Terapi obat psikotropika pada pasien di unit perawatan intensif - penggunaan, efek samping, dan interaksi

obat: tinjauan

Abstrak: Mengelola masalah psikologis pada pasien yang dirawat di unit perawatan intensif (ICU) adalah
tantangan besar, terkadang membutuhkan intervensi farmakologis. Di sisi lain, pasien ini lebih rentan
terhadap efek samping dan interaksi obat yang terkait dengan penggunaan obat psikotropika.
Benzodiazepin (BZD), antidepresan, dan antipsikotik umumnya digunakan pada pasien yang sakit kritis.
Antipsikotik banyak digunakan oleh karena itu, efek terapeutik dan efek sampingnya dibahas dalam
penelitian ini. Studi yang berbeda menunjukkan bahwa obat non-BZD lebih disukai daripada BZD untuk
agitasi dan manajemen nyeri, tetapi agen antipsikotik tidak dianjurkan. Juga, lebih baik untuk tidak
memulai antidepresan sampai pasien benar-benar pulih. Namun, investigasi lebih lanjut diperlukan untuk
penggunaan obat psikotropika di ICU

Kata kunci: perawatan kritis, delirium, sedasi, antipsikotik, benzodiazepine

Pendahuluan

Komorbiditas lazim di antara pasien sakit kritis yang dirawat di unit perawatan intensif (ICU), dan
beberapa perawatan farmakologis dan non-farmakologis biasanya diperlukan untuk mengelola komplikasi
ini.Salah satu masalah yang paling penting adalah untuk mengelola komplikasi kejiwaan yang dapat
diselesaikan dengan farmakologis intervensi. Menurut studi Gilbert et al, agitasi dan delirium terjadi pada
60% dan 80% pasien di ICU, masing-masing, dan ada hubungan langsung antara kejadian komplikasi ini
dengan angka kematian, durasi ventilasi mekanik, dan biaya pengobatan.

Perlunya obat penenang yang tepat pada pasien ini serta mengelola beberapa gangguan kejiwaan,
termasuk insomnia, nyeri, agitasi, dan delirium telah menyebabkanpemberian berbagai agen psikotropika
di bangsal ini tidak dapat dihindari. Mengobati agitasi dan delirium bahkan menjadi lebih sulit. pada
pasien dengan penyalahgunaan obat yang mengembangkan gejala penarikan pada pantang dari obat. Pada
saat yang sama, obat-obatan psikotropika harus dipilih dengan hati-hati, karena pasien berisiko tinggi
terhadap interaksi obat-obat yang merugikan. Dalam hal ini, kita dapat menyebutkan beberapa kejadian
buruk seperti aritmia, gejala ekstrapiramidal (EPS), dan bahkan peningkatan angka kematian karena
penggunaan obat yang tidak tepat atau interaksi obat-obat.

Artikel ulasan ini menjelaskan dan membandingkan sifat farmakologis, indikasi klinis, dan efek samping
obat dari obat psikotropika yang umum digunakan di ICU, termasuk benzodiazepin (BZD), antidepresan,
antipsikotik, dan beberapa obat penenang lainnya.
BZD

Farmakologi

BZD umumnya diberikan untuk pasien yang sakit kritis untuk mengelola agitasi. Proporsi reseptor
gamma-Aminobutyric acid (GABA) yang berinteraksi dengan BZD bertanggung jawab untuk berbagai
efek klinis: 20%, 30% -50%, dan setidaknya 60 % interaksi masing-masing menyebabkan ansiolisis,
sedasi, dan hipnosis. Sifat farmakologis dan farmakokinetik yang berbeda dari BZD ditunjukkan pada
Tabel 1.8–11.
Penggunaan klinis

BZD umumnya diberikan untuk pasien yang sakit kritis, tidak hanya untuk mencapai keadaan sedasi
dalam dan amnesia tetapi bahkan dalam kasus kebutuhan akan efek ansiolitik. BZD memiliki efek
hipnotis, antikonvulsan, dan pelemas otot yang mungkin diinginkan pada pasien ICU tertentu.Midazolam
dan lorazepam adalah BZD umum yang paling cocok untuk sedasi di ICU karena kemungkinan
pemberian infus intermiten atau kontinyu, dan memiliki durasi aksi yang singkat. Karena diazepam tidak
dapat diberikan dengan infus terus menerus, itu bukan pilihan yang cocok untuk sedasi. Midazolam dan
diazepam lebih larut dalam lemak daripada lorazepam; oleh karena itu, mereka memiliki onset aksi yang
lebih cepat (2-5 menit vs 5-20 menit) setelah infus (IV) intravena dan volume distribusi yang lebih
besar.13 Akibatnya, lebih banyak perhatian harus diberikan pada akumulasi metabolit aktif midazolam,
terutama pada obesitas dan pasien lanjut usia dengan infus terus menerus.

Beberapa penelitian telah membandingkan infus midazolam vs lorazepam secara terus-menerus untuk
menenangkan pasien yang sakit kritis, yang sebagian besar menyimpulkan bahwa midazolam adalah
pilihan yang disukai untuk sedasi jangka pendek, sementara lorazepam disarankan untuk sedasi jangka
panjang.

Efek samping

Insiden kejadian obat yang merugikan yang terkait dengan BZD, seperti depresi pernafasan, penurunan
tekanan darah, dan delirium, terutama dalam kombinasi dengan opioid, merusak penggunaan obat ini
untuk sedasi. Menurut penelitian, hampir 80% dari pasien sakit kritis mengalami delirium yang menerima
ventilasi mekanik, yang menelan biaya 4-16 juta USD di AS. Sejauh ini, berbagai penyebab telah
diidentifikasi untuk delirium di ICU, termasuk penggunaan obat penenang, terutama BZD dan imobilitas
fisik yang berkepanjangan. Jangka panjang Penggunaan BZD dan penghentiannya secara tiba-tiba
menyebabkan sindrom penarikan dengan gejala termasuk agitasi, kecemasan, insomnia, dan delirium
hiperaktif.

Perlu disebutkan bahwa perawatan khusus harus diberikan kepada pasien yang menerima infus lorazepam
yang berkepanjangan dan terus menerus karena ada risiko keracunan yang tinggi dengan pelarut obat ini,
propilen glikol, yang ditandai dengan asidosis metabolik dengan celah anion yang tinggi dan disfungsi
ginjal.

Kesimpulan

Karena risiko delirium yang terkait dengan BZD dan perannya dalam memperpanjang lama rawat di ICU,
Pedoman 2013 untuk Manajemen Nyeri, Agitasi, dan Delirium pada Pasien Dewasa di Unit Perawatan
Intensif menyarankan agen non-BZD untuk sedasi pada pasien dengan penyakit kritis.

Farmakologi

Ada dua jenis utama antipsikotik menurut mekanisme kerjanya: antipsikotik generasi pertama, tipikal atau
konvensional; dan generasi kedua atau yang tidak biasa Antipsikotik generasi pertama memiliki afinitas
tinggi terhadap reseptor dopamin (D2), sedangkan generasi kedua dikenal sebagai antagonis reseptor
serotonin (5HT2A). Obat-obatan dalam dua kategori ini berbeda satu sama lain dalam beberapa sifat
farmakologis, dan afinitasnya terhadap reseptor yang berbeda seperti yang ditunjukkan pada Tabel 2.

Penggunaan klinis

Antipsikotik terutama digunakan untuk mengobati skizofrenia dan gangguan psikotik lainnya. Mengelola
agitasi akut dan delirium di ICU adalah salah satu indikasi paling penting dari obat ini.

Beberapa studi tentang efektivitas injeksi Haloperidol untuk mengobati delirium hiperaktif diterbitkan
dalam beberapa tahun terakhir. Karena risiko tinggi EPS terkait dengan haloperidol, obat antipsikotik
khas lainnya dari kategori ini seperti chlorpromazine sedang dipelajari. Kemudian, berbagai penelitian
dilakukan pada kemanjuran antipsikotik atipikal termasuk quetiapine, olanzapine, dan risperidone, tetapi
hasilnya gagal menunjukkan keunggulan dari salah satu obat ini dalam mengobati delirium.

Misalnya, dalam satu studi yang mengevaluasi efek haloperidol dosis rendah dibandingkan dengan
antipsikotik atipikal, seperti olanzapine dan risperidone, tidak ada perbedaan signifikan yang diamati.
Namun, kejadian efek samping termasuk EPS lebih tinggi pada pasien yang menerima haloperidol.
Meskipun agen antipsikotik atipikal tidak lebih unggul dari haloperidol, disarankan untuk memberikan
obat ini karena efeknya yang kurang merugikan. Ini disarankan untuk pasien yang menerima haloperidol
dosis tinggi (0,4 mg / hari) untuk mengobati delirium, tetapi kita juga harus mempertimbangkan bahwa
obat ini lebih mahal. Dalam beberapa tahun terakhir, penelitian tentang kontrol dan pencegahan delirium
pada pasien yang sakit kritis tidak dapat membuktikan kemanjuran dan keamanan agen antipsikotik.

Durasi pengobatan antipsikotik dan waktu yang tepat untuk menghentikan obat ini adalah masalah
penting lainnya, dipertimbangkan dalam beberapa penelitian. Misalnya, dalam percobaan Memodifikasi
Insiden Delirium, semua pasien menerima agen antipsikotik mereka, dan obat ini dihentikan ketika pasien
bebas delirium selama 48 jam, tetapi penelitian ini tidak menemukan hubungan langsung antara
pengobatan dengan antipsikotik dan durasi. dari delirium. Pentingnya masalah ini adalah kurangnya
penghentian obat tepat waktu dan bahkan jika pasien diberhentikan dengan obat-obatan ini, itu akan
menyebabkan interaksi obat karena agen antipsikotik yang tidak perlu dalam rejimen obat pasien
polifarmasi, serta meningkatkan biaya medis. Studi Jasiak et al memperkirakan bahwa biaya perawatan
yang tidak perlu dengan obat antipsikotik atipikal adalah 2.255,35 USD. Dalam penelitian lain,
ditunjukkan bahwa pasien yang menerima BZD untuk periode yang lebih lama di ICU lebih mungkin
untuk dipulangkan dengan agen antipsikotik baru, yang dapat menyebabkan tingkat reaksi obat
merugikan (ADR) yang lebih tinggi pada pasien polifarmasi
Efek samping

Obat generasi pertama lebih mungkin menghasilkan EPS karena penghambatan reseptor D2 yang lebih
kuat. Efek samping EPS kebanyakan terjadi ketika pasien mengonsumsi antipsikotik tipikal dosis tinggi.
Gejala-gejala tersebut termasuk akathisia, reaksi distonik akut (lebih sering pada pasien pria muda),
parkinsonisme (lebih banyak pada wanita tua), dan tardive dyskinesia (pada pasien yang menerima
antipsikotik generasi pertama untuk jangka waktu yang lama) . Juga, poten rendah obat generasi pertama
seperti klorpromazin dan thioridazin memiliki efek antikolinergik lebih banyak daripada yang berkhasiat
tinggi termasuk haloperidol, fluphenazine, dan trifluoperazine. Karena itu, clozapine dan olanzapine
sebagai obat generasi kedua memiliki efek antikolinergik dan obat penenang yang paling tinggi.Oleh
karena itu, perhatian khusus harus diberikan pada perbedaan farmakologis dan efek samping ini ketika
memilih obat dari kategori ini.

Dalam sebuah penelitian prospektif pada tahun 2016, diamati bahwa 18% dari pasien dengan delirium
yang menerima antipsikotik mengalami ADR, setengah dari yang parah atau berbahaya termasuk
perpanjangan interval QT (QTc) yang diperpanjang (10%), kantuk (20%), takikardia ventrikel (10%),
demam (10%), dan neutropenia (10%). Reaksi merugikan yang parah dan berbahaya terutama diamati
dalam menerima obat antipsikotik generasi pertama.

Juga, dalam satu penelitian yang mengevaluasi kejadian perpanjangan QTc pada pasien sakit kritis,
haloperidol, amiodarone, dan levofloxacin adalah di antara penyebab utama perpanjangan QTc. Selain itu,
interaksi obat yang paling umum yang menyebabkan perpanjangan QTc, haloperidol, adalah di antara
lima obat pertama yang sering diresepkan pada pasien

Salah satu masalah yang memprihatinkan adalah kejadian torsades de pointes pada pasien yang menerima
antipsikotik, terutama pasien dengan faktor risiko seperti hipokalemia dan hipomagnesemia.Namun,
risiko ini lebih tinggi pada pasien yang menerima haloperidol IV; beberapa kasus torsades de point
dilaporkan karena penggunaan antipsikotik atipikal, seperti ziprasidone dan risperidone. Meskipun tidak
banyak bukti, mortalitas dan morbiditas terkait adalah signifikan dan harus dipertimbangkan ketika
memberikan obat ini

Insiden ADR dan interaksi obat dengan antipsikotik khas, terutama haloperidol yang biasanya diberikan
di ICU, menyebabkan penggunaan antipsikotik atipikal.

Sebuah penelitian prospektif multicenter dilakukan untuk mengevaluasi kemanjuran dan keamanan
pengobatan dengan quetiapine pada pasien yang sakit kritis. Durasi delirium yang lebih pendek, agitasi
yang lebih sedikit, dan berkurangnya kebutuhan akan haloperidol diamati di antara pasien yang menerima
quetiapine (50 mg melalui mulut (PO) setiap 12 jam yang meningkat setiap 24 jam hingga 200 mg setiap
12 jam) dibandingkan dengan plasebo, tetapi ada tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kejadian
perpanjangan QTc dan EPS.

Dalam satu studi, hiperglikemia akut independen dari faktor peningkatan glukosa lain pada pasien yang
diobati dengan quetiapine dianggap sebagai efek samping.
Kesimpulan

Meskipun antipsikotik tipikal seperti haloperidol telah banyak digunakan untuk mencegah delirium,
tampaknya data untuk menggunakan agen antipsikotik atipikal sangat menjanjikan. Singkatnya, sesuai
dengan apa yang disebutkan sejauh ini dalam hal kemanjuran dan keamanan antipsikotik dalam pedoman
praktik klinis untuk mengelola delirium di ICU (2013), antipsikotik atipikal tidak direkomendasikan
untuk mencegah delirium (tingkat rekomendasi: -2C).

Antidepresan

Farmakologi

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) secara selektif memblokir reuptake serotonin pada
persimpangan neuron presinaptik, sementara selektif serotonin-norepinefrin reuptake inhibitor (SNRI)
menghambat reuptake baik norepinefrin dan serotonin. Sifat-sifat farmakologis dan farmakokinetik yang
berbeda ditunjukkan pada obat-obat ini yang ditunjukkan dalam sifat obat-obatan ini. 3.27,41-45

Penggunaan klinis

Antidepresan telah disetujui untuk beberapa kondisi seperti depresi, kegelisahan, nyeri neuropatik, dan
fibromyalgia; penggunaannya sering terbatas di ICU.Hampir 17% dari pasien di ICU memiliki SSRI atau
SNRI dalam daftar riwayat pengobatan mereka pada saat masuk. Oleh karena itu, sehubungan dengan
meningkatnya konsumsi obat ini, kelanjutan dari minum obat ini selama masuk adalah suatu masalah
penting. Penghentian obat SSRI / SNRI secara tiba-tiba dapat menyebabkan sindrom penarikan pada
pasien yang sakit kritis, melemahkan kondisi kejiwaan pasien seperti depresi, dan memiliki dampak
negatif pada pemulihan pasien dalam keadaan kritis.Beberapa poin harus dipertimbangkan mengenai
kelanjutan atau memulai pengobatan. Terapi SSRI / SNRI yang dijelaskan pada bagian selanjutnya.

Efek samping

Karena efek inhibitor serotonin pada fungsi trombosit, perhatian khusus harus diberikan pada perdarahan
saluran cerna bagian atas dan perioperatif. Risiko perdarahan meningkat terutama ketika digunakan
bersamaan dengan agen antiplatelet dan antikoagulan umum seperti aspirin atau warfarin. Di sisi lain,
obat yang mempengaruhi serotonin reuptake dianggap sebagai faktor yang menyebabkan atau
memperburuk delirium pada pasien yang sakit kritis.

Sindrom serotonin adalah salah satu ADR penting yang terkait dengan penggunaan obat yang
mempengaruhi serotonin reuptake, yang disebabkan oleh aktivasi berlebihan reseptor serotonin
postinaptik. Manifestasi sindrom ini, seperti perubahan status mental, iritabilitas neuromuskuler dan
ketidakstabilan otonom adalah karena dampaknya pada pusat. sistem saraf (SSP) . Dalam satu penelitian,
kejadian reaksi merugikan ini di ICU diperkirakan 39% . Sindrom ini dapat terjadi karena overdosis
dengan agen serotonin tunggal, tetapi sebagian besar kasus parah adalah karena interaksi antara dua atau
lebih obat meningkatkan penularan serotonin. Obat-obatan yang telah terbukti berinteraksi dengan agen
SSRI / SNRI dan dapat menyebabkan sindrom serotonin termasuk linezolid, meperidine, tramadol, dan
dextromethorphan
Risiko lain dalam menggunakan SSRI di ICU adalah risiko vasospasme yang lebih tinggi diikuti oleh
perdarahan subarachnoid aneurysmal, dan penggunaan statin saat ini dapat meningkatkan risiko efek
samping ini.

Efek samping lain dari penggunaan SNRI / SSRI di ICU termasuk demam, yang dikenal sebagai demam
obat