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Exenteración pélvica por cáncer


F. Dumont, E. Thibaudeau, L. Benhaïm, D. Goéré

Las exenteraciones pélvicas por cáncer son intervenciones técnicamente complejas tanto
en lo referente a la exéresis como a la reconstrucción. Estas pelvectomías sólo están jus-
tificadas con un fin curativo mediante la obtención de una resección completa, amplia,
monobloque, con márgenes sanos (R0) y se dirigen a pacientes con buen estado general.
Estas intervenciones requieren una evaluación preoperatoria precisa y exhaustiva, unos
conocimientos perfectos de la anatomía pélvica, de las modificaciones locales causadas
por el tumor y los tratamientos previos, así como del pronóstico de la enfermedad. En ellas
se emplean técnicas de resección oncológica, así como técnicas urológicas, ginecológicas,
digestivas y plásticas reparadoras. Estas exenteraciones conllevan una morbimortali-
dad elevada y provocan secuelas funcionales que pueden limitarse con las técnicas de
reconstrucción de órganos y de llenado pelviperineal.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Pelvectomía; Cáncer ginecológico; Cáncer rectal

Plan  Introducción
■ Introducción 1 Las exenteraciones pélvicas o pelvectomías se definen
■ Definiciones 2
por la resección de al menos dos órganos pélvicos y son
parciales en la mujer o totales. Se dirigen a los cánceres
■ Anatomía quirúrgica pélvica 2 primarios localmente avanzados T3-T4, en los tumores
Planos mediales 2 persistentes o recidivantes pélvicos de origen gineco-
Planos laterales 3 lógico, digestivo o urinario, así como en las recidivas
■ Indicaciones 3 locorregionales pélvicas. Estos tumores localmente avan-
Criterios de selección de los pacientes 3 zados, con independencia de cuál sea el tumor primario,
Evaluación preoperatoria 4 suelen dar lugar a metástasis a distancia o al nivel ganglio-
■ Preparación del paciente 4 nar, con invasión de las estructuras pélvicas (óseas, piso
pélvico o periné) [1] .
■ Colocación del paciente y vía de acceso 5
En caso de tumor aislado, el objetivo quirúrgico debe ser
■ Particularidades técnicas de las pelvectomías 6 curativo mediante la obtención de márgenes sanos R0 sin
Dificultades técnicas 6 ruptura tumoral con una resección amplia monobloque.
Tiempo quirúrgico común 6 Estas intervenciones son difíciles y suelen realizarse
■ Técnicas de resección 7 en un paciente irradiado, por lo que conllevan una
Pelvectomías parciales 7 morbimortalidad elevada [2] y secuelas funcionales. La
Pelvectomías totales 12 indicación quirúrgica se establece en una reunión de con-
Técnica de aumento de los márgenes 13 certación multidisciplinaria, después de una información
■ Técnicas sustitutivas de las funciones de órganos 15 detallada al paciente. Hay que realizar una evaluación
Reconstrucción de la luz digestiva 16 preoperatoria exhaustiva para descartar las contraindica-
Reconstrucción de la luz urinaria 16 ciones quirúrgicas, como las extensiones locorregionales
Reconstrucción del tracto genital vaginal 18 óseas y/o vasculonerviosas inextirpables y las extensiones
metastásicas, así como las contraindicaciones relaciona-
■ Tratamiento de la cavidad pelviperineal 18 das con el estado general del paciente.
Técnicas de llenado 18 Las resecciones durante una pelvectomía son complejas
Técnica de exclusión 22 y obligan a tener unos conocimientos anatómicos preci-
■ Resultados 22 sos de la pelvis y de las técnicas de cirugía oncológica,
Morbimortalidad 22 digestiva, ginecológica, urológica, e incluso ortopédica.
Resultados oncológicos 22 Lo ideal es realizarlas en un contexto multidisciplina-
■ Conclusión 22 rio experimentado, para disminuir el riesgo de resección
incompleta, la morbilidad y las secuelas funcionales. Estas

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1


Volume 33 > n◦ 1 > febrero 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(16)81973-X
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secuelas funcionales deben limitarse mediante un tra-


tamiento en el que participan personal de enfermería
estomaterapeuta, psicólogos y personal de enfermería
experimentado en patologías tumorales complejas.
Por tanto, estas intervenciones están indicadas en
pacientes con buen estado general, con un objetivo cura-
tivo que obliga a realizar una resección monobloque
completa con márgenes sanos (R0). Teniendo en cuenta
todas las etiologías, las tasas de supervivencia a los 5 años
son del 15-60% si no existen metástasis a distancia.

 Definiciones
La pelvis puede dividirse en tres compartimentos [1] .
El compartimento anterior corresponde al sistema urina-
rio (uréter, vejiga, próstata), el compartimento medio sólo
existe en las mujeres y engloba el tracto genital (anexos,
útero, vagina) y el compartimento posterior corresponde
al aparato digestivo (recto, ano). Una pelvectomía reseca Figura 3. Pelvectomía anterior en la mujer.
al menos dos compartimentos y se define en función del
número (resección total o parcial), la localización (poste-
rior o anterior) y el nivel (supra o infraelevador) de los
órganos resecados.
En la pelvectomía total (PT), se resecan todos los órga-
nos de la pelvis menor: recto, vejiga y próstata en el varón,
recto, útero y vejiga en la mujer (Figs. 1 y 2).
Las exenteraciones pélvicas se definen como parciales
si sólo resecan dos de los tres compartimentos femeni-
nos y engloban las pelvectomías anteriores que incluyen
la vejiga y el útero (Fig. 3) y las pelvectomías posteriores

Figura 4. Pelvectomía posterior en la mujer.

que incluyen el recto y el útero (Fig. 4). Una pelvectomía


también puede denominarse parcial si un órgano pélvico
se reseca parcialmente. La vejiga es el mejor ejemplo de
resección parcial posible.
La exenteración pélvica es supraelevadora si se conserva
el piso pélvico y es infraelevadora si se realiza una resec-
ción (parcial o completa) del piso pélvico (Figs. 1 a 4).
Estas resecciones pueden ampliarse a las estructuras
Figura 1. Pelvectomía total en la mujer. óseas posteriores de la pelvis (sacro por debajo de S2 y
cóccix) y a las estructuras vasculonerviosas pélvicas late-
rales.
Las exenteraciones pélvicas pueden clasificarse como
supraelevadora, infraelevadora o con vulvectomía, y ser
anteriores, posteriores, totales o ampliadas.

 Anatomía quirúrgica
pélvica
El conocimiento de los distintos planos anatómicos
quirúrgicos pélvicos permite una disección más fácil utili-
zando los planos no empleados en una disección anterior,
así como obtener márgenes de resección sanos. En la
Figura 5 se esquematizan los distintos planos disponibles,
posteriores y laterales.

Planos mediales
Los planos mediales dependen del tipo de pelvectomía
Figura 2. Pelvectomía total en el varón.
y engloban, de atrás hacia delante: la fascia presacra, el

2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


Exenteración pélvica por cáncer  E – 40-666

La lámina sacro-recto-génito-púbica es una lámina ner-


viosa globalmente cuadrilátera de 2 cm de alto, dispuesta
del pubis a los agujeros sacros. Está situada inmediata-
mente lateral al mesorrecto, a la próstata en el varón, al
fondo de saco rectouterino y a la porción superior de la
1 vagina en la mujer y a la vejiga. La terminación del uré-
8
ter en la vejiga se localiza por encima de estas láminas. Al
nivel lateral, estas láminas nerviosas se relacionan con los
2
vasos umbilicales y vesicodeferenciales Las láminas sacro-
9
recto-génito-púbicas son difíciles de identificar de forma
peroperatoria y el plano medial a las láminas nerviosas
3 debe iniciarse por la cara posterior del recto. Una vez dise-
10
cado el plano posterior a la fascia del recto a lo largo de
11
12 una amplia superficie posterior y en profundidad, la fas-
4 13 cia del recto se sigue sobre sus caras laterales con tijeras
14 o con el bisturí eléctrico mediante disecciones regulares
15
5 16 de abajo hacia arriba, liberando lateralmente las láminas
6 nerviosas laterales.
17 La arteria ilíaca interna mide alrededor de 4 cm de largo,
7
18 en el lado izquierdo la cruza el uréter y se dirige hacia la
espina ciática, por lo que tiene una orientación descen-
dente casi vertical. Sus colaterales presentan numerosas
variaciones anatómicas. No existen colaterales por encima
19 del promontorio. Las colaterales posteriores son las ramas
iliolumbar y glútea superior. La arteria ilíaca interna se
20 divide en un tronco anterior, que da origen a las arte-
rias umbilicales, obturatrices y en ocasiones a las arterias
genitales (uterina y vaginal o prostática y vesiculodeferen-
cial) y en un tronco medio, que da origen en ocasiones a
Figura 5. Corte anatómico quirúrgico de la pelvis, donde se
las arterias genitales, la arteria rectal media y después la
muestra esquemáticamente la vascularización y los planos de
arteria pudenda. Los vasos venosos ilíacos internos están
disección pélvicos. 1. Vejiga; 2. útero; 3. recto; 4. mesorrecto;
adyacentes a las arterias y tienen una situación postero-
5. fascia presacra; 6. nervio hipogástrico derecho; 7. vena sacra
lateral a la arteria en el lado derecho y posteromedial en
media; 8. arteria umbilical; 9. arteria uterina; 10. lámina nerviosa
el izquierdo. Existen otras colaterales parietales, pero tie-
sacro-recto-génito-púbica; 11. espina ciática; 12. arteria rectal
nen poco interés en la técnica de exenteración pélvica. Los
media; 13. arteria obturatriz; 14. tronco posterior de la arteria
vasos están rodeados por tejido celuloganglionar. Las rela-
ilíaca interna; 15. tronco nervioso lumbosacro; 16. tronco ante-
ciones externas de la arteria ilíaca interna son, por detrás
rior de la arteria ilíaca interna; 17. arteria ilíaca interna; 18. arteria
y después lateral, el tronco nervioso lumbosacro (proce-
glútea; 19. arteria ilíaca común; 20. uréter.
dente de L4 y L5), el nervio obturador que cruza la cara
espacio retrorrectal, el tabique rectovaginal o rectoprostá- posterior de la arteria y, por último, el músculo obtura-
tico, el tabique vesicovaginal y el tabique prevesical. Todos dor interno más delante. Detrás del tronco lumbosacro, el
estos planos tienen en común el hecho de ser avasculares. músculo piriforme se inserta en las caras laterales del 2.◦ y
Detrás del recto, existen dos planos de disección qui- 3.er agujeros sacros y se dirige hacia la escotadura ciática.
rúrgica. El primero es el espacio laxo retrorrectal situado
detrás de la fascia rectal y delante de la fascia presacra. El
segundo plano se sitúa detrás de la fascia presacra. La fas-  Indicaciones
cia presacra forma parte de la fascia endopélvica y cubre
la concavidad del sacro y del cóccix. El plano de disec- La exenteración pélvica se dirige a pacientes que tengan
ción entre el cóccix y la fascia presacra es avascular, pero un cáncer no metastásico de origen ginecológico, rectal o
requiere una disección cautelosa para evitar una lesión urinario localmente avanzado T3 o T4, con invasión de
de los frágiles vasos sacros medios, que son difíciles de los órganos vecinos, así como en los pacientes que pre-
controlar si se desgarran debido a su retracción. El plexo senten una recidiva locorregional de cáncer ginecológico,
simpático hipogástrico superior y los dos nervios hipogás- del recto y del conducto anal. Las pelvectomías también
tricos superiores rodean la fascia presacra por delante, por pueden proponerse en los pacientes que tengan secuelas
lo que la disección posterior de la fascia obliga a sacrifi- graves de radioterapia (cistitis y rectitis hemorrágicas reci-
carlos. divantes). El objetivo curativo quirúrgico es la obtención
Los tabiques rectovaginales, rectoprostáticos o vesico- de una resección R0 sin ruptura tumoral. En caso de reci-
vaginales son avasculares, tienen una dirección oblicua diva local, la mejor indicación, que sólo corresponde al
hacia delante y sólo tienen unos milímetros de grosor. 25% de los casos [3] , es la recidiva centropélvica aislada
La disección del plano prevesical es sencilla. La capa y sin fijación a las paredes pélvicas. Se debe plantear un
muscular vesical es fácil de identificar. El drenaje venoso tratamiento de radioquimioterapia preoperatoria en una
prevesical converge hacia el espacio de Retzius, o espa- reunión multidisciplinaria, dado que la mayoría de los
cio retropúbico, y forma el plexo de Santorini. Este plexo tumores pélvicos (a excepción de los cánceres uroteliales)
venoso se sitúa justo encima de la uretra y debe contro- son radiosensibles.
larse correctamente para evitar una hemorragia venosa
abundante. Criterios de selección de los pacientes
Las pelvectomías son intervenciones consideradas
Planos laterales «complejas», cuya morbilidad postoperatoria puede ser
del 60% [2] , con una mortalidad del 2-25% [2] y pueden
Los distintos planos anatómicos de disección lateral complicarse con secuelas funcionales. Estas intervencio-
son, de medial a lateral: las láminas nerviosas sacro-recto- nes sólo están justificadas con fines oncológicos curativos,
génito-púbicas, medial a los vasos ilíacos y lateral a dichos en un paciente informado de los beneficios y de los riesgos
vasos. de esta cirugía.

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Cuadro 1. Cuadro 2.
Criterios de inextirpabilidad de los tumores pélvicos. Lista de comprobación de lo que debe evaluarse sistemática-
mente en las pruebas de imagen preoperatorias según Sagebiel.
Invasión lateropélvica ósea
Invasión ósea posterior por encima de S2 Metástasis a distancia:
Invasión ureteral bilateral con ureterohidronefrosis bilateral - sí/no
Invasión del tronco lumbociático con ciatalgia o infiltración En caso afirmativo, localización
tumoral en la escotadura ciática Invasión de órgano (vejiga, próstata, útero, vagina, ano):
Invasión de la arteria ilíaca común o externa sí/no
Linfedema bilateral
Invasión del piso pélvico:
Fijaciones tumorales a las paredes pélvicas o muchas zonas fijas.
- sí/no
Invasión de la pared lateral de la pelvis:
Criterios oncológicos - sí/no
Una invasión ósea, a excepción de las vértebras sacras ¿Está invadida la escotadura ciática?
por debajo de S2, una fijación a las paredes pélvicas, una ¿Están invadidos los vasos ilíacos internos y/o externos?
invasión de los vasos ilíacos comunes, una extensión a la Invasión sacrococcígea:
escotadura ciática o la presencia de metástasis no curables - sí/no
(metástasis múltiples, metástasis ganglionares lumboaór-
¿Se extiende el tumor por encima de S3?
ticas) exponen a un riesgo demasiado elevado de resección
¿Está invadido el trayecto nervioso lumbosacro?
incompleta (R1/R2) y/o de recidivas para justificar una
pelvectomía (Cuadro 1). Invasión ósea:
- sí/no
En caso afirmativo, localización
Criterios generales
Invasión ganglionar retroperitoneal, inguinal o pélvica:
Un mal estado general, una desnutrición grave, las - sí/no
enfermedades concurrentes médicas, psiquiátricas y/o
emocionales graves o un control paliativo de los síntomas disección quirúrgicos. Debe verificar sistemáticamente las
exponen a riesgos elevados de morbimortalidad y consti- zonas clave (Cuadro 2) para la estrategia y la indicación
tuyen contraindicaciones quirúrgicas si no se corrigen. quirúrgica. Conviene analizar las relaciones del tumor
con:
• lateralmente: la escotadura ciática, el trayecto del
Evaluación preoperatoria tronco nervioso lumbosacro, el trayecto del nervio ciá-
La evaluación preoperatoria es fundamental y tiene un tico, los vasos ilíacos internos, los vasos ilíacos externos,
doble objetivo, consistente en evaluar el interés oncoló- el músculo obturador interno, el músculo piriforme y
gico de esta resección mediante la comprobación de la el hueso ilíaco;
ausencia de metástasis a distancia y en confirmar la extir- • por delante: el pubis;
pabilidad R0 del tumor. • por detrás: el sacro y el cóccix y, en caso de invasión
sacra, el nivel de esta invasión (por encima o por debajo
Estudio de extensión metastásica de S3);
• al nivel medial en la pelvis: las vísceras (útero, próstata,
Este estudio no presenta particularidades y consiste vejiga, recto, vagina, ano);
en una exploración física, una tomografía computa- • por debajo: el piso de los músculos elevadores del ano.
rizada (TC) toracoabdominopélvica con inyección de Al final de esta evaluación preoperatoria, además de
contraste y la determinación sérica de la concentra- la estrategia médica oncológica, que no se describe en
ción de los marcadores tumorales. La indicación de este artículo, se debe establecer una estrategia técnica, que
una exploración mediante tomografía por emisión de implica determinar la colocación, la vía de acceso, el tipo
positrones-tomografía computarizada (PET-TC) depende de pelvectomía y el tipo de reconstrucción.
del tipo de tumor. Es útil para los tipos histológicos ade-
nocarcinomatosos y epidermoides y permite descartar la
presencia de metástasis a distancia.

Estudio de extirpabilidad
“ Punto importante
La exploración física es primordial y se efectúa bajo Las pelvectomías se dirigen a pacientes con buen
anestesia general si el paciente presenta dolor. Esta explo- estado general que no presenten metástasis y
ración consiste en la realización de tactos pélvicos, deben tener un fin curativo mediante una resec-
apreciando la fijación posterior o lateral del tumor, que
ción R0.
indica la invasión de un órgano vecino. Además, evalúa
la distancia del tumor respecto al polo superior del esfínter El estudio de extensión general (TC y/o PET con
y busca la presencia de una fístula tumoral rectovaginal. fluorodesoxiglucosa [FDG]) y local (RM) es pri-
La endoscopia vesical permite buscar una invasión vesi- mordial para evaluar la ausencia de metástasis y
cal y determina si los meatos ureterales están afectados. la extirpabilidad.
Sin embargo, esta exploración puede minimizar la inva-
sión vesical al visualizar únicamente las invasiones que
penetren en la vejiga.
Una colonoscopia permite efectuar una descripción
macroscópica intraluminal del tumor, observando una  Preparación del paciente
invasión de fuera hacia dentro y/o descarta otros tumores
cólicos asociados. Se debe informar al paciente de los riesgos y benefi-
La resonancia magnética (RM) es la exploración clave cios de una pelvectomía, y se le debe preparar para el
del estudio de extensión local (Fig. 6). Gracias a una sen- manejo de las ostomías urinarias y digestivas. La colo-
sibilidad y especificidad del orden del 90% [4] , la RM cación de una sonda doble J está indicada en caso de
posee un rendimiento superior a la ecoendoscopia rec- hidronefrosis o para identificar los meatos ureterales en
tal o a la TC. Gracias a su precisión, la RM constituye un caso de cistectomía parcial. Se puede realizar una colos-
auténtico «mapa de carreteras» que orienta los planos de tomía y/o una nefrostomía antes de la pelvectomía si

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Exenteración pélvica por cáncer  E – 40-666

Figura 6. Corte de RM transversal pél-


vico al nivel de S3 (A) y de S5 (B).
A. 1. Vasos ilíacos externos; 2. vejiga;
3. útero; 4. vasos ilíacos internos; 5. esco-
1 tadura ciática; 6. tronco nervioso lumbo-
sacro; 7. tumor; 8. músculo piriforme.
1 2
2 B. 1. Pubis; 2. próstata; 3. músculo
3
obturador interno; 4. tumor; 5. músculo
coccígeo; 6. 5.a vértebra sacra; 7. músculo
3
4 glúteo mayor.
4
5 6 7
5
8
6 7

A B

1 3

B
Figura 7. Colocación del paciente (A, B). 1. Cirujano; 2. ayu-
dante; 3. instrumentista.

existe una fístula interna urinario-digestiva para dismi-


nuir la inflamación local. La colostomía debe realizarse Figura 8. Exposición pélvica.
idealmente en el futuro colon izquierdo que se va a resecar
o, si esto es imposible, en el colon transverso derecho. Si es de resección R1. La exposición pélvica (Fig. 8) requiere
preciso, se realiza una corrección nutricional preoperato- utilizar una posición de Trendelenburg de 15◦ , un separa-
ria. Se administra sistemáticamente una inmunonutrición dor suprapúbico (valva suprapúbica o separador de Gray),
durante los 7 días previos a la intervención. Se requiere el rechazo en un campo de todo el intestino delgado y
una preparación cólica si se va realizar el restablecimiento del colon (incluido el colon después de su sección) y un
de la continuidad, siempre que no exista un contexto fis- confinamiento de estas vísceras en el abdomen con una
tuloso u obstructivo del colon. Las localizaciones de la valva maleable. La iluminación de la parte profunda del
ostomía se marcan la víspera de la intervención. embudo pélvico es difícil y es útil emplear una ilumina-
ción complementaria (luz frontal o valva con sistema de
iluminación).
 Colocación del paciente Una perinectomía en decúbito prono (vía de Kraske)
(Fig. 9) permite, después de una resección sacra, una expo-
y vía de acceso sición y visualización perfectas del piso de los elevadores y
de los órganos perineales (próstata, uretra, vagina). Es una
La posición del paciente se muestra en la Figura 7 y vía de acceso ideal para los tumores localmente avanzados
consiste en un decúbito supino, con las piernas separa- posteriores que contactan o invaden el sacro por debajo
das situadas en reposapiernas tipo bota. La laparotomía de S3. Esta vía de acceso puede disminuir la tasa de inva-
medial infra y supraumbilical es la vía de acceso de elec- sión de los márgenes de resección [5] y la tasa de recidivas
ción. Las técnicas por laparoscopia se han usado de forma locales [6] . El paciente se coloca en decúbito prono, con
muy ocasional y no han demostrado sus beneficios y/o su almohadillas de gel de protección bajo el tórax y las cres-
seguridad oncológica [1] en estos tumores con alto riesgo tas ilíacas. Los muslos y las piernas se sitúan en flexión.

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E – 40-666  Exenteración pélvica por cáncer

También es difícil controlar la hemostasia venosa,


debido a la retracción de las venas y a su mala accesibilidad
bajo el tumor. Existen tres zonas con riesgo de hemorragia
difícilmente controlable:
• detrás, al nivel de las venas sacras medias;
• lateralmente, al nivel de las colaterales venosas pélvicas
de la vena ilíaca interna;
• delante, al nivel del plexo de Santorini.
Por tanto, la técnica de disección debe ser muy minu-
ciosa, bajo un control visual perfecto y alejada de los
pequeños espacios con mala exposición. Si se produce una
hemorragia venosa difícil de controlar, es preferible reali-
zar un taponamiento con un campo («técnica de packing»)
y disecar en otro sitio. Este taponamiento puede bastar
para lograr la hemostasia y la disección en otra localiza-
ción anatómica, al liberar los órganos pélvicos, facilita la
exposición del sitio hemorrágico. Con el tumor in situ, es
difícil controlar la lesión de un gran tronco venoso. Con
una torunda montada, la vena lesionada se puede com-
primir en un punto distal a la lesión, en la mayoría de los
casos al nivel de la vena ilíaca común (el control proximal
suele ser imposible, debido a la lesión tumoral). Después,
una vez que la hemorragia disminuye, se puede intentar
suturar la lesión. Si no se puede realizar esta hemostasia
venosa, no hay que insistir, para que no se produzcan pér-
didas masivas de sangre, y es preciso utilizar la técnica del
taponamiento con un campo descrita previamente. Las
hemorragias de origen arterial deben controlarse siempre
mediante una sutura. El control de una hemorragia arte-
rial es sencillo en la mayoría de los casos, mediante una
pinza de hemostasia de tipo Bengolea colocada directa-
mente en la arteria, o con un pinzamiento de la arteria
ilíaca común o interna con una pinza vascular.
Las otras dificultades técnicas consisten en:
• visualizar adecuadamente los planos de disección pro-
fundos debido a la asociación de elementos que
dificultan la exposición, como la estrechez de la pelvis,
el volumen tumoral o la fijación del tumor. Por tanto, se
emplea una estrategia quirúrgica de «asedio» para faci-
B litar esta visualización. Cada plano se diseca hasta que
Figura 9. Perinectomía en decúbito prono (A, B). aparecen dificultades para su visualización. Llegados a
ese punto, la disección se interrumpe y se diseca una
Las piernas se separan, el cirujano se sitúa entre ellas y nueva zona. La liberación secuencial obtenida de este
los ayudantes a cada lado. Mediante unas vendas elásticas modo facilita la movilización del bloque pélvico que se
adhesivas, se tracciona de los músculos glúteos mayores va a resecar y las zonas profundas cada vez se visualizan
lateralmente para exponer el periné. con más facilidad;
• obtener márgenes sanos en caso de recidiva local [8] . Los
distintos planos anatómicos, normalmente bien indivi-
 Particularidades técnicas dualizables, han desaparecido. La difusión de las células
tumorales ya no se ve limitada por las fascias, lo que difi-
de las pelvectomías culta la disección y obliga a sacrificar órganos vecinos
para que la cirugía sea curativa [9] ;
Dificultades técnicas • evitar que el tumor sea visible en el campo quirúrgico,
lo que expone al riesgo de siembra tumoral del sitio
La exenteración pélvica por un cáncer en un paciente quirúrgico y, por tanto, a la recidiva local. Esto es parti-
frecuentemente irradiado presenta varias dificultades que cularmente cierto en las colpotomías o cistotomías en el
orientan la estrategia quirúrgica. En la fase peroperatoria, caso de los tumores fistulizados, abiertos a la vagina y/o
es difícil evaluar: a la vejiga. Por consiguiente, las colpotomías o cistoto-
• la extirpabilidad local oncológicamente satisfactoria mías deben ser el último tiempo quirúrgico, con el que
(R0) sin realizar una resección de órgano. El análisis se finalice la pelvectomía antes de la extracción del blo-
de la evaluación preoperatoria debe ser particularmente que pélvico, limitando así la duración de la exposición
riguroso para no tener que realizar una pelvectomía tumoral en el campo quirúrgico.
paliativa si se descubre una contraindicación una vez
realizadas las resecciones de órganos. Por tanto, la extir-
pabilidad local y la estrategia deben determinarse en la
fase preoperatoria y no de forma peroperatoria [1] ;
• el tipo de adherencias peritumorales. Estas adherencias
Tiempo quirúrgico común
pueden ser tumorales, inflamatorias o fibrosas (pos- El primer tiempo quirúrgico consiste en una explo-
tirradiación o posquirúrgicas), con tasas de invasión ración de la cavidad peritoneal, en busca de una
tumoral histológica de los órganos que contactan con contraindicación dominada por una carcinomatosis peri-
el tumor del orden del 50% [7] . Por consiguiente, la toneal o por la presencia de ganglios metastásicos
resección para obtener unos márgenes sanos debe ser retroperitoneales.
amplia y utilizar lo mejor posible los planos que aún Se realiza una incisión peritoneal al nivel de los uré-
no se hayan disecado. teres, donde se cruzan con los vasos ilíacos. Los uréteres

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Exenteración pélvica por cáncer  E – 40-666

Figura 10. Colocación del disector.

se marcan con un lazo vascular, procurando conservar su


vascularización situada en la grasa periureteral (Fig. 10).
Las linfadenectomías pélvicas no se describen en este Figura 11. Pelvectomía anterior en la mujer. Primer tiempo:
artículo y dependen de la indicación oncológica de la colpohisterectomía ampliada.
pelvectomía.

“ Punto importante
Las pelvectomías presentan un riesgo hemorrá-
gico, de resección tumoral incompleta y de
perforación tumoral. La necesidad de realizar una
resección ampliada guía la técnica quirúrgica.

 Técnicas de resección
Pelvectomías parciales
Pelvectomía anterior en la mujer
Esta intervención consiste en una resección vesical,
uteroanexial y vaginal. La principal indicación de la pel-
vectomía anterior corresponde a los cánceres del cuello
del útero (primario o recidiva local) que invadan el trí-
gono vesical, los cánceres de vejiga que invadan el útero,
así como los cánceres de la vagina y de la vulva. Estos dos Figura 12. Pelvectomía anterior en la mujer. Segundo tiempo:
últimos tumores requieren una resección infraelevadora sección de los uréteres.
complementaria.
La técnica consiste en incidir el peritoneo pélvico late- cal, el uréter se liga. Un fragmento ureteral se remite para
ralmente al nivel de los vasos ilíacos internos y después su análisis histológico peroperatorio. Los uréteres intuba-
a lo largo de los ligamentos anchos, detrás al nivel del dos por sondas ureterales se colocan en unos guantes, que
fondo de saco de Douglas y delante al nivel del perito- se fijan en el exterior del campo quirúrgico para evitar el
neo prevesical. Ambos uréteres se identifican en su cruce flujo de orina en dicho campo. Después, el tronco arte-
con los vasos ilíacos y se movilizan a la izquierda hasta rial anterior umbilico-obturador-uterino se secciona entre
el polo inferior del riñón y a la derecha a lo largo de ligaduras. El tejido celuloganglionar y las láminas nervio-
unos 10 cm, sin desvascularizarlos y disecándolos prefe- sas se dejan con el bloque de la pelvectomía (Fig. 12). El
rentemente con tijeras en lugar de con bisturí eléctrico. espacio de Retzius se despega con bisturí eléctrico hasta
Los pedículos lumboováricos al nivel ilíaco y, después, la fascia endopélvica. Esta disección es exangüe, pasa por
los ligamentos redondos, se ligan y se seccionan. Las dos delante del plexo venoso prevesical y desciende hasta el
indicaciones principales de la pelvectomía anterior (cán- cuello vesical (Fig. 13). El tabique rectovaginal también
cer del cuello uterino y cáncer de vejiga) implican una es un plano exangüe y se diseca hasta el nivel de sec-
linfadenectomía pélvica, por lo que la disección lateral ción vaginal escogido. Este plano se expone rechazando
se realizará medialmente a los vasos ilíacos internos para el recto hacia atrás, en dirección al sacro y traccionando
englobar todo el tejido celuloganglionar ilíaco interno. La del útero y de la vagina hacia arriba y adelante El útero
disección vascular se realiza mediante coagulación mono- se puede rechazar hacia arriba mediante un histerolabo, o
polar mediante una pinza de disección fina. La disección con dos hilos que penetren en el cuerpo del útero cerca de
comienza al nivel de la arteria ilíaca común a lo largo de la los anexos, tras lo que se rechaza hacia delante con una
adventicia y se continúa por la disección de la vena ilíaca valva (Fig. 14). La vagina también se puede rechazar hacia
interna (Fig. 11). Los uréteres se seccionan lo más abajo delante con un dilatador de Hegar o con una valva malea-
posible, pero al menos a 2 cm del tumor. En el lado vesi- ble, lo que facilita la disección. Una hemorragia durante

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 7


E – 40-666  Exenteración pélvica por cáncer

Figura 13. Pelvectomía anterior en la mujer. Tercer tiempo: Figura 15. Sección de los ligamentos uterosacros y transverso
despegamiento anterior y acceso del cuello vesical. del cuello uterino.

Figura 16. Sección uretral.

su identificación en los dos extremos y en las caras ante-


riores y posteriores, tras lo que se sutura con una sutura
continua de hilo trenzado reabsorbible 0 (Fig. 18).

Pelvectomía posterior en la mujer


Esta intervención consiste en una resección rectal y
uteroanexial. Se dirige a los tumores con un contacto
íntimo o con invasión del recto, el útero y/o la vagina.
Figura 14. Disección del tabique rectovaginal. En la mayoría de los casos, estos tumores son cánceres
del recto anterior localmente avanzados, recidivas locales
esta disección suele reflejar una disección demasiado ante- posquirúrgicas, progresiones evolutivas postirradiación o
rior en la pared vaginal, que conlleva un riesgo de ruptura. una carcinomatosis peritoneal pélvica infiltrante.
El ligamento uterosacro se secciona con bisturí eléc-
trico, no demasiado cerca del útero, para evitar el Tiempo extrapélvico
plexo venoso uterino (Fig. 15). El ligamento trans- La técnica comienza por la exploración abdominal,
verso del cuello uterino (antiguo parametrio) se secciona seguida de la movilización colorrectal. Si se va a realizar
cerca de las paredes pélvicas mediante coagulación eléc- un restablecimiento de la continuidad, se requiere una
trica ejerciendo presión, o con termofusión para evitar liberación completa del ángulo izquierdo. La paciente se
hemorragias venosas difíciles de controlar a este nivel. sitúa en posición dorsal inclinada hacia adelante, con un
Por delante, el cuello vesical se identifica por el balón separador de Olivier arriba y a la izquierda y un sepa-
de la sonda urinaria. Este balón permite identificar ade- rador autoestático lateralmente. El descenso del ángulo
cuadamente el cuello vesical. A continuación, el plexo de izquierdo se ha descrito con precisión en el artículo de la
Santorini se pedicula delante del uréter y después se liga EMC «Tratamiento quirúrgico de los cánceres del colon
con una sutura montada en el lado sinfisario, pasando la izquierdo» y consiste en un despegamiento coloepiploico
sutura por la aponeurosis pélvica. En el lado vesical, se rea- izquierdo, una sección de la fascia de Toldt izquierda,
liza una ligadura pélvica y después se secciona el plexo de una sección del ligamento frenocólico izquierdo (sus-
Santorini. El uréter se secciona, marcando ambos bordes tentaculum lienis) y del tercio izquierdo del mesocolon
laterales con hilo 4/0 si se prevé una reconstrucción. En transverso. La vena mesentérica inferior se secciona entre
caso contrario, se liga (Fig. 16). A continuación, la pared ligaduras al nivel del borde inferior del páncreas. El colon
vaginal se separa del cuello vesical con bisturí eléctrico descendente se libera de forma progresiva de la fascia
(Fig. 17). La vagina puede seccionarse con la grapadora de Toldt lateralmente y de la fascia de Gerota detrás. La
EndoGIA, lo que evita cualquier contaminación, o si no, paciente se recoloca para la disección pélvica según el
con el bisturí eléctrico, colocando un hilo de tracción para método ya descrito (Figs. 7 y 8).

8 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


Exenteración pélvica por cáncer  E – 40-666

Figura 17. Pelvectomía anterior en la mujer. Sexto tiempo:


colpotomía. La disección vesicovaginal debe realizarse con bisturí
eléctrico.

Figura 19. Sección del peritoneo mesocólico.

Figura 18. Colpotomía.

Se realiza una incisión peritoneal 1 cm por delante del Figura 20. Disección laterorrectal.
promontorio. El espacio avascular situado detrás de la fas-
cia rectal y delante de la fascia presacra se diseca a lo largo rales del recto se liberan de abajo hacia arriba y de atrás
de varios centímetros hacia abajo y después la incisión hacia delante, siguiendo el plano del mesorrecto. Los ner-
peritoneal hacia arriba se prolonga a lo largo de la arteria vios hipogástricos derecho e izquierdo se conservan.
mesentérica inferior (Fig. 19). El uréter izquierdo se identi- Los pedículos lumboováricos y, después, los ligamentos
fica, tras lo que la arteria y la vena mesentéricas inferiores redondos, se seccionan (Fig. 20). El tabique vesicouterino
se seccionan entre ligaduras, a 2 cm de su origen. En caso se libera con bisturí eléctrico. Los uréteres se identifi-
de recidiva local de un cáncer rectal, este tiempo ya se can justo en su cruce con la arteria uteroovárica, que
ha realizado durante la intervención previa y la disección se secciona entre ligaduras. Después, los parametrios y
consiste en una viscerólisis, durante la que hay que tener los ligamentos uterosacros se seccionan con la pinza de
cuidado con el uréter, identificándolo en una etapa pre- hemostasia. La cara anterior de la vagina se libera de sus
coz del procedimiento. La viscerólisis debe ser minuciosa últimas adherencias con la vejiga. La disección retrorrec-
para evitar las hemorragias en sábana, poco abundantes tal y laterorrectal se continúa más profundamente hasta
pero difusas, que pueden dificultar la disección fina de la la parte inferior del recto, lo que se ve facilitado por la
pelvis. movilización del bloque anterior descrita previamente.
El colon izquierdo se secciona con una grapadora mecá- A partir de este punto, se pueden presentar dos situa-
nica, y el muñón cólico se envuelve con el campo que se ciones. La primera es una exposición pélvica adecuada,
ha usado para rechazar las asas de intestino delgado. que permite seccionar la vagina a lo largo de su cara ante-
rior, colocando unos hilos hemostáticos y de referencia
Tiempo pélvico en la cara anterior y en los extremos laterales (Fig. 21). La
La disección en el espacio retrorrectal es sencilla, cara posterior se secciona teniendo cuidado con la pared
avascular y se realiza lo más lejos posible hacia abajo, anterior del recto. Mediante unos hilos de tracción y/o
rechazando el recto hacia delante. Después, las caras late- una pinza triangular, se bascula la pared posterior de la

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 9


E – 40-666  Exenteración pélvica por cáncer

Figura 23. Sección vaginal por vía endovaginal.

Figura 21. Sección vaginal.

Figura 24. Sección rectal por vía endoanal.

sección vaginal se cierra con una sutura continua para


evitar una contaminación tumoral o séptica del campo
quirúrgico abdominal. Después, la disección vaginovesi-
cal y rectovaginal se continúa hasta encontrar el plano
liberado por vía abdominal (Fig. 23). La sección rectal
se efectúa por vía abdominal, mediante una grapadora
automática, o por vía baja si fuese necesaria una futura
anastomosis coloanal. En pacientes no obesas, se pueden
disecar los últimos tres centímetros de la porción inferior
del recto por vía endoanal. Para la exposición anal se uti-
liza un separador de Lone Star. El uso de una luz frontal
es el único método para lograr una iluminación correcta
permanente de este campo quirúrgico muy estrecho. El
ayudante realiza la exposición con un separador y con
el aspirador. La incisión se efectúa un poco por encima
de la línea pectínea. Después de la disección submucosa
con el bisturí eléctrico, con coagulación selectiva de las
Figura 22. Grapado rectal.
venas hemorroidales submucosas, la luz del recto se obli-
tera realizando una bolsa de tabaco con hilos. La capa
vagina hacia delante y se diseca el tabique rectovaginal. seromuscular rectal se secciona con tijeras por encima del
El recto se grapa y se secciona con una grapadora, por plano de los músculos elevadores del ano, tras lo que se
debajo del plano de sección vaginal para que las dos sutu- diseca el plano mesorrectal pélvico (Figs. 24 y 25).
ras (vaginal y rectal) no estén enfrentadas (Fig. 22). La Este tiempo de disección endovaginal y endoanal puede
segunda situación corresponde a un tumor voluminoso realizarse justo al comienzo de la intervención, lo que
y/o un tumor rectal fistulizado a la vagina. En estos dos evita los múltiples cambios de posición.
casos, es útil realizar una sección vaginal por vía baja,
que se efectúa en buenas condiciones de visualización y
limita el riesgo de contaminación tumoral peroperatoria.
Hemipelvectomía
Las botas se basculan hacia delante y la paciente se coloca Una hemipelvectomía derecha o izquierda se define por
en posición ginecológica. Mediante un espéculo, se expo- la asociación de una resección uterina o rectal y de una
nen las paredes vaginales, que se vuelven a preparar con hemicistectomía derecha o izquierda y está indicada en los
una solución antiséptica yodada. Se realiza una incisión tumores pélvicos que respetan una hemivejiga viable, es
vaginal posterior y anterior. Después de comenzar el des- decir, incluyendo en el mismo lado el uréter, el eje vascular
pegamiento vaginovesical y rectovaginal, la superficie de y la mitad lateral de la vejiga.

10 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


Exenteración pélvica por cáncer  E – 40-666

Figura 25. Pieza monobloque de pelvectomía posterior.


Figura 26. Sección vesical por vía endovesical.
La técnica de resección combina los tiempos que ya
se han descrito de resección uteroanexial y/o rectal. La dolor lumbar en el postoperatorio, una embolización de
indicación de cistectomía parcial suele corresponder a la arteria renal de ese riñón mejorará los síntomas.
tumores abiertos a la vejiga y próximos al trígono. Por
tanto, la cistectomía parcial debe ser uno de los últimos Pelvectomía parcial: proctectomía
tiempos quirúrgicos para limitar al máximo la duración de
exposición de un tumor abierto en el campo quirúrgico y,
con prostatectomía parcial
de este modo, el riesgo de siembra tumoral. Los vasos vesi- Esta intervención consiste en una resección rectal y
cales del lado que se va a preservar deben conservarse, para una resección de la pared posterior de la próstata para
lo que no se moviliza la cara laterovesical de la hemivejiga los tumores rectales con invasión superficial (menos de
que se va a preservar. En el lado de la resección, es infre- 2 mm) de la cara posterior de la próstata. Es difícil reali-
cuente poder conservar el plexo hipogástrico inferior sin zar esta intervención con éxito (R0 sin ruptura uretral),
correr el riesgo de una ruptura tumoral. El uréter se liga en porque una disección precisa es compleja, debido a que
el lado vesical y después se secciona, realizando un estudio el plano de resección intraprostático es hemorrágico y a
peroperatorio. La disección lateral se realiza medialmente la existencia de una distancia estrecha entre un margen
a la arteria ilíaca interna, con sección del tronco anterior de resección correcto y la uretra. El grosor de una próstata
umbilicoobturador. Se liberan la cara anterior de la vejiga periférica no adenomatosa retrouretral sólo es de 20 mm.
y después la cara lateral. Si se debe resecar el recto, se libera La colocación de una sonda urinaria de gran calibre (diá-
por completo en su cara posterior y lateral para que des- metro 22 French) puede ser útil, al ayudar a identificar la
pués de la sección vesical sólo se deba colocar la grapadora uretra de forma peroperatoria.
rectal antes de la extracción de la pieza. La incisión vesi- Por tanto, este tipo de intervención debe reservarse
cal depende de los márgenes de resección necesarios, que a casos bien seleccionados (infiltración prostática leve,
se estiman por palpación. La incisión comienza al nivel ausencia de obesidad, tumor poco voluminoso o que haya
de la cúpula. El meato ureteral que se va a conservar se respondido en gran medida a la radioquimioterapia).
identifica visualmente y la incisión vesical realizada con La intervención combina los tiempos quirúrgicos ya
el bisturí eléctrico se guía por los márgenes oncológicos de descritos de descenso del ángulo cólico izquierdo si se
2-3 cm, determinados también visualmente y por palpa- prevé un restablecimiento de la continuidad, sección
ción (Fig. 26). El tumor se cubre enseguida con un campo de la vena mesentérica inferior, identificación del uréter
impregnado de povidona yodada y se sujeta con la mano izquierdo, disección y sección de la arteria mesentérica
de exposición. Después, la disección de la cara anterior inferior, disección retrorrectal por detrás de la fascia rec-
rectal o vaginal se finaliza para realizar la sección según tal lo más abajo posible y disección lateral medial a las
los métodos ya descritos. láminas sacro-recto-genito-púbicas. Por delante, tras la
Si la sección vesical ha pasado cerca (menos de 2 cm) del abertura peritoneal 1 cm por delante del fondo de saco de
meato ureteral que se va a conservar, la colocación de una Douglas, se identifican las dos vesículas seminales. La o las
sonda doble J tutora es razonable para evitar una estenosis. vesículas seminales pueden resecarse después de la sección
Luego, la vejiga se sutura en dos planos (mucosa y después del conducto deferente. Después, con el bisturí eléctrico
capa muscular) con suturas continuas de poliglactina 2/0. se inicia la incisión delante de las vesículas seminales,
El uréter seccionado puede reimplantarse o ligarse (si no en la pared prostática. Mediante una palpación frecuente
hay insuficiencia renal, asegurándose del funcionamiento con el dedo, se identifica la sonda uretral y el tumor
adecuado del futuro riñón restante). La reimplantación (Fig. 27). No existe ninguna referencia anatómica pero-
ureteral debe realizarse sin ninguna tensión en un uréter peratoria que guíe la incisión intraprostática. Por tanto el
no desvascularizado y dejando una sonda ureteral doble análisis de las pruebas de imagen preoperatorias es funda-
J. El uréter puede movilizarse liberándolo proximalmente mental para estimar el grosor de la próstata que se debe
con su grasa periureteral hasta el polo inferior del riñón. resecar. Una compresa hemostática permite obtener una
Una longitud insuficiente del uréter se puede compensar hemostasia correcta al nivel prostático. La sonda urina-
con técnicas complejas de enterocistoplastias, pero son ria se debe dejar colocada 21 días en el postoperatorio en
peligrosas en este contexto y una ligadura ureteral suele los pacientes irradiados. Si se produce una lesión uretral
ser la solución más razonable. Esto provoca una pérdida de accidental, es necesario realizar una reparación mediante
la función del riñón implicado, pero disminuye el riesgo sutura con hilo monofilamento 4/0, dejando una sonda
de complicación de tipo fístula. Si esta ligadura provoca urinaria de gran calibre durante 21 días.

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 11


E – 40-666  Exenteración pélvica por cáncer

Figura 27. Incisión intraprostática con bisturí eléctrico.

Pelvectomías totales
Pelvectomía total en la mujer Figura 28. Incisión peritoneal delante del mesocolon, el uréter
y la vejiga con sección del uréter y del conducto deferente.
Esta intervención consiste en una resección rectal, ute-
roanexial y vesical. Está indicada en pacientes con cáncer
de recto o de vejiga, en las mujeres histerectomizadas. Los
cánceres de útero localmente avanzados que invadan el
recto por detrás y la vejiga por delante pocas veces son
una indicación quirúrgica.
Los distintos tiempos quirúrgicos combinan los tiem-
pos de las pelvectomías anteriores y posteriores ya
descritas. Para esta intervención difícil, el orden de los
tiempos quirúrgicos no se puede sistematizar y debe adap-
tarse a la localización y al volumen tumoral según una
estrategia de «asedio-rodeo», ya descrita en el apartado
«Dificultades técnicas». Esta exenteración pélvica se rea-
liza mayoritariamente en pacientes irradiados y cuando
se asocia a una perinectomía; existe un riesgo elevado de
complicación pelviperineal y las técnicas de reconstruc-
ción mediante colgajo miocutáneo encuentran aquí su
indicación ideal.

Pelvectomía total en el varón


Esta intervención consiste en una resección rectal y
vesicoprostática. Este procedimiento está indicado en
pacientes que tienen un cáncer de recto que invada la
vejiga o la próstata, un cáncer de vejiga que invada por
detrás el recto o secuelas graves de la radioterapia, que
son infrecuentes en la actualidad.
Tiempo extrapélvico Figura 29. Exposición de la cara lateral rectal y vesical y sec-
La intervención comienza por el tiempo abdominal, ción de los vasos.
realizando, sucesivamente, la exploración de la cavidad
continuación del procedimiento. Aquí se describe la ciru-
peritoneal, el descenso del ángulo cólico izquierdo si se
gía con un margen lateral mínimo medial a las láminas
prevé un restablecimiento de la continuidad digestiva, la
sacro-recto-génito-púbicas.
exposición de la pelvis, la disección del colon rectosig-
La disección lateral parte de la disección posterior
moide con identificación de ambos uréteres, la sección de
mesorrectal y sigue una dirección posteroanterior, medial
la arteria mesentérica inferior y después del mesocolon y,
a las láminas nerviosas hipogástricas inferiores. Después
por último, del colon en la unión descendente-sigmoide.
de coagular las arterias rectales medias, se deben seccionar
Tiempo pélvico al nivel posteroinferior y después dos a tres arterias cuyo
El peritoneo se incide 1 cm en sentido medial respecto destino es genitourinario y que son, de arriba hacia abajo y
al uréter lateralmente, al nivel prevesical delante y en el de atrás hacia delante, la arteria vesicodeferencial, la arte-
mesosigmoide, 1 cm por delante del promontorio para la ria vesicoprostática y la arteria vesical inferior (Fig. 29). Se
incisión peritoneal posterior. El espacio laxo retrorrectal tracciona del bloque vesicoprostático en sentido postero-
situado detrás de la fascia rectal se diseca lo más abajo superior. La fascia endopélvica del músculo elevador del
posible. El espacio de Retzius se libera en su totalidad. ano se secciona lateralmente, cerca de la próstata, lo que
Ambos uréteres se seccionan lo más abajo posible, man- permite terminar la disección prostática (Figs. 30 a 35).
teniendo al menos un margen de 2 cm por encima del Los ligamentos vesicopúbicos se seccionan entre ligaduras
tumor. Después, se seccionan los dos conductos deferen- o pinzas de hemostasia, porque contienen venas vesica-
tes (Fig. 28). La elección del margen lateral condiciona la les. El plexo de Santorini se controla mediante el paso

12 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


Exenteración pélvica por cáncer  E – 40-666

Figura 30. Pelvectomía total en el varón. Tercer tiempo:


tiempo uretroprostático, exposición de la cara anterior de la
próstata. Figura 34. Pelvectomía total en el varón. Tercer tiempo:
tiempo uretroprostático, sección de los ligamentos pubovesica-
les.

Figura 31. Pelvectomía total en el varón. Tercer tiempo:


tiempo uretroprostático, incisión lateral de la aponeurosis pél-
vica. Figura 35. Pelvectomía total en el varón. Tercer tiempo:
tiempo uretroprostático, sección de la uretra.

rectoprostático, que se libera progresivamente de lateral a


medial. La resección se termina con la sección del recto
mediante una grapadora cortante (Fig. 36).

Técnica de aumento de los márgenes


Técnica de aumento del margen inferior:
perinectomía o resección infraelevadora
La perinectomía es una resección complementaria que
engloba el músculo elevador del ano y los órganos peri-
neales (vagina, uretra, próstata, recto y conducto anal)
y define la pelvectomía como infraelevadora. Es necesa-
Figura 32. Pelvectomía total en el varón. Tercer tiempo: ria cuando el tumor tiene un contacto estrecho con el
tiempo uretroprostático, liberación de la cara lateral de la prós- músculo elevador del ano o lo invade.
tata. El paciente se coloca en posición ginecológica. Depen-
diendo de la localización tumoral, la resección puede
englobar el conducto anal (en este caso, se denomina
amputación abdominoperineal, AAP), las paredes de la
vagina y/o la vulva.
La resección del conducto anal comienza por un cierre
del ano mediante una ligadura en bolsa de tabaco. La
incisión cutánea y subcutánea tiene forma romboidal.
Después, se colocan unas pinzas de Chaput pinzando la
piel en los cuatro extremos de los bordes cutáneos y se
tracciona de ellas con gomas elásticas para exponer el
campo quirúrgico (Fig. 37). La grasa perineal se incide
en un punto equidistante entre el conducto y el isquion
y en dirección a la base de los músculos elevadores del
ano, pero los márgenes se adaptan a la localización del
Figura 33. Pelvectomía total en el varón. Tercer tiempo: tumor. Las arterias rectales inferiores se seccionan después
tiempo uretroprostático, hemostasia del plexo venoso de San- de cauterizarlas mediante coagulación eléctrica ejerciendo
torini. presión. Por delante, el músculo transverso del periné se
secciona (Fig. 38), y se diseca el plano rectoprostático o del
de suturas montadas al nivel proximal y distal respecto tabique rectovaginal. Este plano es siempre avascular. Por
a la futura sección, evitando la uretra, que se identifica tanto, cualquier hemorragia a este nivel siempre indica un
con facilidad mediante la sonda urinaria. La próstata se error de plano. Los músculos elevadores del ano se seccio-
bascula hacia arriba y lateralmente para abrir el espacio nan en su origen óseo con el bisturí eléctrico o con una

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 13


E – 40-666  Exenteración pélvica por cáncer

1
2

Figura 36. Pelvectomía total en el varón. Tercer tiempo:


tiempo uretroprostático, sección de los alerones prostatosemi- Figura 39. Incisión de la grasa perineal y laterovaginal. 1. Inci-
nales. sión de la pared lateral vaginal; 2. grasa perineal.

disección de la vagina mediante una pinza de hemostasia


hasta las fibras musculares del elevador del ano.

Técnica de aumento del margen posterior:


resección sacra
La resección sacra se dirige a los pacientes que tengan
un cáncer de recto o una recidiva local con extensión pel-
viperineal posterior, que contacte o que invada el sacro
por debajo de S2. Esta resección sacra se combina con una
AAP y se facilita mediante una posición en decúbito prono
(posición denominada de jackknife (navaja) por los autores
anglosajones) (Fig. 9).
Para evitar tener que realizar muchos cambios de
posición, la intervención debe finalizarse por el tiempo
perineal en decúbito prono (y se debe haber preparado
previamente un colgajo de músculo recto del abdomen)
o bien comenzarse por él (y en tal caso, el periné se cierra
con un colgajo de músculo glúteo mayor antes del cam-
bio de posición [10] ). Si la intervención se finaliza por
el tiempo perineal, se deben haber finalizado todos los
Figura 37. Incisión perineal. tiempos abdominales y se debe haber realizado el cierre
cutáneo y las ostomías. Además, hay que haber preparado
un colgajo de músculo recto del abdomen, que se habrá
situado al nivel pélvico sin torsión del pedículo vascu-
lar. Este colgajo se recupera por vía perineal después de la
extracción de la pieza quirúrgica.
La incisión cutánea superior se define por el nivel de
la vértebra sacra que debe resecarse, que se determina
en las pruebas de imagen preoperatorias y según la loca-
lización tumoral. Una radioscopia sagital peroperatoria
facilita identificar el nivel de las vértebras sacras. Se realiza
una incisión romboidal comenzando por detrás al nivel
de la vértebra sacra que se va a resecar y llegando hasta el
rafe medio por delante (Fig. 40). Lateralmente, la incisión
cutánea está cerca del ano, que se ha cerrado previamente,
y la disección contacta con el esfínter externo. Las caras
del sacro y del cóccix se liberan mediante una desinserción
de la parte inferior del músculo glúteo mayor, la sección
Figura 38. Sección del músculo transverso del periné. de los ligamentos sacrotuberosos y espinosos y, después,
de los músculos isquiococcígeos (Fig. 41). El sacro se sec-
pinza de hemostasia cortante. La exposición del origen del ciona con escoplo y después se regulariza con una pinza
elevador es difícil (especialmente en las personas obesas gubia y una lima, realizando la hemostasia de la hemorra-
en posición de decúbito supino) y requiere una visualiza- gia del hueso esponjoso con cera. La exposición perineal
ción adecuada (luz frontal) y que el ayudante ejerza una en esta posición ventral permite disecar toda la superficie
tracción enérgica. Detrás, el cóccix se identifica por pal- inferior del músculo elevador del ano siguiendo el esfín-
pación, y la disección con el bisturí eléctrico se realiza por ter externo. El músculo elevador del ano se secciona en su
delante de la fascia presacra. inserción ósea (Fig. 42). Delante, la disección del tabique
Una colpectomía posterior implica una sección lateral rectovaginal o rectoprostático se realiza sin dificultad en
de la vagina. La hemostasia vaginal se realiza con suturas un plano perfectamente horizontal y exangüe (Fig. 43).
montadas (Fig. 39). La pieza quirúrgica se extrae y el colgajo de recto del
Una vulvectomía con colpectomía total y uretrecto- abdomen o de epiplón se recupera para rellenar el defecto
mía comienza por una incisión por delante del clítoris pelviperineal y se sutura. La piel se cierra en dos planos
y lateralmente por fuera de los labios mayores, con sobre dos drenajes.

14 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


Exenteración pélvica por cáncer  E – 40-666

Figura 40. Resección sacra. Tiempo posterior: sección de los


ligamentos sacrociáticos.

Figura 43. Vista de una amputación abdominoperineal en


decúbito prono.

Técnica de aumento del margen lateral:


[11]
resección extravascular lateral ampliada
Lateralmente, se pueden obtener unos márgenes de
resección suplementarios mediante una resección extra-
vascular. La disección extravascular en el marco de una PT
comienza después de la sección de los uréteres, del colon
y de la liberación vesical delante.
La arteria se liga y se secciona bajo el promontorio des-
pués del origen de la arteria glútea superior. Las caras
externa e inferior de la arteria se liberan, lo que expone
la vena ilíaca interna. La vena se diseca y después se
secciona entre ligaduras. La cara externa de los vasos se
Figura 41. Incisión perineal en decúbito prono. libera y la cara interna se deja con el bloque pélvico.
Esta disección vascular expone el plexo nervioso ilio-
lumbar arriba y el músculo piriforme debajo (Fig. 44).
El músculo obturador interno se secciona con el bis-
turí eléctrico según el margen necesario, conservando el
nervio obturador interno. Después, se separa del acetá-
bulo y de la membrana obturatriz con el bisturí eléctrico.
Bajo la espina ilíaca, el músculo obturador interno se
vuelve a seccionar, porque sale de la pelvis por la esco-
tadura ciática (Fig. 45). Por detrás, el músculo piriforme
se secciona en ocasiones según los márgenes necesarios.
Esta sección se efectúa cuando existe una invasión ósea
sacra lateral. A continuación, la sección del ligamento y
del músculo iliococcígeo permite exponer la cara lateral
del cóccix y de la última vértebra sacra. El resto de la
intervención reproduce los tiempos de la pelvectomía ya
descritos.

 Técnicas sustitutivas
de las funciones de órganos
Las técnicas que sustituyen las funciones de órganos
tienen como objetivo limitar las secuelas funcionales y
psicológicas de las pelvectomías, sustituyendo lo mejor
Figura 42. Sección de los músculos elevadores del ano en posible las funciones de los órganos resecados (colostomía
decúbito prono. perineal, eneterocistoplastia, colpoplastia).

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 15


E – 40-666  Exenteración pélvica por cáncer

Figura 46. Disección subperitoneal.

dedo. Por vía abdominal, el peritoneo se incide transver-


salmente a lo largo de 3-4 cm de ancho y 5 cm por encima
del orificio cutáneo de la futura ostomía. Mediante un
despegamiento suave con el dedo, se encuentra el plano
iniciado por el orificio cutáneo. El colon se introduce en
Figura 44. Disección extravascular tras sección de los vasos
este paso subperitoneal con una pinza de Duval. El paso
ilíacos internos.
subperitoneal debe adecuarse al diámetro cólico y meso-
cólico (Fig. 46).

Colostomía perineal seudocontinente


Después de una AAP, en los pacientes bien informados y
que deseen evitar una ostomía ilíaca izquierda definitiva,
se puede proponer una colostomía perineal seudoconti-
nente (CPSC). La técnica precisa se describe en el artículo
«Colostomías» de la EMC. El ángulo izquierdo debe libe-
rarse por completo y el colon izquierdo se desciende al
nivel perineal. Del colon resecado, se movilizan 10 cm
(porción más alejada del tumor) y se eliminan sus apén-
dices epiploicos y su meso. El colon se evierte en dedo
de guante y se introduce una bujía en su luz. Se realiza
una mucosectomía completa con el bisturí frío. El colgajo
muscular residual se enrolla una vuelta y media alrede-
dor del colon y a través de una ventana mesocólica, 3 cm
por encima del extremo cólico que se va a descender para
la ostomía. El colgajo enrollado debe quedar firmemente
ajustado, permitiendo el paso del dedo meñique (Fig. 47).

Anastomosis colorrectal o anal


Figura 45. Sección del músculo obturador interno. Después de una pelvectomía supraelevadora, se puede
realizar una anastomosis colorrectal baja o coloanal. Las
técnicas de anastomosis se describen en el artículo de
la EMC «Cirugía del cáncer de recto por laparotomía y

“ Punto importante por laparoscopia». Se realizan con una grapadora mecá-


nica circular o manualmente, dependiendo del nivel de
la anastomosis. Es necesario efectuar un reservorio si han
quedado menos de 3 cm de recto después de la pelvecto-
Los márgenes quirúrgicos pueden aumentarse mía. El reservorio lateral es fácil de realizar y consiste en
lateralmente, resecando los vasos ilíacos, poste- efectuar una anastomosis lateroterminal con un muñón
riormente resecando el sacro por debajo de S2 e cólico lateral que sirve de reservorio de 4 cm. El otro reser-
inferiormente resecando el piso pélvico y el periné. vorio utilizado con frecuencia y que tiene una eficacia
similar al reservorio lateral es el reservorio en J. Consiste
en realizar en el colon que se va a descender una anasto-
Reconstrucción de la luz digestiva mosis laterolateral de 6 cm con una grapadora mecánica
lineal cortante (Fig. 48).
Colostomía ilíaca izquierda
Después de una AAP, en la mayoría de los casos se realiza Reconstrucción de la luz urinaria
una colostomía ilíaca izquierda, lo que requiere una sub-
peritonización. En pocas palabras (pues el lector puede La doble ureterostomía transileal según la técnica de
consultar el artículo «Colostomías» de la EMC), la piel Bricker es la reconstrucción urinaria más utilizada des-
situada al nivel de la marca cutánea se incide de forma pués de una cistectomía total. Se trata de una técnica
circular. La aponeurosis anterior del músculo recto del sencilla y fiable. Se moviliza un asa ileal de 15-20 cm,
abdomen se incide en cruz y después se realiza la disci- situada al menos a 30 cm de la válvula de Bahuin. El
sión del músculo. Los vasos epigástricos se rechazan y la asa que se va a movilizar está centrada en un único
aponeurosis posterior se abre de nuevo en cruz. El espa- pedículo vascular, de un calibre adecuado, que se iden-
cio preperitoneal se diseca y se amplía suavemente con el tifica por transiluminación. Las hojas del mesenterio se

16 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


Exenteración pélvica por cáncer  E – 40-666

B C

Figura 47. Colostomía perineal seudocontinente (A-E).

realiza con una sutura continua o con puntos separados


de hilos no trenzados 4/0. Se coloca una sonda urete-
ral por vía transileoureteral y la anastomosis se termina
por el plano anterior. Se realiza una anastomosis similar a
unos centímetros de la precedente con el segundo uréter
(Fig. 49).
6 cm En caso de cistectomía parcial que englobe la mayor
parte de la cúpula vesical, una enterocistoplastia de
aumento evita los efectos perjudiciales de las microve-
4
cm
jigas (incontinencia, amenaza para el aparato urinario
superior). La movilización del injerto ileal es similar a
la descrita para la intervención de Bricker. Si la sección
vesical está a menos de 1 cm de la línea interureteral,
es necesario realizar una reimplantación ureteral en el
injerto. Los bordes del fondo vesical se exponen con hilo
en los cuatro puntos cardinales, tras efectuar la hemos-
tasia cuidadosa del detrusor. Se introduce una pinza de
A B
disección larga en la luz ileal para desplegar y fijar el
Figura 48. Anastomosis colorrectal con reservorio en L y J. asa intestinal. El borde antimesentérico del asa se incide
con el bisturí eléctrico en toda su longitud. La anastomo-
sis ileovesical comienza en un ángulo lateral y se realiza
inciden realizando ligaduras vasculares minuciosas para mediante una sutura continua endovesical a lo largo del
evitar cualquier hematoma que pueda poner en peligro borde vesical anterior. Se efectúan las secciones necesarias
la vascularización del injerto. Los extremos digestivos se para disminuir las incongruencias, tras lo que la anas-
seccionan con una grapadora lineal cortante. La conti- tomosis se finaliza con una sutura continua en el borde
nuidad digestiva se obtiene mediante una anastomosis posterior (Fig. 50). Si es necesario efectuar una reimplan-
ileo-ileal término-terminal manual, tras lo que la ventana tación, se realiza con la colocación de una sonda doble J
mesentérica se cierra suturando el peritoneo mesentérico antes de la sutura continua ileovesical posterior. Una epi-
con una sutura continua de hilo reabsorbible fino 4/0. ploplastia que cubra las suturas es útil en caso de vejiga
El injerto y su mesenterio se sitúan detrás de la anas- irradiada para prevenir las fístulas y se debe dejar una
tomosis y se llevan a la fosa ilíaca derecha, que es la sonda durante 10 días (paciente no irradiado) o 21 días
localización de elección para la futura ostomía urinaria, (paciente irradiado).
con el fin de dejar la fosa ilíaca izquierda para la colosto- Las enterocistoplastias tras una cistectomía total se pue-
mía terminal. La anastomosis ileoureteral comienza por den realizar con muchas técnicas. El riesgo elevado de
una incisión de la capa muscular ileal a lo largo de 2 cm fístula y de incontinencia hace que no estén justificadas
con una incisión mucosa de 1 cm. El extremo ureteral en las PT. En las pelvectomías anteriores, la técnica más
se secciona en bisel para ampliar su diámetro. La anasto- utilizada es la de Miami. La técnica completa se describe
mosis uretero-ileal comienza por el plano posterior y se en los tratados de técnicas de urología de la EMC.

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 17


E – 40-666  Exenteración pélvica por cáncer

Figura 49. Derivación urinaria: técnica


de Bricker (A-E).

Reconstrucción del tracto genital Si la paciente desea una CPSC, ésta puede servir también
para reconstruir la pared posterior de la vagina. Después
vaginal del descenso del colon preparado con su manguito al
Las principales reconstrucciones vaginales después de nivel perineal, las paredes laterales del colon descendido
la pelvectomía utilizan en primer lugar el colgajo de mús- se suturan a las paredes laterales de la vagina (Fig. 52B).
culo recto del abdomen (técnica de movilización descrita
en el apartado técnico sobre llenado pelviperineal) y, en
segundo lugar, el colgajo de grácil (simple o doble) y la
colostomía perineal seudocontinente. En la reconstruc-  Tratamiento de la cavidad
ción vaginal total se utiliza una plastia del músculo recto
del abdomen. Después de la movilización del colgajo con
pelviperineal
una paleta cutánea larga horizontal, dicha paleta se tubu- Técnicas de llenado
liza suturando los extremos laterales para realizar una
bolsa de 4 cm de diámetro y de 12-15 cm de profundi- Las técnicas de llenado pelviperineal tienen el doble
dad (Fig. 51). Después, el colgajo se sutura a los bordes objetivo de rellenar el gran espacio vacío que dejan las
cutáneos pélvicos. pelvectomías y facilitar la cicatrización cutánea perineal.
En la reconstrucción de la pared vaginal posterior, tam- Estos llenados previenen también las hernias perineales.
bién se utiliza el colgajo de músculo recto del abdomen. El Los espacios muertos no reconstruidos tras las pelvec-
colgajo se desciende a la pelvis y la paleta cutánea se sutura tomías dan lugar a seromas que se sobreinfectan con
a los bordes laterales y anteriores de la vagina (Fig. 52A). facilidad, en ocasiones de forma crónica. La cicatrización

18 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


Exenteración pélvica por cáncer  E – 40-666

Figura 50. Hemipelvectomía en la mujer: ureterocistoplastias (A-D).

eficaz a la hora de prevenir este tipo de complicacio-


nes por interposición del tejido sano entre estas suturas.
Con independencia de la interfase, la disección (superficie
de sección vaginal-anastomosis colorrectal, anastomosis
colorrectal-sutura vesical, sutura vesical-superficie de sec-
ción vaginal) debe prolongarse al menos 3 cm bajo las
suturas que se deben proteger. Unos hilos separados no
anudados se introducen por el extremo de la disección
pélvica y después por el epiplón, para anudarse secunda-
riamente después del descenso epiploico.

Colgajo de músculo de recto del abdomen


Este colgajo miocutáneo, también denominado col-
gajo de Taylor, o vertical rectus abdominis musculocutaneous
(VRAM) en la literatura anglosajona, es un colgajo pedi-
culado sobre la arteria epigástrica inferior y se moviliza
preferentemente en el lado derecho, pues el izquierdo se
preserva para la realización de la colostomía terminal en
Figura 51. Sutura fasciomuscular del colgajo de recto del la fosa ilíaca izquierda. El carácter funcional de la arteria
abdomen. epigástrica inferior se comprueba en la fase preoperatoria
mediante una TC abdominal con contraste.
El músculo recto del abdomen presenta una vasculari-
zación doble: la arteria epigástrica superior e inferior. El

“ Punto importante predominio del eje epigástrico inferior, la concentración


de las perforantes al nivel paraumbilical y la existencia de
numerosas anastomosis subcutáneas, sobre todo hacia los
Después de la pelvectomía, se pueden reconstruir pedículos intercostales, son la base anatómica del colgajo
de recto del abdomen según la técnica de Taylor, que es
los tractos digestivo (anastomosis u ostomía peri-
un colgajo voluminoso y con un escaso riesgo de necrosis.
neal) y genital vaginal (colgajo de músculo recto El trazado cutáneo debe realizarse de forma paralela al eje
del abdomen). El tracto urinario requiere en la de los arcos costales, según un eje que une el ombligo con
mayoría de los casos una doble ureterostomía tran- el borde inferior de la escápula (Fig. 53). La paleta cutánea
sileal según la técnica de Bricker. puede extenderse del ombligo al hueco axilar. También se
puede realizar un trazado puramente vertical siguiendo el
eje y la anchura del músculo recto del abdomen. La paleta
cutánea sobre estas zonas irradiadas expone a una dehis- cutánea mide 15-20 cm de largo por 5-8 cm de ancho.
cencia frecuente, cuya tasa puede ser de hasta el 50% [12] . La piel y el tejido subcutáneo se disecan hasta la apo-
neurosis anterior del músculo recto del abdomen. Esta
aponeurosis y el músculo se seccionan en el borde superior
Epiploplastia de la paleta cutánea. Todo el músculo se moviliza, liberán-
La epiploplastia es fiable, pero presenta un volumen dolo de la aponeurosis posterior y procurando no lesionar
aleatorio y pocas veces rellena toda la pelvis. No puede el pedículo epigástrico inferior (Fig. 54). La aponeurosis
utilizarse en un contexto de carcinomatosis, dado que su anterior puede preservarse bajo el nivel de la paleta cutá-
resección debe ser sistemática. nea, lo que permite una mayor solidez parietal después
Después del despegamiento coloepiploico completo, de la reconstrucción. Es aconsejable dar unos puntos de
el epiplón se pedicula sobre la arteria gastroepiploica consolidación entre la piel, la aponeurosis anterior y el
izquierda, seccionando a ras del estómago todos los vasos músculo, para evitar los fenómenos de cizallamiento que
con destino gástrico. El epiplón se coloca a lo largo del lesionan los vasos perforantes.
antiguo surco parietocólico izquierdo y después se sitúa La inserción del músculo en el pubis puede dejarse
en la pelvis. Tras una pelvectomía en un paciente irra- intacta en la mayoría de los casos y sólo seccionarse si
diado, existe un riesgo elevado de fístula. El epiplón es el arco de rotación es insuficiente. Una vez seccionado el

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 19


E – 40-666  Exenteración pélvica por cáncer

Figura 52.
A. Sutura perineal del colgajo.
B. Sutura colovaginal tras colostomía perineal seudocontinente.
1. Colon.
C. Vista perineal final tras reconstrucción con colgajo del recto del
abdomen.

tendón del músculo, se diseca el pedículo epigástrico infe- unión entre el tercio medio y el tercio interior del muslo
rior, lo que aumenta el arco de rotación del colgajo, pero y está limitada por el relieve del grácil delante y a 6-9 cm
también los riesgos de traumatismo vascular. El colgajo detrás.
miocutáneo se bascula en sentido posteroinferior (Fig. 55). La incisión comienza en la parte distal para identificar
La aponeurosis posterior del músculo se cierra por simple el tendón del grácil. A continuación, se coloca un lazo vas-
aproximación directa con la aponeurosis contralateral, y cular en el tendón y se tracciona de él. Después, el borde
en esta amplia zona de despegamiento se deja colocado anterior de la paleta cutánea se incide y el borde anterior
un drenaje. del músculo se diseca. La parte posterior de la paleta cutá-
Al nivel perineal, el colgajo se fija a continuación con nea se incide detrás del músculo, procurando no lesionar
puntos separados de hilos de reabsorción rápida a las caras los vasos perforantes destinados a la piel. Hay que fijar las
de la piel y, en ocasiones, a las caras laterales de la vagina distintas capas del colgajo con puntos separados para no
(Fig. 51). lesionar las perforantes. El tendón del grácil se secciona al
nivel del cóndilo interno. Los pedículo accesorios se coa-
Colgajo de músculo grácil gulan y el colgajo se bascula en sentido superior y medial
(Fig. 56 ). El colgajo miocutáneo se lleva a continuación a
Este colgajo se utiliza menos que el de recto del abdo- la pelvis a través de una tunelización subcutánea realizada
men, porque es menos voluminoso y conlleva un riesgo con tijeras y con el dedo (Figs. 57 y 58).
de necrosis de la paleta cutánea que varía del 10 al 25%. Al final de la intervención, es indispensable colocar la
Es útil para una reconstrucción parcial de la vagina, o si el pierna en aducción para permitir una sutura sin tensión
colgajo de músculo recto del abdomen no puede utilizarse (algunos equipos fijan las dos piernas juntas durante las
o está necrosado. primeras 48 horas para evitar las tensiones sobre el pedí-
El músculo grácil es delgado y se inserta en el pubis para culo).
terminar en la cara interna de la tibia. Su vascularización
se localiza a un nivel constante y procede de la arteria
circunfleja medial, rama de la arteria femoral profunda y
Colgajo de músculo glúteo mayor
penetra en el músculo a una distancia promedio de 16 cm Este colgajo miocutáneo es una solución local adecuada
del borde superior del pubis (Fig. 52). La paleta cutánea para las perinectomías y resecciones sacras en decúbito
elíptica de 6 cm de alto por 20 cm de largo se sitúa en la prono (Fig. 9). Permite respetar la pared abdominal. El

20 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


Exenteración pélvica por cáncer  E – 40-666

1/3
1/3
1/3

Figura 56. Anatomía del músculo grácil.

Figura 53. Diseño de la paleta horizontal (A, B).

Figura 57. Reconstrucción del piso pélvico: colgajo de mús-


culo grácil.

Figura 54. Paleta cutaneomuscular de colgajo del recto del


abdomen.

Figura 58. Tunelización.

Figura 55. Colocación pélvica del colgajo del recto del abdo-
men.
Figura 59. Plastia miocutánea de músculo glúteo mayor para
músculo glúteo mayor tiene una función postural impor-
el llenado peritoneal. 1. Triángulo de Burow.
tante, por lo que sólo se puede movilizar una mitad
(inferior o superior).
La porción proximal del músculo se inserta en el hueso El colgajo glúteo puede ser uni o bilateral y se realiza
ilíaco, el sacro y el cóccix, y su porción distal en el borde mediante una incisión cutánea de base inferior en un lado
lateral del fémur. Está vascularizado por las arterias glúteas y de base superior en el otro (Fig. 59).
superior y media. El nervio ciático es paralelo al eje de la La incisión comienza en el borde inferior del músculo
arteria glútea inferior. glúteo mayor, seccionando la piel, la grasa subcutánea y

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 21


E – 40-666  Exenteración pélvica por cáncer

la aponeurosis en toda la longitud de la cicatriz para pro-


porcionar más movilidad al colgajo. A continuación, las
 Resultados
fibras se seccionan, englobando sólo un tercio o la mitad Morbimortalidad
del músculo al nivel de su porción medial. El nervio ciático
no debe visualizarse. La movilidad se comprueba conti- La mortalidad postoperatoria es del 0-25% (mediana,
nuamente y, cuando es suficiente, se fija el colgajo. Al igual 2%) [2, 9, 15] . La morbilidad es del 37-100% (mediana,
que en los otros colgajos miocutáneos, es aconsejable dar 57%) [2, 15] . Las complicaciones principales son los absce-
puntos de consolidación entre los distintos planos para sos pélvicos, infecciones parietales (sobre todo perineales),
no crear cizallamiento. fístulas anastomóticas, perforación del intestino delgado
Se pueden utilizar otras muchas técnicas, como los y complicaciones sistémicas cardiopulmonares [15] .
colgajos perforantes, en decúbito prono, pero requieren
técnicas de cirugía plástica y no se describen en este artí-
culo [13] . Resultados oncológicos
Después de una pelvectomía, la supervivencia sin
recidiva a los 5 años es del 25-40% [1] . El tipo histoló-

“ Punto importante gico y la localización del tumor primario son factores


pronósticos importantes. El cáncer primario rectal local-
mente avanzado tiene un mejor pronóstico, con cifras de
supervivencia global (SG) a los 5 años del orden del 55-
Cuando existe un gran defecto perineal en un
65% [2, 15–19] , seguido por los cánceres ginecológicos, cuya
paciente irradiado, la técnica de llenado pélvico SG a los 5 años es del orden del 40% [16, 20] . Estos tumores
es la más usada, porque es sencilla, segura y efi- tienen en común su sensibilidad a la radioquimiote-
caz. En ella se utiliza el colgajo de músculo recto rapia. Los cánceres uroteliales de células transicionales
del abdomen. tienen un peor pronóstico, al igual que las recidivas loca-
les [1, 15, 16, 21] , con SG a los 5 años del 20% [22] y del
18% [2, 15, 16] , respectivamente.
La tasa de resección completa R0 es del orden del 73% [2]
y la de recidiva, del 22% [2] .
Técnica de exclusión
Las técnicas de exclusión perineal tienen como objetivo
prevenir las hernias perineales y/o permitir una irra-
diación pélvica complementaria, respetando el intestino
“ Punto importante
delgado.
La mortalidad y la morbilidad de las pelvectomías
son, respectivamente, del orden del 2 y 60%. La
Bolsa de Mickulicz supervivencia sin recidiva a los 5 años es del orden
La bolsa de Mickulicz es una técnica de exclusión pel- del 30%.
viperineal histórica y es la única técnica segura y eficaz
en caso de pelvis séptica (dominada esencialmente por
las fístulas pélvicas crónicas) y/o hemorrágica. La bolsa se
sitúa en la pelvis a través del orificio perineal y se adapta
a las paredes pelviperineales. Las mechas se numeran y  Conclusión
se colocan de la profundidad a la superficie. Se compac-
tan para que ejerzan compresión en caso de hemorragia, Las exenteraciones pélvicas por cáncer requieren unos
o simplemente se colocan sin compactarlas para que conocimientos adecuados de las técnicas de resección
drenen por capilaridad en caso de tejido infectado. Las oncológica y de las técnicas urológicas, ginecológicas,
mechas y la bolsa se retiran rápidamente si su objetivo era digestivas y plásticas reparadoras, y se realizan con
hemostático, o después de 12-15 días si su objetivo era el la colaboración de varios equipos experimentados. El
drenaje. objetivo oncológico es prioritario y obliga a realizar
amplias resecciones monobloque para lograr unos márge-
nes sanos. Estas exenteraciones conllevan unas secuelas
Material sintético funcionales y complicaciones que pueden limitarse con
El material sintético utilizable es una prótesis reabsorbi- las técnicas de reconstrucción de órganos y de llenado
ble de tipo poliglactina o una bioprótesis. Estas bioprótesis pelviperineal.
son caras y consisten en una matriz dérmica descelu-
larizada humana o animal y pueden utilizarse en un
medio contaminado. Al contrario que los colgajos mio- Agradecimientos: Los autores quieren expresar su agradecimiento al
cutáneos, la tabicación pelviperineal no permite rellenar Dr. Philippe Lasser por la redacción de la versión previa del artículo en
el voluminoso espacio pélvico vacío. Éste se rellenará 2007, que ha sido de gran ayuda para el artículo actual.
con líquido serohemático, con un riesgo de sobreinfec-
ción del orden del 30% [14] . El llenado progresivo por
tejido fibroso puede requerir varios meses, e incluso años
en pacientes irradiados. Las bioprótesis también provo-
 Bibliografía
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Chirurgie carcinologique, Gustave-Roussy Cancer Campus, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Dumont F, Thibaudeau E, Benhaïm L, Goéré D. Exenteración
pélvica por cáncer. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2017;33(1):1-23 [Artículo E – 40-666].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 23

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