LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN

ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : Inkubator Bayi

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III
A Pemantauan Fungsi
1 Cek filter bakteri
2 Cek main hole
3 Cek fungsi selungkup alat
4 Cek fungsi roda
5 Cek sistem catu daya
6 Cek fungsi pengatur kelembaban
7 Cek fungsi sistem pengamanan
8 Cek fungsi skin probe
9 Cek fungsi alarm
10 Cek fungsi kipas
11 Cek kondisi baterai
12 Cek seluruh fungsi indikator
 13 Cek temperatur kontrol

B Pemeliharaan
1 Penggantian Temperatur Skin probe
2 Penggantian air humidifier
3 Kalibrasi

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik

Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM

NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
RAAN

AGS SEP OKT NOV DES

KET
IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

3 bulan
3 bulan

3 bulan
3 bulan
3 bulan

3 bulan
w 3 bulan

3 bulan
3 bulan
3 bulan

3 bulan
3 bulan
 3 bulan

1 tahun
1 tahun

1 tahun

Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : Operating Lamp

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II
A Pemantauan Fungsi
1 Cek sistem catu daya
2 Cek fungsi on-off switch
3 Cek pengatur fokus cahaya
4 Cek pergerakan lampu
B Pemeliharaan
1 Kalibrasi
2 Lakukan penggantian balon lampu

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak
 Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik

Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM

NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
HARAAN

JUL AGS SEP OKT NOV DES

KET
III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan

1 bulan
1 bulan
1 bulan

1 tahun

1 tahun
Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
PERALATAN MEDIK
RS. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
TAHUN 2015

Nama Alat : Echo

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
A Pemantauan Fungsi
1 Cek tombol-tombol, joystik/trackball
2 Cek probe dan monitor
3
Cek printer/camera polaroid dan shutter
camera polaroid
4 Cek sensifitas dan brightness
B Pemeliharaan
1 Kalibrasi
2 Lakukan pembersihan probe
3 Lakukan pembersihan track ball

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak
 Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Peralatan Medik

Arfan Maulana, ST Yusmilo Dwi Nurbowo, BE

NIP. 197603131999031004 Nip. 19611003 198703 1 004
LIHARAAN

KASSAR

NO : / ECO / / AM / 20
JUL AGS SEP OKT NOV DES
KET
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan

1 bulan

1 bulan

1 tahun
6 bulan

6 bulan
dik Teknisi Pelaksana

004
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RS. ARIFIN NU'MANG
TAHUN 2019

Nama Alat : USG

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I
A Pemantauan Fungsi
1 Cek tombol-tombol, joystik/trackball
2 Cek probe dan monitor

3 Cek printer/camera polaroid dan shutter camera

polaroid
4 Cek sensifitas dan brightness
B Pemeliharaan
1 Kalibrasi
2 Lakukan pembersihan probe
3 Lakukan pembersihan track ball

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak
 Mengetahui
Direktur RS.Arifin Nu'mang

dr. H. Budi Santoso, M.Si

NIP. 19670509 200003 1 005
ARAAN

JUL AGS SEP OKT NOV DES

KET
II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan

1 bulan

1 bulan

1 tahun
6 bulan
6 bulan
 Koordinator Elektromedik

Rusniati, S.Tr.Kes
Nip. 19850516 200804 2 003
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : Autoclave

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II
A Pemantauan Fungsi
1 Cek sistem catu daya
2 Cek saringan air
3 Cek door gasket
4 Cek dan periksa sistem alarm dan tombol
5 Cek dan periksa elemen pemanas
6 Cek dan periksa sistem pemanas
7 Cek dan periksa kondisi fisik chamber
8 Cek indikator temperatur dan tekanan
9 Cek dan periksa level air
10 Cek seluruh sambungan dan soket-soket
11 Cek dan periksa sistem pengamanan
B Pemeliharaan
 1 Kalibrasi
2 Penggantian door gasket

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik

Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM

NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
RAAN

JUL AGS SEP OKT NOV DES

KET
III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan

1 bulan
1 bulan

1 bulan
1 bulan
1 bulan

1 bulan
1 bulan

1 bulan
1 bulan
 1 tahun
3 tahun

Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
PERALATAN MEDIK
RS. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
TAHUN 2015

Nama Alat : Fundus Camera

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III
A Pemantauan Fungsi
1 Cek sistem catu daya
2 Cek lensa
3 Cek monitor
4 Cek Central Processing Unit (CPU)
5 Cek printer
B Pemeliharaan
1 Kalibrasi

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak
 Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Peralatan Medik

Arfan Maulana, ST Yusmilo Dwi Nurbowo, BE

NIP. 197603131999031004 Nip. 19611003 198703 1 004
ARAAN

SAR

NO : / FDC / / AM / 20
UL AGS SEP OKT NOV DES
KET
IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

1 tahun
Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : Mesin Anastesi

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III
A Pemantauan Fungsi
1 Cek fungsi alarm, perbaiki bila perlu
2 Cek fungsi indikator tampilan
3 Cek fungsi regulator gas anastesi, O2
4 Cek kebocoran gas
5 Cek hubungan perpipaan gas O2
6 Cek kondisi vaporizer
B Pemeliharaan
1 Kalibrasi
2 Lakukan pembersihan vaporizer

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik

Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM

NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
RAAN

AGS SEP OKT NOV DES

KET
IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan

1 bulan

1 bulan

1 bulan

1 bulan
1 bulan

1 tahun
1 tahun
Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : Suction Pump

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AG

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I
A Pemantauan Fungsi
1 Cek fungsi tombol dan indikator
2 Cek kondisi filter, klep/membran
3 Cek putaran motor
4 Cek seal botol pelampung
5 Cek fungsi pelampung
6 Cek daya hisap
B Pemeliharaan
1 Kalibrasi
2 Penggantian olie motor
3 Penggantian filter udara

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik

Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM

NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
 AGS SEP OKT NOV DES
KET
II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

3 bulan

3 bulan

3 bulan

3 bulan

3 bulan

3 bulan

1 tahun
1 tahun

1 tahun
Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
PERALATAN MEDIK
RS. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
TAHUN 2015

Nama Alat : Suction Pump

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AG

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I
A Pemantauan Fungsi
1 Cek fungsi tombol dan indikator
2 Cek kondisi filter, klep/membran
3 Cek putaran motor
4 Cek seal botol pelampung
5 Cek fungsi pelampung
6 Cek daya hisap
B Pemeliharaan
1 Kalibrasi
2 Penggantian olie motor
3 Penggantian filter udara

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Peralatan Medik

Arfan Maulana, ST Yusmilo Dwi Nurbowo, BE

NIP. 197603131999031004 Nip. 19611003 198703 1 004
 NO : / SUP / / AM / 20
AGS SEP OKT NOV DES
KET
II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

3 bulan

3 bulan

3 bulan

3 bulan

3 bulan

3 bulan

1 tahun
1 tahun

1 tahun
Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
PERALATAN MEDIK
RS. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
TAHUN 2015

Nama Alat : Blanket Hypo Hyper Thermia

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
A Pemantauan Fungsi
1
Cek dan periksa kondisi
blanket/selimut
2 Cek fungsi tombol/switch
3 Cek indikator tampilan & sistem alarm
4 Cek sistem catu daya
5 Cek fungsi sensor temperatur
6 Cek level air
B Pemeliharaan
1 Penggantian Temperatur Skin probe
2 Penggantian air
3 Kalibrasi

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Peralatan Medik

Arfan Maulana, ST Yusmilo Dwi Nurbowo, BE

NIP. 197603131999031004 Nip. 19611003 198703 1 004
N

NO : / BHH / / AM / 20
AGS SEP OKT NOV DES
KET
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan

1 bulan
1 bulan

1 bulan
1 bulan

1 tahun
1 tahun

1 tahun
Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
PERALATAN MEDIK
RS. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
TAHUN 2015

Nama Alat : ENT Treatment

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
A Pemantauan Fungsi
2 Cek sistem catu daya
3 Cek fungsi selektor, tombol/switch
4 Cek kabel penghubung dan selang suction
5 Cek keluaran tekanan dan daya hisap
6 Cek fungsi lampu termasuk pergerakannya
7 Cek dan periksa lampu indikator
B Pemeliharaan
1 Penggantian oli motor
2 Lakukan pembersihan handpiece
3 Lakukan pelumasan pada bagian yang bergerak

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Peralatan Medik

Arfan Maulana, ST Yusmilo Dwi Nurbowo, BE

NIP. 197603131999031004 Nip. 19611003 198703 1 004
LIHARAAN

KASSAR

NO : / ENT / / AM / 20
JUL AGS SEP OKT NOV DES
KET
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan

1 bulan

1 bulan

1 bulan

1 bulan

1 bulan

1 bulan

1 tahun

1 tahun
1 tahun
dik Teknisi Pelaksana

004
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : ECG

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
A Pemantauan Fungsi
1 Cek baterai dan lampu indikator
2 Cek semua konektor dari semua hubungan listrik
3 Cek kondisi elektroda
4 Cek step response dengan menekan tombol 1 mV
5 Cek fungsi alarm
6 Cek kecepatan kertas dan ketajaman rekaman
B Pemeliharaan
1 Cek fungsi Battery back up
2 Penggantian kabel ECG
3 Kalibrasi

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik

Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM

NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
LIHARAAN

JUL AGS SEP OKT NOV DES

KET
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

3 bulan

3 bulan

3 bulan

3 bulan

3 bulan

3 bulan

1 tahun

1 tahun

1 tahun
 Teknisi Pelaksana

019
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : Tensimeter

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
A Pemantauan Fungsi
1 Cek manset
2 Cek tubing konektor
3 Cek posisi air raksa di posisi nol
4 Cek bola tensi
5 Cek penutup air raksa
B Pemeliharaan
1 Kalibrasi
2 Penambahan air raksa

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak
 Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik

Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM

NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
AN

AGS SEP OKT NOV DES

KET
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

3 bulan

3 bulan

3 bulan

3 bulan

3 bulan

1 tahun

1 tahun
Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : Defibrilator

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I
A Pemantauan Fungsi
1 Cek dan periksa kondisi elektroda
2 Cek fungsi tombol/switch
3 Cek sistem catu daya
4 Cek fungsi tombol charge dan discharge
5 Cek fungsi synchronize
6 Cek fungsi Battery back up
B Pemeliharaan
1 Kalibrasi
5 Lakukan pembuangan energi (watt/joule)

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik

Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM

NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
RAAN

JUL AGS SEP OKT NOV DES

KET
II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II

1 bulan

1 bulan

1 bulan

1 bulan

1 bulan

1 bulan

1 tahun
1 bulan
Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : Syringe Pump

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
A Pemantauan Fungsi
1 Cek fungsi parameter
2 Cek fungsi tampilan parameter
3 Cek sistem catu daya
4 Cek fungsi Syringe Detector
5 Cek fungsi Plunger
6 Cek fungsi Handle lock
7 Cek fungsi Battery back up
B Pemeliharaan
1 Kalibrasi
2 Penggantian Battery back up
Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik

Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM

NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
AAN

AGS SEP OKT NOV DES

KET
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

3 bulan

3 bulan

3 bulan

3 bulan

3 bulan

3 bulan

3 bulan

1 tahun

1 tahun
Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : Infusion Pump

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III
A Pemantauan Fungsi
1 Cek sistem catu daya
2 Cek fungsi tombol dan tampilan
3 Cek fungsi peristaltik
4 Cek fungsi pengatur cairan infus
5 Cek sensor dan fungsi alarm
B Pemeliharaan
1 Kalibrasi
2 Penggantian Battery back up

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik

Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM

NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
ARAAN

UL AGS SEP OKT NOV DES

KET
IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

3 bulan

3 bulan

3 bulan

3 bulan

3 bulan

1 tahun

1 tahun
Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : Ventilator

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
A Pemantauan Fungsi
1 Cek fungsi parameter
2 Cek fungsi tampilan parameter
3 Cek sistem catu daya
4 Cek kebocoran inlet gas
5 Cek fungsi O2 cell
6 Cek fungsi Expiration valve
7 Cek fungsi Flow sensor
8 Cek fungsi circuit respiration
9 Cek fungsi Water trap
10 Cek fungsi Humidifier
11 Cek fungsi Battery back up
B Pemeliharaan
 1 Kalibrasi
2 Penggantian O2 cell
3 Penggantian Expiration valve
4 Penggantian Flow sensor
5 Penggantian Battery back up
Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik

Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM

NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
AAN

AGS SEP OKT NOV DES

KET
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan

1 bulan

1 bulan

1 bulan

1 bulan

1 bulan

1 bulan

1 bulan

1 bulan

1 bulan

1 bulan
 1 tahun

1 tahun
1 tahun
1 tahun

1 tahun

Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : Patient Monitor

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I
A Pemantauan Fungsi
1 Cek fungsi parameter
2 Cek fungsi tampilan parameter
3 Cek sistem catu daya
4 Cek fungsi Kabel Lead Elektroda
5 Cek fungsi Kabel SPO2 probe
6 Cek fungsi Kabel Temperatur probe
7 Cek fungsi Cuff NIBP
8 Cek fungsi Battery back up
B Pemeliharaan
1 Kalibrasi
2 Penggantian Kabel Lead Elektroda
3 Penggantian Kabel SPO2 Probe
 4 Penggantian Kabel Temperatur probe
5 Penggantian Cuff NIBP
6 Penggantian Battery back up

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik

Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM

NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
IHARAAN

JUL AGS SEP OKT NOV DES

KET
II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

3 bulan

3 bulan

3 bulan

3 bulan

3 bulan

3 bulan

3 bulan

3 bulan

1 tahun

1 tahun

1 tahun
 1 tahun

1 tahun

1 tahun

Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : ULTRASOUND THERAPY

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I
A Pemantauan Fungsi
1 Cek sistem catu daya
2 Cek fungsi selektor, tombol/switch
3 Cek dan periksa lampu-lampu indikator
4 Cek pewaktu (timer)

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik
 Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM
NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
HARAAN

JUL AGS SEP OKT NOV DES

KET
II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RS. ARIFIN NU'MANG
TAHUN 2019

Nama Alat : GENERAL X-RAY

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I
A Pemantauan Fungsi
1 Cek automatic exposure timing
2 Ce tombol pengendali dan pengereman
3 Cek geraan dan pengunci tabung sinar-X
4 Cek fungsi collimator
5 Cek fungsi selector kV, mA dan mAs
6 Cek semua fungsi indikator
7 Cek/ukur keluaran kV dan mAs
8 Cek kondisi generator
B Pemeliharaan
1 Kalibrasi

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak
 Mengetahui
Direktur RS.Arifin Nu'mang

dr. H. Budi Santoso, M.Si

NIP. 19670509 200003 1 005
HARAAN

JUL AGS SEP OKT NOV DES

KET
II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

1 tahun
 Koordinator Elektromedik

Rusniati, S.Tr.Kes
Nip. 19850516 200804 2 003
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : MOBILE X-RAY

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I
A Pemantauan Fungsi
1 Cek automatic exposure timing
2 Ce tombol pengendali dan pengereman
3 Cek geraan dan pengunci tabung sinar-X
4 Cek fungsi collimator
5 Cek fungsi baterai
6 Cek fungsi selector kV, mA dan mAs
7 Cek semua fungsi indikator
8 Cek/ukur keluaran kV dan mAs
9 Cek kondisi generator
B Pemeliharaan
1 Kalibrasi

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik

Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM

NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
IHARAAN

JUL AGS SEP OKT NOV DES

KET
II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

1 tahun
Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARA
ALAT ELEKTROMEDIK
RS. ARIFIN NU'MANG
TAHUN 2019
Nama Alat : AUTOMATIC PROCESSING FILM
Merk / Type :
No Seri :
Nama Ruangan :
JAN FEB MAR APR MEI JUN
NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III
A Pemantauan Fungsi
1 Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2 Cek dan periksa kondisi roller, ganti bila perlu
3 Cek dan periksa kondisi heater
4 Cek dan periksa kondisi pompa sirkulasi
5 Cek dan periksa kondisi blower
6 Cek fungsi tombol kontrol
7 Cek dan periksa fungsi gear, ganti bila perlu
8 Cek dan periksa fungsi pressure spring, ganti bila perlu
9 Cek dan periksa fungsi bearing, ganti bila perlu
B Pemeliharaan
1 Kalibrasi
2 Lakukan pengukuran arus bocor
3 Lakukan pengukuran tahanan kabel pembumian alat
4 Lakukan uji kinerja alat

PARAF PETUGAS

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak
 Mengetahui
Direktur RS.Arifin Nu'mang

dr. H. Budi Santoso, M.Si

NIP. 19670509 200003 1 005
& PEMELIHARAAN
IK
NG

UN JUL AGS SEP OKT NOV DES

Keterangan
IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
3 bulan
3 bulan
3 bulan
3 bulan
3 bulan
6 bulan
6 bulan
6 bulan

1 tahun sekali
1 tahun
1 tahun
1 tahun
 Koordinator Elektromedik

Rusniati, S.Tr.Kes
Nip. 19850516 200804 2 003
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : NEBULIZER

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II
A Pemantauan Fungsi
1 Cek kabel power
2 Cek tombol kontrol
3 Cek tombol kontrol
4 Cek dan periksa kondisi float
5 Cek dan periksa kondisi tranduser
6 Cek dan periksa kondisi filter
7 Cek dan periksa fungsi blower
8 Cek dan periksa fungsi nebulizer mask
9 Cek dan periksa fungsi inhalation tubing

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak
 Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik

Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM

NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
ARAAN

JUL AGS SEP OKT NOV DES

KET
III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
Teknisi Pelaksana
 JADWAL PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017
Nama Alat : TRANSPORT INCUBATOR
Merk / Type :
No Seri :
Nama Ruangan :
JAN FEB MAR APR MEI JUN
NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II
A Pemantauan Fungsi
1 Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2 Cek dan bersihkan tombol switch
3 Cek dan bersihkan penampung aquades
4 Cek filter bakteri
5 Cek main hole
6 Cek fungsi selungkup alat
7 Cek fungsi roda
8 Cek sistem catu daya
9 Cek fungsi thermometer
10 Cek fungsi pengatur kelembaban
11 Cek fungsi sistem pengamanan
12 Cek fungsi skin probe
13 Cek fungsi dan kondisi batterai
14 Cek tekanan maksimum dan minimum gas oksigen
15 Cek fungsi alarm
16 Cek fungsi kipas
17 Cek kondisi baterai
Cek seluruh fungsi indikator/display indikator, meter, pengukur
18
tekanan, dan digital display
19 Cek temperatur kontrol
B Pemeliharaan
 1 Kalibrasi
2 Lakukan pengukuran arus bocor
3 Lakukan pengukuran tahanan kabel pembumian alat
4 Lakukan uji kinerja alat

PARAF PETUGAS

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik

Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM

NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
LIHARAAN
EDIK
G PALOPO
7

JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

Keterangan
III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan sekali
1 bulan sekali
1 bulan sekali
1 bulan sekali
1 bulan sekali
1 bulan sekali
6 bulan sekali
3 bulan sekali
3 bulan sekali
3 bulan sekali
3 bulan sekali
3 bulan sekali
3 bulan sekali
6 bulan sekali
3 bulan sekali
3 bulan sekali
6 bulan sekali

6 bulan sekali
6 bulan sekali
 1 tahun sekali
1 tahun sekali
1 tahun sekali
1 tahun sekali

Elektromedik Teknisi Pelaksana

Amd. TEM
201001 2 019
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : PHOTOTERAPHY

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
A Pemantauan Fungsi
1 Cek kondisi cooling fan
2 Cek kondisi hour meter
3 Cek ultraviolet lamp
B Pemeliharaan
1 Kalibrasi
2 Penggantian balon lampu

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik
 Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM
NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
AAN

AGS SEP OKT NOV DES

KET
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 bulan
1 bulan

1 bulan
1 bulan

1 tahun
1 tahun

Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
PERALATAN MEDIK
RS. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
TAHUN 2015

Nama Alat : MAMMOGRAPHY

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
A Pemantauan Fungsi
1 Cek automatic exposure timing
2 Ce tombol pengendali dan pengereman
3 Cek pergerakan dan pengunci tabung sinar-X
4 Cek pergerakan dan fungsi compression plate
5 Cek fungsi collimator
Cek fungsi selector kV, mA dan mAs dan
6
tombol expose
7 Cek semua fungsi indikator
8 Cek/ukur keluaran kV dan mAs
9 Cek kondisi generator
B Pemeliharaan
1 Kalibrasi

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Peralatan Medik

Arfan Maulana, ST Yusmilo Dwi Nurbowo, BE

NIP. 197603131999031004 Nip. 19611003 198703 1 004
ELIHARAAN

AKASSAR

NO : / MMG / / AM / 20
JUL AGS SEP OKT NOV DES
KET
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

1 bulan

1 bulan
1 bulan
1 bulan

1 tahun
edik Teknisi Pelaksana

004
 JADWAL PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017
Nama Alat : BLOOD BLANK
Merk / Type :
No Seri :
Nama Ruangan :
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL
NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I
A Pemantauan Fungsi
1 Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2 Cek sistem catu daya, perbaiki bila perlu
3 Cek kondisi pintu (door seal), ganti bila perlu
4 Cek switch pintu dan lampu, ganti bila perlu
5 Cek fungsi kompressor, ukur amper bila perlu
B Pemeliharaan
1 Kalibrasi
Lakukan pengukuran suhu chamber dengan
2
termometer
3 Lakukan pengukuran arus bocor
4 Lakukan pengukuran tahanan pembumian
5 Lakukan uji kinerja alat

PARAF PETUGAS

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik

Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM

NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
N

OPO

JUL AGS SEP OKT NOV DES

Keterangan
II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
3 bulan
3 bulan
3 bulan
6 bulan

1 tahun sekali

6 bulan

1 tahun
1 tahun
1 tahun
Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : DOPPLER

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I
A Pemantauan Fungsi
1 Cek fungsi tombol dan indikator
2 Cek sistem catu daya, perbaiki bila perlu
3 Cek baterai, ganti bila perlu
4 Cek keluaran volume suara, atur bila perlu
5 Cek konektor, probe, bersihkan bila perlu
B Pemeliharaan
1 Kalibrasi

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik
 Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM
NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
IHARAAN

JUL AGS SEP OKT NOV DES

KET
II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

1 tahun

Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : CARDIOTOCOGRAPH

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I
A Pemantauan Fungsi
1 Cek fungsi tombol dan indikator
2 Cek dan bersihkan probe
3 Cek fungsi self test
4 Cek sistem catu daya, perbaiki bila perlu
5 Cek sistem recording paper
6 Cek tampilan heart rate dan kontraksi
7 Cek keluaran volume suara, atur bila perlu
B Pemeliharaan
1 Kalibrasi

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak
 Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik

Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM

NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
HARAAN

JUL AGS SEP OKT NOV DES

KET
II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

1 tahun
Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : SHORT WAVE DIATHERMY

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I
A Pemantauan Fungsi
1 Cek selector
2 Cek kable power
3 Cek high frequency cable
4 Cek tranduser
B Pemeliharaan
1 Kalibrasi

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik
 Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM
NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
N

AGS SEP OKT NOV DES

KET
II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

1 tahun

Teknisi Pelaksana
 JADWAL PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
PERALATAN MEDIK
RS. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
TAHUN 2012

Nama Alat : HYDROTUBATOR

Merk / Type :
No Seri :
Nama Ruangan :
JAN FEB MAR APR MEI JUN
NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
A Pemantauan Fungsi
1 Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2 Cek fungsi tombol dan indikator
3 Cek sistem alarm
4 Cek tekanan syringe dan lakukan pengukuran
5 Cek gelembung udara
6 Cek recorder dan ketajaman perekaman
B Pemeliharaan
1 Kalibrasi
2 Lakukan pengukuran arus bocor
3 Lakukan pengukuran tahanan pembumian
4 Lakukan uji kinerja alat

PARAF PETUGAS

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Peralatan Medik
Dr. H. Aminuddin, SpTHT-KL (K), Mkes Yusmilo Dwi Nurbowo, BE
NIP. 19600211 198703 1 004 Nip. 19611003 198703 1 004
AAN

AKASSAR

NO : / UST / / AM / 20
JUL AGS SEP OKT NOV DES
Keterangan
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

3 bulan
3 bulan
3 bulan
3 bulan
3 bulan
3 bulan

1 tahun sekali
1 tahun
1 tahun
3 bulan

Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : MICROWAVE DIATHERMY

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
A Pemantauan Fungsi
1 Cek selector, perbaiki bila perlu
2 Cek kable power, perbaiki bila perlu
3 Cek kabel elektroda microwave
4 Cek fungsi pewaktu
5 Cek gerakan automatic patient tuning pada
energy maksimum
B Pemeliharaan
1 Kalibrasi

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik

Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM

NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
LIHARAAN

JUL AGS SEP OKT NOV DES

KET
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

1 tahun
 Teknisi Pelaksana

019
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : TRACTION UNIT

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II
A Pemantauan Fungsi
1 Cek kabel power
2 Ce tombol kontrol
3 Cek fungsi motor DC
4 Cek sling, perbaiki bila perlu
B Pemeliharaan
1 Kalibrasi

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik
 Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM
NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
AGS SEP OKT NOV DES
KET
III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

1 tahun

Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017
Nama Alat : INFRA RED LAMP
Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I
A Pemantauan Fungsi
1 Cek kabel power
2 Ce tombol on-off
3 Cek lampu infra red
B Pemeliharaan
1 Kalibrasi

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik
 Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM
NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
AN

AGS SEP OKT NOV DES

KET
II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan

1 tahun

Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : PULSE OXYMETRI

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
A Pemantauan Fungsi
1 Cek tombol dan selector
2 Cek probe dan connector
3 Cek batterai
4 Cek charger
5 Cek alarm
6 Cek indikator
7 Cek fungsi printer
B Pemeliharaan
1 Kalibrasi

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak
 Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik

Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM

NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
AAN

AGS SEP OKT NOV DES

KET
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

1 tahun
Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : AUDIOMETRI

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
A Pemantauan Fungsi
1 Cek sistem catu daya
2 Cek earphone
3 Cek kekedapan suara dalam ruangan
4 Cek fungsi switch response pasien
5 Cek indikator
6 Cek display
B Pemeliharaan
1 Kalibrasi

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik

Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM

NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
ELIHARAAN

JUL AGS SEP OKT NOV DES

KET
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

1 tahun
 Teknisi Pelaksana

019
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
PERALATAN MEDIK
RS. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
TAHUN 2014

Nama Alat : CRYOSTAT

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
A Pemantauan Fungsi
1 Cek sistem catu daya
2 Cek tempat spesimen dan dudukannya
3 Cek pemegang holder pisau
4 Cek sistem pendingin
5 Lakukan pelumasan mekanik

B Pemeliharaan
1 Kalibrasi

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak
 Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Peralatan Medik

Arfan Maulana, ST Yusmilo Dwi Nurbowo, BE

NIP. 197603131999031004 Nip. 19611003 198703 1 004
 NO : / CRY / / AM / 20

SEP OKT NOV DES

KET
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

1 tahun
Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : HANDPIECE

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I
A Pemantauan Fungsi
1 Cek sistem catu daya
2 Cek fungsi tombol/switch
3 Cek putaran rpm motor bor
4 Cek bagian mata bor (handpiece)

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik
 Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM
NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
AGS SEP OKT NOV DES
KET
II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : BOR GIGI PALSU

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II
A Pemantauan Fungsi
1 Cek sistem catu daya
2 Cek fungsi selektor, tombol/switch, footswitch
3 Cek kabel-kabel suplay dan sambungan
4 Cek dan periksa lampu-lampu indikator

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik
 Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM
NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
AGS SEP OKT NOV DES
KET
III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
PERALATAN MEDIK
RS. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
TAHUN 2014

Nama Alat : KAMERA GIGI

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS
NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III
A Pemantauan Fungsi
1 Cek sistem catu daya
2 Cek fungsi selektor, tombol/switch
3 Cek fungsi kamera, monitor
4 Cek kabel-kabel suplay dan sambungan
5 Cek dan periksa lampu-lampu indikator

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Peralatan Medik
 Arfan Maulana, ST Yusmilo Dwi Nurbowo, BE
NIP. 197603131999031004 Nip. 19611003 198703 1 004
 NO : / KGG / / AM / 20
GS SEP OKT NOV DES
KET
IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
PERALATAN MEDIK
RS. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
TAHUN 2014

Nama Alat : KERATOMETRI

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II
A Pemantauan Fungsi
1 Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2 Cek sistem catu daya
3 Cek fungsi on-off switch
4 Cek pengatur fokus cahaya laser
5 Cek pergerakan lampu dan keseimbangan

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Peralatan Medik
 Arfan Maulana, ST Yusmilo Dwi Nurbowo, BE
NIP. 197603131999031004 Nip. 19611003 198703 1 004
 NO : / KER / / AM / 20
AGS SEP OKT NOV DES
KET
III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : SLIT LAMP

Merk / Type : ……………………………
No Seri : ……………………………
Nama Ruangan : …………………………

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II
A Pemantauan Fungsi
1 Cek sistem catu daya
2 Cek fungsi on-off switch
3 Cek pengatur fokus cahaya laser
4 Cek pergerakan lampu

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik
 Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM
NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
SEP OKT NOV DES
KET
III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : EXAMINATION LAMP

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III
A Pemantauan Fungsi
1 Cek sistem catu daya
2 Cek fungsi on-off switch
3 Cek pengatur fokus cahaya
4 Cek pergerakan lampu dan keseimbangan

B Pemeliharaan
1 Penggantian balon lampu
2 Kalibrasi

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak
 Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik

Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM

NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
GS SEP OKT NOV DES
KET
IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

1 tahun

1 tahun
Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
PERALATAN MEDIK
RS. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
TAHUN 2015

Nama Alat : EEG

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I
A Pemantauan Fungsi
1 Cek sistem catu daya
2 Cek sambungan kabel dan konektor
3 Cek dan periksa recorder/printer (pita printer/tinta printer)
4 Cek kondisi elektroda
5 Cek dan periksa lampu photik/flash (terminal electroda)

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Peralatan Medik

 Arfan Maulana, ST Yusmilo Dwi Nurbowo, BE
NIP. 197603131999031004 Nip. 19611003 198703 1 004
AAN

NO : / EEG / / AM / 20
JUL AGS SEP OKT NOV DES
KET
II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 tahun
1 tahun

edik Teknisi Pelaksana

004
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
PERALATAN MEDIK
RS. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
TAHUN 2015

Nama Alat : EMG

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II
A Pemantauan Fungsi
1 Cek sistem catu daya
2 Cek sambungan kabel dan konektor
3 Cek kondisi elektroda
4 Cek fungsi indikator
5 Cek fungsi mode intermitten dan continous

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Peralatan Medik

 Arfan Maulana, ST Yusmilo Dwi Nurbowo, BE
NIP. 197603131999031004 Nip. 19611003 198703 1 004
 NO : / EMG / / AM / 20
AGS SEP OKT NOV DES
KET
III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
PERALATAN MEDIK
RS. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
TAHUN 2015

Nama Alat : TREADMILL

Merk / Type : ……………………………
No Seri : …………………………
Nama Ruangan : ……………………………

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II
A Pemantauan Fungsi
1 Cek sistem catu daya
2 Cek soket-soket dan kabel
3 Cek semua fungsi indikator
4 Cek roda gigi/bearing motor
5 Cek kondisi elektroda ECG
6 Cek kondisi belt
7 Cek regulator kecepatan
8 Cek sistem pengereman
9 Cek kondisi kabel pasien
10 Cek step response 1 mV
11 Cek sistem pengaman

B 1 Kalibrasi
Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Peralatan Medik

Arfan Maulana, ST Yusmilo Dwi Nurbowo, BE

NIP. 197603131999031004 Nip. 19611003 198703 1 004
 N FUNGSI & PEMELIHARAAN
ATAN MEDIK
DIROHUSODO MAKASSAR
HUN 2015

NO : / TRD / / AM / 20
SEP OKT NOV DES
KET
III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

1 tahun
Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : OPERATING MICROSCOPE

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
A Pemantauan Fungsi
1 Cek sistem catu daya
2 Cek fungsi selektor, tombol/switch
3 Cek nyala lampu, ganti bila perlu
4 Cek fungsi illuminator, ganti lampu bila perlu
5 Cek sistem kamera dan display jika ada
6 Cek sistem perbesaran

B Pemeliharaan
1 Lakukan pembersihan semua lensa dengan cairan pembersih lensa
dan kertas pembersih

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik

Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM

NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
AAN

JUL AGS SEP OKT NOV DES

KET
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

6 bulan
medik Teknisi Pelaksana

1 2 019
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : DENTAL UNIT

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II
A Pemantauan Fungsi
1 Cek sistem catu daya
2 Cek fungsi selektor, tombol/switch, footswitch
3 Cek hubungan perpipaan air/slang
4 Cek kabel-kabel suplay dan sambungan
5 Cek fungsi lampu dan pergerakannya
6 Cek fungsi water jet, hand piece
7 Lakukan pelumasan pada bagian-bagian yang bergerak
8 Cek dan periksa lampu-lampu indikator
9 Cek gerakan dental chair
10 Cek sistem pengamanan

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik

Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM

NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
AAN

JUL AGS SEP OKT NOV DES

KET
III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
PERALATAN MEDIK
RS. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
TAHUN 2014

Nama Alat : ENDOSCOPY

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
A Pemantauan Fungsi
1 Cek sistem catu daya
2 Cek konduktor antara fiber optik dan light source
3 Cek bagian-bagian mekanis
4 Cek bagian auto exposure
5 Cek dan periksa fungsi cold light source

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Peralatan Medik

 Arfan Maulana, ST Yusmilo Dwi Nurbowo, BE
NIP. 197603131999031004 Nip. 19611003 198703 1 004
N

NO : / EDC / / AM / 20
AGS SEP OKT NOV DES
Keterangan
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
PERALATAN MEDIK
RS. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
TAHUN 2014

Nama Alat : SCALER

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
A Pemantauan Fungsi
1 Cek sistem catu daya
2 Cek fungsi selektor, tombol/switch, footswitch
3 Cek hubungan perpipaan air/slang
4 Cek kabel-kabel suplay dan sambungan
5 Cek fungsi water jet, hand piece
6 Cek dan periksa lampu-lampu indikator

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Peralatan Medik

 Arfan Maulana, ST Yusmilo Dwi Nurbowo, BE
NIP. 197603131999031004 Nip. 19611003 198703 1 004
 NO : / SCL / / AM / 20
AGS SEP OKT NOV DES
KET
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
PERALATAN MEDIK
RS. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
TAHUN 2014

Nama Alat : MESIN POLES GIGI

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II
A Pemantauan Fungsi
1 Cek sistem catu daya
2 Cek fungsi selektor, tombol/switch
3 Cek Putaran motor .Ganti sikat arang bila perlu
4 Cek dan periksa lampu-lampu indikator

B Pemeliharaan
1 Lakukan pelumasan pada bagian-bagian yang bergerak

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Peralatan Medik

 Arfan Maulana, ST Yusmilo Dwi Nurbowo, BE
NIP. 197603131999031004 Nip. 19611003 198703 1 004
AAN

NO : / MPG / / AM / 20
JUL AGS SEP OKT NOV DES
Keterangan
III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

6 bulan

Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMEL
PERALATAN MEDIK
RS. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAK
TAHUN 2014

Nama Alat : OCT

Merk / Type : ……………………………
No Seri : ……………………………
Nama Ruangan : …………………………

JAN FEB MAR APR MEI JUN

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
A Pemantauan Fungsi
1 Cek sistem catu daya
2 Cek fungsi on-off switch
3 Cek pengatur cahaya
5 Cek lensa
6 Cek eye piece

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Peralatan Medik

 Arfan Maulana, ST Yusmilo Dwi Nurbowo, BE
NIP. 197603131999031004 Nip. 19611003 198703 1 004
 & PEMELIHARAAN
IK
ODO MAKASSAR

NO : / OCT / / AM / 20
JUL AGS SEP OKT NOV DES
KET
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan

n Medik Teknisi Pelaksana

wo, BE
03 1 004
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
PERALATAN MEDIK
RS. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
TAHUN 2015

Nama Alat : Proyektor Mata

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I
A Pemantauan Fungsi
1 Cek sistem catu daya
2 Cek fungsi on-off switch
3 Cek pengatur cahaya
5 Cek lensa
6 Cek fokus

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Peralatan Medik

 Arfan Maulana, ST Yusmilo Dwi Nurbowo, BE
NIP. 197603131999031004 Nip. 19611003 198703 1 004
 NO : / PM / / AM / 20
SEP OKT NOV DES
KET
II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan

Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
PERALATAN MEDIK
RS. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
TAHUN 2014

Nama Alat : Biometri

Merk / Type : ……………………………
No Seri : ……………………………
Nama Ruangan : …………………………

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II
A Pemantauan Fungsi
1 Cek sistem catu daya
2 Cek fungsi on-off switch
3 Cek probe
5 Cek display
6 Cek tombol lainnya

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Peralatan Medik

 Arfan Maulana, ST Yusmilo Dwi Nurbowo, BE
NIP. 197603131999031004 Nip. 19611003 198703 1 004
 NO : / BIO / / AM / 20
SEP OKT NOV DES
KET
III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan

Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : Timbangan BB

Merk / Type : ……………………………
No Seri : ……………………………
Nama Ruangan : ……………………………

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II
A Pemantauan Fungsi
1 Cek parameter
2 Cek pijakan timbangan
3 Cek adjusment parameter

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik
 Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM
NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
SEP OKT NOV DES
KET
III IV I II III IV I II III IV I II III IV

3 bulan
3 bulan
3 bulan

Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
PERALATAN MEDIK
RS. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
TAHUN 2014

NamaTCD
A
Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I
A Pemantauan Fungsi
1 Cek sistem catu daya
2 Cek sambungan kabel dan konektor
3 Cek dan periksa recorder/printer (pita printer/tinta printer)
4 Cek Tranduser/probe
5 Cek indikator lain

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Peralatan Medik

 Arfan Maulana, ST Yusmilo Dwi Nurbowo, BE
NIP. 197603131999031004 Nip. 19611003 198703 1 004
AAN

NO : / TCD / / AM / 20
JUL AGS SEP OKT NOV DES
KET
II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 tahun
1 tahun

Medik Teknisi Pelaksana

1 004
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : Meja Ginekologi

Merk / Type : ……………………………
No Seri : ……………………………
Nama Ruangan : …………………………

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II
A Pemantauan Fungsi
1 Cek bagian head
2 Cek bagian tengah
3 Cek bagian bawah
4 Cek hidrolik

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik
 Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM
NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
 NO : / GIN / / AM / 20
SEP OKT NOV DES
KET
III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
PERALATAN MEDIK
RS. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
TAHUN 2015

Nama Alat : BRONCOSCOPY

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I
A Pemantauan Fungsi
1 Cek sistem catu daya
2 Cek konduktor antara fiber optik dan light source
3 Cek suction
4 Cek fungsi camera
5 Cek dan periksa fungsi light source
6 Cek fungsi printer

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Peralatan Medik

 Arfan Maulana, ST Yusmilo Dwi Nurbowo, BE
NIP. 197603131999031004 Nip. 19611003 198703 1 004
 NO : / BRC / / AM / 20
AGS SEP OKT NOV DES
Keterangan
II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : Timbangan Bayi

Merk / Type : ……………………………
No Seri : ……………………………
Nama Ruangan : ……………………………

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III
A Pemantauan Fungsi
1 Cek parameter
2 Cek piring timbangan
3 Cek adjusment parameter
4 Cek LCD
5 Cek baterai

B Kalibrasi

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik
 Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM
NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
EP OKT NOV DES
KET
IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
2 bulan
3 bulan

Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
PERALATAN MEDIK
RS. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
TAHUN 2015

Nama Alat : Dicubitus Pump

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III
A Pemantauan Fungsi
1 Cek kabel power
2 Cek tombol on-off
3 Cek putaran motor

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Peralatan Medik

Arfan Maulana, ST Yusmilo Dwi Nurbowo, BE

NIP. 197603131999031004 Nip. 19611003 198703 1 004
 NO : / DCP / / AM / 20
EP OKT NOV DES
KET
IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan

Teknisi Pelaksana
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
PERALATAN MEDIK
RS. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
TAHUN 2014

Nama Alat : TDP

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
A Pemantauan Fungsi
1 Cek sistem catu daya
2 Cek saklar on-off
3 Cek heater
4 Cek fungsi pewaktu

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Peralatan Medik
 Arfan Maulana, ST Yusmilo Dwi Nurbowo, BE
NIP. 197603131999031004 Nip. 19611003 198703 1 004
 ELIHARAAN

AKASSAR

NO : / TDP / / AM / 20
JUL AGS SEP OKT NOV DES
KET
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

Medik Teknisi Pelaksana

1 004
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
PERALATAN MEDIK
RS. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
TAHUN 2014

Nama Alat : SIMULATOR AKUPUNTUR

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
A Pemantauan Fungsi
1 Cek sistem catu daya
2 Cek saklar power
3 Cek kabel elektroda
4 Cek intensitas frekwensi
5 Cek fungsi pewaktu

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Peralatan Medik
 Arfan Maulana, ST Yusmilo Dwi Nurbowo, BE
NIP. 197603131999031004 Nip. 19611003 198703 1 004
 ELIHARAAN

AKASSAR

NO : / SIM / / AM / 20
JUL AGS SEP OKT NOV DES
KET
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

Medik Teknisi Pelaksana

1 004
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : Electrotherapy Unit

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
A Pemantauan Fungsi
1 Cek sistem catu daya
2 Cek saklar on-off
3 Cek tampilan monitor
4 Cek fungsi pewaktu
Cek kabel elektroda
Cek elektroda
B Pemeliharaan

1 Kalibrasi

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak
 Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik

Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM

NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
ELIHARAAN

JUL AGS SEP OKT NOV DES

KET
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

1 tahun
omedik Teknisi Pelaksana

TEM
001 2 019
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
PERALATAN MEDIK
RS. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
TAHUN 2014

Nama Alat : Combination Passive Movement

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
A Pemantauan Fungsi
1 Cek sistem catu daya
2 Cek saklar on-off
3 Cek fungsi motor
4 Cek sistem mekanikal

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Peralatan Medik
 Arfan Maulana, ST Yusmilo Dwi Nurbowo, BE
NIP. 197603131999031004 Nip. 19611003 198703 1 004
 ELIHARAAN

AKASSAR

NO : / CPM / / AM / 20
JUL AGS SEP OKT NOV DES
KET
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

Medik Teknisi Pelaksana

1 004
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
PERALATAN MEDIK
RS. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
TAHUN 2015

Nama Alat : Dermabrasi

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
A Pemantauan Fungsi
1 Cek sistem catu daya
2 Cek saklar on-off
3 Cek fungsi motor
4 Cek sistem mekanikal

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Peralatan Medik
 Arfan Maulana, ST Yusmilo Dwi Nurbowo, BE
NIP. 197603131999031004 Nip. 19611003 198703 1 004
 ELIHARAAN

AKASSAR

NO : / DMB / / AM / 20
JUL AGS SEP OKT NOV DES
KET
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

Medik Teknisi Pelaksana

1 004
 LAPORAN PEMANTAUAN FUNGSI & PEMELIHARAAN
ALAT ELEKTROMEDIK
RSUD. SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2017

Nama Alat : ESU

Merk / Type : ………………………………..
No Seri : ………………………………..
Nama Ruangan : ……………………………….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
A Pemantauan Fungsi
1 Cek dan periksa kondisi plat netral
2 Cek fungsi tombol/switch
3 Cek fungsi cut
4 Cek fungsi coatg
B Pemeliharaan
1 Kalibrasi
2 Pengecekan pisau couther & pisau coatg

Keterangan :
√ : Baik
х : Rusak

Mengetahui
Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Koordinator Elektromedik
Masrul Marsal, Amd. TEM Hasrawati, Amd. TEM
NIP. 19801226 200902 1 003 Nip. 19800312 201001 2 019
 SEP OKT NOV DES
KET
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 bulan
1 bulan
1 bulan
1 bulan

1 tahun
1 bulan

Teknisi Pelaksana