Form KD-UPK-DBD

PEMBERITAHUAN PENDERITA TERSANGKA DEMAM BERDARAH DENGUE

PUSKESMAS SUKORAME

KAB / KOTA : LAMONGAN PROVINSI JAWATIMUR

Kepada.Yth.
Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan
Di Lamongan

Bersama ini kaminberitahukan bahwa kami telah memeriksa / merawat seorang pasien :
No.Rekam Medik : …………………..…………………………………………………………………………
Nama : …………………..…………………………………………………………………………
Umur : ………… tahun
Jenis Kelamin : L/P
Nama Orang tua / KK : …………………..…………………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………..…………………………………………………………………………
JL.
No. Telp / HP …………………………………………………………………………
RT / RW
Kelurahan / Desa ………………………………. Kecamatan : ……………………

Tanggal mulai sakit : ………………………………………….. Jam : …………………….

Tanggal mulai dirawat / diagnsis dibuat : ………………………………………….. Jam : …………………….
Riwayat kontak erat dengan penderita DBD di :
Rumah : ya / tidak
Sekolah : ya / tidak
Kantor : ya / tidak

KEADAAN PENDERITA SAAT INI : HIDUP / MENINGGAL

DIAGNOSIS AWAL : ( …………………………………………………… )
TERSANGKA DBD DD ( Demam Dengue )
DBD ( Demam Berdarah Dengue ) SSD ( Sindrom Syok Dengue )

Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal / Jam
No. Laboratorium

1 Jumlah Trombosit
2 Nilai Hematokrit
3 Nilai Hemoglobin
4 Uji Serologi

Berikut diisi setelah ada konfirmasi ( diagnosis pasti )

Lain - Lain :
No. Laboratorium Keterangan
1. Perdarahan : ya / tidak
1 Jumlah Trombosit Terendah 2. Efusi Pleura : ya / tidak
2 Jumlah Trombosit Tertinggi 3. Acites : ya / tidak
3 Nilai Hematokrit Terendah 4. Syok : ya / tidak
4 Nilai Hematokrit Tertinggi

DIAGNOSIS AKHIR :
TERSANGKA DBD DD ( Demam Dengue )
DBD ( Demam Berdarah Dengue ) SSD ( Sindrom Syok Dengue )

Sukorame Tgl, …………………………….. 2018

Penanggung Jawab
( …………………………… )
ngan

…………………………..
…………………………..

…………………………..
…………………………..

………

…………………

…….
…….

idak
idak
idak
tidak

2018
 PEMBERITAHUAN PENDERITA TERSANGKA DEMAM BERDARAH DENGUE
PUSKESMAS SUKORAME
KAB / KOTA : LAMONGAN PROVINSI JAWATIMUR

Kepada.Yth.
Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan
Di Lamongan

Bersama ini kaminberitahukan bahwa kami telah memeriksa / merawat seorang pasien :

No.Rekam Medik : ……………………………………………………………………………..

Nama : ……………………………………………………………………………..
Umur : ………… tahun
Jenis Kelamin : L/P
Nama Orang tua / KK : ……………………………………………………………………………..
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………..
JL.
No. Telp / HP ……………………………………………………………
RT / RW
Kelurahan / Desa ……………………. Kecamatan : …………………………

Tanggal mulai sakit : ………………………………………….. Jam : …………………….

Tanggal mulai dirawat / diagnsis dibuat: ………………………………………….. Jam : …………………….
Riwayat kontak erat dengan penderita DBD di :

Rumah : ya / tidak
Sekolah : ya / tidak
Kantor : ya / tidak

KEADAAN PENDERITA SAAT INI : HIDUP / MENINGGAL

DIAGNOSIS AWAL : ( …………………………………………………… )

TERSANGKA DBD DD ( Demam Dengue )

DBD ( Demam Berdarah Dengue ) SSD ( Sindrom Syok Dengue )

Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal / Jam
No. Laboratorium

1 Jumlah Trombosit
2 Nilai Hematokrit
3 Nilai Hemoglobin
4 Uji Serologi

Berikut diisi setelah ada konfirmasi ( diagnosis pasti )

Lain - Lain :
No. Laboratorium Keterangan
1. Perdarahan : ya / tidak
1 Jumlah Trombosit Terendah 2. Efusi Pleura : ya / tidak
2 Jumlah Trombosit Tertinggi 3. Acites : ya / tidak
3 Nilai Hematokrit Terendah 4. Syok : ya / tidak
4 Nilai Hematokrit Tertinggi

DIAGNOSIS AKHIR :
TERSANGKA DBD DD ( Demam Dengue )

DBD ( Demam Berdarah Dengue ) SSD ( Sindrom Syok Dengue )

Sukorame Tgl, …………………………….. 2018
Penanggung Jawab

dr.PURNOMO
NIP.19820607 201412 1 003
 Form KD-UPK-DBD

H DENGUE

JAWATIMUR

Kabupaten Lamongan

………………..
………………..

………………..
………………..

………………

…………………………

m : …………………….
m : …………………….

am Dengue )
drom Syok Dengue )

ain :
ahan : ya / tidak
leura : ya / tidak
: ya / tidak
: ya / tidak

am Dengue )

drom Syok Dengue )

………………….. 2018
ng Jawab

NOMO
07 201412 1 003