KEJADIAN TIDAK TERPASANGNYA STIKER KUNING

PADA PASIEN RESIKO JATUH

Unit :
Tanggal :

Nama Skor Skor Resiko Alasan Tidak

NO No MR
Pasien Jatuh Jatuh Terpasang

ANGKA KEPATUHAN PELAKSANAAN PROSEDUR SITE MARKING

SEBELUM TINDAKAN OPERASI
Unit : KAMAR BEDAH
Tanggal :

Nama Jenis Tidak Nama

NO No MR Ket
Pasien Operasi Ditandai Operator
 KEPATUHAN PELAKSANAAN PENYIMPANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI DIRUANG RAWAT INAP

Unit :
Tanggal :

NO NAMA OBAT LABEL TEMPAT PEYIMPANAN Ket

KEJADIAN KETIDAK LENGKAPAN VERIFIKASI THE READ BACK PROSES
Unit :
Tanggal :

Bagian Stempel
Nama Pemberi Penerima
NO No MR TBAK Yang Tidak Ket
Pasien Perintah Perintah
Lengkap
 KEJADIAN KESALAHAN IDENTITAS PADA GELANG PASIEN
Unit :
Tanggal :

Identitas Yang Salah

Nama
NO No MR Tanggal Ket
Pasien Nama MR
Lahir

ANGKA MAINTENANCE ALAT MEDIS TEPAT WAKTU

Bulan :

Nama Maintenance Alat

NO Ket
Pasien Ya Tidak
 ANGKA INFEKSI SALURAN KEMIH ( ISK )

Unit : PPI
Bulan :

ISK Nama
Nama No
NO TGL Petugas Ket
Pasien MR Ya Tidak Memasang
 ANGKA KEJADIAN INFEKSI DAERAH OPERASI ( IDO )

Unit : MR
Bulan :

IDO Nama
Nama No
NO TGL Petugas Ket
Pasien MR Ya Tidak Memasang
 ANGKA KEJADIAN HOSPITAL ASSOCIATED PNEUMONIA ( HAP )

Unit : PPI
Bulan :

HAP Nama
Nama No
NO TGL Petugas Ket
Pasien MR Ya Tidak Memasang

KEJADIAN KEKOSONGAN OBAT EMERGENSI DI UGD

Unit : FARMASI
Tanggal :

Obat Emergency Yang Petugas Yang

NO TGL Ket
Kosong Melaporkan Kejadian
 ANGKA KETEPATAN PENGIRIMAN LAPORAN BULANAN KE KANTOR
PEMDA TEBO
Unit : SDM/ADM
Bulan :
Tanggal
Tanggal Tanggal Tidak Tepat
NO Jenis Laporan Seharusnya Ket
Dikirim Waktu Waktu
Dikirim
 KEJADIAN TERTUSUK BENDA TAJAM INFEKSIUS

Unit : PPI
Bulan :

NO Tempat Kejadian Tanggal Kejadian Ket

 GENSET MENYALA SETELAH LISTRIK PLN PADAM < 7 DETIK
Unit : SDM/ADM
Bulan :
Jam
Kejadian Jam
Nama
NO Tanggal Listrik Ginset < 7 Detik > 7 Detik Ket
Petugas
PLN Menyala
Padam
 ANGKA KETERLAMBATAN KWITANSI PULANG PASIEN RAWAT INAP
Unit : KEUANGAN
Bulan :
Waktu Waktu Waktu Tunggu
Waktu
Perawat Kasir Kwitansi
Nama Penata
NO Tanggal Unit Melapor Melaporkan Ket
Pasien Menyerahkan
Ke Ke Perawat <2Jam >2Jam
Ke Kasir
Penata Ruangan
 ANGKA INFEKSI JARUM SUNTIK ( PHLEBITIS )

Unit : PPI
Bulan :

Phlebitis Nama
Nama No
NO TGL Petugas Ket
Pasien MR Ya Tidak Memasang

ANGKA PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

2 x 24 JAM
Unit : MR
Bulan :
TGL TGL
No < 2 x 24 > 2 x 24
NO Pengembalian Ruangan Pasien Ket
MR Jam Jam
Rekam Medis Pulang
ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN DALAM WAKTU 24JAM

Unit : MR
Bulan :
Waktu
Kelengkapan
Jam Jam Melengkapi
Nama Asesmen Medis
NO MR Masuk Dilakukan Asesmen Ket DPJP
Pasien
Pasien Asesmen < 24 > 24 Tidak
Lengkap
Jam Jam Lengkap
 KEJADIAN KESALAHAN PENYAMPAIAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

Unit : LABORATORIUM
Bulan :

Hasil labor Alasan Nama

NO Tanggal Nama Pasien No MR
kesalahan Petugas

ANGKA KETIDAKLENGKAPAN SURGICAL SAFETY CHECK LIST

Unit : KAMAR BEDAH
Bulan :
Surgical Safety
Nama No Check List
NO TGL Jenis Operasi Ket
Pasien MR Lengkap
Ya Tidak

ANGKA KERUSAKAN FILM RADIOLOGI

Unit : RADIOLOGI
Bulan :

Nama No Jenis Pengulangan Alasan Nama

NO TGL
Pasien MR Foto Ya Tidak Pengulangan Petugas
 PEMBERIAN ASPIRIN < 24 JAM UNTUK PASIEN ACUTE MYOCARDIAL
INFARCTION
Unit :
Bulan :

Nama No Pemberian Aspirin

NO TGL Ket
Pasien MR < 24 Jam > 24 Jam
KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT PASIEN RAWAT JALAN OLEH
PETUGAS
Unit : FARMASI
Bulan :

NO Tanggal Kejadian Keterangan Nama Petugas

ANGKA TIDAK TERPAKAINYA PRODUK DARAH SESUAI PERMINTAAN

Unit :
Bulan :
Jumlah Jumlah
Darah Yang Darah Yang Nama
NO TGL Nama Pasien No MR Ket
Diminta Tidak DPJP
Terpakai

1. INDIKATOR : Kepatuhan Identifikasi Pasien

FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Formulir 1.a Kepatuhan Pengecekan Identitas Pasien

Tanggal :

Sebelum
Pemberian Pemberian Pemberian Pengambilan Melakukan
NO Pasien Denominator
Obat Nutrisi Darah Specimen Tindakan
Diagnostik
 Total
%
Keterangan : Cara Hitung :

0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan n = ∑1 x 100%
NA = Tidak ada peluang ∑ Denominator

Formulir 1.b Kepatuhan Pengecekan Identitas Pasien

Tanggal :

Sebelum
Ruangan Yang Pemberian Pemberian Pemberian Pengambilan Melakukan
NO Diobservasi Denominator Skor
Diobservasi Obat Nutrisi Darah Specimen Tindakan
Diagnostik

1 IGD Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4

2 ICU Minggu 1
 Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4

3 OK Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4

4 KEBIDANAN Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4

5 ANAK Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4

6 PRT Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4

7 INTERNE Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4

8 BEDAH Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4

9 VIP. A Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4

10 VIP. B Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
Cara Hitung :

n = ∑Numerator x 100%
∑ Denominat Denominator Total

2. INDIKATOR: Waktu Tanggap Pelayanan

FORMULIR WAKTU TANGGAP PELAYANAN

Formulir 2.a Sensus Harian Emergency Response Time

Tanggal :

Jam Jam
Waktu
No Nama Pasien Nomor RM Datang dilayani Numerator %
(Menit)
(triage) dokter
 Denominator

Keterangan :

1 = ≤5 menit
0 = > 5 menit
Formulir 2.a Rekap Emergency Response Time

Bulan :

No Bulan ≤5 Menit (N) D N/D X 100 %

3. INDIKATOR : Waktu Tunggu Rawat Jalan di Poliklinik

FORMULIR WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN DI POLIKLINIK

FORMULIR 3.a. Pengumpulan Data Waktu Tunggu Rawat Jalan di Pendaftaran

Tanggal :

No Nama Pasien Nomor RM Jam Pendaftaran Jam Dilayani Dokter Waktu ( Menit )
 FORMULIR 3.b. Rekap Waktu Tunggu Rawat Jalan di Pendaftaran
Bulan :

No Bulan Rata2 Waktu ( Menit ) ( N ) D %

4. INDIKATOR : Penundaan Operasi Elektif

FORMULIR PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

Formulir 4.a Pengumpulan Perubahan Hari Pelaksanaan Operasi
Hari/Tanggal :

Keterangan
No Nomor RM Waktu Jadwal Operasi Waktu Pelaksanaan
Berubah / Tidak
 Formulir 4.b Rekapitulasi Perubahan Waktu Operasi

Bulan :

Jumlah Jadwal Operasi Yang Jumlah Pasien

No Tanggal Keterangan
Berubah Operasi Elektif
 Formulir 4.c Rekapitulasi Per Triwulan

Rekapitulasi Hasil Pemantauan

No Bulan
N D %
5. INDIKATOR: Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
FORMULIR PEMANTUAN KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

Formulir 5.a Lembar Visit harian Pasien

Nama Pasien :

No Hari Rawat Ke Visite Waktu Visite Keterangan

<14.00 ≥14.00
1 1 DPJP Utama
2 DPJP Pendamping 1
DPJP Pendamping 2
DPJP Pendamping 3
2 DPJP Utama
DPJP Pendamping 1
DPJP Pendamping 2
 Formulir 5.b Lembar Monitoring harian Visitasi (DPJP) Utama

Tanggal :
Nama Ruangan :

No Kode Pasien Waktu Visite Keterangan

<14.00 >14.00
 Formulir 5.c Lembar Monitoring Harian Visitasi (DPJP) Utama

Bulan :
Nama Ruangan :

No Tanggal Waktu Visite Keterangan

<14.00 >14.00

Formulir 5.d Rekapitulasi Per Triwulan

 Rekapitulasi Hasil Pemantauan
No Bulan
N D %

1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember

6. INDIKATOR: Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

FORMULIR WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM

Formulir 6.a Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Hari/ Tanggal :

Jam keluar
No Nama Pasien No. RM Jam dilaporkan Keterangan
hasil

Formulir 6.b Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Bulan : ……………….

Waktu Tunggu
No Tanggal Keterangan
< 30 menit ≥30 menit
 Formulir 6.c Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Tahun : ……………….

Waktu Tunggu
No Bulan Keterangan
< 30 menit ≥30 menit

1 Januari

2 Februari
3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember

Formulir 6.d Rekapitulasi Per Triwulan

Rekapitulasi Hasil Pemantauan

No Bulan
N D %

1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April
 5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember

7. INDIKATOR: Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL

Formulir 7.a Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Bulan :

Kepatuhan Fornas
No Tanggal Keterangan
Sesuai Fornas Tidak sesuai Fornas
 Formulir 7.b Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Tahun :
Nama Ruangan :

Kepatuhan Fornas
No Bulan Keterangan
Sesuai Fornas Tidak sesuai Fornas
1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei
6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember

Formulir 7.c Rekapitulasi Per Triwulan

Rekapitulasi Hasil Pemantauan

No Bulan
N D %

1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni
 7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember

7. INDIKATOR: Kepatuhan Penggunaan Formularium Rumah Sakit

FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM RUMAH SAKIT

Formulir 7.a Kepatuhan Penggunaan Formularium Rumah Sakit

Bulan :

Kepatuhan Fornas Rumah Sakit

No Tanggal Keterangan
Sesuai Fornas RS Tidak sesuai Fornas RS
 Formulir 7.b Kepatuhan Penggunaan Formularium Rumah Sakit
Tahun :
Nama Ruangan :

Kepatuhan Fornas Rumah Sakit

No Bulan Keterangan
Sesuai Fornas RS Tidak sesuai Fornas RS
1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus
 9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember

ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN ASSESMEN AWAL

KEPERAWATAN PASIEN DALAM WAKTU 24 JAM
Unit : MR
Bulan :
Waktu Kelengkapan
Jam Jam Melengkapi Asesmen
Nama
NO MR Masuk Dilakukan Asesmen Keperawatan Ket Petugas
Pasien
Pasien Asesmen < 24 > 24 Tidak
Lengkap
Jam Jam Lengkap
 ANGKA KEJADIAN INFEKSI LUKA OPERASI ( ILO )

Unit : MR
Bulan :

ILO Nama
Nama No
NO TGL Petugas Ket
Pasien MR Ya Tidak Memasang
INDIKATOR: Kepatuhan Penggunaan Clinical Pathway
FORMULIR PEMANTUAN KEPATUHAN PENGGUNAAN
CLINICAL PATHWAY

No Nama Pasien Diagnosa Medis Sesuai CP DPJP Ket

Ya tidak
1
2
 FORMULIR WAKTU TUNGGU PELAYANAN LABORATORIUM

Tanggal :

No Nama Pasien Nomor RM Jam Pendaftaran Jam Dilayani Petugas Waktu ( Menit )

Rekap Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium

Bulan :
No Bulan Rata2 Waktu ( Menit ) ( N ) D %
 ANGKA KERUSAKAN SAMPEL DARAH
Bulan :

Nama Jam Pengambilan Kerusakan Sampel Darah

Tgl Nama Pasien
Pemeriksaan Sampel
Ya Tidak
 FORMULIR KETERLAMBATAN ASUHAN GIZI LANJUTAN

Nama Ruangan :
Bulan :

Tgl Nama Pasien Nama Diet Tgl Masuk Tgl Visite Nutrisionist
 ANGKA KETERLAMBATAN
PENERIMAAN OBAT NON RACIKAN

Bulan :

Jam Penerimaan Obat diterima

No Nama Petugas
Resep
≤ 20 Menit ≥ 20 Menit
 KEJADIAN TIDAK DILAPORKAN NILAI KRITIS

Unit : Laboratorium
Bulan :

Nilai Alasan Tidak Nama Petugas

No Tanggal Nama Pasien No MR
Kritis Dilaporkan
 KEJADIAN TIDAK ADANYA LABEL HIGH ALERGT DI IGD

Unit : Farmasi
Tanggal :

Jenis Obat High Alet

No Nama Pasien No. MR Ket
Yang di Berikan
 ANGKA KETERLAMBATAN WAKTU PENANGANAN ALAT

Nama Ruangan :
Bulan :

Tgl Pelaporan
Tanggal Nama Alat Ruangan Tgl Perbaikan Ket
Rusak
 DAFTAR LINEN HILANG

Ruangan :
Bulan :

Tanggal Linen Kotor Linen Bersih Linen Hilang

 FORMULIR ASESMEN NYERI

Nama Ruangan :
Bulan :

Nama
Tgl Diagnosa Asesmen Awal Asesmen Ulang Skala Nyeri
Pasien
Ya Tidak Ya Tidak

Petugas Keamanan Melakukan Pengawasan Keliling RSUD STS Tebo

Unit :
Bulan :

Jadwal Area Yang

Tanggal Nama Petugas Kejadian Ket
keliling Diawasi