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CAPÍTULO 8

NEUROPSICOLOGÍA DE LA MEMORIA

I. Características neuropsicológicas de la memoria

II. Modalidades de memoria

III. Patología de la memoria


I
Características neuropsicológicas
de la memoria

1. Concepto
La memoria es una función neurocognitiva que permite registrar, codificar, consolidar,
retener, almacenar, recuperar y evocar la información previamente almacenada. Mientras
que el aprendizaje es la capacidad para adquirir nueva información, la memoria es la capa-
cidad para retener la información aprendida.
Desde la antigüedad se intentó buscar la sede de la memoria en el cerebro y tanto
los localizacionistas como los antilocalizacionistas pugnaron por la búsqueda de su sede;
localización: aunque con concepciones distintas sobre el funcionamiento cerebral ambas
corrientes asumían, aunque de modo erróneo, que la memoria era una función unitaria.
Sin embargo, el desarrollo de la Neurobiología y posteriormente el de la Neuropsicología
demostraron que la memoria es una función supramodal no unitaria que depende del fun-
cionamiento integrado de numerosos circuitos que se localizan en distintas estructuras del
sistema nervioso central.
A partir de la segunda mitad del siglo pasado se fueron realizando diversas aportaciones
al estudio de la Neuropsicología de la memoria, aunque algunos hallazgos importantes ya
habían sido realizados con anterioridad. William James (1842-1910), fue uno de los pioneros
en su estudio, estableciendo tres modalidades de memoria: primaria, secundaria y terciaria.
Esta clasificación inspiró el desarrollo de las clasificaciones actuales de la memoria. En
1899, Betcherev sugirió que las amnesias eran consecuencia de lesiones del lóbulo temporal,
tras comprobar este hecho en un paciente que había sufrido lesión del uncus, el hipocampo
y corteza medial temporal. Karl Lashley fue uno de los primeros autores en postular que la
memoria no era una función unitaria sino que incluía diversas modalidades. Inicialmente
formuló su Teoría del Engrama, que afirmaba que la huella de un recuerdo se localiza en
una zona del cerebro, cuya extirpación hace que desaparezca el engrama y por tanto el
recuerdo. Sin embargo en 1950, tras muchos años dedicado al estudio de la neurofisiología
de la memoria, Lashley concluyó afirmando que no existe un centro neuroanatómico preciso
para los recuerdos, sino que la memoria es una función holística.
Donald Hebb, considerado como uno de los principales investigadores sobre las bases
neurobiológicas de la memoria, realizó importantes aportaciones acerca de su naturaleza.
Formuló la teoría de los circuitos reverberantes, que afirma que cuando dos neuronas
se excitan de forma simultánea se establece entre ambas una conexión de tipo funcional
formando un circuito reverberante. Las reverberaciones repetidas sucesivamente dentro del

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228 Introducción a la Neuropsicología

mismo circuito producirían finalmente cambios estructurales en la neurona. La memoria


estaría constituida por redes de neuronas que se establecerían en función de la complejidad
de la actividad que realicen. Según Hebb, la memoria a corto plazo depende de circuitos no
reverberantes, mientras que la memoria a largo plazo es la consecuencia de la consolidación
de dichos circuitos, lo que permite transformar la memoria a corto plazo en memoria a
largo plazo. Según Hebb, las experiencias que no se mantienen almacenadas a corto plazo
mediante reverberación durante un período suficiente no se integrarán en el almacén de
recuerdos estructurales a largo plazo.
En 1953, Scoville y Milner presentaron el caso un paciente que –a su pesar– se convirtió
en una referencia clásica en el estudio de las amnesias. El sujeto, conocido por las siglas
HM (Henry Mnemonic), presentó amnesia anterógrada severa tras sufrir la extirpación
bilateral de los lóbulos temporales mediales. A partir de ese momento quedó constatada la
importancia que tenían los circuitos hipocámpicos como centro de adquisición de nuevas
memorias, especialmente de tipo explícito.
En las últimas décadas se han desarrollado nuevas líneas de investigación, demostrando
la existencia de disociaciones dicotómicas de la memoria: Tulving introdujo el concepto de
memoria semántica y episódica, y Squire y Cohen el de memoria declarativa/no declarativa.
Gracias a la experimentación animal y a la neuroimagen funcional se ha confirmado que
la memoria es una función cognitiva que comprende muchas submodalidades distribuidas
en distintas áreas del cerebro.

2. Estructuras implicadas en la memoria


Los procesos mnémicos tienen una gran complejidad, ya que interviene un amplio re-
pertorio de estructuras neurales del encéfalo, desde la corteza cerebral hasta el cerebelo
(Tabla 8.1).

2.1. Lóbulo temporal


Los lóbulos temporales, y especialmente sus caras internas, tienen una gran importancia
en los procesos de archivo del material mnémico. El circuito de Papez es un importante
centro integrador situado en la cara medial de cada lóbulo temporal que está formado por
una red en la que participan numerosas estructuras diencefálicas, límbicas y corticales:
hipocampo, circunvolución parahipocámpica, fórnix, cuerpos mamilares, fascículo mami-
lotalámico, amígdala, núcleos anteriores del tálamo, circunvolución cingular y circunvo-
lución dentada (Figura 8.1).
Las lesiones del circuito de Papez producen amnesia, provocan trastornos en la memoria
a largo plazo e incapacitan el aprendizaje, produciendo olvido progresivo, mientras que
los recuerdos más recientes se pierden. Los recuerdos antiguos se preservan, puesto que
son independientes del circuito de Papez. Mientras que los circuitos hipocámpicos son
responsables de la memoria anterógrada (nuevos aprendizajes), las regiones temporales no
mediales están más implicadas en la memoria retrógrada o recuerdo de las informaciones
del pasado.
Neuropsicología de la memoria 229

Tabla 8.1. Localización anatómica de las principales modalidades de memoria

MODALIDAD DE LOCALIZACIÓN EN EL
MEMORIA SISTEMA NERVIOSO

• Receptores sensoriales periféricos (vista, oído, tacto, olfato,


SENSORIAL
gusto).

A CORTO PLAZO • Área supramarginal y giro angular del lóbulo parietal.

OPERATIVA • Área prefrontal (áreas dorsolaterales y cinguladas), en colabo-


ración con el Área de Broca, el Área de Wernicke y las áreas
(De trabajo) parietooccipitales de asociación.

• Estructuras temporales mediales.


DECLARATIVA • Conexiones del lóbulo temporal.

• Ganglios basales.
NO
• Cerebelo.
DECLARATIVA
• Amígdala.
(Implícita)
• Neocórtex.

PROSPECTIVA • Área prefrontal.

RETRÓGRADA • Caras externas del lóbulo temporal.

ANTERÓGRADA • Hipocampo y circuito de Papez.

• Lóbulo frontal.
PRIMING
• Corteza asociativa.

SEMÁNTICA • Lóbulo frontal izquierdo.

• Lóbulo frontal derecho.


• Lóbulo temporal.
EPISÓDICA
• Hipocampo.
• Corteza entorrinal.

• Lóbulo frontal.
TEMPORAL
• Diencéfalo.
230 Introducción a la Neuropsicología

Figura 8.1. Circuito de Papez

a) Hipocampo
El hipocampo es un centro asociativo integrador supramodal, principal responsable del
archivo y consolidación de todos los recuerdos explícitos, aunque no es responsable del
almacenamiento a largo plazo de la información. Recibe informaciones directas o indi-
rectas de todas las regiones del cerebro, por lo que puede integrar todos los elementos
en una sola experiencia. El hipocampo derecho se especializa más en la codificación de
material no verbal (caras, planos, situación espacial...), mientras que el izquierdo codifica
el material verbal.
b) Amígdala
Desempeña un papel especial en la valoración del significado emocional de las experien-
cias. Las lesiones amigdalinas impiden el aprendizaje condicionado de respuestas auto-
nómicas de contenido emocional. Las ratas amigdalectomizadas no responden con miedo
ante un estímulo condicionado al que han seguido de forma repetida descargas dolorosas
en las patas antes de la amigdalectomía.
c) Corteza rinal
Se encuentra situada en la cara interna del lóbulo temporal y esta formada por la corteza
entorrina y la corteza perirrinal. Interviene en la formación de recuerdos explícitos a largo
plazo, facilitando los procesos de reconocimiento.

2.2. Lóbulo frontal


Las áreas prefrontales son responsables de varias modalidades de memoria: de trabajo,
contextual, temporal y prospectiva. También es responsable de la metamemoria, que se
Neuropsicología de la memoria 231

define como la “sensación de saber” o habilidad para saber si nuestra memoria contiene
o no una determinada información. Existe disociación hemisférica de la memoria, ya que
el lóbulo frontal izquierdo es más importante en la recuperación de recuerdos semánticos,
mientras que en la memoria episódica es más activo el lóbulo frontal derecho. Las lesiones
del lóbulo frontal no afectan a la capacidad de retención o recuerdo, sino que producen
incapacidad para manejar los recuerdos de manera eficiente.

2.3. Lóbulo parietal


Está implicado en la memoria a corto plazo, existiendo disociación hemisférica, ya que el
hemisferio izquierdo es responsable de la memoria verbal a corto plazo y el derecho de
la memoria no verbal a corto plazo. Las lesiones del lóbulo parietal pueden producir defi-
ciencias en la memoria inmediata (retención de dígitos o recuerdo inmediato de imágenes),
aunque se encuentre preservada la memoria a largo plazo. El lóbulo parietal contiene los
centros de la memoria espacial y somestésica. La memoria espacial de los acontecimientos
se localiza en la corteza parietal posterior, mientras que los recuerdos somestésicos se
localizan en la corteza somestésica asociativa.

2.4. Diencéfalo
Determinadas estructuras diencefálicas como los tractos mamilotalámicos, cuerpos ma-
milares o núcleos dorsolaterales del tálamo forman parte del circuito de Papez junto con
otras estructuras situadas en la zona interna del lóbulo temporal, por lo que ambas áreas
–temporales y diencefálicas– regulan el mismo tipo de procesamiento de la memoria, par-
ticipando en la codificación y consolidación de la información, siendo responsables de la
secuenciación temporal de los recuerdos.

2.5. Ganglios basales


Son responsables del almacenamiento de recuerdos de las relaciones sistemáticas entre
estímulos y respuestas, asumiendo un importante papel en el aprendizaje de hábitos moto-
res y en el recuerdo de tareas que se han adquirido mediante múltiples ensayos. También
intervienen en la memoria no declarativa o implícita y en la memoria de procedimiento. Su
lesión no afecta a la memoria explícita, pero altera la capacidad de aprendizaje motor.

2.6. Cerebelo
Es responsable de los aprendizajes motores realizados mediante condicionamiento pavlo-
viano, siendo el almacén de recuerdos de las habilidades sensoriomotoras adquiridas.
II
Modalidades de memoria
A pesar de que la Neuropsicología de la memoria se encuentra muy consolidada, no existe
suficiente consenso en algunas de sus divisiones. Básicamente podemos establecer dos
grandes modalidades de memoria en función del tiempo transcurrido para su almacena-
miento: memoria a corto plazo y memoria a largo plazo (Figura 8.2).

1. Memoria a corto plazo (MCP)


Es el proceso de retención inicial de la información durante un breve espacio de tiempo que
oscila desde algunas fracciones de segundo hasta varios minutos, aunque algunos autores
sitúan el límite temporal de la memoria a corto plazo en 30 segundos. Según Donald Hebb
el sistema de memoria a corto plazo almacena recuerdos mientras tienen lugar los cambios
fisiológicos necesarios para el almacenamiento a largo plazo, que se produce mediante la
reverberación de la actividad neuronal, hasta que finalmente se producen cambios estruc-
turales a largo plazo en las sinapsis que posteriormente facilitan que se produzca la misma
pauta de actividad.
Antes de que se pueda realizar un procesamiento perceptivo de la información es necesa-
rio que se produzca una codificación sensorial de los estímulos que han de ser memorizados,
por lo que dentro de la memoria a corto plazo existen varias modalidades: memoria sensorial,
memoria inmediata y memoria de trabajo.

1.1. Memoria sensorial (MS)


Es el registro inicial de la información a través de los receptores sensoriales. Los distintos
estímulos auditivos, olfatorios, luminosos, táctiles, etc, acceden al cerebro a través de los
órganos de los sentidos. Se cree que existen dos procesos en la MS: el primero consiste en
realizar la “fotografía instantánea” del estímulo; el segundo mantiene la huella sensorial
durante un período inferior a un segundo. Esto permitiría el reconocimiento del estímulo
o la posible participación de la memoria a largo plazo. La memoria sensorial se desvanece
rápidamente si no participan otros sistemas, en cuyo caso la información es transferida a
otros sistemas de memoria para su procesamiento. La MS tiene una amplia capacidad y
una breve duración, estando formada por un conjunto de sistemas correspondientes a cada
uno de los canales sensoriales estimulados: memoria icónica o visual, memoria auditiva o
ecoica, memoria táctil, memoria olfativa y memoria gustativa.

1.2. Memoria a corto plazo


Es un sistema de retención y almacenamiento con capacidad y duración de varios segundos.
La memoria inmediata permite el archivo sensorial de la información, con una capacidad
limitada que engloba el análisis de la información a nivel sensorial en áreas cerebrales
específicas. Se incluyen en la MCP tareas como la repetición de 6-8 dígitos, el recuerdo

233
234 Introducción a la Neuropsicología

inmediato de un número de teléfono, la repetición de una frase, el recuerdo de alguna


secuencia visual que acabamos de presenciar o la repetición de una serie rítmica.
El sustrato de la MCP se localiza en los circuitos reverberantes locales que implican
neuronas corticales o bucles córtico-talámicos. La circunvolución angular y supramarginal
del lóbulo parietal son la base de de la MCP, existiendo una disociación hemisférica ya que el
lóbulo parietal izquierdo es responsable de la MCP de contenido verbal (recuerdo de dígitos
o palabras), mientras que el derecho es responsable del recuerdo inmediato de imágenes.

1.3. Memoria de trabajo


La memoria de trabajo, también denominada memoria operativa, es una modalidad de MCP
que resulta esencial para el procesamiento cognitivo, ya que permite simultanear varias
tareas cognitivas. Mientras que la MCP es un sistema unitario y pasivo de almacenamiento,
en cambio la memoria de trabajo es un sistema activo de memoria. Según Baddeley (1990)
la memoria de trabajo es un sistema de almacenamiento con capacidad limitada, que nos
permite manipular las informaciones, facilitando el cumplimiento de varias tareas cog-
noscitivas de modo simultáneo, como el razonamiento, la comprensión y la resolución de
problemas, gracias al mantenimiento y a la disponibilidad temporal de las informaciones.
La memoria de trabajo es como un sistema de “memoria-tampón” que nos permite coordi-
nar varias actividades de manera simultánea. Está formada por tres módulos que trabajan
de forma coordinada e interdependiente:
a) Lazo articulatorio o bucle fonológico
Consta de un almacén fonológico donde se almacena la información verbal y un proceso
de control articulatorio similar al que se realiza durante la lectura silenciosa. Interviene en
todas las tareas que guardan relación con el lenguaje, siendo imprescindible que todas las
informaciones verbales tengan acceso a través del lazo articulatorio. Su función consiste
en realizar operaciones de repaso o en la transformación de la información visual en in-
formación verbal. El bucle fonológico se archiva en el Área de Wernicke, mientras que el
bucle para el material articulatorio se archiva en el Área de Broca.
b) Agenda visoespacial
Es el sistema encargado de gestionar y manipular las imágenes visuales, ya que todas las
informaciones visuales acceden de forma obligatoria a través de este sistema. Gracias a la
agenda visoespacial podemos codificar la información visual, realizar una situación espa-
cial o recuperar imágenes del archivo de memoria a largo plazo. La agenda visoespacial se
localiza en las áreas parieto-occipitales del hemisferio derecho.
c) Ejecutivo central
Es el centro responsable de la planificación, organización, toma de decisiones y ejecución de
tareas necesarias para realizar una operación cognitiva. Está encargado de coordinar la ac-
tividad del lazo articulatorio y la agenda visoespacial y se encarga de planificar, almacenar,
procesar y tomar decisiones que permiten resolver operaciones cognitivas. Según Baddeley,
el Ejecutivo Central es el centro que controla la atención, para lo cual utiliza el Sistema
Atencional Supervisor (SAS) del modelo de Norman y Shallice, que regula la actividad
rutinaria realizando comprobaciones periódicas de nuestras actuaciones. Se considera que
el Ejecutivo Central es un eslabón intermedio entre la memoria sensorial y la memoria a
largo plazo y su localización se sitúa en las áreas dorsolaterales del lóbulo frontal.
Neuropsicología de la memoria 235

1.4. Memoria primaria


William James, definió en 1890 la memoria primaria como el contenido de los estímulos
que se acaban de presentar a la conciencia. Esta modalidad de memoria es equivalente a la
memoria a corto plazo y englobaría también la memoria sensorial. Según William James,
la memoria primaria podría pasar a convertirse en memoria secundaria si el estímulo se
presenta durante un tiempo más prolongado.

2. Memoria a largo plazo (MLP)


Es la capacidad para retener la información durante periodos más prolongados de tiempo o
de manera permanente. La MLP también se refiere a la capacidad para evocar la informa-
ción después de un intervalo de tiempo en el que el sujeto ha centrado su atención en otra
tarea. La MLP nos permite codificar, almacenar y recuperar informaciones y tiene una
capacidad teóricamente ilimitada, ya que a lo largo de la vida podemos seguir realizando
sucesivos aprendizajes como montar en bicicleta o aprender nuevos idiomas. La MLP es un
sistema distinto al de la MCP, y depende del circuito de Papez, siendo su paradigma el caso
del paciente HM. En la mayoría de las amnesias suele estar afectada alguna modalidad de
MLP (Figura 8.2).
Figura 8.2. Modalidades de memoria
236 Introducción a la Neuropsicología

2.1. Memoria secundaria y terciaria


En la clasificación propuesta por William James la memoria secundaria se refería a los
acontecimientos sucedidos hace poco tiempo, por lo que se puede equiparar a la memoria
reciente dentro de la MLP. Permite la conservación de las informaciones de un modo
duradero y se localiza en el circuito de Papez.
La memoria terciaria, es una modalidad de MLP llamada también memoria consolidada;
es la memoria de los hechos sucedidos hace mucho tiempo. Permite recordar acontecimientos
autobiográficos o eventos sociales del pasado. Se localiza fuera del circuito de Papez, en
las áreas heteromodales del córtex cerebral.

2.2. Memoria anterógrada y retrógrada


Es una división de la MLP frecuentemente utilizada en referencia a los cuadros amnésicos
producidos por traumatismos craneoencefálicos o por enfermedades vasculares. La memo-
ria anterógrada es la memoria de los acontecimientos sucedidos a partir de un determinado
hecho y también se define como la capacidad para aprender nuevas informaciones. La
amnesia anterógrada es la incapacidad para retener nuevo material a partir del momento
en el que se ha producido una lesión cerebral.
La memoria retrógrada es la capacidad para recuperar información que ha sido pre-
viamente almacenada o aprendida. La amnesia retrógrada es la pérdida de memoria de
los hechos sucedidos con anterioridad a un determinado momento o previa a la aparición
de lesión cerebral, siendo menos frecuente que la amnesia anterógrada. Su presencia casi
siempre es indicativa de un mayor grado de deterioro cognitivo en la persona afectada.

2.3. Memoria declarativa y no declarativa


Una de las divisiones más frecuentemente utilizadas en el marco de la Neuropsicología es
la de memoria declarativa y no declarativa, que hace referencia a la activación de procesos
mnémicos conscientes o inconscientes (Tabla 8.3).
La memoria declarativa o explícita es un tipo de MLP que se refiere a las experiencias,
hechos o acontecimientos adquiridos a través del aprendizaje que pueden ser conscientemen-
te recuperados por el sujeto, es decir se refiere a los hechos que son directamente accesibles
a la conciencia. Es la memoria de “saber qué”. Se relaciona con hechos autobiográficos o
con adquisiciones de tipo cultural, acontecimientos, caras o palabras. Su sede está situada
en las estructuras y conexiones del lóbulo temporal, siendo habitual que en la amnesia se
produzca pérdida en esta modalidad de memoria. Existen tres modalidades de memoria
declarativa: semántica, episódica y autobiográfica.
La memoria no declarativa o implícita es aquélla que no puede examinarse de una manera
consciente, ni puede expresarse medirse mediante un sistema simbólico. Constantemente
estamos registrando nuevas informaciones de las que no somos conscientes, pero que luego
utilizamos sin darnos cuenta. La memoria no siempre es un proceso que se active de manera
consciente, sino que esta modalidad de MLP denominada memoria no declarativa o implícita
no depende de la mediación de la conciencia, es decir no se refiere a adquisiciones mnémicas
que se realizan de un modo consciente o deliberado. La memoria no declarativa es el sistema
más importante de adquisición de información en todas las especies animales, incluida la
Neuropsicología de la memoria 237

especie humana y nos permite la adaptación al medio ambiente mediante automatismos, ya


que continuamente estamos registrando información aunque no seamos conscientes de ello,
que luego utilizamos también sin darnos cuenta. Un ejemplo de la importancia que tiene la
memoria implícita es el aprendizaje de la propia lengua, que se va realizando de un modo
en buena medida involuntario y no consciente durante los primeros años de vida.
La memoria implícita o no declarativa no depende de un sistema cerebral simple o
específico, sino de múltiples sistemas, ya que incluye tres modalidades diferentes: memoria
de procedimiento, priming y condicionamiento simple.

Tabla 8.3. Diferencias entre la memoria declarativa y no declarativa

MEMORIA MEMORIA
DECLARATIVA NO DECLARATIVA

OTRAS • Implícita.
• Explícita.
DENOMINACIONES • Inconsciente.
• Se refiere a hechos, personas,
• Se refiere a las sensaciones, ca-
lugares o cosas que se recuer-
pacidades y habilidades que se
dan de manera consciente y
CONCEPTO recuerdan de modo inconsciente.
deliberada.
• Es la memoria del “saber cómo”.
• Es la memoria del “saber qué”.
• Es un proceso creativo que
requiere un proceso de sínte-
TIPO DE sis y reconstrucción. • Es un proceso automático que se
PROCESAMIENTO adquiere mediante repetición.
• Permite que el individuo in-
terprete el mundo externo.
AFECTACIÓN EN • Generalmente indica un grado
DEMENCIAS • Muy afectada. de deterioro cognitivo más acen-
Y AMNESIAS tuado.
• Semántica. • Priming.
MODALIDADES • Episódica. • Condicionamiento.
• Autobiográfica • Memoria de procedimiento.

a) Memoria de procedimiento
Es la memoria del “saber cómo” y se refiere a todas las destrezas aprendidas, expresán-
dose únicamente a través de la ejecución de actividades como nadar, montar en bicicleta,
abrocharse los zapatos o mejorar nuestra eficacia en un rotor de persecución después de
varios ensayos. La memoria de procedimiento nos permite adquirir habilidades percep-
tivo-motoras o cognoscitivas sin hacer referencia explícita a las experiencias anteriores.
Esta modalidad de memoria precisa un mayor tiempo de práctica que la memoria explícita,
pero es más resistente al olvido y se localiza en los ganglios basales.
238 Introducción a la Neuropsicología

b) Efecto priming (preparación)


El priming o memoria incidental es una modalidad de memoria implícita no declarativa
en la cual un estímulo presentado previamente ejerce un efecto facilitador en la detección
subsecuente de estímulos o en su identificación. Se puede definir el priming como el efecto
en el cual la respuesta a estímulos correspondientes a una categoría está facilitada por la
presentación previa de diferentes elementos de la misma clase.
Mediante el priming se produce una mejora en el rendimiento ante el material que ha
sido previamente presentado, tanto en personas sin déficit de memoria como en amnésicos,
aunque éstos últimos no son conscientes de que han aprendido y afirman que no saben que
han aprendido. El priming puede ser semántico o perceptivo según el material utilizado y se
localiza en el córtex heteromodal. Un ejemplo de priming semántico consiste en presentar
al sujeto una lista de palabras, sin pedirle que las memorice. Posteriormente se le muestran
las raíces de varias palabras pidiéndole que las completen. Tanto los sujetos sanos como los
amnésicos completarán las palabras en función de los estímulos previamente presentados. Así,
si leyeron la palabra “carpeta”, cuando posteriormente se les presente la sílaba “car” tienen
más posibilidades de completarla con la misma palabra que habían leído anteriormente.
c) Aprendizaje por condicionamiento
Incluye el aprendizaje asociativo (habilidades motoras y respuesta emocional), realizado
mediante condicionamiento clásico o por condicionamiento operante, y el aprendizaje no
asociativo, realizando mediante habituación o sensibilización. Ambas modalidades de
memoria implícita permiten mejorar nuestras condiciones adaptativas y su localización
se sitúa en los ganglios basales y en el cerebelo, donde está la base de los aprendizajes
condicionados de tipo motor. También incluye la memoria emocional, siendo la amígdala
la principal responsable del aprendizaje emocional realizado mediante condicionamiento.

2.4. Memoria semántica, episódica y autobiográfica


Esta clasificación de la MLP fue propuesta inicialmente por Tulving (1972) y tiene una
amplia utilización en Neuropsicología.
a) Memoria semántica
Es la memoria de los conocimientos generales relacionados con las adquisiciones de tipo
cultural, como la historia del país, las capitales de los estados o la Tabla de multiplicar.
La memoria semántica es una modalidad de MLP de tipo declarativo que también se de-
nomina memoria libre de contexto, ya que no tiene ninguna conexión con el contexto
espacio-temporal, sino que se refiere a los conocimientos culturales del sujeto. Es un tipo
de memoria conceptual que se refiere al conocimiento general de símbolos y conceptos,
así como de las reglas para su manipulación. Salvo excepciones, la memoria semántica no
se pierde en caso de amnesia, aunque si puede perderse en caso de demencia o de síndrome
confusional agudo.
b) Memoria episódica
Se trata de una variedad de memoria declarativa a largo plazo que se refiere a los hechos que
han sucedido. Está asociada a un determinado contexto, ya que almacena información sobre
sucesos o episodios fechados espacial o temporalmente. Este tipo de memoria responde a
Neuropsicología de la memoria 239

las preguntas ¿qué sucedió?, ¿cuándo sucedió? y ¿dónde sucedió? La memoria episódica
permite recordar acontecimientos de la vida personal, familiar y social, por lo que se ve más
afectada por el olvido, debido a la exigencia de referencias espaciales y temporales concretas
para recuperar un determinado acontecimiento. Es más sencillo recordar los días de la sema-
na que recordar lo que hicimos un día determinado de la semana anterior. Las lesiones del
lóbulo temporal tienen mayor susceptibilidad de producir amnesia episódica.
c) Memoria autobiográfica
Es una modalidad de memoria episódica que hace referencia exclusiva a los aconteci-
mientos que se produjeron a lo largo de la biografía del sujeto, como la fecha o el lugar de
nacimiento o el nombre de sus progenitores.

2.5. Memoria retrospectiva y prospectiva


La memoria retrospectiva es la capacidad para recordar los acontecimientos y acciones del
pasado, recuperando la información antigua. Es una modalidad de memoria más simple
que la memoria prospectiva.
La memoria prospectiva es la memoria de actividades que van a realizarse en el futuro.
Se refiere a acciones que tenemos que realizar e corto, medio o largo plazo, como acudir a
una cita médica previamente acordada o felicitar a algún conocido el día de su cumpleaños.
Es una tarea más compleja y cualitativamente diferente de la memoria retrospectiva, ya que
el sistema atencional está dividido, buscando el recuerdo de la tarea, dividiéndose entre la
tarea presente y la futura. La memoria prospectiva requiere de la utilización de diversas
estrategias que nos permitirán llevar a cabo acciones concretas en un futuro, monitorizando
asociaciones en el tiempo y en el espacio unidas a un determinado contexto semántico. El
lóbulo frontal es el responsable de gestionar esta modalidad de memoria.
III
Patología de la memoria
1. Características de las amnesias
Las amnesias son alteraciones neurocognitivas caracterizadas por el deterioro en la ca-
pacidad para aprender nuevas informaciones o la incapacidad para recordar información
previamente aprendida. Causan deterioro significativo del funcionamiento social y laboral
del paciente y no se producen sólo en el transcurso de un cuadro confusional o delirante ni
en una demencia. Las amnesias tienen una gran importancia clínica ya que con frecuencia
son un signo de que existe una lesión cerebral subyacente, siendo los indicadores más
sensibles de daño cerebral. Las principales estructuras neuroanatómicas relacionadas con
los síndromes amnésicos son el diencéfalo (núcleos dorsomediales y de la línea media del
tálamo) y las estructuras mediales del lóbulo temporal (hipocampo, cuerpos mamilares y
amígdala). En términos generales las amnesias tienen las siguientes manifestaciones:
a) Preservación de la memoria reciente.
b) La memoria inmediata está preservada.
c) La memoria remota está afectada, aunque en grado variable, siendo las experiencias
del pasado más lejano las que están menos afectadas.
d) Suele existir mayor déficit de memoria episódica que de memoria semántica.
e) Pueden existir otros síntomas acompañantes: cambios de personalidad, pérdida de
iniciativa, apatía, episodios de agitación, perplejidad, confusión y confabulación.
Las amnesias tienen una etiología orgánica conocida o sospechada, existiendo dife-
rentes clasificaciones en función de su etiología, grado de reversibilidad, tipo de material
afectado o período cronológico afectado. La clasificación cronológica las divide en amnesias
anterógradas y retrógradas. La amnesia anterógrada o amnesia de fijación, como hemos
indicado, se refiere a la incapacidad para aprender nuevas informaciones tras la aparición del
trastorno que dio lugar a la amnesia, ya que el paciente parece olvidar al mismo ritmo que se
suceden los acontecimientos. La amnesia anterógrada impide realizar nuevos aprendizajes
con posterioridad a algún traumatismo, o daño cerebral, siendo habitual esta alteración
en las amnesias hipocámpicas y en general en la mayoría de las amnesias. Cuando el
paciente mejora, la amnesia retrógrada remite desde los recuerdos más antiguos hasta los
más recientes, mientras que si se agrava, la amnesia retrógrada se extiende y se amplia
progresivamente en intervalos del pasado cada vez más antiguos. Suele ser reversible en
amnesias postraumáticas e irreversible en demencias avanzadas. En general los recuerdos
en este tipo de amnesia se pierden en orden inverso al momento de su adquisición, es
decir, primero desaparecen los recuerdos más próximos en el tiempo y finalmente los más
remotos, producidos en la infancia (Ley de Ribot). En algunos casos de demencia cortical

241
242 Introducción a la Neuropsicología

avanzada la amnesia retrógrada puede llegar a ser tan masiva que la persona pierde incluso
su identidad personal.
La clasificación etiológica divide a las amnesias en orgánicas y psicógenas. Las primeras
están causadas por lesión del sistema nervioso central, generalmente por factores trau-
máticos, vasculares y tóxicos. Las psicógenas se relacionan con episodios no orgánicos
(experiencias traumáticas, trastornos psiquiátricos, etc).

2. Amnesia hipocámpica
El paradigma de amnesia hipocámpica es el referido caso de HM, que sufrió la extirpación
de uncus, amígdala, hipocampo y giro parahipocámpico, presentando a partir de entonces
amnesia anterógrada masiva que le imposibilitó la adquisición de toda información nueva.
Posteriormente a la operación quirúrgica HM mejoró el control de sus crisis epilépticas e in-
cluso mejoró su cociente intelectual. Sin embargo, como consecuencia del cuadro amnésico
provocado, fue incapaz de adquirir nuevos aprendizajes, olvidando todo cuanto aprendía.
La amnesia hipocámpica se puede producir como consecuencia de traumatismos craneo-
encefálicos, lesiones vasculares, intervenciones neuroquirúrgicas, parada cardíaca, intoxi-
caciones oxicarbonadas, o encefalitis. En algunas ocasiones la enfermedad de Alzheimer
se inicia con manifestaciones de amnesia hipocámpica.
Las lesiones hipocámpicas unilaterales producen selectivamente amnesia anterógrada
verbal o espacial, dependiendo de si la lesión se ha producido en el hemisferio izquierdo o
en el derecho. Los síntomas más importantes de la amnesia hipocámpica son:
• La inteligencia está preservada.
• Amnesia anterógrada irreversible que impide la memorización de nuevo material
desde el momento en el que se haya manifestado la enfermedad.
• Amnesia retrógrada ligera que impide el recuerdo de acontecimientos del pasado
especialmente aquellos que están más próximos al momento en el que se produjo el
daño cerebral.
• La memoria a corto plazo está preservada.
• La memoria sensorial y la memoria inmediata también están preservadas.
• La memoria remota (terciaria) está preservada, así como los aprendizajes previos a
la lesión hipocámpica.
• La memoria implícita está preservada, aunque el sujeto no es consciente de este
hecho.
• El paciente tiene conciencia de su déficit de memoria.
• Habitualmente no se observan alteraciones emocionales o de personalidad acompa-
ñando al cuadro amnésico.

3. Amnesia diencefálica
Su paradigma es la amnesia de Korsakoff, que fue descrita inicialmente por Sergey Kor-
sakoff en 1899. El trastorno está originado por lesión de diversas estructuras del dien-
céfalo como cuerpos mamilares, fascículos mamilotalámicos, trígono, telencéfalo basal,
Neuropsicología de la memoria 243

circunvolución cingulada y núcleo dorsomediano del tálamo. Se acompaña de dilatación


ventricular y atrofia cortical difusa. El trastorno está producido por déficit de vitamina B1
(tiamina), como consecuencia de malnutrición secundaria a alcoholismo, hemodiálisis o
tumores, aunque también puede estar causada por lesiones de la arteria cerebral anterior.
En el alcoholismo el trastorno puede aparecer aisladamente o formando parte de la
Encefalopatía de Gayet-Wernicke. En algunos casos, el tratamiento precoz y continuado
con vitamina B1 puede llegar a detener el cuadro pero no su irreversibilidad, ya que tras
un año de tratamiento con grandes dosis de tiamina tan solo un 20-30% de los pacientes se
recupera. Los principales síntomas son:
• Amnesia anterógrada progresiva que produce incapacidad para memorizar material
nuevo, ya que se produce olvido a los pocos segundos de haber aprendido.
• Amnesia retrógrada con perturbación importante de la memoria remota, creándose
una laguna de amnesia que cubre un espacio de varios meses o años previos al inicio
de la enfermedad. La memoria antigua y los conocimientos culturales están conser-
vados y los acontecimientos más recientes se recuerdan peor que los antiguos.
• Desorientación espacio-temporal: confunden el día, el mes, el año, o la edad, como
consecuencia de la amnesia anterógrada y se olvidan de los traslados que realizan.
• Fabulación o confabulación, consistente en la falsificación no deliberada de los
recuerdos, que se enmascaran en narraciones de riqueza variable que sustituyen
a los recuerdos. Los pacientes se inventan historias acerca de los acontecimientos
ocurridos en el pasado, antes que admitir que están perdiendo la memoria. Pueden ser
fabulaciones pobres o tratarse de fabulaciones puramente fantásticas, imaginativas
o megalomaníacas, aunque la inteligencia y el razonamiento estén preservados. En
ocasiones se mezclan hechos antiguos con hechos recientes.
• Falsos reconocimientos, que conducen al enfermo a atribuir a un desconocido la
identidad de un allegado o familiar.
• Anosognosia, con ausencia de capacidad para reconocer su déficit.
• Alucinaciones.
• Apatía y pérdida de interés frente a las cosas, con indiferencia frente a los cambios
como consecuencia de la progresiva afectación y deterioro del lóbulo frontal.

4. Amnesia frontal
La lesión de las áreas prefrontales puede provocar alteración en los procesos de memoria,
que si bien no tienen la gravedad de las amnesias hipocámpicas, sin embargo, dificultan
en buena medida el procesamiento de ciertas funciones mnémicas, ya que se ven afectados
los sistemas atencionales y las funciones ejecutivas. Los principales trastornos de memoria
producidos por lesión de los lóbulos frontales son:
• Problemas de memoria a corto plazo causados indirectamente por los trastornos
de atención y concentración.
• Alteración en la memoria de trabajo, con dificultad para simultanear varias tareas,
al verse afectada la atención.
244 Introducción a la Neuropsicología

• Trastornos de metamemoria caracterizados por la tendencia a sobrevalorar las posi-


bilidades para memorizar. Este trastorno está estrechamente ligado a sentimientos
anosognósicos, ya que los lesionados frontales muchas veces no son conscientes de
sus dificultades de memoria o las niegan.
• Dificultad para el aprendizaje de tareas que requieran estrategias secuenciales de
la información.
• Confabulación, caracterizada por la mezcla de informaciones reales en contextos
inadecuados, disociándolos. Es una forma de llenar las lagunas de memoria, uniendo
contenidos mnémicos procedentes de contextos biográficos diferentes, aunque sin
que el paciente reconozca su problema de memoria. Este trastorno es más acusado
cuando existen lesiones diencefálicas junto a lesiones frontales.
• Amnesia del contexto, también denominada amnesia de la fuente o amnesia de atri-
bución. Se pueden recordar los hechos sucedidos, pero hay dificultad para identificar
su procedencia. Los pacientes son incapaces de conocer dónde han obtenido las
informaciones, existiendo alteración del contexto espacio-temporal de la memoria.
• Trastornos de memoria episódica, derivados de la amnesia del contexto, estando
preservada la memoria semántica.
• Marcada dificultad para recordar el orden temporal en el que se han producido los
acontecimientos. La consecuencia es una alteración del sentido de la cronología, lo que
puede provocar que se atribuyan hechos o acontecimientos a contextos equivocados.
• Trastornos de memoria prospectiva, con incapacidad para programar actuaciones en
un momento concreto del futuro, como acudir a una cita médica o pagar un recibo.

5. Amnesia global transitoria


El cuadro fue descrito inicialmente por Fisher y Adams en 1958 para referirse a un trastor-
no transitorio de la memoria que se observa sobre todo en personas mayores de cincuenta
años. El cuadro amnésico es de presentación aguda y se prolonga por espacio de varias
horas (entre 1 y 24), persistiendo posteriormente amnesia lacunar. Puede estar causado
por un traumatismo craneoencefálico leve o una situación emocional que produce ansie-
dad, siendo recidivante en un 15-25% de los casos. Sus principales manifestaciones son:
• No se produce pérdida de conciencia.
• Amnesia retrógrada que incluye varias horas antes del inicio del episodio.
• Amnesia anterógrada grave que oscila entre varias horas y varios días, con predo-
minio de la amnesia verbal sobre la no verbal.
• Desorientación, como consecuencia de la incapacidad para retener material
amnémico.
• Permanece preservada la memoria terciaria.
• Otras funciones cognitivas permanecen bien preservadas: atención, lenguaje o
identidad personal.
Neuropsicología de la memoria 245

Progresivamente se produce la recuperación de la memoria, pero persiste una laguna


amnésica del episodio así como de los instantes que lo preceden. Es un trastorno reversible,
aunque pueden persistir trastornos residuales, especialmente en tareas visoperceptivas.
Aunque se desconoce la etiología del trastorno, se han barajado varias hipótesis que
coinciden en afirmar que se produce una disfunción transitoria del hipocampo durante el
episodio amnésico:
a) Alteración transitoria en el territorio vascularizado por la arteria cerebral posterior,
afectando especialmente al lóbulo temporal o las áreas diencefálicas, como conse-
cuencia de un cuadro isquémico transitorio.
b) Presencia de migrañas asociadas a problemas vasomotores en el hipocampo que
impiden la consolidación de la memoria.
c) Crisis epilépticas que afectan a ambos lóbulos temporales.

6. Amnesia postraumática
Se trata de uno de los problemas más frecuentes causado por daño cerebral traumático
como consecuencia de accidentes de tráfico, golpes o caídas que producen traumatismo
cerebral. La amnesia postraumática es una consecuencia directa o indirecta del trau-
matismo, bien por efecto del impacto traumático sobre el cráneo y la masa encefálica o
como consecuencia del contragolpe. Tras la pérdida de conciencia, la recuperación del
cuadro se acompaña de manifestaciones amnésicas, con una duración inferior a una
semana en uno de cada diez casos, mientras que en el 60% de las ocasiones es superior
a las tres semanas.
La pérdida de conocimiento se debe a las lesiones axonales y vasculares producidas por
los movimientos de cizallamiento y torsión a que es sometido el cerebro durante el trauma-
tismo, afectando a los centros de la formación reticular del tronco cerebral y del tálamo, la
sustancia blanca subcortical y los hemisferios cerebrales. Las principales manifestaciones
de la amnesia postraumática con:
a) Inmediatamente después de salir del estado de coma, se produce un cuadro de
confusión mental acompañado de amnesia anterógrada y retrógrada variables, con
una gravedad directamente proporcional a la duración del coma. El mejor parámetro
es el grado de mejoría clínica de la amnesia durante la primera semana después de
haber recuperado la conciencia.
b) Durante el estado confusional el paciente, no logra retener información alguna,
presentando amnesia anterógrada.
c) Posteriormente se observa amnesia anterógrada severa y amnesia retrógrada con
patrón temporal, en el cual los acontecimientos previos al traumatismo están borrados
durante minutos, horas o días.
d) A medio plazo persistirá una laguna amnésica que no sólo afecta al período de coma
sino a los acontecimientos previos a la pérdida de conocimiento.
e) Con el paso del tiempo se produce una disminución del componente retrógrado de
la amnesia.
246 Introducción a la Neuropsicología

7. Amnesia psicógena
Está desencadenada por factores de tipo emocional, en las que no suele existir evidencia
de alteración orgánica que justifique el problema. Podemos distinguir tres modalidades de
amnesias psicógenas: disociativas, selectivas y por ansiedad.

7.1. Amnesia disociativa


Es la incapacidad para recordar información relacionada con acontecimientos estresantes
que no es debida a un trastorno mental orgánico y es demasiado extensa como para ser
explicada como un olvido ordinario o por cansancio. La amnesia suele ser parcial y selec-
tiva y su extensión y alcance oscila a menudo de día en día, dependiendo de la persona que
explore al paciente, aunque siempre persiste un núcleo común que no puede ser recordado
en estado de vigilia.
Los estados afectivos que acompañan a una amnesia psicógena son muy variados, pero
es rara una depresión grave. Puede presentarse perplejidad, angustia y diversos grados de
comportamiento de búsqueda de atención y con menor frecuencia se observa una tranquila
aceptación del trastorno. El problema también puede acompañarse de vagabundeo y abandono
del cuidado personal. Los adultos jóvenes son los más frecuentemente afectados, mientras
que en edades avanzadas la amnesia disociativa es menos habitual. Un ejemplo extremo de
este tipo de amnesia es el producido en varones sometidos al estrés del combate.
El inicio del trastorno suele ser agudo y de breve duración, con una terminación igualmen-
te brusca al cabo de varias horas o varios días. Con frecuencia han existido acontecimientos
estresores precipitantes del cuadro amnésico: amenaza física, accidente, fallecimiento de
un ser querido, crisis sentimental, etc.
La fuga disociativa es una modalidad de amnesia disociativa y tiene sus mismas ca-
racterísticas, aunque se añade un desplazamiento intencionado lejos del domicilio o del
lugar de trabajo, durante el cual el sujeto mantiene el cuidado de sí mismo. En algunos
casos llega a asumirse una nueva identidad, por lo general sólo durante pocos días, pero
a veces puede durar largos períodos de tiempo y con un grado sorprendente de aparente
autenticidad. Los desplazamientos suelen realizarse a lugares previamente conocidos y con
cierto significado afectivo para el enfermo. Aunque existe una amnesia durante el período
de la fuga, el comportamiento del sujeto durante ella puede ser aparentemente normal para
quienes no le conocen.

7.2. Amnesia selectiva


Es la incapacidad para recordar ciertos tipos de acontecimientos o detalles de hechos
ocurridos en el pasado, produciéndose una pérdida parcial de memoria de tipo lacunar,
sin que exista amnesia completa, sino sólo de tipo selectivo, afectando solamente a parte
de la información mnémica. Se olvidan selectivamente hechos que pueden ser negativos
para el equilibrio de la persona como un accidente o una amenaza, de modo que el olvido
constituye una defensa frente al hecho traumático. Aunque no siempre resulta fácil de
demostrar, como consecuencia de una situación de estrés agudo, las amnesias selectivas
pueden estar causadas por microlesiones que generan la destrucción de capilares en el
hipocampo, impidiendo que se consolide la memoria.
Neuropsicología de la memoria 247

7.3. Amnesia por ansiedad


Una reacción de ansiedad aguda ligada a una situación amenazante o un ataque de pánico,
caracterizado por manifestaciones de intensa angustia, pueden provocar respuestas de
bloqueo que impidan la fijación de la memoria. Por ejemplo, las víctimas de un robo, una
violación o un secuestro pueden ser incapaces de identificar la cara de los delincuentes con
posterioridad al hecho, aunque en el momento de producirse el evento hubiesen estado cara
a cara frente a sus agresores. Un cuadro de ansiedad también puede provocar dificultades
en la capacidad para evocar un recuerdo almacenado en la memoria. Es típico el ejemplo
del estudiante que por un nivel excesivo de ansiedad sufre un bloqueo mental ante un
examen, que le impide recordar lo que había estudiado previamente.

8. Hipermnesia
Es un trastorno cuantitativo de la memoria que se caracteriza por un exagerado incre-
mento en la capacidad para retener material o evocar recuerdos. Normalmente en las
hipermnesias no existe un aumento real de la capacidad mnésica sino una mayor facili-
dad en el proceso de evocación de los hechos. Se pueden distinguir dos modalidades de
hipermnesia: globales y selectivas.

8.1. Hipermnesia global


Se caracteriza por un incremento en la capacidad global para memorizar todo tipo de
material, que se produce de manera excepcional en algunos sujetos o en determinadas
situaciones. En personas con inteligencia normal se han descrito algunos casos de ha-
bilidades mnémicas prodigiosas. Un ejemplo fue documentado por Luria en su obra La
mente de un Mnemónico, donde se describe el caso de un sujeto con capacidades excep-
cionales para la memorización de textos e imágenes, sin que tuviera otras alteraciones
neurológicas o de personalidad.
Las hipermnesias crepusculares se caracterizan por la visión panorámica de la totalidad
o de partes de la propia biografía, actualizada momentáneamente con gran plasticidad y
detalle. Suele producirse durante la agonía o en situaciones de gran riesgo vital. También
se han descrito episodios de hipermnesia global en psicosis anfetamínicas y durante
episodios maníacos.

8.2. Hipermnesia selectiva


Son cuadros de hipermnesia excepcional para alguna modalidad selectiva de la memoria,
aunque en el resto de las funciones cognitivas el rendimiento del sujeto sea normal e inclu-
so deficitario. Se han descrito hipermnesias selectivas tanto en sujetos normales como en
otros afectados con diversas patologías:
a) Hipermnesias en personas normales dotadas con una excepcional capacidad amnémica
en un ámbito específico como el recuerdo de números, imágenes o nombres.
b) Hipermnesias en diversas patologías que cursan con deficiencia mental como el
síndrome de Prader-Willy.
c) Durante determinadas crisis epilépticas pueden producirse episodios de hipermnesia
de breve duración.
248 Introducción a la Neuropsicología

d) En determinados autistas puede existir una extraordinaria habilidad para memorizar


listas de datos.
e) En algunas personas con trastorno obsesivo que tienden a la reiteración de rituales
de los que es difícil desprenderse.

9. Paramnesias
Las paramnesias son distorsiones patológicas de la memoria caracterizadas porque el
sujeto confunde simples representaciones con recuerdos auténticos. Los falsos recuerdos
sustituyen a los hechos reales que no puede recordar. En las paramnesias se produce una
mezcla entre recuerdos deficitarios y distorsiones o errores graves de rememoración de los
hechos acontecidos. Se pueden distinguir dos modalidades de paramnesias: del recuerdo
y del reconocimiento.

9.1. Paramnesia del recuerdo


Es una alteración de la memoria que se caracteriza por la distorsión en los acontecimientos
del pasado. Hay varias modalidades:
a) Confabulación
Consiste en la mezcla de recuerdos falsos y verdaderos. El paciente relata hechos que
realmente no ocurrieron con los que se intenta compensar la pérdida de memoria respecto
al momento que se está intentando recordar. Es frecuente este fenómeno en patologías
como el Síndrome de Korsakoff.
b) Falsos recuerdos delirantes
El paciente manifiesta falsos recuerdos de contenido delirante, siendo una característica de
algunos cuadros esquizofrénicos.
c) Pseudología fantástica
Se trata de relatos imaginarios sobre experiencias personales que supuestamente le han
acontecido al sujeto. Suelen estar bien articulados y pueden parecer verosímiles. A dife-
rencia de la confabulación, en la pseudología fantástica se intenta buscar el aprecio y el
reconocimiento del interlocutor, ya que se incluyen aspectos megalomaníacos o narcisis-
tas, siendo un mecanismo psicológico mediante el cual algunos individuos a base de contar
exageraciones vividas por ellos, pueden terminar creyéndose sus propias mentiras.

9.2. Paramnesia del reconocimiento


Es un trastorno de la memoria que se caracteriza por la existencia de alteraciones en el
reconocimiento, distorsionando la vivencia de los hechos. Se incluyen aquí las siguientes
modalidades:
a) Falso reconocimiento
Identificación errónea que hace el paciente de una persona como si resultara conocida cuan-
do en realidad es la primera vez que la ve. Es un fenómeno típico en demencias y cuadros
confusionales.
Neuropsicología de la memoria 249

b) Paramnesias de reduplicación
Son formas de amnesia que consisten en la creencia de que el sujeto se encuentra en dos
lugares diferentes al mismo tiempo. El paciente, generalmente esquizofrénico, no recono-
ce a sus amigos o a sus familiares, pensando que éstos actúan como dobles que suplantan
a estas personas.

c) Déjà vu y Déjà vécu


Consisten en la sensación casi onírica de que las experiencias y sensaciones que se están
viviendo en el presente ya se han vivido en otro momento del pasado.

d) Jamais vu
El paciente sabe que ha experimentado antes el suceso, es decir lo recuerda, pero no le
resulta familiar, siendo un caso de recuerdo sin reconocimiento.
e) Ecmesias
Las ecmesias se definen como la pérdida de memoria de los sucesos recientes. El sujeto
olvida los últimos acontecimientos de su vida y sin embargo es capaz de recordar aconteci-
mientos del pasado. Los hechos pretéritos se viven como si fueran presentes, de tal modo que
la memoria constituida se transforma en memoria constituyente. Las vivencias del pasado se
reviven en el presente con gran carga emocional. Determinadas situaciones con gran carga
estresora, como por ejemplo un bombardeo o un atraco se pueden revivir y representar con
gran viveza e implicación emocional. Las ecmesias pueden presentarse en demencias y tras-
tornos epilépticos o constituir auténticos delirios o alucinaciones ecméticas.
f) Síndrome de Ganser
Este síndrome fue descrito por Ganser en 1898. Es un trastorno disociativo que se caracteri-
za por amnesia psicógena acompañada de otros síntomas como pararrespuestas, trastornos
de conciencia, ansiedad y posibles pseudoalucinaciones. Las pararrepuestas son respuestas
erróneas, muy próximas a la realidad, que emite el sujeto de un modo deliberado.
Sección 1I
Amnesias

Capítulo 3 Amnesia declarativa debida a encefalopatía


postanóxica tras muerte súbita por paro
cardiorrespiratorio
El caso de Javier, un amnésico inolvidable

Capítulo 4 Amnesia declarativa tras lesión del fórn ix


El hombre sin fórnix

Capítulo 5 Confabulación
Cuando la ficción se vuelve realidad

Capítulo 6 Amnesia epiléptica transitoria


El caso del hombre que lentamente borró su pasado

,'
Amn esia decla rativa debida a encefa lopatía
postanóxica tras muerte súbita
por paro cardiorrespi ra torio
El caso de Ja vier, un amn és ico ino lvidable

J. Bembibre Serrano. M. Arnedo Montoro y M. Triviño Mosquera

Al finalizar el capítulo el alumno será capaz de:


Localizar las principales áreas afectadas tras una encefalopatía postanóxica.
Considerar la relevancia del hipocampo y las estructuras adyacentes en el establecimiento de nue-
vos aprendizajes de contenido declarativo.
Diferenciar los distintos tipos de memoria declarativa y procedimental.
[J Conocer diversas pruebas neuropsicológicas' para la evaluación del aprendizaje y la memoria con
material verbal y visual.
Establecer algunos principios básicos de rehabilitación neuropsicológica de la amnesia.

INTRODUCCiÓN daños cerebrales irreversibles. Ante estas cifras


desoladoras expondremos precisamente la recupe-
Las estadísticas presentadas en el último con- ración funcional y la reinserción social y laboral
greso de la Sociedad Española de Médicos Gene- de un adolescen te de 17 años, Javier, con graves
rales y de Familia (SEMG) revelan quc en España problemas mnésicos asociados a una encefalopatÍa
se producen más de 24.500 paros cardiorrespira- postanóxica tras sufrir una muerte súbita por paro
torios extrahospitalarios al año y que sólo el 5 % cardiorrespiratorio.
de estos pacientes sobrevive. As imismo, el inicio La selección de este caso obedece a dos razones
de una reanimación básica durante los 4 primeros fundamentales. En primer lugar, porque Javier es
minucos, antes de que llegue el personal especia- un ejemplo de los buenos resultados que es po-
lizado, eleva las posibilidades de supervivencia en sible obtener con una rehabilitación neuropsico-
un 70 % (SEMG, 2011). Más aun, la mayoría de lógica precoz, especializada y mulridisciplinar, a
los pacientes ingresados en una unidad coronaria pesar de la gravedad de la lesión y de la magni-
tras una muerte súb ita cardíaca recuperada fallece tud de las secuelas asociadas a ella. En segundo
durame la hospitalización, y alrededor de la mitad lugar, porque es un caso representativo de h as ta
de los supervivientes son dados de alta con ence- qué plLnto una familia compromet ida con dicho
faloparía posranóxica. De éstos, ' más de la mitad proceso de rehabilitación posibilita unos resulta-
habrá fallecido a corto plazo y sólo una minoría dos generalizables a los ámbitos social y laboral, a
mejorará funcionalmente. El riesgo de secuelas y veces precedidos de un duro peregrinaje para con-
lesiones cerebrales aumenta un 10 % cada minuto seguir la atención que requiere un paciente con
transcurrido tras el episodio, pudiendo provocar daño cerebral adquirido.
29
AMNESIAS

PLANTEAMIE NTO GENERAL DEL CASO. áreas de hipocaptación regional predominantes en


NO PUEDO RECORDAR QUÉ ME HA la corteza cerebelosa, el lóbulo temporal derecho
PASADO y la sustancia gris central izquierda en e1 territorio
talámico y en ambas COrte2<1S frontales.
La lesión. Primeros informes Remitido al servicio de rehabilitación del re-
ferido hospital, se considera que no necesita tra-
Un día de agosto del año 2000. En el borde de la tamiento en aquél y se deriva al Equipo de Salud
piscina, uno de los jóvenes que por alli se divierten, Mental de Distrito. Tras una primera entrevista de
al salir del agua, se desploma, perdiendo el senti- evaluación se observa que presenta ((desorientación
do. Durante una angustiosa media hora, hasta que temporal, lenguaje inconexo, inquietud psicomo-
aparecen los servicios de urgencia, no consiguen triz, ansiedad, labilidad afectiva, distraibilidad [sic],
reanin1arlo. Así relata su madre los momentos en leves conductas de desinhibición sexual», todo lo
que se desencadenó la historia actual. En el informe cual sugiere un cambio significativo con respecto a
del alta de la Unidad de Arrianias del Servicio de su forma habitual de ser y comportarse o a las capa-
Cardiología del Hospital Universitario Virgen de cidades cognitivas demostradas antes del paro car-
las Nieves de Granada de octubre de 2000 se recoge diorrespiratOrio. Dados estOs signos, se diagnostica
textualmente en el apartado «enfermedad actual,>: un trastorno cognoscitivo, no especificado (según el
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos men-
[ ... ] estando en una pisci na pública, sufre episodio tales, 4' edición [DSM-M; American Psychiatric
sincopal del que se recupera inicialmente; a los pocos Association, 1995), se le prescribe alprazolam como
minutos sufre un paro c..'udiorrespiratorio iniciándo-
tratamiento sintomático de la ansiedad, a la vez que
se maniobras de reanimación cardíopulmonar básica.
Posteriormente es atendido por el 061, que documenta se especifica que requiere de forma urgente evalua-
fibrilación ventricular; se realiza desfibrilación, intuba· ción y rehabilitación neuropsicológicas, para las que
ción y masaje cardíaco pasando a ritmo sinusal. No se el equipo no tiene competencia, ya que no cuentan
documencó el tiempo cardado en la ceJ.nimación. Llega con ningún especialista en esta disciplina. Desde alli
a la UCI [Unidad de Cuidados Intensivos} hemodiná- el paciente es remitido a la Facultad de Psicología
micarncncc csrable en situación de coma profundo por
para una evaluación inicial (Recuadro 3-1).
encefalopatía postanóxica.

Evaluación neuropsicológica inicial


Se indica asimismo que tiene antecedentes fami-
liares maternos de afecciones cardiorrespiratorias. Pasado apenas un mes desde la salida del hospi-
En cuanto a la evolución en la unidad de arrit- tal, nos encontramos con un adolescente tranquilo,
mias indicada, tras 48 horas en coma profundo y sonriente, que no sabe muy bien por qué está allí, ni
18 días en la UCI, en el mismo informe se refiere recuerda qué le ha pasado. La atención es aú.n lábil,
que, ante el diagnóstico de fibrilación ventricular pero se muestra colaborador y busca la complicidad
idiopática, se decide colocar un desfibrilador au- de su madre ante cualquier respuesta que da. Su me-
tomático implantable (DAr) para cuyo ajuste final moria parece depender también más de las palabras
se necesitan tres intervenciones quirúrgicas. Neu- que su madre refrenda que de sus propios recuerdos.
rológicamente es descrito con «cierta conexión Le cuesta permanecer sentado, y parte de la explora-
con el medio, relacionándose afectivamente con ción la realiza de pie. En esta primera aproximación,
el entorno familiar y siguiendo órdenes sencillas» . y ante las dificultades observadas en la entrevista,
El juicio clínico al alta es de muerte súbita recu- se opta por un protocolo flexible de evaluación que
perada, fibrilación ventricular idiopática, encefa- considere los principales déficits, hasta que pueda
10patÍa postanóxica y portador de DAr. fijar mejor la arención y completar pruebas cogniti-
Con respecto a las lesiones objetivadas median- vamente más complejas. Las funciones preservadas
te neuroimagen, sólo es posible contar con una y afectadas se muestran en la tabla 3-1.
tomo grafía por emisión de fotón único (SPEcr)
debido a la contraindicación de la resonancia
magnética (RM) para los portadores de un DAr OTROS CASOS DE AMNESIA INDUCIDA
ante las posibilidades de alteración de su funciona- POR EPISODIOS ANÓXICOS
miento. En el informe de la exploración mediante
SPEcr, los hallazgos observados se valoran como El caso de amnesia por anoxia más citado en
compatibles con la presencia de una encefalopatÍa neuropsicología es el del paciente R. B. descrito
de origen vascular con un patrón multiinfarto y por Zola-Morgan, Squire y Amara! en 1986. Con
30
Amnesia declarativa debida a encefalopatía postanóxica teas muerte súbita por paro cacdiorrespiratorio

• El t érmino anoxia hace referencia a la ausencia muerte neuronal (Mellion, 2005). La distribución y
casi total de oxígeno en los tejidos corporales; la utilización del oxígeno no son uniformes en to-
cuando lo que se produce es una reducción par- das las regiones cerebrales_ Algunas, como el hipo-
cial, se habla de hipoxia_ Las causas que originan campo, la corteza visual primaria, el lóbulo frontal,
estados de anoxia son múltiples; entre ellas des- los ganglios basales, el cerebelo y el tálamo, son
tacan las enfermedades respiratorias, los acci- especialmente vulnerables a la anoxia. También pa-
dentes cerebrovasculares, la inhalación de gases rece ser variable el ritmo temporal en el que las dis-
tóxicos, complicaciones en el embarazo y el parto tintas estructuras son afectadas_Mientras que, des-
(anoxias neonatales) y, una de las más importan- pués de las primeras horas del episodio anóxico, ya
tes, el paro cardiorrespiratorio_ se pueden observar procesos degenerativos en los
• El cerebro es uno de los órganos que requiere ganglios basales y el lóbulo frontal, el daño en el hi-
tasas de oxígeno más altas para lleva r a cabo su pocampo es más aparente transcurridos unos días
complejo funcionamiento_ Por la misma razón es e, incluso, semanas después. La afectación alcanza,
también uno de los más afectados cuando se pro- además, a la sustancia blanca, sobre todo a la peri-
duce una insuficiencia en el aporte de oxígeno_ ventricu lar y al cuerpo calloso.
El límite de tolerancia para un proceso anóxico • La heterogeneidad del daño cerebral que la ano-
se sitúa en unos pocos minutos, a partir de Jos xia provoca se refleja, asimismo, en la va riedad
cuales los mecanismos compensatorios que se de alteraciones neurológicas y neuropsicológicas
ponen en marcha resultan insuficientes y el daño que se observan. Las secuelas pueden ser senso-
se considera irreversible_ riales, motoras (en niños la más frecuente es la
• Los estados de anoxia desencadenan una cascada parálisis cerebral infantiO, cognitivas y emocio-
de reacciones metabólicas que originan un descen- nales. Entre las cognitivas destacan los déficits en
so significativo en la producción de energía, isque- las funcion es visuoconstructivas, la atención, las
mia prolongada e incremento de procesos inflama- funciones ejecutivas y, especialmente, la memo-
torios y excitotóxicos que conducen finalmente a la ria (H.opkins y Haaland, 2004).

una amplia historia de problemas cardiorrespirato- abarcaban, además del hipocampo, regiones ad-
rios y varias intervenciones de bypass. en 1978, a la yacentes como la amígdala y la COrteza temporal
edad de 52 años. sufrió un episodio de muerte sú- medial, por lo que resultaba difícil atribuir dichos
bita recuperada, como consecuencia del cual quedó déficits a zonas cerebrales específicas. Un ejemplo
amnésico. Durante los 5 años que sobrevivió fue de este tipo de pacientes lo constituye el amnésico
minuciosamente estudiado por el grupo de Squire. mejor estudiado de la historia de la neuropsico-
El paciente R. B. presentaba un síndrome am- logía, Henry Gustav Molaison, el famoso H. M.
nésico que se circunscribía, sobre todo, a la me- (Scoville y M ilner, 1957).
moria anterógrada, con una amnesia retrógrada En la actualidad se considera que el hipocam-
limitada a sólo unos 2 años. Su capacidad intelec- po es una estructura clave para formar nuevos
tual estaba preservada por completo y no manifes- aprendizajes y para mantenerlos durante un cor-
taba ningún OtrO problema cognitivo. La autopsia to intervalo de tiempo (varios años) hasta que se
reveló una importante lesión en la zona CAl del transfieren a otras estructuras del neocórtex que
hipoc.:1.mpo, una región cerebral especialmente los albergarán de manera más permanente (Kolb
vulnerable a los episodios de anoxia (Carlson, y Whishaw, 2006; Junqué y Barroso, 2009; Fer-
2009). Este dato respaldaba de manera definitiva nández y Tendolkar, 2009). El hipocampo forma
la implicación del hipocampo en la memoria an- parte del circuito de la memoria declarativa, en el
terógrada, también en los seres humanos_ que también se integran esrructuras diencefálicas.
Aunque investigaciones previas realizadas en como el tálamo o los cuerpos mamilares, el pro-
pacientes ya sugerían la participación de esta es- sencéfalo medial y regiones corticales, como los
tructura en la memoria, los resultados no eran lóbulos temporales y frontales. Especialmente re-
concluyentes, en parte, porque -muchos de estos levante parece ser su participación en memorias
estudios no llevaban a cabo evaluaciones formales dependientes del contexto, como la episódica.
para caracterizar los déficits de memoria que se Probablemente la lesión en CAl que presenta-
referenciaban y. en la mayoría de los casos, porque ba el paciente R. B. interfería en el procesamiento
los pacientes presentaban lesiones extensas que interno del circuito hipocámpico que se inicia en
31
AMNESIAS

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Función Procesos deficita rios Prueba utilizada


Atención Dividida Test del Trazo (Trail Making Test) parte B
(no puede valorarse por pérdida
del automatismo del alfabeto)
Orientación Espaciotemporal Subeseala de Orientación (WMS-III)
Memoria Secuencias automáticas Subeseala de Control Mental (WMS-III)
Aprendizaje verbal y visual Test de Aprendizaje Auditivo-Verbal de Rey;
(adquisición, recuerdo y subeseala de Reproducción Visual (WMS-III)
reconocimiento)
Retrógrada Entrevista (acontecimientos personales
y socia les relevantes)
Lenguaje Denominación Test de Vocabulario de Boston
Fluidez verbal FAS y Animales/Paises/Su permercado

Gramaticalidad del lenguaje oral Entrevista

Comprensión lectora Subtest de lectura de oraciones en voz alta


del Test de Boston para el Diagnóstico
de la Afasia

Escritura Subtest de escritura narrativa del Test de Boston


para el Diagnóstico de la Afasia (pérdida
de los automatismos de la escritura espontánea)

Cálculo Mental y esoito {por pérdida Operaciones matemáticas simples (por pérdida
de automatismos) de automatismos de las operaciones aritméticas:
suma y multiplicación)

Velocidad De procesamiento visuomotor Tiempo de ejecución en las pruebas


cronometradas

Funció n Procesos conservados Prueba util izad a

Atención Selectiva Test del Trazo (Troil Making Test) parte A

Orientación Personal Subeseala de Orientación (WMS-III)


Memoria De trabajo Subtest de Digitos (WAIS-III)
Lenguaje Repetición y comprensión Entrevista y seguimiento de órdenes simples
del lenguaje oral y complejas
Escritura (copia) Subtest de mecánica de la escritura del Test
de Boston para el Diagnóstico de la Afasia

Gnosias Auditivas, táctiles, visuales Sonidos ambientales, reconocimiento táctil


de objetos, Test de Poppelreuter

Prosopagnosia Test de Reconocimiento de Caras de Benton

Praxias Visuoperceptivas Test de Copia de una Figura Compleja de Rey

Visuoconstructivas Subtest de Cubos (WAIS-III)


Programación y regulación Alternancias gráficas y motoras; Pruebas del Diagnóstico Neuropsicológico
del movimiento ritmos de Luda
WAJS-III: Escala de Inteligencia deWeschler para Adultos-lll; WMS-11I: Escala de Memoria de Weschler-III.

la circunvolución dentada a partir de las proyec- núcleos diencefálicos y regiones neocorticales se


ciones procedentes de la COrteza enrorrinal y que verán también afectadas (Fig_ 3-1).
termina en el subículo ocasionando déficits im- J En estudios posteriores, el mismo grupo de
portantes en la formación de nuevos ap rendiza- Squire presentó nuevos daros de pacientes que
jes. Como consecuencia de esca lesión en CAl, habían sufrido episodios anóxicos de diversa etio-
las conexiones que el hipocampo establece con logía, demostrando que la extensión de la lesión
32
Amnesia declarativa debida a encefalopatía postanóxica tras muerte súbita por paro cardiorrespiratorio

Plexo coroideo

CA3 Fimbria
Ventrícu lo
lateral Circunvolución
dentada
Subrculo

CAl

Circunvolución
parah ipocámpica

Figura 3~ 1. Hipocampo y otras estructuras temporales mediales,

en la formación de! hipoc.1mpo repercutía en la Perfil neuropsicológico d e Javie r


gravedad de la amnesia anterógrada y en el gra-
diente temporal de la amnesia retrógrada que se La evaluación neuropsicológica inicial de Javier
observaba. (Tabla 3-1) mostró un perfil variado de alteraciones
Aunque e! análisis histológico de los cerebros funcionales, destacando enrre eUas sus déficits en
de todos estoS pacientes, incluido e! de R. B., r~­ lenguaje (anomia y fluidez reducida, con agramaris-
veló diferentes daños isquémicos en otras regio- mol y su bajo rendimiento en todos los procesos re-
nes cerebrales, como el globo pálido, la cápsula lacionados con la memoria verbal y visual (adqui-
interna o el cerebelo, las lesiones más importantes sición, consolidación, recuerdo y reconocimiento).
se circunscribían a zonas del hipo=po. Sin em- Aunque la curva de aprendizaje verbal mejoró
bargo, este tipo de lesiones focales tras episodios con la rehabilitación, manteniéndose no obstante
anóxicos son más la excepción que la regla (Cai- por debajo de la normalidad, lo más significarivo
ne y Watson, 2000). En la mayoría de los casos, fue su desempeño en el recuerdo demorado. Unos
los daños son más extensos y afectan a estructuras minutos después de presentarle cualquier mate-
diencefálicas y neocorricales, y los déficits que se rial ya no recordaba nada, ni siquiera el hecho de
observan suelen implicar tanto a la memoria an- haber realizado la prueba. Y ésta ha sido también
terógrada como a la retrógrada, además de a otras la secuela más importante en su evolución (com-
funciones cognitivas y emocionales mediadas por párense los resultados de las evaluaciones inicial
estas mismas estructuras. Esto es lo que mostraba y sucesivas en e! Test de Aprendizaje Auditivo-
la SPECT de Javier, nuestro amnésico inolvidable. Verbal de Rey que aparecen en la tabla 3-2; véase

- """"I\ ...... ~~- _ .... ~~-_ .. "'.,."""""----=-._- .


~ Ti!!»I~}:~~ P~ntu~cion~ (num.ero ~e . e~!ntos re~o",!!i:I~) ~n SUC~SlvaS evaluac~on~ en el Test
~

~ ~p~en~~.;aje A!,diti~o·'{~r~ar ~.e Rey 1", :' . ' " I ~ :,; .¿~, ~ ,1 ~ '." L. ~, ", ~ ~ , ~,,'f 't,; ~. ,
'"
Corto plazo
Ensayo , 2 3 4 5 largo plazo
Evaluación 1 3 3 1 3 O
inicial
Evaluación 6 8 8 7 7 O
primer año '-
Evaluación 3 7 6 6 6 O
segundo año
Adquis¡c¡ón (ensayo 1), consolidación (ensayos 2·5) y recuperación del mater¡al.

33

-
AMNESIAS

asimismo en la Actividad 3-3 una descripción de evaluación inicial y que puso de manifiesto la re-
dicha prueba). lación que existe entre la memoria declarativa y la
La amnesia retrógrada abarcaba casi todos los emocional.
aóos de su aún corta vida: no reconoció a su no- Desde la primera entrevista comprobamos
via, con la que llevaba algunos años, ni tampoco a que la madre de Javier mantenía una visión rea-
sus compañeros de colegio e instituto ni a los del lisra de lo que su hijo había sido, de lo que era
equipo de baloncesto; no recordaba hechos auto- en ese momento y de lo que probablemente ya
biográficos relevantes de su adolescencia ni de su nunca volvería a ser. Ella fue de gran ayuda en
infancia (p. ej ., el nacimiento de su hermana pe- estas evaluaciones iniciales para aportar datos.
queña a los 5 años, la primera comunión a los 9, la rellenar sus lagunas de memoria y. sobre rodo,
salida del colegio y el ingreso en el instituto a los como figura de apoyo que lo tranquilizaba en un
12 años, etc.). La anlnesia repercutía tanto en su ambiente y ante unas personas que nunca llegó
lenguaje, con una dificulcad significativa en el ac- a reconocer, aunque decía que le resultaban algo
ceso al léxico (anomia), como en sus dificultades familiares.
para orientarse en lugares nuevos y para recordar Tras administrarle los 15 elementos del Test de
sitios ya conocidos. Incapaz de salir solo a la calle Aprendizaje Auditivo-Verbal de Rey, tuvo unas
sin perderse, necesitó llevar un plano de su barrio puntuaciones en la curva de aprendizaje de 1, 3,
para desplazarse y poder adquirir ptogresivamente 3, 1 Y 3 a lo largo de los cinco ensayos. Sin em-
una mayor autonomía. Tampoco se orientaba en bargo. lo más sorprendente era que, tras apenas 1
el tiempo. minuto de demora, ya no recordaba ni siquiera
Significativo era asim ismo su enlentecimien- que hubiera realizado esa tarea. Ante estos resulta-
to, que nunca alcanzó valores próximos a la nor- dos, la madre rompió a llorar desconsoladamente
malidad. y él, al verla, se abrazó a ella también llorando.
Todos estos déficits afeccaban a las puntuacio- Suspendimos la evaluación ese día para proseguir
nes que obtenía en las pruebas de inteligencia a la semana siguiente.
general, como la Escala de Inteligencia de Wes- Cuando nos vimos después de una semana,
chler para Adultos-llI (WAIS-IlI). Los cocientes no reconoció el lugar ni a las personas que está-
intelectuales (el) que presentaba tras 1 año de bamos evaluándolo y nos saludó como si fuera la
rehabiliración (el inicial fue imposible adminis- primera vez que nos encontráramos.
trarlo) se situaban entre 78 y 80 (inferior, nor- Proseguimos la e.xploración sin problemas,
mal bajo), lejos de lo que se esperaba por su nivel hasta que volvimos a retomar el Test de Aprendi-
premórbido. Aunque no disponíamos de ningu- zaje Auditivo-Verbal de Rey para intentar com-
na prueba estandarizada previa al accidente, su pletar toda la prueba, esta vez incluyendo la tarea
rendimienco escolar (una media de notable en de reconocimiento. Al pronunciar las primeras
10 de bachillerato) sugería un buen nivel inte- palabras de la lista «tambor, cortina, campana,
lectivo. café ... » Javier se puso a llorar de manera descon-
Las funciones ejecutivas se encontraban solada. Al preguncarle por el motivo de su llanto,
igualmente alteradas. Javier era incapaz de plani- no sabía contestar, no tenía sentimientos de tris-
ficar o de comar decisiones y se había vuelto muy teza ni se acordaba de haber vivido una semana
dependiente de las indicaciones, de las ayudas antes una situación similar; s610 podía llorar, sin
y señales proporcionadas por el encorno (espe- consuelo.
cialmente de su madre) para desenvolverse en su Como veremos más adelante, Javier tenía gra-
vida diaria. vemente afectados sus aprendizajes explicitas,
En cuanto al área emocional y social, presenta- que le impedían recordar el contexto en el que
ba apatÍa y cierto afecco plano. Manifestaba mu- se había producido ese primer llanto la sesión
chos miedos relacionados con la muerte, la noche anterior, pero su memoria implícita parecía es-
o la soledad. Había reducido también significati- tar mejor preservada, por lo que podía formar
vamente sus contactos sociales, en especial los que asociaciones mediante procesos de condiciona-
se referían a la relación con los iguales. miento clásico.
Esta disociación apareci6 muy pronto en su
vida cotidiana. Para mantener su forma física,
Memoria emociona l de Javier
una terapeuta ocupacional aconsejó a la familia
Especialmente impactante fue una de las pri- llevarlo a natación. El primer día que fue a la pis-
meras observaciones que realizamos durante la cina desencadenó lo que todos pensaron que po-
34
Amnesia declarativa debida a tras muerte súbita por paro cardiorrespiratorio

día ser una nueva crisis cardíaca y que finalmente ¿ES POSIBLE APRENDER A RECORDAR?
se diagnosticó como una crisis de angustia. Ja- LO S TIEMPO S DE LA REHABILITACiÓN
vier nunca pudo identificar la causa de esta crisis,
pero todos comprendimos que, con una alta pro:' Como señalamos al principio, el caso de Javier
babilidad, respondía a los recuerdos emocionales puede considerarse paradigmático en muchos as-
que quedaron asociados a aquel fatÍdico episodio pectos, y uno de ellos sería la prontitud con la que
de agosto de 2000 cuando su memoria quedó se inició el trabajo de rehabilitación neuropsico-
fragmentada. lógica en relación con la fecha del daño cerebral.
Este comportamiento de Javier recordaba al ÉSta es una de las recomendaciones principales
de otra paciente estudiada por el neuropsiquiatra para un buen pronóstico de las secuelas sufridas.
Claparede a principios del siglo )OC Tras una le- Así, se diseñó un programa de tratamiento basado
sión en el hipocampo, esta mujer era incapaz de en las indicaciones de Chrisrensen (2011), quien,
adquirir nuevos aprendizajes. Si el médico salía siguiendo las pautas de Luda, establece como re-
de la habitación y entraba unos minutos después, quisitos:
lo saludaba como si fuera la primera vez que lo
viera. • Evaluación precisa de la funci6n psicológica.
Un día Claparede intentó algo diferente: antes • Utilización de funciones automáticas e intactas.
de realizar su visita cotidiana, ocultó una chinche- • Implememación gradual de meras con el fin de
ra emre los dedos. Al emrar en la habiración y, integrar las funciones alteradas y conseguir que
como hacía todos los días, saludar a su paciente vuelvan a tener un nivel automático de funcio-
dándole la mano, la mujer retiró la suya en cuan- namiento.
to notó el pinchazo. A partir de entonces, si bien • Rerroalimentaci6n continua y seguimiento cuan-
seguía saludándolo cada día como si fuera el pri- do sea necesario.
mero, jamás volvió a darle la mano, aunque nunca
pudo explicar el motivo de su decisión (Clapari:- Así, pues, se incluyeron los siguientes elemen-
de, 1951) (Recuadro 3 -2) . tos de rrabajo (la remporalización y los profesio-

El~ o . • o • . . . . .. -

• A partir del reputado articulo de Antaine Bechara go, los estudios de neuroimagen funcional han
et al., de 1995, se ha propuesto una doble diso- demostrado su activación tanto en emociones
ciación entre la memoria de tipo declarativo, que positivas como negativas (Buchanan, 2007). Y,
tiene en el hipocampo una estructura esencial, y aunque las investigaciones se han centrado más
la memoria de contenido emocional, para la que en los procesos de adquis ición, se sabe que la
se ha asignado un papel relevante a la amígdala, amígdala tiene también un papel importante en
una pequeña estructura próxima al hipocampo la recuperación de acontecimientos emociona-
(Fig.3-2). les, a partir de detalles que recuerdan a la situa-
• La amígdala mantiene múltiples conexiones con ción original.
regiones talámicas y corticales relacionadas con • En la actualidad, se sugiere una relación entre los
el procesamiento de la información sensorial, así circuitos involucrados en la memoria declarativa
como con estructuras implicadas en la memoria yen la memoria emocional, más que una disocia-
declarativa, como el hipocampo y la corteza pre- ción entre ambos. Así, la eficiencia de los apren-
frontal, por lo que se le atribuye un papel funda- dizajes emocionales depende de la interacción
mental en la asignación de significado emocional de la amígdala con otras áreas cerebrales, como
a los estímulos. Asimismo, por sus conexiones el hipocampo, el lóbulo temporal o la corteza
con el sistema endocrino a través del hipotálamo, prefrontal (Adolphs, 1999; Phelps, 2004), y, a su
y con el sistema vegetativo y los núcleos faciales vez, las emociones favorecen la consolidación
a través del tronco cerebral, la amígdala consigue y la permanencia de los recuerdos declarativos.
desencadenar buena parte de las reacciones fi- Nuestra memoria autobiográfica está especial-
siológicas y de las respuestas ,conductuales que mente llena de contenidos emocionales que, sal-
están en la base de las emociónes (Freese y Ama- vo en procesos patológicos de estrés postraumá-
ral, 2009) (Fig. 3-3). tico o ansiedad generalizada, potencian un mejor
• Inicialmente, la amígdala se relacionó con el recuerdo del contexto en el que se produjeron
miedo y las emociones negativas. Sin embar- (Hamman, 2009).

35

....,
AMNESIAS

Figura 3-2. Situación de la amígdala con respecto al hipocampo en secciones coronal (Al, sagital {Bl y axial (el de reso-
nancia magnética cerebra l.

I Lóbulo temporal I
ICorteza senSOrial ~ ICorteza prefrontal l
1
1'- ,-------,
~I
1 t'1 I
Cuerpos estnados

JI\:
Tálamo
I I
Amigdala
Hipocampo

I Información
sensorial
I I
Tronco cerebral
Cerebelo
I I Hipotálamo
¡
I

Hipófisis

Figura 3-3. Principales conexiones de la amígdala.

mIes implicados se irán detallando a lo largo del al que se podía responder con cierto margen de
texro): tiempo o la posibilidad de que pucliera realizar
ejercicio físico de forma regular. Asimismo. desde
• Entrenamiento cognitivo individual. el Equipo de Salud Mental de DiStrito se gestio-
• Psicoterapia inclividual. naba. a partir de nuestros informes. la ayuda para
• Educación especial. el mantenimiento de la prestación econ6mica por
• Entrenamiento profesional. parte de! Sistema Andaluz de Salud (SAS) para la
• Sesiones familiares. rehabilitación en e! centro privado. Y el Centro
Base de Minusvalía. del mismo modo. a partir de
Por otra parte, como también se ha expuesto, los informes emitidos estableci6 una puntuación
debido a la ausencia de recursos específicos para superior al 33 % de minusvalia psíquica que per-
dar respuesta a las necesidades particulares de este mitió a Javier acceder a ayudas sociales y laborales.
tipo de pacientes con daño cerebral adquirido. e! Por último. el Instituto Nacional de la Seguridad
trabajo multidisciplinar supuso la coordinación Social le aprobó una pensión no contributiva
por parte de! neuropsicólogo de los profesionales mientras buscaba un trabajo protegido (un recur-
de servicios públicos y privados de salud. educa- so muy escaso para este tipo de pacientes).
ción y empleo que requerían los déficits de Javier. Entre los segundos, los centros privados o con-
Entre los primeros estaría la Unidad de Arritmias certados, y vo lviendo a insistir en la ausencia de
del Servicio de Carcliología a través de cuyo segui- centros públicos especializados en daño cerebral
miento tuvimos información de las soluciones a adquirido. estarían la Asociación Borderline de
algunos de los problemas generados por e! DAI. Granada. que le permitiría dar el salto a la inte-
por ejemplo que la alarma inclicativa de la nece- gración social y laboral a través de sus múltiples
sidad de renovar la batería no representaba una actividades y talleres. o la Confederación Andalu-
urgencia médica sino un procedimiento rutinario za de Organizaciones a favor de las personas con
36
Amnesia declarativa debida a encefalopatía postanóxica tras muerte súbita por paro cardiorrespiratorio I~l
discapacidad intelecwal (FEAPS) , decisiva para previo de lo de bachillerato, y la memoria au-
su inco rporación al mundo del trabajo. tobiográfica, especialmente en el reconocimienco
A continuación se describirán, por áreas, los de los familiares más lejanos, amigos, su novia, el
avances más importantes de Javier y las principa~ colegio, aunque él los consideraba nuevos apren-
les estrategias utiliza.das en su tratamienro reha- dizajes «de las veces que me han contado las cosas»
bilitador. o «d~ las veces que los he visto), puesco que la am-
nesia retrógrada seguía abarcando prácticamente
todos los años de la in f.'Ulcia y la adolescencia. Lo
Área cognitiva
mismo sucedía con la orientación espacial en su
En este ámbiro se llevaron a cabo durante el barrio.
pri mec año dos sesiones semanales de entre- Así, pues, la memoria procedimental, como
namienro cognitivo que en los años siguientes proceso conservado, fue fundamental para el es-
fueron espaciándose (una sesión semanal, una cablecimiento de los logros en la autonomía de
quincenal, una mensual y una de seguimienm Javier a través de la insrauración de las rutinas
semestral). En ese primer año, su madre siempre necesarias para un uso eficaz de ayudas externas
estuvo presente para generalizar las estrategias y (notas, agenda, diario, mapa, teléfono móvil) que
consignas a las actividades cotid ianas en casa. Era le permitieran mantenerse orientado y recordar
cUa la que establecía los tiempos de las tareas cog- los acol1tecinliencos de la vida cotidiana.
nitivas, al menos 2 horas diarias -en el segundo Sin embargo, persistieron en gran medida los
año se añadirían 2 horas semanales más co n un déficits en la memoria declarativa: la dificultad
profesor panicular para recuperar aprendiü'ljes para adquirir nueva información y consoli-
académicos-, y la que estaba en permanente in- darla, tanto la ep isódica como la semántica. Así,
teracción con Javier para interrogarlo acerca de no s610 seguía olvidando el argumento de una
los acontecimientos de la vida cocidiana y evaluar breve historia, de una lectura o de una conversa-
sus adquisiciones. Especialmente relevante fue su ción sobre geografía, sobre J. R. R. Tolkien -uno
entrenamiento en la estrategia del «aprendizaje sin de sus ,autores favoritos y cuyas obras leía y re-
errores») -con instrucciones escritas y habladas: leía- o sobre fútbol -o tra de sus aficiones-, sino
modelando la ejecución de una tarea concreta- y también, como se ha expuesco anteriormente, el
la «recuperación espaciada» -con pruebas inme- propio acontecimiento (haber mantenido la con-
diatas después de la presentación del material, versación, haber leído el pasaje), apenas unos 5
seguidas de nuevas pruebas cada vez más alejadas minutos después si había una tarea de interferen-
en el tiempo-- respetando el principio SMART, cia. El reconocimiento mediante varias opciones
acrónimo de specific, measurabLe, achievable, rea- de respuesta era poco útil ya que se guiaba para
listic and time btlSed, es decir, específico, medible, «acertar» por las características pragmáticas (asen-
alcanzable, realista y con un marco temporallimi- timientos, tono de voz, sonrisa) del discurso de
tado (Wilson, 2011) (Tabla 3-3). su interlocutor o por consignas fonéticas (darle la
Así, el aumentO de la capacidad de concen- primera o la segunda sílaba de la palabra).
tración pasó de unos pocos minutos atento a y aquÍ entra en juego una de las preguntas y de
una tarea -al principio incluso con tal inquietud las afirmaciones más frecuentes de los familiares
psicomotora que no podia permanecer sentado- d e los pacientes con amnesia: «¿Es verdad que no
a una hora, al menos, de trabajo intelectual sin se acuerda? Porque bien que se acuerda de lo que
disminución del rendimiento. Dicha mejoría per- le interesa . . . ») . En este sentido su madre insistía
mitió la administración de una prueba global de en preguntar cómo podía conocer las alineaciones
inteligencia, en este caso la WAIS-IlI, en la que, de todos los equipos de fútbol de la liga españo-
como se ha señalado, presentaba unos el en los la y sus equipamientos, o cómo podía recordar al
rangos normal-bajo e inferior de la normalidad, complero las letras de las canciones de sus discos
siendo el Índice de memoria de trabajo el más favoritos mientras no era capaz de responder a
afectado (Figs. 3-4 y 3-5). Siguiendo con el área «¿qué has comido hoy?" o «¿a quién acabamos de
atencional también se constató una mejoría en la saludar en la calle?». No obstante, esos recuerdos
atención dividida, asociada a la-readquisición de de las letras de canciones O los jugado res de fútbol
la secuencia automática del abecedario. aparecían espontáneamente, pero no cuando se le
Mejoraron, además, aunque de forma muy demandaban. Una posible explicación de este fe-
lenta, la memoria para conocimientos cultu- nómeno sería la facilitación del recuerdo asociado
rales adquiridos, alcanzando en este caso el nivel a la memoria emocional, pues los contenidos se
37
AMNESIAS

(fabla 3:3. .Ali,~ñ'a{d~ ~~ ~~'i~as "de rehabilitaciÓ':~~pleadas en el-áré'a c~g""nitiv~ " \~


Ámbitos de trabajo Tecn icas e instrumentos
Atención Intervalos de trabajo progresivamente más amplios
Obligatoriedad de descansos incluso en tareas agradables
Alternancia de tareas con dos criterios: interés personal y dificultad
Tareas de discriminación figura-fondo; búsqueda de diferencias y errores;
establecimiento y seguimiento de patrones
Orientación Diario con tres entradas: mañana, tarde y noche
Ejercicios escritos y orales sobre periódicos e informativos televisivos
Memoria biográfica Revisión de fotos familiares
Contextualización de objetos de su cuarto, hogar familiar, colegio

Visitas con familiares y amigos a lugares conocidos


Aprendizaje Uso de ayudas externas a partir de la instauración de rutinas: diario. notas.
teléfono móvil con alarma como agenda, petición de ayuda a otros
Empleo de la memoria procedimental a través de tareas perceptivo motoras
mediante aprendizaje sin error
Asociación de elementos emocionales a los materiales para aprender
Ejercicios de asociación palabra-imagen o entradas sensoriales múltiples;
repetición literal de material oral y escrito, repetición con cambios fonéticos
o semá nticos
Recuperación espaciada
Uso de pistas decrecientes o desvanecimiento de las ayudas
Velocidad de procesamiento Juegos de ordenador con niveles progresivos de rapidez de ejecución
Ajedrez
Lenguaje Vocabulario en imágenes
Juegos de palabras: encadenadas. sinónimos, antónimos, fluidez semántica
y fonética
Lectura, copia y escritura espontánea de textos progresivamente más largos
y complejos, iniciando con cuentos infantiles e ilustrados
Cálcu lo Instauración de automatismos de operaciones simples a través de rutinas
a partir de la suma

relacionaban con sus gustos o aficiones anterio- la consigna fonética «pul) era capaz de conseguir
res a la lesión aunque no consiguiera acordarse de la respuesta acertada: «pulpo~). Dicha anomia se
manera explícita de ellas. relacionaba con el agramatismo, tanto del lenguaje
Los déficits en el terreno lingüístico no es oral como del escrito, con frases que tendían a los
posible deslindarlos de las dificultades mnésicas, monosílabos o a la construcción sujeto-verbo. Si
como se ha expuesto. Destacaba en especial la bien recuperó la caligrafía que tenía antes del acci-
anomia, que se vería agravada por los problemas dente, con la lectura no logró alcanzar el ritmo ni
en la memoria semántica. Por ejemplo, en una la complejidad de los textOS de los que disfrutaba
lámina del Test de Vocabulatio de Boston, ante con anterioridad -era un gran lecror- , reiniciando
la incapacidad para nombrar lo representado (un el hábito con obras infantiles, de párrafos conos
pulpo), contestaba afirmativamente a la pregunta e ilustraciones que le permitieran mantener cierto
de si era un animal y decía «una gallina», mientras nivel de comprensión que disminuía al aumentar
esperaba la confirmación de que ésa fueta la pala- la longitud del pártafo. Otra de sus estrategias era
bra al no considerarla correcta; también respondía releer varias veces cada obra que le había gustado.
«sí») ante la pregunta de si vivía en el mar e insistía: La velocidad de procesamiento tampoco me-
«una gallinM; indicaba que «no» a la cuestión de si joró a pesar del uso de juegos de ordenador con
las gallinas son animales marinos ... pero sólo ante grados progresivos de rapidez en las respuestas
38
Amnesia declarativa debida a encefalopatía posran6xica tras muerre súbita por paro cardiorrespirarorio

11 Evaluación 1'" ano • Evaluación 2' ano


14

12

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6
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el. 4

2-

Fi gu ra 3-4. Puntuaciones en los tests de la Escala de Inteligencia de Weschler para Adultos-II! (WAIS-lI1) en sucesivas
evaluaciones tras el tratamiento rehabilitador. V: vocabulario; S: semejanzas; 1: información; C: comp rensión; A: aritméti-
ca; O: dígitos; L: letras y números; FI: figuras incompletas; CC: cubos; MA: matrices; CN: clave de números; SS: búsqueda
de símbolos.

Evaluación 1"" ano • Evaluación 2' año Ir'


1.
120

100 l'
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l'
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o. 80 - 1,
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el.
20 r- r- - - r- r--
O
CIV ' CIM ' CIT CV ' OP , MT VP

Figura 3-5. Cocientes intelectuales e índices obtenidos en la Esca la de Inteligencia de Weschler para Adultos-III (WAIS-
IlI). CIV: cociente intelectual verbal; ClM: cociente intelectual manipulativo; OT: cociente intelectual total; CV: compren-
sión verbal; OP: organización perceptiva; MT: memoria de trabajo; VP: velocidad de procesamiento.

para su ejecución exitosa a los que ya podía man- ció n se perdía antes de que pudiera operar con ella
tenerse atento. Este déficit, asimismo) limitaba la (¿qué se le había pedido?, ¿cuáles eran los daros
capacidad de la memoria de trabajo: la informa- que se le habían ofrecido paca resolver una tarea?).
39
AMNESIAS

lo que a su ve:¿ mediaba el acceso a la memoria su capacidad de ayuda. Asimismo, mostraba cierta
semántica, potenciando sus dificultades anómi- puerilidad en sus intereses, relativamente estereo-
cas o restringiendo las posibilidades de uso de los tipados (p. ej .. d ibujar y pintar en cartón cada año
auromatismos del cálculo mental, lo que obliga- los diferentes equipamientos de todas las planti-
ba a reperir cada cifra de un problema o el rexto llas de los equipos de futbo l de la liga española,
de éste, que olvidaba en cuanto atendía a lino de que después guardaba en caj:1s, o construir esce-
ellos en particular. En el caso del dlculo escrito narios poco sofisticados de las batallas de las obras
recuperó dichos auto matismos, con excepción de de J. R. R. Tolkien).
los de la división, ya que no era capaz de genera- Continuó con algu nos comportamientos de-
lizar los de la multiplicació n a dicha operació n. pendientes, en general relacionados con las salidas
fue ra del hogar, potenciadas por el temor de sus
Area emocional y comportamenta l padres a que pudiera perderse, aunque finalmente
no se desodentaba en lugares conocidos. Un año
Se intercalaron sesiones de psicoterapia indi- después, siguiendo con el tratamienm, ya con una
vidual y famil iar para disminuir el impacm de sesión semanal, el mayor logro consistió precisa-
la lesión en todos los miembros, mantener una mente en el aumen(O de la autonomía, siendo
retroalimentación continua ante logros y difi- capaz de manejarse sin compañía po r la ciudad,
cu ltades del tratamiento, aj ustar las expectativas hacer compras, utilizar los transpo rtes públicos,
con respecto a éste y favorecer en la medida de lo permanecer solo en su casa y realizar ciertas ta-
posible la autonomía del paciente evitando la so- reas domésticas, a pesar de que su capacidad de
breprorccción. Esco último no fue necesario para planificación segu ía siendo muy linütada y pre-
su madre puesto que. como ya se ha mencionado, sentaba una importante inflexibilidad cognitiva.
era muy co nsciente de lo que podía conseguirse y Esta inflexibilidad incluía problemas para valo rar
suponia un constante estímulo para su hijo. En una situación, en especial si era novedosa, sus de-
su caso. el trabajo iba dirigido a evitar el desgaste. mandas y los recursos para afron tarla, así como
sob re todo porque ella tambié n padecía una lesión dificul tades para I110dificar el curso de una con-
cardíaca varias veces intervenida quirúrgic.:'lmente. ducta dirigida a un objetivo a pesar de la informa-
El padre tendía a negar los problemas del hijo, ción externa o interna de que escaba cometiendo
mientras la hermana pequeña comenzó a presen- errores o la evaluación posterior de los esfuerzos
tar alteraciones en el rendimiento y el conlporta- de afrontamiento de tal situación. Aunque tuviera
miento escolar y en la alimentación al no poder automatizada dicha conducta, no podía represen-
soportar la idea de ver «en lo que se había conve r- tarse mentalmente la acción completa para com-
tido su hermano». probar en qué momen to había fallado.
Lo más significativo en este ámbito tras la reha- Socialmente se encontraba bas tante aislado
bilitación es que su madre afirmaba que «vuelve a de sus antiguos amigos, ya que éstos estaban muy
ser el de antes. en su conducta yen SllS intereses» . ocupados con sus estudios y él se sentÍa en cier-
Podía mantener sus niveles de motivación a pesar ta medida diferente por no seguir el ritmo de la
de ser consciente de que estaba fracasando en una gente de su edad. Lo visitaban de vt::z en cuando,
rarea, «siempre ha sido cumplidor y constante». aunque no le permitÍan salir a buscarlos por el te-
La conciencia de déficit, que apareció muy tem- mor a que se perdiera. En un primer m omento n o
pranamente en Javier, lo impulsaba a seguir, en la reconoci6 a su novia y después «aprendió» quién
medida que podía, las pautas o a utilizar cualquier era, pero, ante las dificultades para enrabIar una
ayuda o recurso disponible para mejorar. conversación y para sentirse emocionalmente im-
Especialmente relevante fue también la desapa- plicado, rompieron la relación.
rición de los miedos relacionados con la m uerte.
la noche o lugares por los que pudiera arrojarse Área académica y labora l
e, incluso, volvió a nadar, siendo la piscina un
estímulo fób ico importante, puesto que fue allí A partir del segundo año de tratamiento, en el
donde ocurrió el episodio de mue[[e súbita. Sí que las sesiones fueron espaciándose de manera
mantenía cierro aplanamienco emocional, aunque progresiva, el principal interés de la rehabilita-
su madre insistÍa en que siempre había sido muy ción, como se ha expuesto, residió en aumentar
tranquilo y con tendencia al retraimiento mien- su autonomía y en la incorporación a actividades
tras que, por otra parte, suscitaba afecto yadmi- académicas e, incluso. en su inserción labo ral.
ración entre sus compañeros por su integridad y Comenzó así a recibir clases particulares para rc-
40

'-

'-
Amnesia declarativa debida a encefalopatía postanóxica tras muerte súbita por paro cardiorrespiratorio

Mnésicas (ta mbién suponen un trabajo sobre Tarjetas identificativas con los nombres de los compañeros
sus capacidades lingüisticas, especialmente del curso
la denominación y la gramaticalidad
Etiquetas en armarios y cajones con los contenidos
del lenguaje oral)
de cada uno
Rutinas de cada dia de la semana y a cada hora
de la mañana
Uso de la agenda con las tareas realizadas en el curso
y las tareas por rea lizar en la casa .
Orientación espacial (todas las estrategias Disminución progresiva de la presencia de su madre
se pusieron en marcha después de que aprendió en los trayectos de autoQús (co locá ndose en otro asiento
a utilizar el teléfono móvil con soltura, as¡ como a la vista, en la parte de atrás fuera de su vista, cog iendo
una rutina al salir de casa para no dejárselo olvidado) el autobús finalmente solo)
Repetición de las rutas hasta su aprendizaje (con mapas, sólo
con las calles del itinerario, con instrucciones hablada s)
Uso de ayudas externas ante una posible desorientación
(ruta escrita, preguntar a otras personas por la calle,
teléfono móvil y cabinas telefónicas)

cuperar el nivel académico previo co n un maestro servicio de lavandería de un hospi[al de la ciudad.


especialista en Educación Especial e inició acti- Su eficaz desempeño en estas prácticas hizo que
vidades físicas como la natación o el baloncesto, se estudiara la posibilidad, a través de FEAPS, de
pero el gran salto se produjo cuando se incorpQró que se presemara al concurso-oposición del SAS
a la Asociación Borderline de Granada. como celador, consiguiendo que se le adaptara la
En dicha asociación participó en el curso «Em- prueba escrica, lo que le llevó a ob[ener una plaza
plead@ de hOgar» , cuyo obje[ivo era facili[ar a los que allora ocupa.
alumnos las habilidades necesarias para acceder a Asimismo, en la asociación se potenciaban las
tul trabajo no especializado de limpieza, cocina, la- relaciones sociales con salidas los fines de semana
vandería, e[c., a través del aprendizaje de rucinas de acompañados por monitores a lugares «de mar-
habilidades básicas de la vida diaria, en especial el cha}), excursiones, encuentros deportivos y tam-
autocuidado personal (Tabla 3-4). Nuescros con- bién campamentos de verano en los que Javier
tactos continuados con su monitora permitieron participaba precisamente en la categoría de mo-
establecer los principales apoyos específicos para nitor. Además, estableció una relación de pareja
sus déficics, que diferían de los del resto de los com- duradera con una compañera.
pañeros de curso con retraso mental límite o leve. Actualmente, se encuentra a la espera de incor-
Posteriormente, a partir de la condición de porarse a su trabajo como celador en un hospital.
minusválido con discapacidad intelectual que se El camino que emprendió allá por el año 2000
gestionó con el Centro Base de Minusvalía, co- para recuperar una vida lo nlás digna y autónoma
menzó a realiz..'lr, tamb ién por mediación de la posible, a pesar de las graves secuelas de su lesión,
Asociación Borderline y en el marco de un conve- continúa gracias a su tesón y al esfuerzo coordina-
nio regulador promovido por ella, prácticas en el do de los q ue escán a su alrededor.

• Lesión inicial: sustancia griscentral izquierda en el territorio


- Ju icio cl ínico: encefalopatía postanóxica tras talámico y en ambas cortezas frontal es.
muerte súbita recuperada. - Perfil neuropsicológico característico de la
- Hallazgos por neuroimagen (SPECT): áreas de amnesia declarativa inducida por anoxia:
hipocaptación regional predominantes en la déficits de memoria declarativa, lingüíst icos,
corteza cerebelosa, lóbulo temporal derecho, enlentecimiento visuomotor.

41
AMNESIAS

- Disociación entre memoria declarativa y me- • Evolución:


moria emocional. Logros: autonomía supervisada para activi-
• Rehabilitación de los procesos amnésicos ba- dades de autocuidado, sociales y laborales.
sada en el uso de la memoria procedimental - Déficits persistentes: adquisición, consolida-
para el manejo de ayudas externas a través de ción y recuperación de material declarativo
estrategias de aprendizaje sin errores y recupe- verbal y visual.
ración espaciada .

..'

ACTIVIDAD 3-1. Familiarizándonos con los datos donadas con la exploración que se realiza en cada
médicos caso clínico para familiarízar al lector con los tests
más importantes que se emplean en evaluación
,/ Ejercicio 1. Busque y defina los siguientes tér- neuropsicológica. El texto de referencia para este
minos: tipo de actividades será: Lezak MD, Howieson DB,
• Patología cardiovascular: Bigler E, Tranel D. Neuropsychological assessment,
- Fibrilación ventricular. 5' ed. New York: Oxford University Press, 2012.
- Sincope. En este capítulo nos centraremos en dos tests
• Farmacolog ía: alprazolam (y nombres comercia- que representan sendos procedimientos para eva-
les más empleados). luar la memoria verbal: las listas de pala bras y el
recuerdo de t extos.

ACTIVIDAD 3-2. Repasando neuroanatomía


Test de Aprendizaje Auditivo-Verbal de Rey
(Rey, 1964)
,/ Ejercicio 2. Señale en la figura 3-6 las estruc-
tura s que la SPECT de Javier identificaba com.o al- Es una de las pruebas tradicionalmente más uti-
teradas. lizadas para explorar la memoria verbal. Consiste
en la presentación de 15 palabras que el exami-
nador lee en voz alta, a razón de una por segundo.
ACTIVIDAD 3-3. Aprendiendo a evaluar Tras anotar los elementos recordados, se vuelve a
en neuropsicología. Principales pruebas repetir toda la li sta, co n el mi smo procedimiento,
hasta llegar a cinco ensayos, para obt ener así una
A lo largo de los próximos capítulos se irán intro- curva de aprend izaje (Tabla 3-5). Después de 30
duciendo breves descripciones de las pruebas rela- minutos de demora, se pide el recuerdo libre y, por

Figura 3-6.
42
Amnesia declarativa debida a encefalopatía postanóxica tras muerte súbita por paro cardiorrcspiratorio

(T~-~ra 3~S. Ej,emplo ~e liStá 'd e ~p~~diiaje del T~;td;~pr::ndi~~je A~dit¡v~~V~b~ '!~'~ .~~~~.~ ! IflM:nI
Ensayos
RO
1 2 3 4 S
Tambor
Cortina
Campana

Café
Escuela

Padre
Luna
Jardín
Sombrero

Campesino

Nariz

Gallo
Color
Casa
Río
Total
RD: recuerdo demorado,

último, se administra una tarea de reconocimiento rior había recordado, etc. Se recogen, aSimISmo,
(Fig. 3-7). En cada fase de la prueba suele anotar- las intrusiones y perseveraciones que haya podido
se, además, el orden en el que el individuo emite incluir.
cada palabra, con el objetivo de analizar el perfil de El test dispone también de listas de interferencia
recuerdo: si hay efecto de primacía, de recencia, si y de otras paralelas a la inicial para evitar el efecto
realiza algún tipo de asociación, si recuerda siem- del aprendizaje si hubiera que repetir la prueba tras
pre las mismas palabras que adquirió en ensayos un intervalo breve de tiempo.
iniciales, si olvida palabras que en el ensayo ante-
Subescala de Textos de la Escala de Memoria
de Wechsler-III (WMS-III) (Weschler, 2004)
Reconocimiento
En este tipo de pruebas se administra el material
Lámpara Color Patin Si ll a
en forma de historias cortas y se solicita el recuer-
Tambor café Paté Tapón do de manera inmediata y después de una demora
Tasa Casa Mechero Farmacia que, según los tests, oscila entre 20 y 35 minutos.
Maíz Parque Alfombra Té El relato se fragmenta en «unidades» o ({ideas» que
Televisión Disco Gasolina Cohete se puntúan a medida que el individuo las va recor-
Puro Campesino Calculadora Ruido dando.
Llave Carne Agua Sombrero Éste es un ejemplo de las historias incluidas en
Boca Río Padre Calor la Escala de Memoria de Wechsler-III. Las unidades
Gallo Nariz Colegio Hogar están separadas por barras:
Luna Escuela Hijo Campana
Flauta Médico Estrella . Florero Ana / López I de Sevilla / la Nueva I empleada /
como cocinera / en la cafetería / de una empresa / de·
nunció / en la comisaria I de policía / que había sido
Figura 3-7. Ejemplo de lista de reconocimiento del Test asaltada / la noche anterior / frente al número 56/ de
de Aprendizaje Auditivo-Verbal de Rey. En rojo, ítems la calle Mayor / y que le habían robado su dinero, / Te-
acertados, y en negrita, falsos reconocimientos, en la eva- nía cuatro niños pequeños, / no había podido pagar
luación inicial de Javier. el alquiler / y lleva ban dos días / sin comer. / La pOlicía
43
AMNESIAS

I conmovida por la historia de la mujer / realizó una ACTIVIDAD 3-4. Neuropsicología en el cine
colecta / para ayudarla. y la literatura

.1 Ejercicio 3. A partir de los datos que se pre-


Análisis de un caso relatado por Oliver Sacks
sentan en el texto acerca del Test de Aprendizaje
Auditivo-Verbal de Rey, analice los resultados de • Sacks O. El último hippie. En: Un antropólogo en
Javier en esta prueba, comparando despues las Marre: siere relaros paradójicos. Barcelona: Ana-
puntuaciones iniciales con las obtenidas tras el grama, 1995; p. 69-1 08.
primero y el segundo año de rehabilitación (Ta-
bla 3-2). Dibuje la curva de aprendizaje. Incluya
Cinefórum
también en el aná lisis los datos de la fase de reco-
nocimiento de la primera evaluación (Fig. 3-7; en • Nolan Ch, director. Memento. Universal City, CA
rojo, los ítems acertados, y en negrita, los falsos (EE.UU.): Summit Entertainment; 2000. [Distribui-
reconocimientos). doren España: New World Films InternacionaL]

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44
Amn esia declarativa
tra s lesión del fórnix
El hombre sin fórn ix

R. Espert Tortajada. M. Gadea Domenech y Á. Alberich Bayarri

Al finalizar el capítulo el alumno será capaz de:


Conocer la relevancia del papel del fórnix en los procesos de memoria declarativa y las repercursio-
nes clín icas asociadas a su lesión.
Identificar las ventajas que ofrece la tractografía o imágenes de resonancia magnética portensor d e
difusión tanto en el diagnóstico como el seguimiento de casos neuropsicológicos.
Valorar la importancia de la neurorrehabilita<ión y de sus repercusiones sobre la plasticidad cere-
bral de la sustancia blanca.

INTRODUCCiÓN RECORDANDO LA HISTORIA DEL FÓRNIX

Aunque se sabe desde hace más de 60 años En 1959, Sweet, Talland y Ervin publicaron
que el lóbulo temporal medial y el diencéfalo un caso clínico de amnesia tras la sección com-
medial son estructuras anatómicas esenciales para pleta del fórnix secundaria a cirugía de un quiste
la memo da explícita o declarativa (incluyendo la coloide en el III ventrículo. A partit de este ar-
memoria episódica), y a pesar del conocimiento tículo se originó un debate con la publicación
anatómico de que el fórnix sirve de puente entre de informes contradictorios, unos a favor y otrOS
e! dienc¿falo y e! hipocampo (Recuadro 4-1) , ha en contra, de la participación de esta estructu-
habido muchas discusiones sobre la posibilidad ra subcorrical en procesos mnésicos. En 1987 ,
de que las lesiones de esta estructura ocasionen García-Bengochea y Friedman publicaron una
anlnesia. revisión de 193 casos de pacientes con sección
El caso que se presenta en este capítulo resulta del fórnix (180 por cirugía de epilepsia y 13 por
paradigmático dentro de la interdisciplinariedad cirugía de quiste coloide) y concluyeron que nin-
(neurorradiología y neuropsicología) como estu- guno de los casos de epilepsia ni la mayoría de
dio de caso único con seguimiento longitudinal, los de quistes desarrollaban amnesia.
para poder mostrar la plasticidad cerebral ante un Así pues, según estos autores, el fórnix no
daño cerebral. era una estructura básica para el procesamien-
En la actualidad, David continúa mejorando to de la memoria. En 1991 , Gaffan y Gaffan
en las áreas emocional y cogniTiva, pero debi- cuestionaron la revisión de Bengochea y Fried-
do a la sección completa del cuerpo del fórnix, man por considerar que en su trabajo no habían
probablemente no pueda ya tener una memoria confirmado la sección de! fórnix mediante estu-
declarativa como la que tuvo antes de la lesión dios de neuroimagen o autopsia y por falta de
quirúrgica. valoración y controles neuropsicológicos en los
45
AMNEsIAS

t r ",.. l' • . , ..

,17 I
Recuadro 4-1. Revisión anatomofúncional del fórnix ,

• nes mielinizados (2 millones por hemisferio) que •


El fórnix es una estructura conformada por aXQ- El fórnix también canaliza la aferencia hacia el
hipocampo procedente del núcleo reuniens para
se compone de álveo y fimbria, cuerpo, columnas modular el despertar larousal) y la atención duo
del fórni x y fibras precomisurales y poscomisura- rante el proceso de codificación mnésica.
les. Está relacionado con el hipocampo (circun-
volución dentada, CA 1 Y subículo), la amígdala,
• Así pues, el fórni x se revela como un paquete de
fibras de sustancia blanca que sirve de puente
la comisura anterior, los cuerpos mamila res del entre el hipocampo y zonas diencéfálicas regu-
hipotálamo y el tracto mamilotalámico. La atro- ladas mediante neurotransmisión colinérgica
'- fia hipocámpica por esclerosis temporal mesial (fundamental para los procesos mnésicos) y do-
'- puede causar una atrofia del fórnix por degene- paminérgica.


ración wa lleriana.
A nivel microanatómico, el 58 % de las fibras
• Está implicado en la memoria declarativa o ex-
plícita a través de la captación consciente (re-
proceden de la co rteza subicular hipocámpica, collection) de detalles autobiográficos y acon-
el 40 % del CA3 del hipocampo y sólo el 2 % de tecimientos fechados en el tiempo y el espacio
la corteza entorrinal y perirrinal (Aggleton, 2008; (Aggleton y Brown, 2006). Una lesión en el ló-
Saunders y Aggleton, 2007). Las eferencias del bulo temporal medial, el fórnix o la red dience-
~
hipocampo dependen casi completamente del fálica medial produce con frecuencia amnesia
fórnix y lo conectan a nive l diencefálico con los anterógrada declarativa (incapacidad para crear
cuerpos mamila res del hipotálamo, 105 cuales, a nuevas memorias conscientes). De hecho, una
su vez se relacionan con el núcleo talámico an- lesión completa del fórnix equivale a una lesión
terior (a través de 105 tractos mamilotalámicos). hipocámpica bilateral, que suele tener como
• El fórnix también conecta el hipocampo con el
septum, el prosencéfalo basal (núcleo basal de
consecuencia amnesia anterógrada verbal y
visuoespacial evidenciable mediante pruebas
Meynert), el núcleo accumbens (vía dopaminér- neuropsicológicas.

'-
gica relacionada con la adicción, el placer y el
refuerzo) y la corteza prefrontal medial (vía fibras
• La lesión del fórnix izquierdo deteriora la me-
moria verbal, y la del derecho, la visuoespacial.
'- precomisurales). Especial mención requieren las Normalmente, los pacientes con lesiones puras
aferencias colinérgicas al hipocampo (vía fórnix), del fórnix mantienen su memoria de reconoci-
procedentes del septum y del prosencéfalo ba- miento y familiaridad Ifami/iarity), dado que es-
sal, dado que dichos núcleos generan un ritmo tos procesos mnésicos inconscientes funcionan
theta en el hipocampo que sincroniza la activi- gracias a la integridad de las cortezas entorrinal
dad neural entre 4 y B Hz para facilitar la codifi- y perirrinal perihipocámpicas.
cación mnésica.

artículos revisados, especialmente de la función DESCRIPCION DEL CASO ClÍNICO


mnésica. A este trabajo de Gaffan le siguió un
gran número de publicaciones (incluyendo estu- Antecedentes
dios de lesión en animales y secciones aisladas
en seres humanos), que h an demostrado que la David, de 43 años, trabajaba en el departa-
lesión del fórnix produce amnesia y que existe mento de gestión y proyectos de mejora de una
una relación directamente proporcional entre el importante empresa de supermercados de ámbito
tamaño de la lesión y la magnitud de la pérdida nacional. Cursó la diplomatura de Magisterio y
de la memoria (Aggleton et al., 2000; Saunders posteriormente la licenciatura de Biología hasta
y Aggleton, 2007; Aggleron, 2008; Ozturk et al. , cuarto curso. Abandonó sus estudios superiores
2008). Una lesión bilateral del fórnix produce y empezó a trabajar desde puestos de base, hasta
amnesia verbal y visuoespacial. De hecho, las le- alcanzar un lugar de responsabilidad, con buenas
siones del fórnix producen amnesia declarativa o perspectivas de progresión profesional y econó-
explícita (episódica-semántica) y se engloban en mica. Era una persona enérgica, positiva, muy
los síndromes amnésicos producidos por daños trabajadora y padre de una niña. Desde los 37
en lóbulo temporal medial o diencéfalo (Squire, años, David sufría episodios recurrentes de cefalea
2004). En la figura 4-1 se muestra una imagen frontal bilateral que atribuía al esttés y que fueron
anatómica del fórnix. cracados con ácido acetilsalicílico. Coincidiendo
46
Amnesia declarativa teas Iesi6n del f6rnix

Cuerpo
del ventriculo lateral

Asta frontal Asta temporal


del ventrículo lateral del ventrículo lateral

Nervio óptico

Amfgdala

Figura 4-1. Detalle anatómico del fórnix.

con un viaje familiar, sintió fuerces dolores de ca- Las cefaleas cesaron, pero a pardr de la inter-
beza (de tipo explosivo) muy lacerames, que no vención quirúrgica la vida de David sufrió un
cesaban con antiinflamatorios no esteroideos ni brusco cambio. No podía recordar lo que había
con otro tipo de fármacos. Este terrible dolor de sucedido minutos antes (amnesia anterógrada),
cabeza motivó el ingreso hospitalario en urgen- se sentía triste, apático y abúlico y le preocupa-
cias. Ante la ausencia de un servicio de neurologta' ban mucho las posibles consecuencias de las se-
en el hospital de ingreso, el paciente fue enviado cuelas en su vida labotal. Estaba de baja y pocos
en ambulancia medicalizada a otro hospital para meses después tendría que presentarse ante un
su diagnóstico y posible tratamiento, donde que- tribunal médico que dictaminase su condición
dó ingresado. La resonancia magnética (RM) de física e incelectual y su capacidad para volver al
urgencias mostró una lesión ocupante de espacio puesto de trabajo. Acudió a un servicio de psi-
nodular benigna en el agujero de Monro, sugesti- quiatría, con las quejas señaladas anteriormente
va de quiste coloide del III ventrículo (Fig. 4-2).
Dicho quiste impedía un correcto tránsito del
líquido cefalorraquídeo (LCR) entre los ventrículos
latetales y el III ventrículo, provocando su rápida
y progresiva acumulación (ventriculomegalia), con
resultado de hidrocefalia no comunicante u obs-
tructiva. Dicho aumento de LCR dio lugar a un
incremenro de la presión intracraneal que podría
resulmr letal en pocas hotas si no era abordada qui-
rúrgicamente. Dados los síntomas y la gravedad del
diagnóstico, David fue operado 12 horas después.
Se le realizó una ctaneotomía con abotdaje
transcortical frontal derecho hacia el vemrículo
lateral, con extirpación de la lesión quística en el
III ventrículo y colocación de drenaje ventricular
externo. La RM posquirúrgica mostró un foco de
encefalomalacia frontal derecha secundaria a la
cirugía, dilatación moderada de astas temporales,
III ventrículo y ventrículos laterales, con dilata- Figura 4-2. Resonancia magnética inicial de David rea-
ción porencefálica del asta frontal del ventrículo lizada en marzo de 2009, en la que se observa el quiste
lateral derecho (Fig. 4-3). coloide en el 111 ventrículo.
47
AMNESIAS

Figura 4-3. Cortes sagital (A) y coronal (8) de la resonancia magnética posquirúrgica realizada 6 meses después de la in-
tervención, en septiembre de 2009. El corte coronal muestra las coordenadas radiológicas, es decir, el hemisferio derecho
se muestra a la izquierda, y viceversa.

(distimia y amnesia) y dicho profesional lo derivó (v. Adas en color) se puede apreciar la recons-
a nuestra unidad de ncuropsicología. Se le realizó trucción de la sustancia blanca del fórnix y el
una anamnesis y una valoración neuropsico16gica cíngulo en un individuo sano de la misma edad
de las posibles secuelas tras la intervención, con yel mismo nivel cultural que David.
la intención de pautar un programa de neuro- En su caso, el resultado de esta rracrograffa
rrehabilitación así como de realizar controles de inicial reveló la sección funcional del cuerpo del
neuroimagen periódicos mediante cractografía fórnix (completa) , así como una importante le-
o resonancia magnética por tensor de difusión sión en la sustancia blanca del hemisferio dere-
(DTI). cho que abarcaba la circunvolución cingulada, el
uncus y el fascículo frontooccipiral, codos ellos
importantes tractos intrahemisféricos implicados
Valoración neuropsicológica
en funciones mnésicas¡ atencionales, ejecutivas y
La evaluación neuropsicológica de David re- emocionales.
veló daros síntomas amnésicos verbales y visua-
les (especialmente en la memoria declarativa), Rehabilitación neuropsicológica
disfunción frontal y alteraciones emocionales se-
cundarios a la intervención neuroquirúrgica del Tras la valoración cognitiva inicial, y des-
quiste coloide del 111 ventrículo. Se sugirió un se- pués de haber detectado los déficits en el infor-
guimiento del paciente cada 6 meses para evaluar me, a David se le pautó terapia de estimulació n
posibles cambios, así como estimulación cogniti- cognitiva a domicilio mediante el programa
va pautada. SMARTBRAIN®, a cargo de un neuropsicólogo
En la tabla 4-1 se muestran los resultados de clínico experimentado. Dicho programa es un
las valoraciones neuropsicológicas iniciales y en el sistema interactivo computarizado diseñado para
control realizado a los 14 meses. Se puede apre- el en trenamiento de la memoria y otras funcio-
ciar una alteración fundamentalmente mnésica y nes cognitivas (atención, cálculo, pra.xias, orien-
ejecutiva. Con el paso del tiempo, las funciones tación, gnosias, funciones ejecutivas y lenguaje) .
frontales del paciente mejoraron, pero la memoria Las sesiones se realizaban semanalmente (2 días
declarativa siguió siendo deficitaria. Cabe destacar por semana) y tenían una duración aproximada
la relativa preservación de la memoria de recono- de 1 hora. En ellas el paciente era estimulado
cimiento en ambos momentos cronológicos (ini- en los diversos dominios cognitivos citados, con
cio y control a los 14 meses). especial atención al ámbico de la memoria y las
Después de la primera visita en la unidad de estrategias de compensación mediante mnemo-
neuropsicología se solicitó una morfometría- tecnia. El paciente abandonó la terapia de com-
traccografía DTI inicial (cap. 2) para establecer pensación 6 meses después, pero se acordó que
el estado de sus vías a.xonales tras la neurocirugía realizara actividades cognitivas que a él le resul-
y realizar una posible valoración de la plasticidad taban motivadoras (coleccionismo de monedas
cerebral en sucesivos con troles. En la figura 4 -4 ysellos) .
48
Amnesia declarativa tras lesión de! fórnix

"-"'~ -, "
(Tabla 4-1. Resultados de las evaluaciones neuropsicológicas de David
Ir ~. r, <
Función Evaluación control
Procesos Prueba utilizada Evaluación inicial
evaluada (14 meses)

Atención Selectiva Test del Trazo (Trail Making Test) Normal Normal
pa rte A
Dividida Test del Trazo (Trail Making Test) Alterado Normal
parte B

Memoria Memoria lógica Su beseala de Textos (WMS-III) Alterado Alterado


Memoria de trabajo Subescala de Loca lización Espacial Normal Normal
(WMS-III)
Subescala de Dígitos Inversos Normal Normal
(WMS-III)
Verbal-auditiva Test de Aprendizaje Verba l España-
Complutense
Curva de aprendizaje
Muy alterado, Muy alterado,
Recuerdo libre a corto plazo
excepto m emoria excepto memoria
Recuerdo con claves a corto plazo
de reconocimiento d e reconocimiento
Recuerd o libre a largo plazo
Recuerdo con claves a largo plazo
Reconocimiento-aciertos
Visua l Test de Copia de una Figura
Compleja de Rey
Copia Normal Normal
Recuerdo demorado Alterado Alterado
Función Evocación categorial Animales Normal Normal
ejecutiva
Evocación fonética Palabras con F Normal Normal
Interferencia Test de Stroop de Colores y Palabras Alterado Normal
Premotor Ritmos Normal Normal
Inhibició n de ritmos Normal Normal
Praxias ld eomotoras Praxias de imitación Normal Norm al
Praxias simbólicas Norm al Normal
Gnosias Visuales complejas Test de Poppelreuter Normal Normal
Estado Depresión Escala de Hamilton para la Depresión Depresió n leve- Normal
de ánimo moderada
WM$-III: Escala de Memoria de Weschler-III.

Seguimiento neurorradiológico patible con «depresión leve». No se detectaron


y neuropsicológico smeomas aprá.xicos, agnósicos o lingüísticos. A los
9 meses se constataron unos resultados similares.
Transcurridos los 6 meses, David fue citado de Mejoraron las funciones ejecutivas y sólo leve-
nuevo para realizar una exploración neuropsico- mente la memoria y se observó un incremeneo de
lógica exhaustiva mediante el Test Barcelona, en apatía y ab ulia.
3 sesiones de 50 minutos cada una. De todos los Todos estos déficits afectaron la calidad de
subtests de esta batería, únicamente obtuvo p un- vida de David, dado que aún hoy no puede con-
tuaciones dencientes en las pruebas de memoria solidar nuevos aprendizajes (aunque recuerda los
de textos, aprendi7-'lje seriado de palab ras y evo- acontccimienros a largo plazo). Si n embargo, su
cación catego rial, en las que se evidenciaron claras memoria de reconocimieneo (efeceo de familiari-
secuelas mnésicas y disejecutivas. dad) permanece a un buen nivel (es capaz de de-
La valoración del estado emocio nal se realizó cir si ha visto a una persona antes au nque no re-
de nuevo con la Escala de Hamilton para la De- cuerde su nombre) . También se ha visto afecrado
presión, en la que obtuvo una puntuación com- a nivel emocional. Durante el primer año estaba
49
--
AMNESIAS

apáti co , abúlico. retraído socialmente y con una 11 PLA STICIDAD CEREBRAL


falta de empatía q ue complicaba sus relaciones Y NEUROIMAGE N
familiares y sociales. Co n el paso del tiem po, el
pacien te se ha ido recuperando paulatinamente En cuanto a a la tractografía inicial, se ha pro-
en las áreas cogn itiva y e mocional, pero co n una ducido una rees tructuración cerebral en D avid ,
persistencia clara de amnes ia declara tiva (m emo- basada en mecanismos de plasticidad cerebral,
ria explíci ta). que arroja los siguientes resultados:
A los 14 m eses, David fue citado para reali-
zar se ndos con tco les cognitivos y de ne uro ima- • Incremento en el tamaño del cíngulo (30 %) Y
gen m edia nte el Test d e Apre ndizaje Ve rbal el uncus derecho (29 %) yen su conectividad,
Es pa ña-Co mplute nse (TAVEC) y una segltn- que se relacionan con la mejoría constatada
da tractografía y DTI , res pectivamente. En el mediante valoraciones ncuropsicológicas en
co ouo l rcac to g ráfi co se o bservó un incremento función ejecutiva, empatÍa y estado emocio nal.
e n el tamaño de las fibras d e la circunvolución • Disminución del volumen de sustancia gris y de
cingulada de recha (v. Fig. 4-5 en el ArIas e n sustancia blanca del I ,44 % Ydel 3, 19 %, respec-
co lo r) . tivamente, con respecto a la RM-DTI inicial e
En resumen, los estudios cognitivos iniciales . incremento del volumen de LCR en un 4,57 %.
mOS traro n un claro deterioro de la memoria de- Estos cambios son el resuleado de la reestructu-
clarativa (amnesia anrcrógrada pura), pero no de ración cerebral (plasticidad) después de la lesión
la memo ria de reconocimienco ni de o tros do- quirúrgica secundaria a la neurocirugía.
minios cognitivos en comparación co n los con- • Pers istencia de la amnes ia anterógrada (a pe-
rro les. sar de la discreta mejoría, la curva de apren-
Transcurridos 14 meses de la intervenció n qui- dizaje sigue siendo poco pro nunciada) , pero
rú rgica se detectó una mejo ría en los resultados des taca una buena memoria de reconoci-
cognitivos, conductuales y emocionales, pero con miento, que sugiere la presencia de vías in-
una curva de memo ria-aprendizaje todavía defici- tactas de la memoria a través de la co rteza en-
taria y plana (Tabla 4-1). torrinal y perirrinal, com o se desprende de la
Los resultados de la tractografía y la DTl inicial RM- DTI. Las res tantes funciones cogni tivas
mostraro n una sección funcio nal total del fó rnix, inicialmente alteradas (en especial la función
una disminució n de los tractos del cíngulo poste- ejecutiva y la memoria visual a largo plazo)
rior, del uncus y del fascículo fto ntooccipital, así han mejo rado has ta alc., nzar la normalidad
co mo porencefalia frontal derecha. La tractografía en la última valoració n.
de contro l reveló una reconstrucció n parcial del
cíngulo derecho por mecanismos de plasticidad El caso de D avid iluStra los correlatos clínicos de
cerebral de un 30 % con respecto a la valoración una sección funcional completa del fórnix en for-
inicial. ma de amnesia anterógrada. Se trata de un estudio
Actualmente, persiste la sección funcional del de G.:'1S0 único, pero con un seguimiento lo ngitudi-
fó rnc'( (ahora aco mpañada de gliosis astrociearia), nal cognitivo y neurorradiológico. que demuestra
pero los datos neuropsicológicos de D avid indi- los procesos de plas ticidad cerebral, por un lado, y
can una leve mejoría de la memoria verbal y de la la importancia del fórnl.-x en el proceso de memoria
capacidad de aprendizaje, aunque el rendimien- explíci ta, por o u o. D avid sigue teniendo preserva-
to sigu e siendo bastante plano, sin apenas curva dos los procesos de memo ria de reconocimiento
de aprendizaje. La función ejecutiva y el estado (efecto de familiaridad), a e.xpensas de un sistema
emocional (abulia, apatÍa y depresión) del pacien- · de memoria conscien te (declarativa) que, hoy por
te han mejorado de forma sustancial desde hace hoy, sigue deteriorado dada la dependencia anató·
14 meses. mica y funcional del hipocampo sobre el fórnc'(.

'. ~ t ,~ ......\ttt"f ~~

, RESUMEN
~. ~." ..
• Lesión inicial: tractos del cíngulo posterior derecho, del
- Juicio clínico: quiste coloide del'" ventrículo. uncus y del fascículo frontooccipitaL
- Hallazgo en neuroimagen (DTI inicial): sec- - Perfil neuropsicológico: déficits iniciales
ción funcional del fórnix, disminución de los en la memoria declarati va, con conserva-

50
Amnesia declarativa tras lesión del fórnix

Clon de los procesos de reconOCimiento, • Evolución:


alteraciones ejecutivas y del estado de áni- - Logros: mejoran las funciones ejecutivas y
mo. sólo de manera discreta la memoria. Hay apa-
o Rehabilitación de los procesos amnésicos ba- tía yabulia .
sada en el uso de estrategias compensatorias . - Déficits persistentes: adquisición, consolida-
a través de un programa computarizado inte- ción y recuperación de material declarativo
ractivo. verbal y visual.

ACTIVIDAD 4-1. Familiarizándonos - 3D brain anatomy: neuroanatomía interactiva en


con la terminología médica 3D.
- Brain MRI atlas: atlas neuroanatómico de RM.
,/ Ejercicio 1. Busque y defina los siguientes tér- NeuroRad: APP muy recomendable para apren-
minos: der sobre neurorradiología.
- Quiste coloide. - Brain Pro: el mejor atlas 3D anatómico-funcional
- Ventriculomegalia. hasta el momento.
- Encefaloma lacia.
Porencefalia.
ACTIVIDAD 4-3. Aprendiendo a evaluar
en neuropsicología. Principales pruebas
ACTIVIDAD 4-2. Repasando neuroanatomía
En este capítulo se presenta otra de las pruebas
./ Ejercicio 2a. Busque láminas neuroanatómicas más utilizadas para la evaluación de la memoria
con la estructura del sistema ventricular e iden- declarativa con material verbal, tras el Test de
tifique todos sus componentes. Aprendizaje Auditivo-Verbal de Rey.

,/ Ejercicio 2b. En la figura 4-1 aparecen las co-


Test de Aprendizaje Verbal
nexiones del fórnix con diferentes estructuras. mu-
España-Complutense (TAVEC)
chas de ellas pertenecientes al sistema límbico.
(Benedet y Alejandre, 2001)
Busque la localización anatómica de dichas estruc-
turas e indique algunas de sus funciones. Este test es la versión española del California
Verbal Learning Test y, al igual que el Test de
,/ Ejercicio 3. Aprendiendo neuroimagen con Aprendizaje Auditivo-Verbal de Rey descrito en el
aplicaciones para tabletaslsmartphones (APP) . capítulo 3, consiste en una lista de palabras que el
Para ubicar el sistema límbico se recomiendan individuo debe aprenderse durante 5 ensayos, tras
programas de neuroanatomía o neuroimagen es- lo cual se presenta una lista de interferencia, un
tructural (tomografía computarizada [TC] y RM) recuerdo a corto plazo, un recuerdo a largo plazo
sencillos y baratos (APP), diseñados para iPhone, y una prueba de reconocimiento. Sin embargo,
iPad o tabletaslsmartphones con el sistema An- su característica diferencial es que la lista de 16
droid: palabras se puede agrupar en cuatro categorías
- 3D Nervous system: magnífico atlas sobre el semánticas, en concreto, herramientas, especias,
sistema nervioso. frutas y prendas de vestir. Esto permite valorar
- Brainview: aplicación para localizar zonas ce re- varios aspectos de interés:
brales en secciones por RM. • Durante el aprendizaje, se puede puntuar la
3D brain: neuroanatomía en 3D interacti va. utilización de estrategias por parte de la perso-
- Radiopaedia: casos clínicos de lesiones cere- na, considerando no sólo las seriales (deCir las
brales mediante TC-RM. palabras en el mismo orden en que se les han
- Brain Tutor HO: el mejor programa para aprender presentado) sino también el uso de estrategias
neuroanatomía en 3D. semánticas (agrupar las palabras por catego- -
- Cerebrii: neuroanatomía simple para iPhone. rías).

51
: i 11 AMNESIAS

En el recu erdo a corto y a largo plazo, además ./ Ejercicio 4. Analice las semejanzas y diferencias
de exigir al individuo que recupere de form a li- entre el TAVEC y el Test de Aprendizaje Auditivo-
bre, se incluye un segundo recuerdo con claves, Verbal de Rey descrito en el capítulo 3.
donde se le nombran las categorías que había
(es decir, «En la lista había herramientas, ¿re- ACTIVIDAD 4-4. Recursos web
cuerda alguna?») con el objeto de determi nar
si tiene un efecto facilitador sobre el recuerdo ./ Ejercicio 5. Vídeos relacionados con el caso
o, por el contrario, produce la emisión de múlti- clínico. Se recomi enda la playlist «Amnesi a» del
ples intrusiones. canal de Neurociencia y Neuropsicología del Dr.
• Por último, en la lista de reconocimiento, se in- Raúl Espert (http://www.dailymotion.com/ raules-

- cluyen no sólo palabras de la lista de interferen-


cia, sino también palabras de las mismas catego-
rías semánticas pero que no estaban en la lista
pert).
Los siguientes son los vídeos recomendados para la
amnesia anterógrada:
inicial, palabras prototípicas (p. ej., «manzana» - http://ww w.dailymotion .com /video/x 9cpgi_
como ejemplo de fruta), palabras con relación cerebro-e-hipocampo-amnesia-john_school
fonética y palabras sin re lación (p. ej., «reloj»). - http://ww w.d ailymotion.com/video/x9dl mi_
De esta forma, se puede observar la capacidad amnesia-a nterograda-jeremy_school#
de discriminación que tiene el individuo entre - http://www.dailymotion.com/video/x 7gomO_
el material aprendido durante la prueba y otro amnesia-severa-c1ive-wearing_school#
tipo de material, observando si existe un sesgo a - http://www.dailymotion .com/video/x bgf40_
decir que «no» reconoce o un sesgo a decir que amnesia-clive-wearing-encefalitis-h_school#
«sí» reconoce (aquiescencia), con el consecuen- - http://www.dailymotion.com /video/x bgf40_
t e incremento en el número de falsos positivos. amnesia-clive-wearing-encefa litis-h_school#

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52

'-
Confabulación

Cua ndo la ficción se vue lve rea lidad


-
M. Triviño Mosquera

• • ••• •
Al finalizar el capítulo el alumno será capaz de:
Localizar los principales circuitos y áreas relacionados con la presencia de confabulaciones.
Conocer las di versas hipótesis y modelos explicativos sobre las confabulaciones.
Detectar la presencia de confabulaciones y realizar un diagnóstico diferencial con otras entidades
similares.
Familia rizarse con los tratamientos emplead·os para controlar las confabulaciones.

INTRODU CC iÓN mente denominado síndrome de Korsako ff. Es,a


entidad patológica combinaba alteracio nes ne uro-
Es fácil de tectar cuándo lLna persona no recuer- motoras junto a un «tras torno de la memoria y de
da lo que ha hecho recientemente o cuándo no la asociació n de ¡deas» . Estos pacientes generaban
recuerda algún acontecimiento pasado relevante. hisrorias inverosími les, mezclaban recuerdos rea-
En el ámbito clínico, las alteracio nes de memoria les con la ficción o trasladaban el momento y el
por omisión de información -olvido, pobre con- lugar de acontecimi entos verídicos. Era la primera
solidación o problemas en la recuperación- son vez que se describía un déficit de memoria, no po r
muy evidentes para los pacientes, los famüiares y o misió n y pérdida de info rmació n , sino por comi-
los profesionales. De hecho, las quejas subje[ivas sión de e rro res y presencia de distorsio nes. Poste-
de pérd ida de memoria son las más frecuentes, y
los procesos neurodegenerarivos que debutan con
riormente, el síndrome de Korsakoff se asoció de
forma generalizada a la encefalopatía de Wernicke
-.
[ales pérdidas, como la enfermedad de A1zheimer, y, por consiguiente, al consumo abusivo de alco-
son detectados por las familias y diagnosticados hol y al déficit de [iamina. Durante el siglo xx,
antes que Otras entidades clínicas que no afectan es te trastorno de memo ria tan peculiar quedó re-
ta n tempranamente a la memoria. Así, dentro de legado a un plano secundario, ya que de nuevo se
la neuropsico log ía de la mem o ria, son paradig má- consideró que el déficit principal de los pacientes
ricos los casos de H. M . o N. A.: pacientes con era el de memoria por omisión, lo cual llevaba al
pérdidas de memo ria dramáticas tras un daño ce- paciente de fo rma irrevocable a «rellenaD) las lagu-
rebral adquirido. nas maltrechas de sus recuerdos. Pasaron más de
Sin embargo, mucho antes de la descripción del 100 años hasta que diversos auto res, en la última
caso de H . M. en 1957, el neuropsiquiatra Sergei década del pasado siglo y la primera del presente
Ko rsakoff comunicó, en 1889, una alteració n psí- siglo XXI , han reivindicado la importancia de este
qu ica asociada a ne uritis periférica: el posterio r- tipo de alteración de la memoria - la confabula-
53
·, 11 AMNESIAS

ción espontánea-, que es altamente incapacitante la que se observó una lesión aneurismauca de
para el pacienre, turbador para la familia y el en- unos 2 mm de base por 1,3 nln1 de altura, en la
[Orno y frecuente, no sólo en el síndrome de Kor- arteria comunicante anterior, sin otros hallazgos
sakoff, sino también en entidades clínicas que no sugerentes de pamlogía malformaciva vasc ular en
se encuentran relacionadas con neuritis perif¿rica otras localiz.:'lciones. El servicio de neurocirugía
ni alcoho lismo, como e! daño cerebral adquirido intentó, sin éxito, la embolización del aneudsma.
y las demencias. En los días sucesivos, Rosa comenzó a recuperar la
E n este capítulo se presenta e! caso de una pa- conciencia y a mejorar clínicamente, por lo que se
ciente, Rosa, con confabulación esponránea tras la le realizó lma nueva TC de control el 20 de abril.
rotura de un aneu risma en la arteria comunicante que mostró la reabsorción de casi todo el sangrado
anterior. Rosa conformará el cuerpo principal del subaracnoideo, ventricular y del hematoma en la
capítulo, al que se añadirá la descripción de otros base de ambos lóbulos frontales. Sin embargo, el
casos que permitirán el análisis minucioso de los 26 de abril volvió a sufrir un nuevo resangrado de!
aspeccos teóricos y clínicos de est.:1 entidad neu- aneurisma con otra hemorragia intraventricular,
ropsicológica excepcional . ya a nivel basal bifrontal. Ante la presencia de hi-
drocefalia, se llevó un registro de la presión intra-
craneal y fue necesaria la colocación de un sistema
PLANTEAMIENTO GENERAL DEL CASO. de derivación ventriculoperitoneal. Tras sucesivos
<DESORIENTADO? ¿CONFUSO? intentos de embolización del aneurisma durante
el mes de mayo con resultado fallido, el 17 de ju-
La lesión nio se decidió in1plantar un stent intracraneal con
buen resultado. En la resonancia magnética (RM)
El 3 de abril de 2010, Rosa se encon traba realizada ese dia, se observó una encefalomalacia
en su domicilio realizando sus careas cotidianas frontobasal bilareral de carácter secuelar posthe-
cuando, de forma brusca e inesperada, sufrió una morrágico, así como una leucoencefalopatía en
pérdida de conciencia co n caída al SlLelO. Su fa- ambos hemisferios cerebrales. El sistema ventri-
milia llamó de manera inmediata al servicio de cular presentaba un tamaño normal, con entrada
emergencias extrahospitalarias, que realizó el tras- frontal derecha de! catéter derivativo ventricular
lado urgenre al hospital de referencia. Allí ingre- (Fig. 5-2) . Asimismo, en e! estudio de angio-RM
só totalmente inconsciente, con una puntuación de polígono de Willis se observaba la oclusión
mínima en la Escala de Coma de Glasgow (GCS) completa del aneurisma de la arteria comunican ce
de 3 puntos y con las pupilas mióticas, precisando anterior (Recuadro 5-1).
intubación orotraqueal y ventilación mecánica. En Tras mejorar y estabilizarse clínicamente, Rosa
urgencias se realizó la primera tomografía conlpu- fue trasladada al servicio de rehabiliración, donde
tarizada (TC) craneal, que mostrÓ un extenso he- se comenzó con tratamiento de fisioterapia. final-
matoma inuaparenquimatoso sobre todo en la base mente, se solicitó e! traslado al Hospital Universita-
de ambos lóbulos fromales y e! núcleo caudado de- rio San Rafael para concinuar dicho cratamiento re-
recho, con extensión a todo el sistema ventricular, habilirador, donde ingresó ell! de agOSto de 2010.
y también una gran hemorragia subaracnoidea. Di-
cha hemorragia causaba un borramiento de prác- Evaluación neuropsicológica inicial
ticamente todas las cisternas cerebrales (Fig. 5-1).
Rosa fue trasladada inmediatamente a la uni- El paciente comienza a COntar historias inverosími-
dad de cuidados imensivos (UCI) , donde se le les sobre él mismo, rcb.rando viajes insólitos, confun-
realizó una angio-TC del polígo no de Willis, en diendo viejos r(."Cuerdos con eventos recientes, siendo

Figura 5-1. Primera tomografía computarizada craneal realizada a Rosa, en la que se observa el hematoma intracerebral
con extensión a los ventrículos.
54
Confabulación

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Figura 5·2. Resonancia magnética sin contraste realizada tras la última intervención quirúrgica. Puede observarse la
encefalomalacia frontobasal bilateral.

• La confabulación espontánea es una alteración aparece tras daño en estructuras frontales. Espe-
que afecta principalmente a la memoria episódi- cialmente, la lesión en la corteza ventromedial
ca - aunque también compromete a la memoria es necesaria pero no suficiente, requiriendo el
semántica-, alterando tanto la génesis de nuevos daño añadido de la corteza orbitaria (Gilboa et
recuerdos como la recuperación de los trazos aL,2006),
más antiguos. Ya en 1998, Levine et al. publicaron • Del cerebro basal anterior parte un gran núme-
un caso de amnesia -el caso M. l.- que mostra· ro de fibras colinérgicas, cuya afectación se ha
ba un déñcit grave para recordar experiencias relacionado con alteraciones de la memoria an-
episódicas, mientras su memoria semántica se teróg rada, así como con la aparición de confabu-
encontraba preservada. Este paciente tenía una laciones en la enfermedad de Alzheimer. De he-
lesión que afectaba al fa scículo uncinado, un haz cho, la confabulación espontánea se encuentra
de fibras que conecta el sistema límbico anterior frecue.ntemente asociada a los aneurismas de la
con la corteza frontal ventral (Fig. 5-3). arteria comunicante anterior, que provocan daño
• De hecho, la confabu lación espontánea se ha rela- en regiones prefrontales mediales y orbitales, así
cionado tradicionalmente con atrofia de los cuer- como en el cerebro basal anterior y en el núcleo
pos mamila res y disfunción del tracto mamilota- estriado, especialmente en la cabeza del núcleo
lámico. También se han descrito confabulaciones caudado. Asimismo, se han descrito casos de
tras lesiones en otras estructuras del sistema lím- confabulación espontánea tras accidentes cere-
bico anterior, como el cerebro basal anterior, la brovasculares en las arterias cerebrales media y
amígdala, el núcleo dorsomedial del tálamo y la anterior, traumatismos craneoencefálicos fronto-
corteza perirrinal o medial del hipocampo (Sch- basales, hematoma subdural, meningioma, glio-
nider, 2003; Duarte et aL, 2010). Otros estudios ma, linfoma, encefalitis herpética o enfermedad
han demostrado que la confabulación también de Alzheimer.

poco co nsciente del lugar donde está y de qu i ~nes son El ptimer dia que acudió a la consulta de neu-
las personas que le rodean. ropsicología nos encontramos ante una mujer de
Korsokoff, ¡ 889 (Victor y Yokolev, ¡ 955) 68 años seneada en una silla de ruedas, sonriente y
afable. Parecía tranquila y colaboradora, como si
Después de los 3 meses en la VeI, donde pasó nada hubiera pasado en los m eses previos y su in-
por tantos momen(Qs críticos. Rosa ingresó en nues- greso en el hospital fuera fortuito, A pesar de ser la
tro hospital en unas condiciones médicas realmente primera ve:z que nos veíamos. m e saludó como si
favorables. La exploración neurológica era normal, m e conociera desde hacía mucho tiempo. pregun-
hablaba de forma adecuada -sin afasia ni disamia- tándome por mi familia. De hecho, cuando se 10
y sólo mostraba una disminución de fuerza en los pregunté de forma directa, respo ndió: «Claro, nos
miembros derechos, a pesar de lo cual conseguía la conocemos de siempre, del barrio. Yo te he visto
bipedestación con ayuda. No se enéontraba en esta- un montón de veces con los niños en la puerta del
do confusional agudo, dado que no mostraba fluc- colegio», situación que nunca se había produci-
tuaciones en la alerta. ni alteraciones perceptivas o do. Obviamente, Rosa estaba desorientada en el
agitación psicomotora, y la familia comentaba que tiempo, ya que sabía el año en el que estábamos
tenía un ciclo sueño-vigilia normal. pero no era capaz de decir de manera correcta ni
55
~

AMNESIAS

'-
~

'-
'- Fascículo
uncinado
'-

'-

'-
'-
Corteza
orbita l

Corteza
Corteza
Cerebro basa l parahipocámpica
anterior Amígdala Hipocampo
Corteza
perirrinal

Figura 5-3. Estructuras más frecu e ntem ente relacionadas con la presencia de confa bula ciones tra s daño cerebral ad-
quirido.

el día de la semana, ni el mes. Tam bién estaba des- «estar en otro mundo}} como «si se le hubiese ido
orientada en cuantO a espacio y persona, puesto la cabeza». ASÍ, su hija contaba cómo, por ejem-
que no reconocía en qué lugar estaba ni qué le plo, Rosa confubulaba con la presencia de un hijo
había pasado. Sin embargo, la desorienración en faUecido hacía 10 años, diciendo que acababa de
sí no era lo más llamativo, dado q ue es frecuente irse de la habitación, que la había traído a la con-
en pacientes con hospitaliz.o1.ciones prolongadas. sul ta o q ue estaba a punto de llegar.
Lo más llamativo eran las respuestas que emitía
ante preguntas como «¿dónde estás?» o «¿qué has
hecho esta mañana?» an te las que, el primer día, DIAGNÓSTICO: CONFABUlADOR
respo ndió: ((Estarnos en un centro . . . ¿de salud?,
en G üejar Sierra [pueblo de la sierra granadina] ... Una realida d ficticia
esta mañana he hecho lo de rodas los días... he
ido al supermercado a comprar, luego he ido a mi Las confabulaciones eran siempre posibles y semán-
casa a dejar las cosas y me he venido para acá ... (ia mente apropiadas. por lo que un observado r no G-
miliarizado con su historia y su situació n pasa.d:l y pre-
me tengo que ir pronto para preparar la comida». sente, podría difícilmente saber si lo que decía era una
Todo e! contenido de su recuerdo era completa- confabu lación o no. Por ejemplo, podía afirm ar que el
mente falso. día anterior había cenado so pa y había visto las noticias
Dos días más tarde, cuando me saludó con en la televisión. En tal caso, sería imposible saber si esa
gran afecto y entusiasmo me dijo: ((¡Claro que te información era una con&bulació n a me nos que uno
conozco' Desde la Semana Santa pasada, cuando supiera que no hubo sopa p3.f:l cenar y que no pudo ver
las noticias porque no habí:t televisión en la sala donde
empecé a venir a este consultorio». De nuevo,
se encontraba hospitalizado.
ante la pregunta de qué había hecho e! día an-
terior contestó: «Estuve en las fiestas de Acarfe Dalla Barba y D ecaix, 2009
[pueblo de la vega granadina], bailando con la En 1949 Bleuler ya distinguió -en su Manual
orquesta. Nos lo pasamos muy bien. ¿Cómo que de psiquiatría- entre confabulaciones por ver-
no fuis te?» Su hija nos confirmó que tenía hiper- güenza (confabulations 01 embarrassment) y confa-
familiaridad y que decía conocer a todo e! mun- bulaciones fan tásticas. Las primeras describían un
do con quien se encontraba. Asimismo, comentó error común consistente en la necesidad de los in-
que estaba muy desinhibida verbalmente: hablaba dividuos de rellenar una laguna cuando se les hace
demasiado y realizaba comentarios indebidos en una pregunta directa, mientras que las segundas
lugares inadecuados, lo cual no concordaba con describían disto rsiones de memoria espo ntáneas y
su discreción previa. Pero lo más llamativo para libres de! contexto. Esta distinción fue reformula-
su fam ilia era la cantidad de confusiones y errores da en 1987 por Kopelman mediante su conocida
que cometÍa de forma continua, que la llevaban a nomenclatura confabulación provocada frente a
56
ConfabuJaci6n

(;'~pontánelZ .
Sin embargo, Dalla Barba y sus co- maquinar ia no eXlstla. Este tipo de invencio nes
laboradores co nsideran que dicha distinción no suelen estar relacionadas con la génesis de las con-
es del [Odo apropiada, pues[O que hay confabu- fabulaciones, no sólo de acuerdo con memorias
laciones es pontáneas cuyo contenido es verostmH. reales pasadas. sino también sobre ideas, pensa-
mienrras que algunas provocadas son rotaln1en re mientos o e1eolcnros irnaginados Qohnson ce al. ,
bizarras. No obstante, sí existe consenso general 2002 ; Turner cr a\. , 2010).
acerca de que las confabulacio nes se producen Otro tipo de confab ulaciones. aunque menos
principalmente con eventos procedentes de la habituales. son las confuJiolleJ. en las que el pa-
memoria episódica y, en concrero. con los even- ciente mezcla sucesos relacio nados enrre sí. Así.
toS autobiográficos. Por lo tanto, considerando Rosa decía tener un piso en la cos[a, cuando real-
[Qd~ls las conf.'lbulaciones. tanto provocad~ls como mente tenía una casa en un pueblecito de la mon-
espontáneas, Dalla Barba y Boissé (20 I O) propo- raña. Otro paciente creía que la iglesia que había
nen una nueva clasificación en la que las más fre- jun ro al hospital era el castillo de su pueblo. En
cuentes están relacio nadas con el recuerdo generaL este tipo de confabulaciones. es habitual que los
de hábitos y actividades cotidianas que se colocan pacientes confundan enrre sí a distinros miem bros
en el momen[O inapropiado (Recuadro 5-2). En de la (,milia. Así, Rosa mezclaba la identidad de
este sentido, Rosa decía haber hecho Ido de to- sus hijas, mien[ras que OtrO equivocaba a su espo-
dos los días», como ir al supermercado, estar con sa con su madre. Tales confusiones se producen
su f:'lmilia O haber ido a comer a su restaurante incluso en presencia del otro, a pesar de verlo y
favo rito. OtrO paciente confabulador decía estar escuchar su voz. Este tipo de errores -que van más
acudiendo diariamente a su puesro de trabajo o allá de los fallos de temporalidad de los recuerdos
contaba cómo había ido a dar su paseo rutinario; pasados- han promovido la existencia de orro tipo
un tercero relataba que había ido a su terreno a de modelos explicativos en relación con déficits en
recoger la fruta del tiempo o a sembrar. Dentro de procesos de codificación y moni rorización (Cil-
este tipo de confabulación, es habirual oír cómo boa et a\. , 2006).
los pacientes hemipléjicos dicen andar con [Oral Por úlrimo, el tipo de co nfabulación menos
normalidad o, lo que es aun más impactante, ha~ frecuente -pero más Hamativa- es aquella semán-
cen referencia a vivencias cotidianas con personas ticamente inapropiada: las fantasías o confabula-
que ya han fallecido. Así, al igual que Rosa con- ciones bizarras. En este <:':'1S0 , el paciente inventa
fabulaba con su hijo, otros pacientes confabulan algo por completo imposible, a pesar de lo cual
con SllS parejas o padres fallecidos meses o incluso se muestra convencido de ello. En este sentido,
años aotes. Este tipo de confablJaciones generan una paciente confabulaba con la idea de que un
un gran impacto en el entorno familiar y suelen hijo que nunca tuvo -puesto que había aborrado
ser interpretadas como un mcc.:'1.l1ismo meramente en el cuarto mes de embarazo- iba a ir a verla al
psicógeno de negació n de la realidad ante el deseo hospital. De manera similar, o[ro anrmó que en la
del pacien te de «normalizar» su vida. Sin embar- última semana había cruzado el océano Atláncico
go, no deja de ser una ubicación temporal errónea en siete ocasiones. Un tercero aseguraba que había
de aco ntecimientos personales pasados, al igual visto el atentado de Carrero Blanco sucedido en
que el recuerdo de dar un paseo o de haber ido Madrid desde un cerrO de su pueblo en Granada.
al mercado.
También son frecuentes las invenciones, en las Negaba estar en un hos pi ral insistiendo que estaba
que el individuo genera un evento que no tiene en su casa o que estaba aUí (en el hospital) sólo para
vi sitar al exam inador, el cual era su amigo. [.. . ] Du-
una relación reconocible con ningún otro acon- rante las conversaciones emergía también amnesia pa-
rec imiento de su vida. En este sentido, Rosa con- rarreduplicativa: afirmaba que existían dos unidades de
ró en una ocasión un viaje a Argentina con unos hosp italizació n id¿nticas, localizadas en dos calles con
amigos. viaje que, sin embargo. nlLl1ca había rea- id¿micos nombres. ambas en MiI~n.
lizado. Otro paciente relataba que el motivo de su Del Grosso er al.. 2002
ingreso fue que su caballo lo había tirado al sue-
lo; sin embargo, jamás había tenido un c.1.ballo ni Junto a esta clasificación, también se han des-
relación alguna con la equitación. Otro paciente crito las confabulaciones asociadas frecuentemen-
mostró una gran irritabilidad al ereer que había te al síndrome de Fregoli y a la amnesia pararre-
llegado al hospital una maquinaria nueva para la duplicativa. El síndrome de Fregoli consiste en una
rehabilitación que utilizaban (Odos los ingresa- hiperfamiliaridad que sufren algunos pacientes y
dos en el hospital excepto él: obviamente, dicha que los lleva a rener la sensación de conocer pre-
57
\ ./' .

.: 11 AMNESIAS
.• 1

•. Recuadro 5·2. Modelos cognitivos de la confabulación espontánea

• A la hora de explicar la aparición de las confabula· • Por otro lado, se encuentran las teorías que se
ciones, destacan va rios grupos de teorías. Por un centran en la existencia de un déficit en la recupe-
lado, se encuentran las propuestas que se centran ración estratégica. Moscovitch y su grupo (Gilboa
en un déficit en la temporalidad, entendida como et al., 2006) consideran que las confab ulaciones
la conciencia de lo vivido en el presente, que per- se producen por un fallo en los procesos de re-
mite enlazar con el pasado y el futuro. En 1972, cuperaci ón y no tanto en la cod ificación. Según
Tulving propuso la disociación entre memoria esta aproximación, 105 procesos de recuperación
episódica y semántica, considerando que la ca- estratégica se activa n cuando se detecta un pro-
pacidad de percibir el tiempo subjetivo era una blema de memoria e inicia n una búsqueda que
de las características prin cipa les de la memoria filtra los trazos de memoria que se han activado
episódica. Según Tulving, la conciencia del tiempo pero que no se encuentran asociados de forma
subjetivo, o conciencia autonoética, es la que nos adecuada a las claves contextuales. Una vez que
permite considera r el presente, el pasado y el futu- un trazo de memoria es recuperado, se verifi ca
ro. Desde esta perspectiva temporal, Dalla Barba y si es coherente con los objetivos de la tarea de
Boissé (20 10) proponen su hipótesis sobre la con· memoria. Por lo tanto, las confabulaciones sur-
ciencia temporal, según la cua l los pacientes confa- girían del déficit a la ho ra de usar estrategias de
bul adores acceden a sus recuerd os a través de las recu erdo eficaces, que comprenden el uso de
estructuras más estables de su memoria, es decir, claves, el uso de estrategia s de búsqueda y filtra·
a través de su memoria a largo plazo, por lo que je en memoria y la monitorización consciente de
permanecen adheridos o enganchados al pasado. los recuerdos .
• Otras de las propu estas más aceptadas se centran • ¿Es, por lo tanto, la co nfa bulación una alteración
en los déficits en la codificación y monitorización de la memoria? lO es un déficit ejecuti vo? De
de la información . En este sentido, la existencia de alguna manera, las confabulaciones podrían ser
co nfabulaciones tota lmente bizarras e imposibles el resultado de una disfunción en lo que Séhac-
que parecen escapar a cualquier fallo contextual ter et al. denominan cerebro prospectivo (2007).
o temporal, ha generado la propuesta de monito· Según estos autores, el sistema de memoria epi-
rización de la realidad (Mitchell y Johnson, 2009). sódica nos permite no sólo recordar y reproducir
Según esta hipótesis, existiría un déficit tanto en acontecimientos pasados, sino también simular
la monitorización de la línea temporal como en e imagi nar eventos futuros y escenarios nuevos.
la monitorización de la realidad, es decir, en la ca- La memoria episódica es, por Jo tanto, un proceso
pa cida d para diferenciar los recuerdos reales de constructivo y, como tal, es sensible a los erro-
los imaginados. Por tanto, las confabulacio nes no res, incluso durante su norm al funcionamiento.
surgen sólo en relació n con el contexto temporal la quién no ha estado seguro de que un evento
de los recuerd os (es decir, memorias reales des- sucedió de una determinada manera, hasta que
plazadas en tiempo y lugar), sino que suceden se comprueba co n una fotografía o un vídeo que
con todo tipo de trazos de memoria, como pen- no fue exactamente así? Por consigu iente, la le-
samientos, asociaciones e imaginaciones. Desta- sión en este sistema prospectivo -cuya función
ca también la hipótesis de la monitorización de la es permitirnos utilizar la información pasada
fuente, que propone que la co nfabulación surge para anticipar el futuro a partir de los intereses,
cuando el individuo confunde la fuente u origen motivaciones, expectativas o necesidades de la
del que procede un recuerdo, ubicando mal un persona que recuerda- podría dar lugar a errores
evento sucedido en un momento con el sucedido extravagantes como las confabul aciones. ¿Po-
en otro o, incluso, con la realidad actual (Schnider, dríamos disociar los compone ntes de memoria y
2003). Esto llevaría al paciente a cometer fallos no los componentes ejecutivos en este tipo de pro-
sólo temporales, sino t ambién contextuales, lo ceso constructivo? Probablemente, la respuesta
que se ha denominado amnesia de fuente. sea no.

viamente a gente desconocida, atribuyéndoles el ten en ese nombre y en el rol que le adjudican.
contenido psicológico de otra persona conocida. En una ocasión, una paciente me confundió con
En este sentido, es frecuente que los confabula- la farrnacéutica de su barrio, rol que me adjudicó
dores digan conocer al terapeuta desde el primer durante todo su ingreso. Otro pensaba que yo era
encuentro, pensando que es algún famil iar suyo, una chica de su pueblo con la que trabajaba codos
vecino o persona de su entorno. Habitualmente, los ailos en la recogida de la aceituna. En otra oca-
lo llaman por el nombre de otra persona y persis- sión. una de las ingresadas nos confundió a otra
58
Confabulación

te rapeuta y a mí con unas vecinas, considerando la gen te le insistÍa en que estaba en Granada y, a
que éramos madre e hija -a pesar de que dicho pesar de! acento granadino de todo el personal -y
parentesco era imposible debido a la escasa dife- el suyo propio-, él ({sabía» qu e es tábamos en L1.S
rencia de ed ad ent re ambas-oSin embargo, a pesar Palmas de Gran Canaria.
de insisti r en que dicho parentesco no existÍa en-
[fe nosorras, cada ve:z. que veía a la otra terapeuta Perfil neuropsicológico de Rosa
le preguntaba por mí diciendo: ((¿Qué cal está tu
madre?» Ante la presencia de co nf."lb ulaciones en el
Por su lado, la tlmne:ila pararreduplictltiva hace discurso, a Rosa se le adnli nistró la Entrevista
referencia a la experiencia de que una perso na, un d e Confabulació n Provocada y d e Preguntas «ni
objeto o un lugar están dupli cados. Rosa comen- idea» y ficticias de Dalla Barba (l999) . L1 primera
taba cómo había ac udtdo esa misma mañana a parte de la entrevista -Confabulación Provocada-
una consulta eXaCC3.111ente igual a la nues tra, don- está co mpuesta por 35 pregu n tas divididas según
de la había atendido una psicóloga que le habb se haga refe rencia a mate rial episódico o semánti-
hecho los mismos ejercicios de memoria. En otra co. La segunda pafte de la entrevista -Preguntas
ocasión, un paciente insistía en que había una ha- (mi ¡dea» y ncticias- está formada por 25 p regun-
bitación exactamente igual a la suya, ubicad a en el tas cuya respues ta suele ser (<11 0 sé» y que tamb ién
m ismo sirio pero en o tra planta del hospital, con se encuentran divididas en función de q ue el ma-
dos baños iguales - uno frente al o tro- y donde terial sea episódico o semántico (v. Actividad 5-3
estaba el hermano gemelo d e su compañero d e para una descripción más detallada de la prueba).
habitación. Otra paciente afirmaba haber estado Tal como se esperaba. Rosa comerió 16 confabu-
en e! «otro» Hospital de San Rafael, idéntico al laciones, de las cuales 14 fueron con material epi-
hospital donde estaba y que se encontraba ubica- sódico en preguntas como ((¿a quién has visto esta
do (en espejo) en la acera de enfrente. mañana?» o «¿qué hiciste ayer?» (Tabla 5- l) . Este
perfil d e ejecución es característico d e los confa-
Un día, en prim:lVera, estuVO particularmente ner-
buladores, mientras que pacientes amnésicos no
viosa porque estaba co nvencida de que su hermano. la.
estaba esperando para ir a esquiar. Durante varios días. co nfabulado res res ponden frecuentemente «(110
dea mbuló por b. un idad angustiada ya que no podÍ;} sé» o (<110 recuerdo»,
encon trar a su hermano que la est..'1ba esperando. Tras Asimismo, se llevó a cabo una evaluación neu-
aproximadamente dos semanas su rgió una nueva idea: ropsicológica en la que se observaron déficits muy
buscaba desesperadamente a su compañero de badmin- importantes en atención, en memoria verbal y visual
ton que la esperaba en algún lugar de la unidad. Una
yen la capacidad de evocación y secuenciación tem-
semana más carde, esta idea fue de nuevo reemplazada
por su convicción de que tenía obligaciones profesio- poral, mientras que algunas funciones ejecutivas se
nales como abogada en nuestra unidad o en el tribunal.
Nahum et al. , 2010

Una de las caracten sn C3S más llamativas de


los confabuladores es la sensación vívida de reali- ...,
dad o sentimiento de certeza (foeling of rightness) Entrevista de Confabulación
que tienen, pensando y actuando con total con- Provocada ~

vencimiento según sus propias confabulaciones. Memoria episódica 11 / 16 ...,


Es ta sensación se man tiene, además, a pesar de Memoria semántica personal 0/7 ...,
las eviden cias en contra, siendo muy resistentes Memoria semántica general 1/7
al cambio. Así, un paciente insistÍa en buscar sus Memoria semántica lingüíst ica 0/5
coches d esaparecidos, mientras su único coche es- Entrevista de Preguntas «ni idea»
taba d entro del garaje. Otro necesicaba ir a super- y ficticias ...,
visar una ob ra inexistente en un terreno que tenía, Memoria episódica «ni idea» 1/ 5
irrimndose cuando no enco n traban dicha obra y Memoria episódica ficticia 2/ 3
culpando a su acompañante d e haberse equivoca- Memoria semántica personal ficticia 0/3
do de lugar. En otra ocasión, un·paciente se esca-
Memoria semántica general «ni idea» 0/4 ...,
Memoria semá ntica general ficticia 1/ 5 ...,
pó en dos ocasiones del hospital. argumentando, Memoria semántica seudopalabras 0/ 5
cuando la policía lo trajo de vuelta, que «había ido ~

a trabajar y llegaba tarde». Otro paciente llegó un ...,


Tomado de Dalla Ba rba, 1999.
día muy enfadado a la consulta porque, según él, ...,
59 ...,
· 11 AMNESIAS

Tabla 5-2. Evaluación neuropsicológica


Función evaluada Procesos Prueba uti lizada Resu ltado
Cociente intelectual CI verbal WAIS-III Normal
CI manipulativo Alterado
CI total Norm al-bajo
Orientación Subescala de Orientación (WMS-III) Alterado
Atención Sostenida Test de la A Normal
Selectiva Test del Trazo (Trail Making Test) parte A Muy alterado
Subtest de Figuras Incompletas (WAIS-III) Muy alterado
Dividida Test del Trazo (Traif Making Test) parte B Imposible
administrar
Sensibilidad Test de los S dígitos Imposible
a la interferencia administrar
Memoria Memoria de trabajo Subtest de Digitos (WAIS-I II) Normal
5ubescala de Localización Espacial (WMS-III) Normal
Subtest de Letras y Números (WAIS-III) Muy alterado
Verbal-auditiva Test de Aprendizaje Verbal España-Complutense
Curva de aprendizaje Alterado
Recuerdo libre a corto plazo Alterado
Recuerdo con claves a co rto plazo Alterado
Recuerd o libre a largo plazo Alterado
Recuerdo con claves a largo plazo Alterado
Intrusiones en recuerdo libre Normal
Intrusiones en recuerdo con claves Alterado
Perseveraciones Normal
Reconocimiento-aciertos Normal-bajo
Reconocimiento-falsos positiVOS Muy alterado
[ndice de discriminabilidad Muy alterado
Visual Test de Copia de una Figura Compleja de Rey
Recuerdo inmediato Muy alterado
Praxias Visuoperceptivas Copia de una Figura Co mpl eja de Rey Alterado
Vi suoconstructivas Subtest de Cubos (WAIS-III) Normal
Funciones ejecutivas Abstracción Subtest de Semejanzas (WAIS-III) Normal
Razonamiento lógico Subtest de Matrices (WAIS-III) Normal
Secuenciación temporal Subtest de Historietas (WAIS-III) Alterado
Evocación categorial Animales Muy alterado
Evocación fonética Palabras con F Muy alterado
Planificación Sub prueba de Búsqueda de llaves de BADS Normal-bajo
Flexibilidad, Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin
categorización Categorías completadas Normal
y cambio de criterio Porcentaje de errores Normal
Porcentaje de respuestas perseverativas Normal
Porcentaje de errores perseverativos Normal
Porcentaje de errores no perseverativos Normal
Respuestas de nivel conceptual Normal
Fall os para mantener la actitu d Normal
BADS: Behavioural AssessmentofDisexecurive Syndrome; el: cociente intelectual; WAIS-III: Escala de Inteligencia de Weschler para Adultos-III; WMS-
111: Escala de Memoria de Weschler-IU.

hallaban dentro de la normalidad (Tabla 5-2). Otros extensión de la lesió n. En el caso de Rosa, el cociente
estudios con pacientes confabuladores describen un intelectual manipulativo alterado se asociaba con un
perfil nellfo psicológico semejante al de Rosa (p. ej., mayor daño en el hemisferio derecho. Sin embar-
Nahum et al., 2010; Turner et al., 2010). En con- go, el cociente intelectual verbal y sus capacidades
creto, el cociente intelectual, la denominación de lingüísticas y perceptivas se mantenían conservadas.
objetos y las capacidades perceptivas suelen estar pre- En cuanto a las f unciones ejecutivas, se ha des~
servadas, relacionándose la mayor afectación con la crito una ej ecución normal en tareas de memoria
60
Confubulación

de trabajo, as í como una gran variabilidad entre en el recuerdo, tanw a coreo como a largo pla-
individuos en tarcas ti po Test de Stroop, el Test de zo. Pero la característica distin tiva con respecto
Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (WCTS) o a otros pacientes amnés icos no confabuladores
el Test del Trazo (Trad Making Test). En general, es la presencia de m últiples intrusiones durante
el g rado de afectació n de las funciones ejecutivas la adquisición, la consolidación y el recuerdo en
parece ser tambi¿n proporcio nal a la extensión de careas como el Test de Aprendizaje Verb<t1 EspalÍ.a-
1::t lesión , sob re rodo en áreas fro ntOsubcorrica- Com plutense (TAVEC) . Estas in trusiones se in-
les. Sin embargo. la li teratura c ientífica describe cremen can en el recuerdo con claves. As imismo,
un déficit ejecutivo común a codos los confabu- el reconocimienco se encuentra alcerado. Pero, a
bdores consistente en una alteración grave de la diferen cia de los amnésicos no confab uladores.
capacidad de:! evocación, muy mermada en tareas que suelen contesta r que no reconocen las pala-
como fluidez categorial de animales o fluidez fo- bras presentadas , los co nf:1bulado ces se caracte-
nética. Rosa mostraba un perfil semejan te, con riz.,m pOI' contestar que sí a casi todas ellas, con
una ejecución normal en el WCTS , en los subreses una presencia -en ocasiones espectacular- de fal-
Oigitos, Matrices, Cubos y Semejanzas de la Es- sos pos itivos. D e hecho, suelen considerar como
cala de Inteligencia de Weschler para Adultos-III presentadas con anterioridad palabras relaciona-
(WAIS-I1I), en la subescala Localización Espacial das semánticamente, pero tambh:n palab ras que
de la Escala de Memoria de Wesc hler-III (WMS- no tienen relación alguna con las aprendidas (v.
111), asi como en la subprueba Búsqueda de Llaves Actividad 5-3) . En el caso de Rosa, este perfil se
de la BehaviouraLAú'cJ'sment Düexecutille Syndrome man ifestaba claramente, con aheración del apren-
(BADS). Al mismo tiempo destacaba el déficit en dizaje, el recuerdo y el reconocimiento, pero con
las Co.1.pacidades atencionales, con un rendim ienw presencia de múltiples intrusio nes y falsos positi-
muy infe rior en el Test del Trazo y en el subtest vos. D e hecho, llegó a co meter más falsos positi-
Figuras Incompletas de la WAIS-I1I, siendo im- vos en el reconocimiento (1 3 en total) quc acier-
posible administrar ninguna tarea de tipo Stroop. tos (10 en total).
A pesar de que la atención sostenida de Rosa es- La presencia de confabulaciones también es
raba preservada - lo cual le permitÍa realiz..:1.r careas fácil de dctectar en pruebas de memo ria visual,
como el WCTS--, presentaba una gran sensibiü- como el recuerdo en el Test de Copia y Reproduc-
dad a la interferencia, mostrando gran tendencia ción de una Figura Compleja de Rey, en el que
a la distracción ante la aparición de cualquier estÍ- los confabuladores suelen djbujar imágenes co n
mulo irrelevante, el cual captaba inmediatamente significado a partir de alguno de los componentes
su atención. Asimismo, mostraba una alteración de la figura original. Este tipo de confabulación se
importante en su capacidad de atención selecti- produce de manera inmediata, con total seguri-
va y de búsqueda visual de esrínlulos, como se dad de que eso es lo que han visto y cop iado unos
puso de manifiesto en su dificultad para detectar breves instantes antes (Hg. 5-4).
los errores de las Figuras Incompletas, incluso en
los Ítems más fácües de la prueba. Esta dificul-
tad en la supresió n de información irrelevante INTERVENCiÓN , CO NTRASTA NDO
para detectar lo impo rtante para resolver la tarea LA REALIDAD
en curso, apoya los modelos que consideran que
estos pacientes tienen un déficit fundamental en El pronóstico de la confab ulación es variable,
la capacidad de inhibir o filtrar lo irrelevante para puesto que se han descrito casos que se han re-
codificar y generar trazos de m emoria sin errores. cuperado de manera espontánea en el transcurso
Rosa también mostraba una alceración grave de de las primeras semanas tras la lesión, mientras
la capacidad de evocación categorial y fonética, que otros pacientes siguen confabulando de fo r-
dado que presentaba dificultades para recuperar ma cró nica tras años. Habiwalmente, la cronici-
información del almacén léxico. Este déficit se dad de la confabulación espontánea se encuentra
relaciona también con los modelos que conside- ligada a una mayor extensió n de la lesió n, con
ran los procesos de recuperación estratégica como afectación de estructuras tanto temporales como
fuente de las confabulaciones. . frontales basales, y su rem isió n va unida a la me-
Sin embargo, el déficit fundamental -<lescrito jora de las variables neurops icológicas descritas
unánimemente en la bibliografía sobre confabu- previamente (Schnider et al., 2000) .
ladores- es el de memoria. D icho déficit implica A pesar de lo incapacirante que es es te sín-
una importante alteración en el aprendizaje y drome para los pacientes - los cuales requieren
61
~

,: 11 AMNESL\S
. ;.

A B

.\

Figura 5-4. Ejecución de dos pacientes confabulado res en el recuerdo inmediato del Test de Copia de una Figura Com-
pleja de Rey. En A se observan algunos elementos de la figura original, como las cruces exteriores, el rectángulo dentro
del armazón central y las lineas horizonta les. Sin embargo, el paciente aseguraba haber visto un ci rco, convirtien do los
elementos en «escaleras para que suban los trapecistas» o «banderas». En B se identifica el armazón centra l de la figura,
quedando distorsionados los restant es elementos. En este caso el paciente aseguró haber co piado un molino en el que
había «unos muchachos que he dibujado fuera, pero me he equivocado ... estaba n dentro del molino».

supervisión continua y no pueden incorporarse no se dispone de herramientas para saber si lo que


de manera normalizada a su vida social y labo- dice el paciente es real o no. En segundo lugar, el
ral- no existen apenas estudios acerca de su in- paciente puede argumentar que su confabulación
tervención. no está en el diario porque se le olvidó registtarla,
El tratamiento tiende a ser farmacológico, se- En ambas situaciones, el frac.:"lso en la contras-
mejante al utilizado en el síndrome confusional tación de la realidad conlleva un refuerzo, nada
agudo o la psicosis, con el que se intentan paliar deseable, de la confabulación, puesto que algunos
los síntomas conductuales. Sin embargo, la in- pacientes pueden llegar a ser realmente resisten-
tervención cognitiva o conductual suele utilizarse tes a los intentos de convencerlos de sus errores,
de forma inespecífica en la práctica clínica, sin argumentando todo tipo de excusas. Esto suce-
investigaciones que demuestren su eficacia. En dió con frecuencia durante los primeros 2 meses
este sentido, destacan únicamente dos estudios de rehabilitación neuropsicológica de Rosa. Así,
de caso único en los que se describen las estra- cuando le comentábamos, por ejemplo, que no
tegias cognitivas realizadas (Dayus y Van den podía haber ido a desayunar a la calle puesto que
Broek, 2002; Del Grosso et al. , 2002). Ambos estaba ingresada en un hospital, ella contestaba
muestran cómo se contrastaba con el paciente los dando e..xplicaciones lógicas y verosímiles: «es que
errores que cometía mediante registros y diarios, hoy ha venido una amiga mía y nos hemos es-
intervenciones que resultaron efectivas y que, en capado un minuto a la cafetería de la acera de
ambos casos, conllevaron una reducción signifi- enfrente, pero ella lo va a negar porque sé que
cativa de las confabulaciones tras varios meses de está prohibido", lo cual no dejaba de ser algo que
tratamiento. podía haber sucedido de verdad y q ue era difícil
Contrastar la tealidad y hacer consciente al de contrastar.
paciente de sus errores parece que es la clave para Por lo tanto, para evitar estas situacio nes, se di-
la disminución de las confabulaciones en estas señó un tratamiento específico para Rosa, que ya
personas. El inconveniente del procedimiento de se ha aplicado con el mismo éxito a otros pacientes
utilizar registros y diarios de las actividades de los confabuladores, en el que se pudieran contrastar
pacientes es que se producen dos situaciones en siempre los errores, controlando el material para
las que no es posible contrastar con precisión la recordar y su fuente u origen (Triviño et al., en
realidad y que pueden derivar en una confronta- preparación) . Para ello, se realizaron 9 sesiones de
ción entre la palabra del paciente y la del terapeu- tratamiento en las que Rosa debía aprenderse un
ta. En primer lugar, no siempre es posible regis- material que podía ser semántico, episód ico gene-
trar todas las actividades realizadas y en ocasiones ral O autObiográfico, contrabalanceando la moda-
62
Confabulación

Pretratamiento • Postratam iento


~
45
40 ~

35
30
25
20
15
10
5
O
Confabulaciones Correctas No respuestas

Figura s-s. Resu ltados del tratamiento mediante la compa ración de los hallazgos pretratamiento y postrata miento.
Tras 3 semanas de tratamiento, se comprobó un descenso significativo de las confabulaciones y un incremento de las
respuestas correctas, mientras que las no res puestas disminuyeron, aunque no de forma significativa.

Iidad verbal, visual o incluso material imaginado material presentado. Tras 9 sesiones de interven-
po r ella misma. Posteriormente, debía recordar ción, realiz..'ldas en sólo 3 semanas, se produjo Wl
el material presentado tanto de forma inmediata descenso significativo de las confabulaciones, así
com o demorada (después de sólo 10 minutos de como un incremento de las respues tas correctas,
denlora) . • según se evidenció al comparar el pretratamiento
Tras ambos recuerdos, se regis traban todas sus yel postratam iento (Fig. 5-5) . Dicho descenso se
respuestas, tanto las correctas como las confabu- generalizó a (Odas los ámb itos y la paciente cesó
laciones (p. ej., «había un perro»), y se le pedía de confabular en su día a día, emitiendo sólo al-
que dijera el origen de su respuesta (p. ej., «io gunas confusiones fácilmente contrastables por su
he visto en una imagen»). A continuación se le familia.
daba retroalimentación acerca de las confabula- Como decía Rosa: «Mi memo ria está fatal y
ciones y los errores come tidos, se le mostraba de meto la pata de vel en cuando». Y como decía su
nuevo el m aterial presentado y se identificaba el hija: «Ahora se puede te ner una conversación nor-
origen de sus confusiones, dado que la mayoría mal con ella. Mi Jnadre ha vuelto a ser la misn1a
de las confabulacio nes se generaban a partir del de antes» .

Lesión inicial: miento. Asimismo, es frecuente la presencia de


- Juicio clínico: rotura de aneurisma de la arte- síndrome de Fregoli y pararreduplicació n. Todo
ria comunicante anterior. Hidrocefalia. esto se acompaña de un sentimiento vívido de
- Hallazgo en neuroimagen (RM): encefalo- certeza (feefing of rightness) y, por consigu ien-
malacia frontobasal bilateral de carácter se- te, anosognosia.
cuelar posthemorrágico y leucoencefalopa- e Rehabilitación experimental basada en el apren-
tía en ambos hemisferios cerebrales. dizaje y recuerdo de un material, tras el cual se
• Perfil neuropsicológico característico de los pa- le proporciona retroalimentación acerca de los
cientes confabuladores: alteraciones atencio- errores cometidos. Después de sólo 3 semanas ~

nales y ejecutivas, destacando un cuadro am- de tratamiento la paciente mejora de forma


nésico con presencia de múltiples intrusiones significativa. '"
en el recuerdo y falsos positivos en el reconoci-

63
I
11 AMNESIAS

11 ACTIVIDADES

ACTIVIDAD 5-1. Familiarizandonos con los datos preguntas divididas en cuatro bloques: memoria
médicos episódica (p. ej., «¿qué hizo usted en su último
cumpleaños? .), memoria semantica personal (p .
./ Ejercicio 1. Busque y defina los siguientes tér- ej., «¿dónde nació?»), memoria semántica general
minos: (p. ej., «¿qué pasó con las Torres Gemelas?») y
- Angio-TC y angio-RM. memoria semántica lingüística (p. ej., «¿qué es un
- Embolización. barco?»). Los pacientes confabuladores cometen
- Stent intracraneal. la mayor cantidad de confusiones en el bloque de
- Derivación ventriculoperitoneal. memoria episódica.
Pupilas mióticas. La segunda parte de la entrevista -Preguntas
- Leucoencefalopatía. «ni idea» y ficticias- está formada por 25 preguntas
- Encefalomalacia. divididas en seis bloques: memoria episódica «ni
idea» (p. ej., «¿qué le regalaron en las navidades
de 1983?»), memoria episódica ficticia (p. ej.,
ACTIVIDAD 5-2. Repasando neuroanatomía ,,¿qué traje llevaba usted puesto en el funeral de
Franco?»), memoria semántica personal ficticia (p.
./ Ejercicio 2. Señale, en la figura 5-6, las estruc- ej., «¿de qué color es su décimo coche?»), memoria
turas relacionadas con la presencia de confabula- semántica general «ni idea» (p. ej., «¿quién ganó el
ciones que se encuentran descritas en el texto. mundial de fútbol de 1978?»), memoria semántica
general ficticia (e. g., «¿me puede contar lo que pasó
anoche en la Alhambra? »), memoria semántica
ACTIVIDAD 5-3. Aprendiendo a evaluar de seudopalabras (p. ej., «¿qué quiere decir "adi-
en neuropsicología. Principales pruebas ka po"?»). En esta parte, las confabulaciones se co-
meten principalmente en los bloques de memoria
Entrevista de Confabulación Provocada episódica.
y Preguntas ,mi idea« y ficticias de Dalla Barba
(Dalla Barba, 1999)
Pruebas para la evaluación de la memoria visual
Es una de las pocas herramientas específicas Test de Copia de una Figura Compleja de Rey
para la valoración de las confabulaciones. Se diseñó (Rey, 1987)
con fines experimentales y su uso en la practica
clínica, de hecho, es aún escaso. Sin embargo, Esta prueba es una de la más utilizadas en la
es un instrumento que se administra en pocos evaluación de la memoria, ya que, tras la copia de
minutos y que da mucha información acerca de la afamada figura, el paciente debe reproducirla
la confabulación. La primera parte de la entrevista sin previo aviso (aprendizaje visual incidental).
-Confabulación Provocada- está form ada por 35 El recuerdo se realiza de form a inmediata, trans-
curridos apenas 3 minutos desde la finalización de
la copia. También puede solicitarse una segunda
reproducción al cabo de 15 minutos. En la copia
se valoran la calidad de la ejecución -en la que se
puntúan tanto el número de elementos dibujados
como su precisión y localización- y el tiempo em-
pleado. En el recuerdo se evalúa principalmente la
calidad de la ejecución.

Subescala de Dibujos de la Escala de Memoria


Weschler-J11 (Weschler, 2004)

En la WMS-III hay varias pruebas que evalúan la


memoria visual, destacando la subescala de Dibujos.
En esta prueba se muestran durante 10 segundos
cinco dibujos al paciente, quien debe reproducirlos
Figura 5-6. uno a uno inmediatamente después de que se le
64
Confabulación J
,
'Tabla S-3. Test de Aprendizaje Verbai' España-Complutense : .:.?"
Confabul ador No confabul ador
Curva de aprendizaje Alterado Alterado
Recuerdo libre a corto plazo Alterado Alterado
Recuerdo con claves a corto plazo Alterado Alterado
Recuerd o libre a largo plazo Alterado Alterado
Recu erd o con cl aves a largo plazo Alterado Alterado
Intru siones en recuerdo libre Alterado J Normal
Intrusiones en recuerdo con claves Alterado Normal
Perseveraciones Normal Alterado
Reconocim iento-aciertos Normal Alterado
Reconocimiento-falsos positivos Muy alterado Normal
• Con frecuencia esta puntuación puede ser normal.

Todo el mundo dice que no puedo andar [el pa-


oculten. Como todas las subpruebas de esta escala,
posteriormente se realiza un recuerdo demorado
ciente está hemipléjico y no camina sin ayuda],
a los 25-35 minutos del recuerdo inmediato y un pero yo todas las noches me levanto solo y voyan-
reconocimiento, en el que se le muestran al paciente dando sin problema al baño.
dichos dibujos entre otros similares. Por último, con - ¿Cómo estás? Cuánto tiempo sin verte, desde que
cantábamos juntas en el coro del colegio [la pa-
el objeto de determinar la capacidad de dibujar que
tiene el individuo (praxia visuoperceptiva), se le ciente no conoce a su interlocutora].
- Ésta que me acompaña es mi hija Loli [es otra hija].
sol icita que copie los cinco dibujos.
Esta mañana ha habido un incendio en mi casa.
,/ Ejercicio 3, Clasifique las siguientes confabu- iHan venido los bomberos y nos han desalojado!
Parece que no ha sido nada importante, porque
laciones según la categorización de Dalla Barba
y Boissé (2010) que se ha descrito en el texto: 1) luego hemos podido entrar sin problema aunque
olio a chamusquina .. , luego he venido dando un
recuerdo general de hábitos y actividades co-
tidianas; 2) invenciones; 3) confusiones; 4) fantasías paseo hasta aqui [el paciente está ingresado].
o confabu laciones bizarras; tener en cuenta tam- - Ayer vine del otro hospital... uno que es como éste
bién la presencia de S) síndrome de Fregoli y 6) pero que está junto a la catedral [no existe tal hos-
amnesia pararreduplicativa: pital].
- Estoy ingresado porque estuve en una novillada y
- Esta mañana he estado en el mercado con mi hija. un toro me cogió [el motivo de su ingreso es un
Nos sentamos en una terraza a desayunar ya ver tumor cerebral].
la gente pasar [la paciente está ingresada]. - Ayer estuve en casa haciendo las faenas atrasadas
de la casa [la paciente está ingresada].
- Ayer por la tarde entraron un montón de caballos
blancos en mi habitación. iNo sabes la que liaron!
Pero eran preciosos. ,/ Ejercicio 4. Ana lice las diferencias en la eje-
- Estoy esperando a que venga mi marido del pueblo cución del Test de Aprendizaje Verbal España-
[fallecido 9 meses antes] . .. se fue ayer tarde a co- Complutense (TAVEC) de un paciente amnésico
ger unas cosas y tiene que estar a punto de llegar. confabulador y uno no confabulador (Tabla 5-3).

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65
AMNES~\S

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66
Amn esia epiléptica transitoria

El caso del hombre que lentamente borró su pasado

M. Espinosa García y C. Carnero Pardo

Al finalizar el capítulo el alumno será capaz de:


Conocer qué es la epilepsia y sus distintas manifestaciones.
Identificar las características de la amnesia epiléptica transitoria, la forma más reci ente de epilepsia
descrita.
Diferenciar la amnesia epiléptica transitoria de los episodios de amnesia global transitoria y de otros
tipos de epilepsia.
Conocer los modelos teóricos y las estructuras propuestas para explicar la amnesia global transitoria.

INTRODUCCiÓN había presentado unos minutos anres, pero, en


contraste con estos graves problemas, la memoria
Hace más de medio siglo $coville y Milner de su infancia no parecía mermada. De esta mane-
(1957) publicaron el caso del paciente H. M., ra, H. M. marcó el inicio de la investigación sobre
posiblemente el más conocido en el ámbito de la la relevancia del lóbulo temporal en el aprendi7~~­
neuropsicología y, sin lugar a dudas, uno de los je y la memoria y, por supuesto, su caso motivó
más determinantes en el curso de esca disciplina. una mayor cautela en el abordaje quirúrgico de la
H. M. padecía epilepsia desde la infancia y, a pe- ep ilepsia. En este sentido, actualmente la cirugía
sar de ello, logró terminar la ensenanza secundaria temporal sólo se realiza en pacientes cuyas crisis
y desarrollar una actividad laboral, pero el trata- afecten a este lóbulo de manera unilateral.
mienm farmacológico no conseguía controlar la Remontémonos ahora a finales del siglo XIX
alta frecuencia de sus crisis. Ante tal circunstancia, para encontrar la descripción que Hughlings-
los médicos decidieron extirpar las áreas donde tc- Jackson (1888) realizó sobre el caso del Dr. Z, un
nían origen las c risis; en su caso, el lóbulo tempo- neumólogo que sufrió una crisis epi léptica duran-
ral de ambos hemisferios cerebrales. te la exploración de un paciente. El hecho de estar
En 10 [Ocante a la epilepsia, la inrervención llevando a cabo una exploración sería irrdevante
fue todo un éxito, reduciéndose las crisis de una de no ser porque durante la crisis continuó efec~
forma más que considerable, pero esta operación ruándola, en este caso a un niño, y llegó incluso a
camb iaría la vida de H. M. tambrén en otro senti ~ emitir el diagnóstico e indicar que el menor con~
do: a parcir de ese momento mostró una enorme tinuara ingresado. Pasadas unas horas, en conve r~
dificultad para aprender cualquier nueva infor- sación con un compañero, el D I'. Z comenzó a
mación. H. M. no podía recordar hechos muy recordar al paciente y con gran c uriosidad se dis~
recienres, ni siquiera reconocer a alguien que se puso a rev isar su historial. Su sorpresa fue mayús-
67
AMNESIAS

cula cuando advirtió que en él se encontraba un dad hacia otras áreas cerebrales. De este modo es
diagnóstico y la recomendación de continuar in- posible distinguir entre crisis focales (patciales) y
gresado; pero ) adenlás, cuando volvió a examinar crisis generalizadas, en función de si el origen de
al niño, sus conclusio nes fueron las mism.:ls. En la actividad epih!ptica se encuentra en un solo h e-
definitiva, había sido capaz de valorar con éxito a misferio o es bilateral. y entre crisis comp lejas o
un paciente sin tener conciencia de haber realiza- simples, atend iendo a si existe o no alteración de
do tal diagnóstico. la conciencia (cap. 1).
Tanto el caso de H . M. como el del Dr. Z son La epilepsia del lóbulo tempoml, ejemplifica-
ejemplos de epilepsia con origen en e! lóbulo tem- da por el caso de H . M ., se co rresponde con un
poral. ¿Cómo es posible entonces que la manifes- tipo de epilepsia focal y representa el 70 % de
[ación de ¡as cr isis y las co nsecuencias neuropsi- las epilepsias secundarias a una lesión cerebral.
calágicas sean can diferentes en uno y otro caso ? Aproximadamente la mitad de estOS casos están
Intentar dar respuesta a es ta pregunta es el objeti- relacionados con una atrofia focal que afecta al
vo de este capítulo. Pata ello se describirá e! c."o hipocampo y la amígdala (Fig. 6-1), atrofia que
de un paciente que sufría una epilepsia similar a se conoce co mo escferosí:i rnesial temporal. En este
la de! Dr. Z, y se comparará su per@ neuropsi- síndrome son frecuentes las crisis parciales com-
colágico y los mecanismos cerebrales implicados plejas, durante las cuales la persona puede sentir
con los de pacientes similares al caso H . M. No miedo , sufrir pares tes ias y alucinaciones de distin-
obstante, antes de todo ello, es conveniente intro- toS tipos (olfativas, visuales, auditivas) y presentat
ducir ciertos concepcos básicos sobre la epilepsia, alteraciones en el lenguaje.
sus síndronles y los diferen tes cipos de crisis. En el lóbulo temporal tienen también su ori-
gen crisis como las que presentaba el Dr. Z, en
este caso, caracterizadas po r un episodio de am-
CONOCIENDO LA EPILEPSIA nesia durante el cual se nlantenÍan preservadas las
restantes funciones cognitivas. Por ello , durante
L1. epilepsia es una de las afecciones neurológi- tales episodios pueden realizar de forma COtrecta
cas más frecuentes; concretamente, su prevalencia actividades de cierta complejidad que posteriot-
está en torno a 8 casos POt cada 1.000 habitantes. mente no recuerdan haber llevado a cabo (como
Su manifestación principal es la conocida crisis se mencio nó, el Dr. Z llegó a em itir un diagnós-
epiléptica, provocada por la descarga abrupta y tico) . Este síndrome epiléptico se conoce como
descontrolada de un grupo de neuronas. Existen amnesia epiléptica transitoria, término acuñado
difetentes tipos de epilepsias y de crisis epilépti- POt Kap ur (1990) . Hasta la fecha sólo existen 94
cas dependiendo de la localización neuronal de la casos documentados, lo que supone una cifra po-
descarga alterada (el denominado foco epiléptico) siblemente muy inferior a la incidencia real del
así como dd nivel de propagación de esa acuvi- trastorno. Como podrá comprobarse, buena parte

Figura 6- 1. Resonancia magnética (sección coronal ) en la que se aprecia esclerosis temporal mesial izq uierda (flechas).
Nótese que la im agen muestra las coordenadas radiológicas según las cuales el hemi sferio izquierdo se representa a la
derecha, y viceversa.
68
Amnesia epiléptica transitoria

del proposIto de este capítulo se centra en pre- mente, problemas leves para adquirir información
sentar posibles factores que pueden explicar esa (Tabla 6-1), y de ello derivó la confirmación del
subestimación. diagnóstico de amnesia global transicoria, con el
matiz de recurrente ante la aparición de un segun-
do episodio.
AMNE SIA EPILÉPTICA TRANSITORIA Sin embargo. los déflcits que lo evaluación
revelaba no eran ta n graves como los hechos de
El caso de Enrique que informaba el pacienre cuando hablaba de lo
ocurrido y de su vida cotidiana en general. En la
Enrique es un profesor de universidad co n una magnitud de lo relarado había indicios de que el
activa carrera investigadora y docente que a sus 63 problema en cuestión podría ser otro, y en este
años decide realiz.:'lr una estancia en el país donde sentido la historia del Dr. Z resul'taría de gran
reside su hija. Los primeros meses allí transcu rren ayuda. Ahora bien. para seguir esta pista era esen-
con total normalidad, hasta que una mañana de cial obtener un registro enccfalognínco dur~tntc::­
lunes, tras una semana agotadora por la prepa- el transcurso de u no de los episodios. Por ello se
ración de una conferencia, se desorienta de for- solicitó a los familiares que acudieran a urgencias
ma repentina: no sabe dónde está ni qué dfa es. en caso de que volviera a repetirse un episodio de
Decide llamar a la hija y, cuando ésta vuelve a su esa índole.
casa, observa que su padre no es capaz de recor-
dar lo que hizo el día anterior. Acuden al hospiral, Cuando los episodios de amnesia
donde se realizan diferentes pruebas, entre ellas
se repiten: diagnóstico definitivo
un electroencefalograma (EEG) y una romogra-
fía computar izada (TC), que resulran normales; Durante ese año se sucedieron dos nuevos epi-
atendiendo a las características del cuadro, los sodios de amnesia, siempre por la malÍ.ana y con
médicos emiten el diagnóstico de amnesia global las mismas características: desorientación tempo-
transitoria y aseguran al paciente que la probabili: ral y espacial, amnesia retrógrada que se extendía
dad de que se repita es baja. . a los días anterio res al episodio y una acusada am-
Esta predicción pareció cunlplirse, ya que du- nesia anterógrada. El primero ocurrió mientras se
rante los 3 siguientes años Enrique no volvió a encontraba fuera de su ciudad, por lo que hasta el
sufrir ningún episodio de ese tipo y continuaba siguiente no se le pudo "asladar al hospiral donde
con buen ritmo su actividad académica. Sin em- tenían previsto llevar a cabo el citado registro elec-
bargo, una mañana, al tomar un ta.xi para acudir a troe ncefalográfico.
una reunión fuera de su lugar habitual de trabajo, En ese episodio que termlOo con la adminis-
sufrió un nuevo episodio de completa desorienta- tración del registro, Enrique estaba impartiendo
ción. A pesar de ello, hay constancia de que acu- una clase y durante ella dedicó un tiempo consi-
dió a esa reunión y posteriormente se trasladó a su derable a asignar tareas a sus alumnos, pero una
facultad en autobús, pero no consigue rememorar vez terminada esa asignación dudó de si la había
lo ocurrido desde que subió al ta.xi hasta que, una realizado, así que volvió a hacerla. Todo ello ge-
vez en la facultad, recuerda encontrarse en su des- neró un importante desconcierto en el auditorio,
pacho tratando de explicar su estado a un compa- por lo que al término de la clase los alumnos deci-
ñero. En esa conversación comenta haber tomado dieron alertar a Otro profesor y éste lo acompañó
un taxi pero no puede precisar dónde se bajó, ni al hospiral.
siquiera si pagó al taxis ta. A su llegada al servicio de urgencias, Enrique
Unos días después acude al neurólogo y relata no recordaba qué había pasado y, de forma re-
los dos episodios sufridos, aunque reconoce que currente, preguntaba cómo había llegado hasta
la mayoría de los detalles son meras reconstruc- allí. Era capaz de reconocer a las personas que lo
ciones, producto de conversaciones con otras per- acompañaban, pero mostraba grandes lagunas al
sonas. Afirma también que en los últimos años intentar reconstruir vivencias con esas personas
tiene dificultades para recordar y localizar en el (viajes, celebraciones, congresos, etc.). Estos pro-
tiempo episodios de su vida, sobre tOdo los acon- blemas se concentraban en episodios de la última
tecidos recientemente, y para recordar informa- década, pudiendo en cambio relatar con detalle
ción relacionada con su trabajo. De nuevo, entre anécdoms sobre una estancia de un curso acadé-
las pruebas diagnósticas sólo la valoración neu- mico completO que había realizado en otra uni-
ropsicológica detectó alguna alteración; co ncreta- versidad hacía más de 15 años.
69
AMNESIAS

Tabla 6-1. Resultados de la valoración neuropsicol6gica de Enrique


Función
Procesos Prueba utilizada Evaluación 2010 Evaluación 2012
evaluada
Atención Sostenida Cancelación de letras (122 ítems/ 34 ítems Normal Normal
diana)
Conteo de golpes Normal Normal
Test del Trazo (Trail Making Test! parte A Normal Normal
Dividida Test del Trazo (Trail Making Test) parte B Normal Normal
Memoria Memoria Subtest de Dígitos (WAIS-III) Normal Normal
de trabajo
Subescala de Localización Espacial (WMS-lll) Normal Normal
Verbal-auditiva Test de Aprendizaje Auditivo-Verbal de Rey
Curva de aprendizaje Normal Normal
Recuerdo inmediato Normal Normal
Recuerdo demorado Normal Normal
Reconocimiento-aciertos Normal Normal
Reconocimiento-falsos positivos Normal Normal
Lóg ica Subeseala de Textos (WMS-III)
Recuerdo inmediato Superior Superior
Recuerdo demorado Superior Superior

Visual Test de Copia de una Figura Compleja de Rey


Recuerdo inmediato Normal Normal~bajo
Recuerdo demorado Normal Normal-bajo
Lenguaje Denominación Test de Vocabulario de Boston Normal Normal
Praxias Visuoperceptivas Test de Copia de una Figura Compleja de Rey
Copia Normal-bajo Normal
WAI$-III: Escala de Inteligencia de Weschler para Adultos-In; WM$-III: Escala de Memoria de Weschler-III.

Estas observaciones fueron corroboradas por Una vez establecido este diagnóstico, comenzó el
la valoración neuropsicológica realizada en la fase tratamiento farmacológico con carhamazepina y,
erítica del episodio; ahora se pudieron apreciar transcurrido más de 1 año, el paciente no ha vuel-
graves problemas para adquirir nueva informa- tO a sufrir una crisis.
ción que no se detectaron en la valoración previa.
Por ejemplo, en una prueba de memoria no pudo
recordar ninguna de las 15 palabras presentadas AMNESIA EPILÉPTICA TRANSITORIA:
20 minutos antes. En cambio, su rendimiento en UN SíNDROME DE RECIENTE APARICiÓN
tareas de memoria de trabajo y lenguaje se encon-
traba dentro de la normalidad y era coincidente Descripción del síndrome y criterios
con las puntuaciones obtenidas en la evaluación diagnósticos
realizada 6 meses antes (Tabla 6-2).
De nuevo las pruebas de neuroimagen fueron Como ha podido observarse en la descripción
normales, incluyendo un estudio volumétrico del del caso de Enrique, la amnesia epiléptica tran-
hipocampo (Fig_ 6-2 A) Y una tomografía por emi- sitoria se caracteriza por episodios de amnesia
sión de positrones (PET). Sin embargo, el EEG sobre 10 ocurrido durante la crisis, pero también
reveló la existencia de actividad epiléptica en áreas por orros problemas de memoria aurobiográfica
temporal y frontal izquierda (Fig_ 6-2 B) . Esta ob- al margen del episodio epilépdco. A su vez, esa
servación fue determinante debido a que la activi- incapacidad para recordar lo sucedido durante la
dad epiléptica nunca está presente en la amnesia crisis contrasta con la normalidad de otras fun-
global transitoria; adenlás, si a ello se une la re- ciones cognitivas, normalidad que incluso permi-
currencia de los episodios de amnesia y las que- te emitir conductas pertinentes en esa situación.
jas subjetivas de memoria en su vida cotidiana, el Situándose en la tipificación de los criterios diag-
<:':1.S0 tenía una gran similitud con el del Dr. Z, es nósticos establecida por el grupo de Zemao, es
decir, un caso de amnesia epiléptica transitoria. posible especificar. además, que estos episodios
70
Amnesia epiléptica transitoria

Tabla 6-2. Resultados de la valoración neuropsicológica d~ Enrique en los períodos crítico y poscrític~ "
-
Función Primera Período
Procesos Prueba utilizada Período crítico
eva luada evaluación poscrítico
Orientación Personal $ubescala de Orientación (WMS-lIl) Normal Alterado Alterado
Espacial Subescala de Orientación (WMS-IIO Normal Ligera alteración Normal
Temporal Subescala de Orientación (WMS-III) Normal Alterado ligera alteración
Memoria Memoria Subtest de Dígitos Inversos Normal Alterado Alterado
de trabajo (WAIS-III)
Verbal-auditiva Test de Aprendizaje Auditivo-Verbal
de Rey
Curva de aprendizaje Normal Muy alterado Normal
Recuerdo inmediato Normal Muy alterado Normal
Recuerdo demorado Normal Muy alterado Normal
Reconocimiento-aciertos Normal Muy alterado Normal
Reconocimiento-falsos positivos Normal Normal Normal
Lenguaje Denominación Test de Voca bulario de Soston Normal - Normal
Comprensión Órdenes Normal - Normal
Cálculo Cálculo - - Normal
Praxias Ideomotoras Praxias bimanuales Normal - Normal
Visuoperceptivas Test de Copia de una Figura
Compleja de Rey
Copia Normal-bajo Normal
Función Fluidez Semántica-animales Normal - Normal
ejecutiva
Abstracción Subtest de Semejanzas (WAIS-III) - - Normal-bajo
WAI$-UI: Escala de Inteligencia de Weschler para Adultos-IIJ; WMS-III: Escala de Memoria de Wes<hler-III,

suelen durar entre 30 y 60 minuros y que tien- completamente esclarecidos. Se conoce que un
den, en el 70 % de los casos, a aparecer en las pti- tercio de los pacientes presenta actividad epilép-
metas horas de la mañana (Zeman et aL, 1998) tica de otigen ftontotemporal en el EEG, como
(Tabla 6-3), Enrique, yen algunos casos se observa atrofia bila-
La grave afectación mnésica en el ttanscurso de teral del hipocampo (Buder et aL, 2007; Buder y
la crisis orienta hacia un origen temporomesial de Zeman, 2008; Burler et al" 2009), Ahora bien, al
la amnesia epiléptica transitoria. Sin embargo, los igual que ocurre en el caso que se presenta, es fre-
componentes fisiológicos alterados aún no están cuente constatar resultados normales en la Te o la
resonancia magnética (RM). Por lo tanto, puede
... ~v .... ,,+--:.. .... ~~~-~_~~~

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a 6-3. Criterios diagnósticos é1e ~a amnesia . .." decirse que se trata de una lesión más reducida
épti~~ tl}':nsi,toria '. ;. '.' '.. ' ", !'¡ que la observada en la epilepsia del lóbulo tempo-
1. Existencia de antecedentes de episodios de amnesia ral , en la que las pruebas de neuroimagen revelan
recurrente que puedan ser corroborados por testigos con claridad lesiones hipoeámpicas más amplias e,
2. Durante dichos episodios, presencia de alteración só- incluso, la implicación de la amígdala (Bernaseoni
lo de los procesos mnésicos, con preservación de las et aL, 2003),
restantes funciones cognitivas
3, Existencia de evidencia para emitir el diagnóstico de
epilepsia basándose en uno o más de los siguientes Diagnóstico diferencial
criterios:
- Electroencefalograma con signos de actividad epi- Como ocurrió con Enrique, establecer el diag-
leptiforme nóstico de amnesia epiléprica transitoria, y descar-
- Concurrencia de otras caracteristi'cas clínicas de epi- tar el de amnesia global transicoria, depende crí-
lepsia (automatismos de chupeteo, alucinaciones ticamente de que el registro encefalográfico revele
olfativas)
- Respuesta a la medicación anticomicial
actividad epiléptica. No obstante, tan1bién existen
otras características clínicas que, si bien no resul-
Tomado de Zeman et al., 1998.
tan tan deternünantcs, pueden ayudar a diferenciar
71
AMNESIAS

Fi gura 6-2. Pru ebas diagnósticas complementa rias realizad as a Enrique. A) Sección coronal del ce rebro en resonancia
magn ética donde se muestran ambos hipoca mpos. B) Regi stro encefalográfico de la fase crítica que muestra actividad
epileptiforme en canales temporal es y frontales izq uierdos.

entre ambos síndromes. A este respecto, en la am- o tros problemas de olvido relacionados tanto con
nesia global transiroria es frecuente que junto co n su vida cotidiana corno con su memoria remo ta
la afectación cognitiva aparezcan OtfOS síncomas, (autobiográfica). Sin embargo, esras quejas son d i-
com o náuseas y do lor de cabeza. En cambio, en fíciles de evaluar m ed iante los protocolos más uti-
la amnesia epiléptica uansitoria se presentan con lizados en neuropsicología. Por un lado, porque es-
mayor probabilidad aluci naciones olfa tivas y auto- (Os procoeolos no evalúan la memoria sobre hechos
matismos orales conocidos como «chupeteo}). Ade- ocurridos unos días antes; sólo ponen a prueba la
más, en el caso de la amnesia global transiw ria los memoria del material presentado durante la sesión,
episodios de am nesia tienen mayor duració n, baja y ésta no excede de 40 minutos, y, po r otro lad o,
recurrencia (sólo el 6 % de los casos) y se resuelven debido a que la valo ración de la memoria aurobio-
sin secuelas neuropsicológicas a largo plazo. gráfica no se realiza con frecuencia por ser extensa
y requerir un colaborado r cercano al paciente que
permi ta confirmar la fiabilidad de los recuerdos.
11 EVALUAC iÓN Y PE RFIL Evidencia de que tales quejas de o lvido no pue-
NEUROPSICOLÓGICO DE LA AMN ESIA den ser detectadas en una sola sesió n de evalua-
EPILÉPTICA TRA NSITORIA ción ha sido apo rtada po r escudios que emplean el
Tesr de Aprendízaje Auditivo-Ve rbal de Rey (But-
Como ha quedado paeence, en la amnesia epi- ler ee al., 2007; Manes et al. , 200 5). La curva de
léptica transito ria, aparte de la amnesia sobre lo aprendizaje propia de este test se encuentra altera-
sucedido d urante la crisis, los pacientes mencionan da en los pacientes con epilepsia del lóbulo tem-
72
Amnesia epiléptica transitoria •
~

poral, mientras que Enrique presentaba un nivel podrían indicar la existencia de problemas más
de ejecución cercano a la normalidad. Además de allá de la propia epilepsia. Sin embargo, como ya
las cinco presentaciones de la lista que permi ten se ha señalado, han de inclui rse tareas que evalllen
traza r la curva de aprendizaje. la aplicación de este el recuerdo con varios días de demora y o n os as-
rest incluye dos periciones más de recuerdo: en pectos de la memoria de los que se quejan esros
""'
~

primer lugar, unos minutos después de la quinta pacientes.


presentación, concretamen te justo después de ad- En cuanto a la relación entre la rasa de olvido
miniscrar y pregun tar por la conocida como .dista y una posible afectación de áreas temporales. po r
~
de interferencia» y, en segundo término, pasados el momenw la investigación no arroja resultados
30 minutos desde la quinta presentación de la Iis- co ncluyentes. Por UIU parre. estudios de análisis
ta que dio lugar a la curva de aprendizaje. volumétricos revelan una reducción del volumen
En lo que respecta a estos dos momentos tel11- del hipocampo asociada a un menor recuerdo a
paraJes, no es hasta los 30 minu ws cuando los los 30 minutos, pero esta relación no se observa
pacientes con amnesia epiléptica transitoria mues- con respecto al recuerdo mosnado en los dos mo-
tran mayor olvido que un grupo de control, pero menros tempo rales rnás lejanos, 7 y 2 1 días dc!s-
en cualquier caso esas diferencias no alcanzan la
magnitud de sus quejas de memoria. Por ello, en la
exploración de la amnesia epiléptica transicoria es
pllés del ap rendizaje (Bll der y Zeman, 2008). En
cambio, Stickgold (2005) sigue co nsiderando que
los problemas para recordar varios días después
-
~

especialmente impo rtante la evaluació n del recuer- están vinculados a alteraciones en los procesos de -,
do va rios días después. Si se pregunta de nuevo consolidación dependientes del hipocampo, pcro
por la lista en dos mo mentos temporales bastante sitúa esos problemas en el pedodo de sueño. Este
más lejanos, como 7 y 2 1 días después de la primc- autor basa su hipótesis en la tendencia de las crisis
ra presentación, las diferencias entre los pacientes a aparecer en las primeras horas del día, circuns-
con amnesia epiléptica transitoria y el grupo de tancia que podría sugerir un inicio de la actividad
con trol alcanzan gran magnitud, más acorde con epiléptica durante la noche. Esra actividad afecra-
sus quejas. ría a los procesos que durante el sueño permiten
En concreco, en uno de los estudios de Bude; consolidar la memoria de lo acontecido durante el -,
et al. (2007), transcurridos 7 días, el recuerdo de día anterior, procesos que tendrían al hipocampo -,
la lista había descendido hasta el 26 % en el grupo como estructura fundamental.
~
de pacientes, mientras que el grupo de control aún Desde este puntO de vista, los problemas de
recordaba e! 66 % de las palabras. Este resul tado, olvido se explicarían por una interrupción en los
similar a los obtenidos en otros estudios (Manes et procesos de consolidació n durante el sueño, más ~

al., 2005), refleja un mayor olvido con el paso del que por la presencia de lln daño en el hipocampo.
tiempo para el caso de los pacientes con amnesia De este modo sería compatible sostener la rela-
epiléptica transitoria, fenómeno conocido como ción entre el lóbulo temporal y la tasa de olvido -..
«tasa de olvido acelerada». acelerada aun en ausencia de atrofia estructural
En definitiva, los problemas de memoria qlle en el hipocampo. No obstante, también es cierto
sufren los pacientes con epilepsia del lóbulo teru- que la técnica de estudios volumétricos todavía
poral y amnesia epiléptica transitoria parecen te-
ner distinta naturaleza. Mientras que en la epi-
presenta ciertas limitacio nes, por lo que no puede
descartarse que estén pasando inadvertidas lesio-
-
lepsia del lóbulo temporal estos problemas son nes en áreas temporales.
debidos a alteraciones en los procesos de adqui-
sición, en el C.:'tSO de la amnesia epiléptica tran-
~
sitoria la informació n llega a ser aprendida, pero MEMORIA AUTOBIOGRÁFICA
las alteraciones emergen en la forma de un olvido ~

acelerado. En la práctica clínica, el estudio de la memoria


Por supuesto, las limitaciones expuestas ante- autobiográfica se realiza fundam entalmente me- ~

riormente para detectar esos problemas de memo- diante la Entrevista de Memoria Auto biográfica
ria en pacientes con amnesia epiléptica transitOria desarrollada por Kopelman, W ilson y Baddeley
no invalidan los protOcolos de e'-valuación neuro- (l989), con la que, además de explorar recuerdos
psicológica en es ros casos. No debe olvidarse que, de la vida de esa persona, se evalúa el co nocimien-
aunque las principales dincultades se centran en to relativo al ámbito de la memoria semántica,
la memoria, es necesario descartar otros déficits es decir, el conocimiento general desprovisto del
neuropsicológicos, sobre todo en el lenguaje, que lugar y de! momento en el que se adquiere. En e!
73
AMNESIAS

caso de esta entrevista, dicho conocimiento hace En consonancia con esa posibilidad, en el ám-
referencia a hechos relacionados con la persona bito de la neurociencia cognitiva se ha evo lucio-
evaluada, por ejemplo, nombres de amigos, fechas nado desde modelos de memoria que circunscri-
relevantes o direcciones. bían el papel del hipocampo únicamente a la fase
Al igual que Enrique, alrededor del 50 % de de adquisició n (Squire et al. , ¡ 984) hasta marcos
los pacientes que sufren amnesia epiléptica transi- más recientes. co mo la teo ría del trazo múltiple de
to ria presentan problemas para recordar aconteci- memoria (Nadel y Moscovitch, 1997), que asig-
mientos de su pasado (Burler et al. , 2007; Burler y na al hipocampo una función clave tam bién en
Zeman, 2008; Manes et al., 2005), especialmente la recuperación de episodios lejanos del pasado.
de lo sucedido durante las décadas más cercanas al Esta teoría propone que la información referente a
inicio de las crisis. ese tipo de ep isodios se corres ponde con conexio-
Este paerón se repite tamb ién para la memoria nes entre el h ipocampo, regio nes de las cortezas
semántica (Mil tOn et al., 2010), especialmente tempo ral, frontal y occipital y el cerebelo. Estas
para aquella relacio nada directamente con la conexiones permitirían recuperar los detalles que
persona y, en menor medida, con hechos de co- hacen distintivo a un episodio del pasado, pero
noci miento público. Denno de es te último ám- sería el hipocampo la estructura primordial para
bito, M il ton et al. (20 10) co nstataro n algunos vincular la info rmación procedente de las diferen-
problemas para recordar si ciertos personajes pú- tes es truc turas y crear un recuerdo que aúne roda
blicos vivtan y las causas de su muerte; en cam- la info rmación que se ha re tenido sobre un episo-
bio, no hallaron dificul tades para reconocer el dio particular de la propia vida.
rostro de personaj es famosos. En estas cuestiones Asimismo, cada vez que tecordamos algo que
se pueden establecer también escalas temporales nos acon teció, el hipocampo también ejercerá sus
por décadas e n función de cuándo falleciero n o, funciones de codificación, y por ello modificará las
en el caso del reconocimienco, a parrir del mo- conexiones establecidas introduciendo nueva in-
mento en que pasaron a fornlar paree del cono- fo rmación sobre el contexto en el cual se está evo-
cimiento colectivo. cando el recuerdo. Por lo tanto, el recuerdo de un
Al igual que ocurre con la tasa de olvido ace- episodio, a su vez, extiende, modifica y refuerza el
lerada, los estudios volumétricos realizados hasta trazo inicial, además de crear nuevos uazos, lo que
la fecha no han mostrado una reducción del vo- e.xplica por qué las experiencias más lejanas son
lumen del hipocampo asociada. en este caso, a las más resistentes a los efectos de una les ión cerebral.
alteraciones en la memoria remora (B ucler et al. , En otras palabras, cuanto más antiguo es un re-
2009) . Sin embargo , la existencia de problemas cuerdo, mayor probabilidad existe de que hayamos
similares en pacientes con escleros is del hipocam- viajado a nuestro pasado a través de la memoria
po y en los que han sufrido la resección de esa es- autobiográfica, y cada uno de esos viajes añade o
tructura y Otras áreas adyacentes (Lah et al., 2004) cambia lo que recordamos. Es por ello que los pro-
sugiere una posible conexión entre deterioro del blemas de memoria autobiográfica en la amnes ia
hipocampo y dificultades para recordar episodios epiléptica transitoria se circunscriben a las décadas
remotOs. próximas al inicio de las crisis epilépticas.

, ,,~""".'Vf" .~'

., RESUMEN
., ','"

• Lesión inicial: • Perfil neuropsicológico: e n períodos intercrí-


Juicio clínico: amnesia epiléptica transitoria ticos, problemas leves e n la adquisición de la
(tras descartarse el diagnóstico inicial de am- información y en la memo ria autobiográfica;
nesia global transitoria). durante la crisis, grave alteración en las capa-
- Hallazgos en pruebas complementarias: Te, cidades de aprendizaje de nueva información.
PET, estudio volumétrico del hipocampo y • Papel del hipocampo en la consolidación del
EEG intercrítico normales; EEG crítico con ac- recuerdo y en los procesos de codificación y
tividad epiléptica en áreas temporal y frontal recuperación de recuerdos remotos de la me-
izquierda. moria autobiográfica.

74
Amnesia epiléptica transitoria •

iI ACTIVIDADES ' ,

ACTIVIDAD 6-1. Fam iliarizándonos con los datos (relacionada con el entrevistado) perteneciente a tres
médicos amplios períodos de la vida: infancia, primera etapa
de la edad adulta y hechos más recientes, A su vez,
Est e capitulo supone un acercamiento a la epi- cada uno de estos períodos es dividido en tres, por lo
lepsia y sus manifestaciones clínicas, pero, para q ue termi na explo rándose un tota l de nueve eventos
profu ndizar más al respecto, es importa nte fami- sobre cada tipo de memoria,
liarizarse con diversos términos que aparecen fre- En la memoria episódica se puntúa de O a 3, de
cuentemente en los informes médicos. acuerdo con la riqueza descriptiva y la capacidad
para recordar el momento y el lugar de lo ocurrido,
,/ Ejercicio 1, Busque y defina los términos que se Por su parte, la memoria semántica personal mues-
indican a continuación. trea información específica de esos periodos despro-
• En relación con la epilepsia: vista de los detalles contextuales y momentos pun-
- Crisis, tua les de ocurrencia (p, ej" no mbres de profesores
- Foco epiléptico, que le impartieron clase),
- Convulsión.
Clonía, ./ Ejercicio 2. Revisaréste y otros cuestionarios de
- Automatismos orodeglutorios, memoria autobiográfica para profundizar en el tipo
- Movimientos vers ivos. de in formac ión que evalúan,
- Estatu s epiléptico,
• En relación con la farmaco logía: ./ Ejercicio 3. Estas pruebas requieren conocer las
- Carbamazepina, respuestas correctas de cada paciente. En este ejer-
Ácido valp roico, cicio, a la luz de la revisión antes realizada , idear un
- Topiramato, cuestionario para evaluar a u n familiar que tenga
más de SO años de edad,

ACTIVIDAD 6-2, Aprendiendo a evaluar


en neuropsicología. Principales pru ebas ACTIVIDAD 6-3. Neuropsicología en la literatura

La Entrevista de Memoria Autobiográfica (Kopel- ,/ Ejercicio 4. Análisis de un caso,


man, Wi lson y Baddeley, 1989) es la prueba de me- • 5acks O. El marinero perdido, En: El hombre que
moria autobiográfica más utilizada, Eva lúa por sepa- confundió a su mujer con un sombrero. Barcelona:
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