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PEDIÁTRICO
María Coca Pozuelo
Enfermera Urgencias
Hospital Quirón Salud
Palmaplanas
XII JORNADA DE URGENCIAS DE BALEARES
OBJETIVOS
① Explicar los conocimientos básicos sobre
Triaje Pediátrico.
② Adquirir conocimientos sobre el Triángulo
de Evaluación pediátrico y su aplicación en el
Triaje.
③ Saber aplicar dichos conocimientos en la
práctica clínica diaria
Conceptos básicos
Urgencia Emergencia
Según la Organización Mundial Según la Asociación Medica
de la Salud (O.M.S.) la definición Americana (A.M.A.) la
de Urgencia es "la aparición Emergencia "es aquella
fortuita (imprevisto o inesperado) situación urgente que pone en
en cualquier lugar o actividad de
peligro inmediato la vida del
un problema de causa diversa y
paciente o la función de un
gravedad variable que genera la
conciencia de una necesidad órgano”.
inminente de atención por parte
del sujeto que lo sufre o de su
familia”.
Urgente
No es lo mismo que grave
Conceptos básicos
MODELO
REGISTRO ESPACIO
TRIAJE
ESTRUCTURADO
FORMACION PERSONAS
Escalas de triaje
CTAS (Canadá; 1995) MTS (Reino Unido; 1996)
TIEMPO DE
NIVEL COLOR CATEGORÍA
ATENCIÓN
I ROJO RESUCITACIÓN INMEDIATO
II NARANJA EMERGENCIA 10 MIN
III AMARILLO URGENTE 30 MIN
IV VERDE MENOS URGENTE 60 MIN
V AZUL NO URGENTE 120 MIN
Nivel I
Riesgo vital inmediato: requieren resucitación
Necesidad de reanimación y de atención inmediata
Ejemplos:
Convulsión activa
Shock
Parada cardiorrespiratoria
Nivel II
Riesgo vital real: situación de emergencia o muy urgente
Precisa atención en corto tiempo: < 10 minutos
Ejemplos:
TEP Dif respiratoria con distrés grave o Sat O2 < 93%
Deshidratación grave
Necesidad de atención en tiempo muy corto aunque no
riesgo vital:
Dolor severo (intenso o máximo)
Inmunodeprimidos
Pasar a un BOX y avisar al médico.
Nivel III
Riesgo vital potencial: situación de urgencia
Atención rápida: < 30 minutos
Ejemplo:
Dificultad respiratoria (leve o moderada) y Sat O2
> 93%
SALA DE ESPERA
Nivel IV
Sin riesgo vital pero potencialmente compleja
Situaciones poco urgentes
Atención en < 60 minutos
TEP no alterado
SALA DE ESPERA
Nivel V
Sin riesgo vital
Situaciones que pueden ser agudas pero no son
urgentes
Atención en < 120 minutos
TEP no alterado
SALA DE ESPERA
VISITA DE TRIAJE
Visita de triaje
La visita de triaje debe de ser rápida,
dirigida y cordial, con una estrategia de
realización clara.
Se puede dividir la visita de triaje en tres
partes:
ACOGIDA
VALORACIÓN CLÍNICA / CLASIFICACIÓN
DESPEDIDA
Acogida
APARIENCIA RESPIRACIÓN
CIRCULACIÓN
TEP: Aspecto
Apariencia
Tono
Actividad
Conexión / Mirada
Consolable
Llanto / palabras
Somnolencia
Irritabilidad patológica
Retracciones
Aleteo nasal
Ruidos respiratorios anormales
Posición para respirar
Refleja el estado de
oxigenación y ventilación
TEP: Circulación
N N N Estable
A N N Disfunción SNC
N A N Dificultad respiratoria
A A N Fallo respiratorio
N N A Shock compensado
A N A Shock descompensado
A A A Fallo cardiopulmonar
Valoración clínica
Informar a la familia.
Registrar datos.
REEVALUAR
EL DOLOR,
LOS SIGNOS VITALES
Y EL ESTADO
EMOCIONAL
Dolor
Menores de 3 años:
FLACC
Mayores de 3 años:
Escala de caras Won-Baker
Escala numérica
Nivel de conciencia
Dificultad respiratoria
Fiebre
Deshidratación
NIVEL DE
CONCIENCIA
Nivel de conciencia
MEJOR
ACTIVIDAD
Escala Apertura de Ojos:
RESPUESTA
GLASGOW Espontánea:
Al hablarle:
4
3
Al dolor: 2
Ausencia: 1
Verbal:
Alteración
Balbuceo: 5
Irritable:
Llanto al dolor:
4
3
nivel
Quejidos al dolor
Ausencia:
2
1 conciencia
Motora:
Movimientos espontáneos: 6
Retirada al tocar:
Retirada al dolor:
5
4
Nivel II
Flexión anormal: 3
Extensión anormal:
Ausencia:
2
1
directo
AVPN
A: Alerta
V: Responde a la voz
P: Responde solo al dolor AVPN igual o mayor de 1:
Nivel II directo
N: No responde
NIVEL III
• DISNEA LEVE O MODERADA Y SAT <93%
NIVEL II
• DISNEAL SEVERA NIVEL II
FIEBRE
Fiebre
Nivel II directo
Fiebre + irritabilidad
Meningismo
Fontanela abombada (nunca en decúbito)
Escalofríos o tiritona ( > 20 minutos)
Púrpura (petequias > 2 mm)
Fiebre
Nivel III
Antecedentes de convulsiones
Fiebre en < 3 meses
Fiebre con contractura cervical
Postración sin signos de sepsis
Gran visceromegalia
Fiebre alta ( > 39,5ºC entre 3-36 meses)
Fiebre
Nivel IV
Fiebre < 39,5ºC entre 3-36 meses
Fiebre > 39,5ºC en niño mayor de 3 años
Fiebre en paciente con insuficiencia
suprarrenal
Nivel V
Fiebre < 39,5ºC en niño mayor de 3 años
DESHIDRATACIÓN
Escala Deshidratación
GORELICK
1. Elasticidad cutánea disminuida
2. Ausencia de lágrimas
3. Respiración anormal
4. Mucosas secas LEVE: 1-2 Ptos
5. Ojos hundidos MODERADA: 3-6 Ptos
GRAVE: 7-10 Ptos
6. Pulso radial anormal
7. Taquicardia
8. Tiempo recapilarización >2 seg
9. Diuresis disminuida
10. Deterioro estado general
Casos clínicos
CASO CLÍNICO 1
Constantes normales
Sin dolor
Sin AP de interés
NIVEL DE TRIAJE
NIVEL IV
CASO CLÍNICO 2
Prioridades
1)Toma de constantes
2)Valoración del dolor
3)Registrar alergias
4)Todo lo anterior
5)Nada de lo anterior
CASO CLÍNICO 2
TEP estable
DOLOR INTENSO
Constantes
Sin AP de interés
NIVEL DE TRIAJE
NIVEL II
CASO CLÍNICO 3
Prioridades
1)TOMAR SATURACIÓN DE OXÍGENO
2)VALORACIÓN TRABAJO RESP(TEP)
3)TOMAR TEMPERATURA
4)TODO LO ANTERIOR
5)NADA DE LO ANTERIOR
CASO CLÍNICO 3
Prioridades
1)TOMAR SATURACIÓN DE OXÍGENO
2)VALORACIÓN TRABAJO RESP(TEP)
3)TOMAR TEMPERATURA
4)TODO LO ANTERIOR
5)NADA DE LO ANTERIOR
CASO CLÍNICO 3
TEP ALTERADO(DIFICULTAD
RESP)
CONSTANTES NORMALES
SIN AP DE INTERES
NIVEL DE TRIAJE
NIVEL III
FIN
Gracias!