ASUHAN KEPERAWATAN TEORI PADA KASUS CVA ATAU STROKE

1. Pengkajian
a. Identitas klien
Identitas pasien meliputi : nama, alamat, tanggal lahir, jenis, kelamin, umur,
pekerjaan, pendidikan, alamat, agama, suku, bangsa, tanggal masuk rumah
sakit, no.register/MRS, serta penanggung jawab.
Pada stroke banyak ternjadi pada pasien gerontik atau lansia sekitar
berumur 50 tahun keatas.
b. Keluhan utama
Pada pasien stroke didapatkan kelemahan anggota gerak badan sebelah,
bicara pelo dan tidak dapat berkomunikasi
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat
klien melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai klien kehilangan kesadaran, disamping gejala
kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak lainnya.
2) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat
anti koagulan, aspirin, vasodilator atau obat-obatan adiktif, serta
kegemukan.
3) Riwayat penyakit keluarga
Pada pasien stroke ada riwayat keluarga menderita hipertensi ataupun
diabetes melitus,dan penyakit jantung
d. Pengkajian Pola Fokus
1) Pola Persepsi-Managemen Kesehatan
Menggambarkan Persepsi,pemeliharaan dan penanganan kesehatan
persepsi terhadap arti kesehatan, dan penatalaksanaan kesehatan
menggambarkan persepsi, pemeliharaan dan penanganan kesehatan
persepsi terhadap arti kesehatan,dan penatalaksanaan kesehatan
2) Pola Nurtisi –Metabolik
 Menggambarkan masukan Nutrisi, balance cairan dan elektrolit nafsu
makan,pola makan, Status gizi pada penderita stroke akan berkurang, karena
terjadinya penurunan kesadaran sehingga mengakibatkan asupan nutrisi
berkurang. Penderita sering mengalami gejala mual, muntah, sakit saat
menelan dan nafsu maka menurun. Apabila kondisi ini berlanjut dan tidak
di sertai dengan pemenuhan nutrisi yang mencukupi, maka dapat mengalami
penurunan berat badan sehingga status gizinya menjadi kurang.
3) Pola Eliminasi
Menjelaskan pola Fungsi eksresi,kandung kemih dan Kulit
Kebiasaan defekasi,ada tidaknya masalah defekasi,masalah miksi
(oliguri,disuri dll), penggunaan kateter, frekuensi defekasi dan miksi,
Karakteristik urin dan feses, pola input cairan, infeksi saluran
kemih,masalah bau badan, perspirasi berlebih, dan akan Diare / konstipasi,
melena, oligouria sampai anuria.
4) Pola Latihan-Aktivitas
Menggambarkan pola latihan, aktivitas ,fungsi pernafasan dan
sirkulasi. Pentingnya latihan/gerak dalam keadaan sehat dan sakit. Dan klien
akan merasa Nyeri pada anggota badan, punggung sendi, dan akan
menurunnya aktivitas sehari-hari.
Data Subyektif :
 Kesulitan dalam beraktifitas, kelemahan dan kehilangan sensasi.
 Mudah lelah dan kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot)
 Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung, endocarditis bacterial) dan polisitemia.
Data Obyektif :
 Perubahan tingkat kesadaran
 Perubahan otot, paralisis (hemiplegia), kelemahan umum
 Gangguan penglihatan
 Hipertensi arterial
 Diritmia, perubahan EKG
 Pulsasi, kemungkinan bervariasi
 Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
5) Pola Kognitif Perseptual
 Menjelaskan Persepsi sensori dan kognitif. Pola persepsi sensori
meliputi pengkajian fungsi penglihatan, pendengaran, perasaan, pembau
dan kompensasinya terhadap tubuh.
6) Pola Istirahat-Tidur
Menggambarkan Pola Tidur,istirahat dan persepasi tentang energy.
Jumlah jam tidur pada siang dan malam, masalah selama tidur, insomnia
atau mimpi buruk, penggunaan obat, mengeluh letih. Dan pada pasien stroke
ini istirahat tidurnya akan dapat terganggu .
7) Pola Konsep Diri-
Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap
kemampuan.Kemampuan konsep diri antara lain gambaran diri, harga diri,
peran, identitas dan ide diri sendiri selama sakit.
Data Subyektif :
 Perasaan tidak berdaya dan hilang harapan
Data Obyektif :
 Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan dan
kegembiraan
 Kesulitan berekspresi diri
8) Pola Peran dan Hubungan
Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran klien terhadap
anggota keluarga dan masyarakat tempat tinggal klien.
Data objektif
 Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
9) Pola Reproduksi/Seksual
Menggambarkan kepuasan atau masalah yang actual atau dirasakan
dengan seksualitas. Dampak sakit terhadap seksualitas, riwayat haid,
pemeriksaan mamae sendiri, riwayat penyakit hubungan seksual.
10) Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stres )
Menggambarkan kemampuan untuk menangani stress dan
penggunaan system pendukung penggunaan obat untuk menangani stress.
Bahkan pasien merasa bahwa dirinya tidak berdaya.
11) Pola Keyakinan Dan Nilai
 Menggambarkan dan Menjelaskan pola nilai, keyakinan termasuk
spiritual.Menerangkan sikap dan keyakinan klien dalam melaksanakan
agama yang dipeluk dan konsekuensinya.
12) Pola personal hygiene
Sering terjadi di daerah yang padat penduduknya dan lingkungan yang
kurang bersih (seperti air yang menggenang dan gantungan baju di kamar)
serta jarang melakukan kebersihan baik tubuh maupun lingkungan sehingga
keadaann mudah didatangi oleh nyamuk tersebut.
e. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
 Kondisi pasien akan lemah dan terjadi penurunan kesadaran.
 Tekanan darah kemungkinan hipertensi dan hipotensi.
 Pernafasan akan cepat jika pada pasien terjadi penurunan kesadaran,
tapi jika pasien sadar, atau kesadarannya baik, maka pernafasannya
akan normal
 Denyut nadi akan irreguler
 Suhu pada pasien stroke akan meningkat dari batas normal
2. Head to to
a) Kepala:
 Inspeksi : pada klien CVA akan ditemukan hasil bentuk wajah tidak
simetris
 Palpasi : pada klien CVA atau stroke tidak ada nyeri tekan.
b) Rambut:
 Inspeksi : pada klien CVA atau stroke melihat atau mengamati
warna rambut, kebersihan, tekstur rambut.
 Palpasi : pada klien CVA atau stroke akan tetap terdapat kekuatan,
konsistensinya akan tetap normal.
c) Wajah:
 Inspeksi : Wajah, biasanya ditemukan hasil bentuk wajah tidak
simetris (Bells palsy) dan kemerahan pada muka,
 Palpasi : terdapat nyeri tekan pada wajah.
d) Mata:
  Inspeksi : pada klien stroke warna konjungtitva akan anemis, gerak
pupil an isokor dan pembengkakan sekitar mata, pergerakan bola
mata nyeri.
 Palpasi : pada klien stroke tidak ada nyeri tekan
 Lapang pandang : Mata, akan ditemukan hasil pasien mengalami
penglihatan kabur dan tidak bisa membuka mata
e) Hidung
 Inspeksi :pada klien stroke hidung simetris, tidak ada tanda radang,
dan kemungkinan ada pernafasan pernafasan cuping hidung.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f) Mulut:
 Inspeksi : Mulut, akan ditemukan ketidakmampuan menelan dan
mengunyah pasien, lidah jatuh kebelakang dan kaku pada pasien
yang tidak sadar, bicaranya pelo dan kata atau kalimat yang
keluar tidak jelas, terdapat disfagia atau afagia.Adanya gangguan
pada saraf V yaitu pada beberapa keadaan stroke menyebabkan
paralisis saraf trigeminus, didapatkan penurunan kemampuan
koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang bawah
pada sisi lateral dan kelumpuhan seisi otot-otot pterigoideus dan
pada saraf IX dan X yaitu kemampuan menelan kurang baik,
kesukaran membuka mulut.
g) Leher:
 Inspeksi : tidak ada edema dan terlihat kekakuan pada leher
 Palpasi : teraba kekakuan pada leher.
h) Dada/Thorak
1) Paru :
 Inspeksi : batuk peningkatan produksi sputum, sesak nafas,
penggunaan otot bantu nafas, serta perubahan kecepatan dan
kedalaman pernafasan.
 Palpasi : pada stroke tidak terdapat nyeri tekan, dan
kemungkinan taktil fremitus akan tidak simetris karena terjadinya
penurunan kesadaran.
 Perkusi : pada klien stroke terdapat suara sonor
  Auskultasi : Adanya ronchi akibat peningkatan produksi sekret
 Pada klien yang sadar baik sering kali tidak didapati kelainan
pada pemeriksaan sistem respirasi.
2) Jantung
 Inspeksi : pada klien stroke akan terdapat ictus cordis.
 Palpasi : denyut jantung akan irreguler
 Perkusi : pada klien stroke akan terdapat suara pekak.
 auskultasi : akan ditemukan suara murmur.
i) Perut/Abdomen
 Inspeksi : pada stroke bentuk akan semetris, tidak ada lesi, dan
tidak ada edema, serta asites.
 Auskultasi : pada klien stroke bising usus akan terdapat ganggguan.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : pada stroke akan terdapat suara timpani
j) Genetalia
 Inspeksi : pada klien stroke tidak ada lesi, dan edema. Akan tetapi
bisa terjadi distensi.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada tanda radang, dan
perlukaan
k) Kulit dan kuku
 Inspeksi : pada klien stroke kuku akan berwarna merah muda, dan
tidak ada lesi serta tidak ada edema pada kulit dan kuku serta kuku
tidak akan sianosis
 Palpasi : pada kuku CRT dan pada turgor kulit akan normal
kembali < 2 detik. Dan kulit akan teraba panas.
l) Ekstermitas
Ekskremitas, kehilangan kontrol volenter gerakan motorik.Terdapat
hemiplegia atau hemiparesis atau hemiparese ekstremitas. Kaji adanya
dekubitus akibat immobilisasi fisik dan terjadi atrofi otot.
Cara melakukan penilaian kekuatan otot adalah sebagai berikut :
0 : tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot :lumpuh total
1 : terlihat kontraksi tetap;tidak ada gerakan pada sendi
2 : ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi
 3 : bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan tahanan pemeriksa
4 :bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tapi kekuatannya
berkurang
5 :dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal
m) Pemeriksaan fisik sistem neurologis
1) Kualitatis
Adalah fungsi mental keseluruhan dan derajat kewaspadaan
 Composmentis : dasar akan diri dan punya orientasi penuh
 Apatis : tingkat kesadaran tampak lesu dan mengantuk
 Delirium : gelisah, tidak bisa berorientasi, memberontak dan
berteriak.
 Samnolen :keadaan pasien yang slalu mau tidur diraangsang
bangun lalu tidur kembali
 Sopor : tidur lelap tapi ada respon nyeri
 Koma : kesadaran yang hilang sama sekali
2) Kuantitatif
Dengan menggunakan GCS
E : Respon membuka mata
 Spontan (4)
 Dengan perintah (3)
 Dengan nyeri (2)
 Tidak berespon (1)
V: Respon verbal
 Berorientasi (5)
 Bicara membingungkan (4)
 Kata kata tidak tepat (3)
 Suara tidak dapat dimengerti (2)
 Tidak ada respon (1)
M : Respon motorik
 Dengan perintah (6 )
 Melokalisasi nyeri (5)
 Menarik area yang nyeri (4)
 Fleksi abnormal (3)
 Ekstensi abnormal (2)
  Tidak berespon (1)
n) Pemeriksaan nervus cranialis
1. Saraf 1 Olfaktorius : fungsi penciuman test pemeriksaan,
klien tutup mata dan minta klien mencium benda yang baunya
mudah dikenal seperti sabun, tembakau, kopi dan sebagainya.
Bandingkan dengan hidung bagian kiri dan kanan. Pada pasien
stroke tidak ada masalah pada saraf penciuman.
2. Saraf 2 Optikus : fungsi aktifitas sosial dan lapang
pandang test aktivitas visual, tutup satu mata klienkemudian
disuruh baca dua garis di Koran, ulangi untuk satunya. Pada
pasien stroke akan mengalami gangguan lapang pandang dan
penglihatan mengalami kekaburan.
3. Saraf 3 Okulomotorik : Test Oculomotorius (respon pupil
terhadap cahaya) Menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai
menyinari dari arah belakang dari sisi klien dan satu mata ( jangan
dua mata). Pada pasien stroke akan mengalami gangguan pada
penglihatannya.
4. Saraf 4 Troklearis : pada pasien stroke tidak akan dapat
menggerakkan matanya ke atas dan kebawah.
5. Saraf 5 Trigeminus : pada pasien stroke akan mengalami
nyeri tekan pada wajah. Dan pada beberapa keadaan stroke
menyebabkan paralisis saraf trigeminus, didapatkan penurunan
kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan
rahang bawah pada sisi lateral dan kelumpuhan seisi otot-otot
pterigoideus
6. Saraf 6 Abdusen : pada pasien stroke tidak akan dapat
menggerakkan bola mata ke samping
7. Saraf 7 Fasialis : pada pasien stroke akan mengalami
berkurangnya ketajaman pengecapan, dan pergerakan ketika
senyum tidak simetris.
8. Saraf 8 Audiotory : terkadang pasien tidak mampu
menerima stimulasi pendengaran
9. Saraf 9 Glosofaringeal : pada pasien stroke kurang mampu
menggerakkan lidah
 10. Saraf 10 Vagus : terjadi kesukaran dalam membuka
mulut sehingga kesulitan berbicara yang dapat menimbulkan
suara getaran
11. Saraf 11 Asesorius : klien disuruh menoleh kesamping
melawan tahanan .apakah strenocledomastodeus dapat terlihat ?
apakah tropi ? kemudian palpasi kekuatannya. Minta klien
mengangkat bahu dan pemeriksaan berusaha menahan test otot
trapezius, dan pada pasien stroke akan terdapat kekakuan pada
leher
12. Saraf 12 Hipoglosus :
 mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan
 inspeksi posisi lidah ( normal, asimetris/ deviasi
keluarkan lidah klien ( oleh sendiri ) dan memasukkan
dengan cepat dan menta untuk menggerakkan ke kanan
dan kiri
pada pasien stroke akan kesulitan dalam menggerakkan
lidah ke atas dan ke bawah.
o) pemeriksaan reflex fisiologis
 Reflek biceps (BPR), ketukan pada jari pemeriksa yang ditempatkan
pada tendon muskulus biceps brachii, posisi lengan diketuk pada
sendi siku. Respon, fleksi lengan pada sendi siku.
 Reflek Triceps (TPR), ketukan pada tendon otot triceps, posisi
lengan fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi. Respon, ekstensi
lengan bawah pada sendi siku.
 Reflek Patela (KPR), ketukan pada tendon patella dengan hammer
Respon, plantar fleksi longlegs karena kontraksi muskulus quadrises
femoris.
 Reflek Achilles (APR), ketukan pada tendon achilles. Respon,
plantar fleksi longlegs karena kontraksi muskulus gastroenemius
p) Reflek Patologis
1. Reflek Tomner, gores pada jari tengan bagian dalam
(+) bila fleksi empat jari yang lain
2. Reflek Hoffman, gores kuku jari tengah
 (+) bilafleksi empat jari yang lain
3. Babinski, gores telapak kaki dilateral dari bawah keatas.
(+) bila dorsofleksi ibu jari dan abduksi kearah lateral empat jari
lain.
4. Chaddok, gores bagian bawah malleolus medial
(+) bila dorsofleksi ibu jari dan abduksi kearah lateral empat jari
lain.
5. Oppenheim, gores dengan dua sendi interfalang jari tengah dan jari
telunjuk di sepanjang os tibia atau cruris.
o (+) bila dorsofleksi ibu jari dan abduksi kearah lateral empat
jari lain.
6. Gordon, tekan atau remas muskulus gastrocnemeus atau betis
dengan keras.
7. Schaeffer, tekan atau remas tendon achilles.(+) bila dorsofleksi ibu
jari dan abduksi kearah lateral empat jari lain.
8. Gonda, fleksikan jari keempat secara maksimal lalu lepas.
(+) bila dorsofleksi ibu jari dan abduksi kearah lateral empat jari
lain.
9. Bing, tusuk jari kaki kelima pada metacarpal atau pangkal.
(+) bila dorsofleksi ibu jari dan abduksi kearah lateral empat jari
lain.