PEME RINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

RSUD dr RUBINI
Jalan Raden Kusno No 1 Mempawah (78912)
Telp/Fax (0561)691981 Email : rs_rubini@yahoo.c om

SURAT PERNYATAAN PULANG

A TAS PERMINTAAN SENDIRI /APS

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama :
Alamat :
Selaku diri sendiri/istri/suami/ayah/ibu/anak/kakak/adik/teman/ kerabat

( ) dari pasien

Nama :

TMRS :

No RM :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dengan sadar tanpa pak saan dari pihak manapun meminta kepada pihak RSUD
dr Rubini untuk pulang ata s permintaan sendiri yang merupakan hak saya/
pasien dengan alasan :

2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan pihak rumah sakit
mengenai penyakit dan kemungkinan/konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk
atas keputusan yang saya ambil.Serta tanggung jawab saya dalam mengambil
keputusan ini.
Resiko :
3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal
tersebut adalah menjadi tanggung jawab pasien/keluarga sepenuhnya dan tidak
akan menyangkut pautkan/menuntut Rumah Sakit ini.
4. Atas keputusan saya ini, RSUD dr Rubini telah memberikan penjelasan mengenai
alternatif pengobatan selanjutnya.
Alternatif :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan
digunakan sebagaimana perlunya.
Mempawah ..../....../ .........
Saksi 1 Saksi 2Pembuat Pernyataan

Dokter/perawat
.
( ............................................. )( ........................................... ) ( ................................................... )