Commonwealth L ife TANDA TERIMA DOKUMEN KLAIM Pode ke cd Kantor Pemasaran/Ageney Diet enn 1 Jeni Klaim: © Perawatan/Perbedahan © Cacat Total Tetap Q Mesinggal 1 Penyait Kits 1 Pembebasan Prem! 1D Meninggal/Cacat akibat Kecelakaant © Lain-ain Tertanggung Utema No. Pols, ‘Tertanggung Tambahan stim — ROCUK Hubungan Keluarga —— Nama Agen okumen yang dilampikan Berl tande pada kolom yang tersed, bila dokumen trcobut telah cllampinkan Penting untuk ciketahul ‘Kai tidak dapat alproses lebih lanjut apabila masih ada dokumen yang belum cllengkaoi Z) Perawatan/Pembedahan J Meninggat (Ey PenyaitKrite El meninggai/Caca ekivat kecelakaant (5) Cacat Total Tetap dan Pembebasan Premi Polis Asli a Polis Asli Oo Formule M1 B Formule Kt o Formule M2 o Formulir K2 oO Bukti diri Tertanggung Utama’ on Bukti diri Tertanggung Utama a Bult i Tortanggung Trbaan a Buk it AM ars a Hasil Laboratorium /Foto Rontgen o Hasil Laboratorium /Foto Rontgen [] Medical Report oe Medical Report a ‘Kwitansi/Rincian Biaya Rumah Sakit Asli a ‘Sertifikat Kematian oO Kwitansi Premi Terakhir oO ‘Surat Keterangan Kematian a No, Pokering Tetanggung Ute a Surat in Pemakaman a Nama Surat EvakvasiJnaseh a 2 ‘BAP dari Kepolisian Q sank Caan Banis/Gabeng ‘Kiiping Surat Kabar a Ac Pesues Foto Jenasah_ oO No. Fckeing Athans” = Nama * No. Rekening walib difs! dengan lengkap dan benar Bank/Cabang ‘otto yor reba aks gt ae RoJUss Yang menyerahkan Yang menerima No. Telepon ‘Tanda Tangan ‘Tanda Tangan Tanggal Tanggal Catatan * Menon menggunakan Form Klaim Knusus Kecelakaan PT Commonwealth Lie, WIG 8,8 Foor, J end. Suman Kav.29-31,dekarta 12820 - Indonesia Top. (21) 5705000, 2820500 Fax (02%) 520598 Pusat LayananNesaban <(GomaCerter-500825 woww.commie cold