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FECHA:

Derivación Psicológica

1. DATOS GENERALES DEL DERIVADO (A) :


Nombres y apellidos :
Edad :
Código :
Nivel :
Tutora :

2. Motivo de derivación (¿Qué Observa en el niño? ¿es frecuente? ¿en qué ocasiones lo
hace?

3. ¿Usted, qué medidas ha tomado ante esta situación?:

NOMBRE DE TUTORA:

FIRMA:

DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA
Ps. Sandra Fuentes Chávez
C. Ps. P. 19924

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