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UETS 2006/10-2
para el Manejo de
Pacientes con Trastornos
Versión resumida
www.msc.es
www.madrid.org/lainentralgo
Guía de Práctica Clínica
para el Manejo de
Pacientes con Trastornos
de Ansiedad en Atención
Primaria
Versión resumida
Edita:
Agencia Laín Entralgo. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
Gran Vía, 27
28013 Madrid
España-Spain
ISBN: 978-84-451-3156-5
NIPO:
Depósito Legal: M-35764-2008
Maquetación e impresión: www.cege.es Eloy Gonzalo, 25, 1º izda. 28010 Madrid
Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad
en Atención Primaria. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS
Nº 2006/10.
Índice
Presentación oficial 7
Autoría y colaboraciones 9
1. Introducción 13
3. Diagnóstico de la ansiedad 23
3.1. Criterios diagnósticos 23
3.2. Entrevista semiestructurada 39
3.3. Uso de escalas 40
3.4. Algoritmo diagnóstico 42
4. Tratamiento de la ansiedad 43
4.1. Tratamiento psicológico 43
4.2. Técnicas psicológicas de aplicación posible en nuestro
ámbito de Atención Primaria 51
4.3. Tratamiento farmacológico 52
4.4. Tratamiento combinado: terapias psicológica y farmacológica 65
4.5. Otros tratamientos 68
5. Información/comunicación al paciente 73
6. Estrategias diagnósticas y terapéuticas 75
7. Anexos 81
Anexo 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación (SIGN) 81
Anexo 2. Instrumentos de medida de la ansiedad 83
Anexo 3. Preguntas clave para la entrevista ante la sospecha de
trastornos de ansiedad: TAG y TA 86
Anexo 4. Información para el paciente 87
Anexo 5. Glosario y abreviaturas 104
8. Bibliografía 109
Francisco Javier Gracia San Román y Petra Díaz del Campo Fontecha,
técnicos de la Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (UETS),
Madrid
Revisión externa
Declaración de interés: Todos los miembros del Grupo de Trabajo, así como
las personas que han participado en la revisión externa, han realizado la de-
claración de interés que se presenta en el anexo correspondiente de la versión
completa de la guía.
Prevalencia Prevalencia
(IC del 95%) (IC del 95%)
Cardiovasculares: palpitaciones, taquicardias, dolor precordial Miedo a perder el control, a volverse loco o sensación de
muerte inminente
2.2. Clasificaciones
Existen unos criterios universales para determinar si el comportamiento de
una persona cabe diagnosticarlo como un trastorno de ansiedad. Estos crite-
rios están recogidos en las dos clasificaciones de trastornos mentales (o psi-
copatológicos) más importantes, la DSM-IV-TR (Asociación de Psiquiatras
Americanos, APA) y la CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, OMS).
La DSM-IV-TR enumera doce trastornos de ansiedad y en la CIE-10
los trastornos neuróticos (ansiedad) se agrupan con trastornos relacionados
con el estrés y somatomorfos (véase la tabla 5)40,41.
Trastorno de adaptación
Trastornos disociativos
Trastornos somatomorfos
Paso 1
Considerar el papel de una enfermedad médica o el consumo de sustancias y
tener en cuenta si la ansiedad se explica mejor por otro trastorno mental:
Comentarios adicionales:
r Diagnóstico diferencial:
Ante un paciente que plantea un diagnóstico diferencial con un tras-
torno de ansiedad, sería recomendable descartar razonablemente
una enfermedad sistémica. Para ello deberíamos tener en cuenta los
síntomas físicos que predominan en su presentación, el conocimien-
to de la historia médica y psicológica previa tanto del paciente como
de su familia y las enfermedades que generan trastornos de ansie-
dad, así como la probabilidad de que las pueda padecer. No hay que
olvidar la gran capacidad de tóxicos como la cafeína, el cannabis o
la cocaína y otras drogas de síntesis, para inducir crisis de ansiedad
y angustia en personas predispuestas. También hay que considerar
la importancia que tiene el alcohol para muchas de las personas que
padecen ansiedad (sobre todo ansiedad generalizada, trastorno de
angustia y fobia social) ya que es usado como un tranquilizante, que
alivia la sintomatología de la angustia. Con todo ello decidiremos
las pruebas adicionales a realizar, según el grado de sospecha y la
inmediatez con que éstas deben ser realizadas, en función de los
síntomas y la evolución.
r La comorbilidad médica en los trastornos de ansiedad:
Una amplia gama de enfermedades médicas pueden producir sín-
tomas de ansiedad, si bien es éste un campo, el de la comorbilidad,
que previsiblemente va a cambiar, ya que cada vez se describen más
trastornos somáticos en pacientes afectados de patología ansiosa.
La diferenciación actual entre trastornos primarios o “debidos” a
enfermedad médica, dará paso a “asociados a patología somática”.
Del mismo modo que ocurre en la enfermedad depresiva o bipolar,
la coexistencia de patología autoinmune tiroidea, asma, migrañosa,
etc. realza progresivamente la probabilidad de que se trate de mani-
festaciones distintas de un mismo origen sistémico43. En el caso de
los pacientes con el diagnóstico de trastornos de ansiedad, varios es-
tudios han constatado una mayor prevalencia de trastornos gastro-
intestinales, genitourinarios, osteomusculares, tiroideos, alérgicos,
así como migraña, cardiopatías e hiperlaxitud articular, comparados
con pacientes sin trastornos de ansiedad44-47.
Paso 3
Si el síntoma es temor, evitación o anticipación ansiosa a una o más situacio-
nes específicas, considerar 3A, 3B y 3C:
Fobia específica
A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desen-
cadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación
Paso 4
4. Si la preocupación o la ansiedad están relacionadas con
pensamientos persistentes (obsesiones) y/o rituales o actos
mentales recurrentes (compulsiones), considerar:
Trastorno obsesivo-compulsivo
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4):
(1) Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes
que se experimentan en algún momento del trastorno como
intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significa-
tivos.
(2) Los (1) no se reducen a simples preocupaciones excesivas so-
bre problemas de la vida real.
(3) La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, im-
pulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros
pensamientos o actos.
(4) La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imá-
genes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen im-
puestos como en la inserción del pensamiento).
Paso 7
Si los síntomas se dan en respuesta a un estresante psicosocial
específico, considerar:
Paso 8
Si la ansiedad es clínicamente significativa y no se cumplen los
criterios para ninguno de los trastornos específicos descritos
anteriormente, considerar:
* En la fase exploratoria, de forma habitual, el profesional de Atención Primaria, tiene ya recogida previamente mucha de la información
complementaria y de la esfera psicosocial de un paciente al que ya conocen tanto él como el resto del equipo, lo cual facilita el proceso.
** En la fase final de la entrevista debe recalcarse el acuerdo final, como reconversión de ideas y pactos alcanzados.
No
No
No
No
TRASTORNOS PRIMARIOS DE ANSIEDAD
Preocupación
Reexperimenta Ataques súbitos
Miedo a objetos Obsesiones o por todo y
hecho de ansiedad Ánimo triste
o situaciones compulsiones múltiples quejas
traumático o miedo
somáticas
Fuente: Modificado de: Pascual Pascual P.,Villena Ferrer A., Morena Rayo S.,Téllez Lapeira J. M. El paciente ansioso. [Internet]. Fisterra.com; 2005.
Terapias cognitivo-conductuales73,74
Recomendaciones generales
Se recomienda la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) como uno de los tratamientos
de elección para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) por su efectividad en la
A
reducción de los síntomas de ansiedad, preocupación y tristeza, tanto a corto como a largo
plazo, aunque se deben tener en cuenta las preferencias del paciente.
Las intervenciones con TCC deben incluir una combinación de intervenciones tales como
A
reestructuración cognitiva, exposición, relajación y desensibilización sistemática.
La TCC debe ser aplicada en unas 10 sesiones (unos 6 meses) como media, ya que no se
A
consigue una mayor efectividad aplicándola durante más tiempo.
La TCC puede ser aplicada de manera individual o en grupo, ya que los efectos son
A
similares, aunque el tratamiento individual conlleva menores tasas de abandono.
Recomendaciones generales
Se recomienda la terapia cognitivo-conductual (TCC) como uno de los tratamientos de
elección para el Trastorno de angustia (TA) por su efectividad en la mejora de los síntomas
A
de pánico, en la calidad de vida y en la reducción de los síntomas de tipo depresivo,
aunque se deben tener en cuenta las preferencias del paciente.
Las intervenciones con TCC deben incluir una combinación de intervenciones tales como
A psicoeducación, exposición a los síntomas o situaciones, reestructuración cognitiva,
técnicas de respiración, relajación y de manejo del pánico.
A La TCC debe ser aplicada, como media, en unas 8-16 sesiones semanales de 1 a 2 horas.
Para aliviar los síntomas del TA con una agorafobia media o moderada, se recomiendan
B
intervenciones de TCC que incluyan exposición in vivo.
Aplicación en el ámbito de Atención Primaria
Se recomienda la aplicación de intervenciones cognitivo-conductuales en los centros
B de salud por profesionales entrenados, preferiblemente de manera individual, mediante
exposición y reestructuración cognitiva.
Se aconseja la realización de talleres grupales basados en relajación y técnicas cognitivas
B
aplicables en los centros de salud.
Los talleres grupales deben tener una duración de al menos 8 sesiones (1 por semana),
√ realizarse de forma reglada y ser dirigidos por profesionales entrenados de los equipos de
atención primaria.
Por la gran discapacidad percibida por los pacientes que sufren las crisis
de pánico se ha considerado este aspecto como una parte importante de la
investigación.
En el tratamiento de la crisis de pánico se debe tener en cuenta que
los episodios que la caracterizan afectan, de forma importante, la vida de las
personas que las padecen y que aunque se puede mejorar ocasionalmente,
no suelen desaparecer a menos que se reciba un tratamiento adecuado102.
Algunos estudios señalan que de las personas con crisis de angustia
que van a un centro sanitario, el 32% acuden a urgencias hospitalarias, el
26% a salud mental y el 35% a Atención Primaria. El papel que juega el
médico de familia ante estos ataques es muy importante. Los pacientes que
acuden a su centro de salud con una crisis de pánico se encuentran ante las
Autoinstrucciones
Entrenamiento en el manejo de la ansiedad
Distracción cognitiva y detención del pensamiento
Técnicas de resolución de problemas73,109,110
Reestructuración cognitiva58,59,73,74,111
Otras técnicas
Las intervenciones breves en AP deben realizarse por profesionales formados y tener unas
√ características comunes de aplicabilidad: ser estructuradas, sencillas y fáciles de aplicar,
breves, con tiempos pautados, objetivos concretos y con efectividad descrita.
Como técnicas psicológicas de posible aplicación en AP, para reducir la sintomatología
ansiosa del TAG y TA, se recomiendan: técnicas de relajación, de exposición, de autocontrol,
√ de entrenamiento en habilidades sociales, de autoinstrucciones, de entrenamiento en el
manejo de la ansiedad, de distracción cognitiva y detención del pensamiento, de resolución
de problemas, de reestructuración cognitiva y de terapia interpersonal.
Una de las primeras revisiones sistemáticas con ECA que uti- RS de ECA 1+
lizan antidepresivos constata una eficacia comparable entre
las benzodiacepinas y los antidepresivos para el tratamiento
agudo del TAG116.
Cuando se revisa la eficacia de los antidepresivos imi- RS de ECA
pramina, venlafaxina y paroxetina frente al placebo y su 1++
grado de aceptación, midiendo los resultados en términos ECA 1+
de “ausencia de respuesta”, “tasa de abandono” y “efectos
secundarios específicos”, se observa que existe mayor proba-
bilidad de respuesta al tratamiento a corto plazo en el caso
de los antidepresivos que en el placebo (NNT global para los
antidepresivos de 5,5-IC del 95%:4,1;8,4), que no se encuen-
tran diferencias significativas, en cuanto a abandonos, entre
ambos (sugiere que se puede tolerar bien el uso de estos
fármacos), y que los efectos secundarios son más frecuentes
en los grupos tratados con fármacos que con placebo. Los
resultados en eficacia y tolerabilidad son similares para la pa-
roxetina y la imipramina. Aunque usualmente la venlafaxina
y la paroxetina se asocian con un mejor perfil de grado de
aceptación, no se encontraron diferencias con la imipramina
tricíclica en términos de abandonos117,118.
Los fármacos sertralina y escitalopram, comparados RS de ECA 1++
con placebo, aumentan las tasas de respuesta y mejoran los
síntomas del TAG83,119.
Investigaciones con otros antidepresivos destacan el ECA 1+
papel de otros fármacos, como la duloxetina, por su buena
tolerancia y su eficacia en comparación con placebo para re-
ducir las alteraciones funcionales de los pacientes y mejorar
su calidad de vida y bienestar. Hacen falta más estudios sobre
su eficacia en comparación con otros antidepresivos120-122.
Los efectos adversos encontrados para las familias de Series de
antidepresivos citados anteriormente se asocian con seda- casos 3
ción, mareos, náuseas, sequedad de boca, estreñimiento, caí-
das y disfunción sexual, entre otros, aunque en muchos de
los ensayos no se refleja su significación estadística. Sí hay
evidencia de que la mayoría de ellos (salvo el mareo y la
disfunción sexual) disminuyeron a los 6 meses en aquellos
pacientes que continuaron con la medicación. Por otra par-
te, la interrupción brusca del tratamiento con ISRS se asoció
Se recomienda la utilización a corto plazo de las BZD, no más allá de 4 semanas, y cuando
B sea crucial el control rápido de los síntomas o mientras se espera a la respuesta del
tratamiento con antidepresivos o TCC.
Como benzodiacepinas a utilizar se recomiendan alprazolam, bromazepam, lorazepam y
B
diazepam.
Para evitar el riesgo potencial de defectos congénitos, se debe usar la dosis eficaz más
baja de BZD, la duración de tratamiento más corta posible y como monoterapia.
B
Si se necesitan concentraciones más altas, se debería dividir la dosificación diaria en dos o
tres dosis, evitando el empleo durante el primer trimestre.
En la prescripción de las benzodiacepinas los pacientes deben ser informados de los
√
objetivos terapéuticos, la duración del tratamiento y de los posibles efectos secundarios.
En la prescripción de las benzodiacepinas considerar: edad, tratamiento previo,
√ tolerabilidad, posibilidad de embarazo, efectos secundarios, preferencias del paciente y el
coste a igual efectividad.
Otros fármacos
Azapironas
Las azapironas (buspirona) parecen ser útiles y superio- GPC (RS y ECA)
res al placebo a corto plazo (4 a 9 semanas), sobre todo si 1+
los pacientes no han tomado benzodiacepinas antes. Los RS de ECA 1++
Metaanálisis
efectos secundarios no parecen ser graves y se trata sobre 1++
todo de síntomas físicos (nauseas, mareos y somnolencia).
No es posible concluir si son superiores a las BZD, los anti-
depresivos y la psicoterapia. Es necesario realizar más estu-
dios para poder establecer conclusiones acerca de su eficacia
a largo plazo70,139,144. Aunque tienen aprobada su indicación
para el TAG en España, su uso es muy limitado.
Pregabalina
La pregabalina (anticonvulsivante), comparado con el place- GPC (RS y ECA)
bo demuestra ser eficaz en los síntomas psíquicos y somáticos 1+
y además es bien tolerada. Los efectos adversos se asocian ECA 1+
con somnolencia, vértigos y dolor de cabeza. La experiencia
clínica con este fármaco es limitada70,83,145-148 .
Antipsicóticos atípicos
La olanzapina, risperidona y ciprasidona pueden tener algún GPC (ECA) 1-
beneficio como adyuvantes en el TAG refractario, pero faltan ECA 1-
ensayos metodológicamente robustos para comprobar su efi-
cacia y seguridad70,149,150.
Otros
Otros antidepresivos como mirtazapina, citalopram, trazodo- GPC (ECA) 1+
na y bupropion de liberación lenta, anticonvulsivantes como la ECA 1+/1-
tiagabina, el riluzol (fármaco utilizado en la Esclerosis Lateral
Amiotrófica), y nuevos ansiolíticos como el deramciclane, pue-
den tener cierta eficacia, si bien se necesitan ECA con placebo y
mayor tamaño muestral para confirmar estos resultados 70,151-153.
No recomendados
Los beta-bloqueantes (propranolol) no son más efectivos GPC (ECA) 1+
que el placebo70,76.
Otros fármacos
Se pueden utilizar azapironas (buspirona) a corto plazo, sobre todo en aquellos pacientes con
B
TAG que previamente no hayan tomado BZD, aunque en España su uso es muy limitado.
La utilización de otros fármacos como la pregabalina, hidroxicina, antipsicóticos atípicos y otros,
√ bien por su poca experiencia en clínica o por su indicación para TAG refractarios, deberían
ser pautados tras la valoración del paciente en Atención Especializada en Salud Mental.
No recomendados
No se recomienda la utilización de los beta-bloqueantes (propranolol) para el tratamiento
B
del TAG.
Antidepresivos
Ya que el uso a largo plazo de las BZD está asociado GPC (RS y ECA)
con problemas, se recomienda utilizarlas durante un período 1+
limitado (corto plazo) y con la dosis más baja posible para
disminuir los síntomas del TA, teniendo que disminuir ésta
gradualmente. Se recomienda también su uso a corto plazo,
en cualquier momento, para disminuir la agitación o ansie-
dad aguda o grave. En su utilización a largo plazo, las guías
seleccionadas, no las recomiendan, pero si se usan, añaden
que su uso debe estar supervisado70,76-78.
Durante el embarazo la evidencia existente no es su- RS de distintos
ficiente para determinar si las ventajas potenciales de las tipos de estudios
BZD para la madre superan a los posibles riesgos para el 2++/
Estudios
feto137,138. En etapas avanzadas del embarazo o durante la observacionales
lactancia, las BZD pueden causar efectos adversos en los 2+
neonatos (hipotonía neonatal, síndrome de retirada, seda-
ción e hipotermia)78,83,140-143. Para evitar el riesgo potencial
de defectos congénitos, se debe usar la dosis eficaz más
baja de BZD, la duración de tratamiento más corta posible,
y como monoterapia. Si se necesitan concentraciones más
altas, se debería dividir la dosificación diaria en dos o tres
dosis, evitando el empleo durante el primer trimestre137.
Otros fármacos
Azapironas
No está clara la eficacia de las azapironas (buspirona), por lo GPC (ECA) 1+
que no se recomienda su utilización70,97,98. RS de ECA 1++
Metaanálisis 1++
Antipsicóticos atípicos
La olanzapina, quetiapina y risperidona, añadidos al trata- GPC (ECA) 1-
miento antidepresivo, pueden tener algún beneficio para el ECA 1-
TA refractario70,149,166.
Otros fármacos
B No se recomienda la utilización de las azapironas (buspirona) para el tratamiento del TA.
La utilización de otros fármacos como el pindolol, gabapentina, valproato sódico y
√ bupropion de liberación sostenida, por su indicación para TA refractarios debería ser
pautada tras la valoración del paciente en Atención Especializada en Salud Mental.
No recomendados
B No se recomienda la utilización de tradozona, propanolol y carbamazepina.
Para el tratamiento inmediato de las crisis de pánico graves pueden utilizarse las BZD
√
alprazolam y lorazepam.
Se recomienda la utilización de antidepresivos del tipo ISRS y ADT para el tratamiento
B
farmacológico de mantenimiento de las crisis de pánico.
Recomendaciones generales
Se recomienda la combinación de la TCC (técnicas de exposición y reestructuración
A
cognitiva) y antidepresivos (tricíclicos e ISRS), de acuerdo a las preferencias del paciente.
El tratamiento con antidepresivos solos no se debe recomendar como el tratamiento de
A
primera línea, cuando estén disponibles los recursos apropiados para poder realizar TCC.
En el tratamiento a largo plazo, si se añade medicación antidepresiva a la TCC, es
B
necesario comprobar que no se interfiera los efectos beneficiosos de la TCC sola.
Aplicación en el ámbito de Atención Primaria
En los centros de salud, en el tratamiento combinado, se recomienda la aplicación
de intervenciones cognitivo-conductuales, en 6-8 sesiones durante 12 semanas por
B
profesionales entrenados, mediante TCC breve que incluya técnicas de exposición y de
manejo del pánico.
Se recomienda, en los centros de salud, terapia combinada que incluya intervenciones
√ grupales cognitivas y de relajación, en al menos 8 sesiones (1 por semana), realizadas de
forma reglada y dirigidas por profesionales entrenados de los equipos de Atención Primaria.
Programas on-line
Los destinatarios de este tipo de terapia pueden ser pacientes que debido a
algún tipo de aislamiento geográfico o personal (como agorafobia), tienen
limitado el acceso a una consulta psicológica presencial70, personas que se
han trasladado o viajan frecuentemente o aquellos que están familiarizados
con el uso de Internet y desean mantener el anonimato.
Los programas de autoayuda on-line basados en TCC RS de distintos
parecen ser coste-efectivos, pero se necesitan más ECA que tipos de estudios
los comparen con otros tipos de autoayuda como la bibliote- 1+/2++
rapia, con placebo, o con la TCC, individual o grupal, tanto a ECA 1+
corto como a largo plazo33,187-191.
El médico de familia tiene que saber reconocer tanto los beneficios como los
riesgos que estos preparados tienen. De esta forma se evitarían actitudes de
rechazo que pueden llevar al paciente a ocultar su utilización, enmascarando
posibles efectos adversos192.
La toxicidad hepática del kava hace que se recomiende sólo a corto plazo y para pacientes
con ansiedad leve o moderada que deseen utilizar remedios naturales, siempre que no
B, D
tengan alteraciones hepáticas previas, no consuman alcohol ni utilicen otros fármacos
metabolizados por el hígado, siendo imprescindible un seguimiento médico*.
No hay estudios suficientes sobre la eficacia de la valeriana, la pasionaria, el ginkgo biloba,
B la calderona amarilla y el preparado de espino blanco, amapola de california y magnesio,
para favorecer el uso de los mismos.
Se recomienda a los profesionales que pregunten a los pacientes sobre cualquier producto
√
de herbolario que estén tomando o hayan tomado.
* La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) incluyó en el año 2004
el kava en la lista de plantas cuya venta al público queda prohibida o restringida por razón de su
toxicidad hepática201.
t ¿Cuál es la información básica que se debe proporcionar a los pacientes con trastornos de
ansiedad?
t ¿Cuál es la información básica que se debe proporcionar a la familia de los pacientes con
trastornos de ansiedad?
t ¿Cuál es la mejor manera de comunicar al paciente su trastorno?
La información al paciente debería formar parte del manejo integral de los trastornos de
√
ansiedad en el nivel de Atención Primaria.
Se debe proporcionar al paciente, y cuando sea apropiado a la familia, información basada
en la evidencia, sobre sus síntomas, las opciones de tratamiento y las posibilidades de
D
manejo de su trastorno, y tener en cuenta sus preferencias, para facilitar la toma de
decisiones compartida.
Se recomienda mantener un estilo de consulta basado en la empatía y el entendimiento
D
para mejorar la satisfacción de los pacientes.
Se debe valorar la posibilidad de apoyo familiar, tener en cuenta los recursos sociales
D
disponibles y sugerir los cambios de estilo de vida más apropiados.
√ La información dirigida al paciente/familia se recoge en el Anexo 4.
Monitorización
t Revisar el cumplimiento/adherencia
t Reevaluar la dosis y efectos secundarios
t Valorar evolución y usar escalas (Anexo 2) cuando sea posible
¿Hay
Si es apropiado, continuar con mejoría de los
Sí síntomas después de 12
los cuidados y la monitoriza-
ción según tratamiento semanas de
tratamiento?
No
2. Criterios de derivación
t Dificultad o duda diagnóstica (síntomas físicos inespecíficos, somatizaciones, etc.)
t Comorbilidad psiquiátrica u orgánica (depresión mayor, dependencia a alcohol y/o abuso de sustancias)
t Ideación suicida (derivación urgente)
t En caso de persistencia de ansiedad elevada durante más de 12 semanas de tratamiento farmacológico y/o psicoterapia
de apoyo
t Síntomas muy incapacitantes (adaptación social y/o laboral)
4. Tratamiento farmacológico
Considerar antes de prescribir:
t Edad
t Tratamiento previo
t Riesgo de intento autolítico o sobredosis ocasional
t Tolerancia
t Posibles interacciones con otros medicamentos
t Posibilidad de estar embarazada
t Preferencia del paciente
No
t Informar y apoyar al paciente (Anexo 4)
t BZD (2 a 4 semanas)
¿Requiere
t Intervenciones psicológicas breves2 Sí tratamiento
t Autoayuda inmediato?
t Valorar derivación a Atención Especializada
en Salud Mental3 No
Monitorización
t Revisar el cumplimiento/adherencia
t Reevaluar la dosis y efectos secundarios
t Valorar evolución y usar escalas (Anexo 2) cuando sea posible
¿Hay
Si es apropiado, continuar con mejoría de los
Sí síntomas después de 12
los cuidados y la monitoriza-
ción según tratamiento semanas de
tratamiento?
No
3. Criterios de derivación
t Dificultad o duda diagnóstica.
t Comorbilidad psiquiátrica u orgánica (depresión mayor, dependencia a alcohol y/o abuso de sustancias)
t Ideación suicida (derivación urgente)
t En caso de persistencia de ansiedad elevada durante más de 12 semanas de tratamiento farmacológico y/o psicoterapia de apoyo
t Síntomas muy incapacitantes (adaptación social y/o laboral)
5. Tratamiento farmacológico
Considerar antes de prescribir:
t Edad
t Tratamiento previo
t Riesgo de intento autolítico o sobredosis ocasional
t Tolerancia
t Posibles interacciones con otros medicamentos
t Posibilidad de estar embarazada
t Preferencia del paciente
Informar al paciente sobre:
t Posibles efectos secundarios*
t Posibles síntomas de abstinencia tras interrupción
t No inmediatez del efecto
t Duración
t Necesidad de cumplimiento
Poner a disposición al paciente información en forma escrita. (Anexo 4).
*Para disminuir los efectos secundarios se puede empezar con una dosis baja e ir aumentándola hasta llegar a la dosis
terapéutica satisfactoria.
Sí ¿Control de los
síntomas?
No
Los médicos conocen la importancia de los factores emocionales en la mayoría de enfermedades. Si el médico sabe cual es el
estado emocional del paciente puede prestarle entonces mejor ayuda.
Este cuestionario ha sido confeccionado para ayudar a que su médico sepa cómo se siente usted afectiva y emocionalmente. No
es preciso que preste atención a los números que aparecen a la izquierda. Lea cada pregunta y subraye la respuesta que usted
considere que coincide con su propio estado emocional en la última semana.
No es necesario que piense mucho tiempo cada respuesta: en este cuestionario las respuestas espontáneas tiene más valor que
las que se piensan mucho.
A.2. Siento una especie de temor como si algo malo fuera a suceder:
3. Si, y muy intenso
2. Sí, pero no muy intenso
1. Sí, pero no me preocupa
0. No siento nada de eso
D.7. Soy capaz de disfrutar con un buen libro o con un buen programa de radio o televisión:
0. A menudo
1. Algunas veces
2. Pocas veces
3. Casi nunca
Subescala de ansiedad:
1. ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión?
2. ¿Ha estado muy preocupado por algo?
3. ¿Se ha sentido muy irritable?
4. ¿Ha tenido dificultad para relajarse?
(Si hay 3 o más respuestas afirmativas, continuar preguntando)
5. ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?
6. ¿Ha tenido dolores de cabeza o de nuca?
7. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea? (síntomas vegetativos).
8. ¿Ha estado preocupado por su salud?
9. ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido?
Total ansiedad:
Subescala de depresión:
1. ¿Se ha sentido con poca energía?
2. ¿Ha perdido usted el interés por las cosas?
3. ¿Ha perdido la confianza en sí mismo?
4. ¿Se ha sentido usted desesperanzado, sin esperanzas?
(Si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las preguntas anteriores, continuar)
5. ¿Ha tenido dificultades para concentrarse?
6. ¿Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito).
7. ¿Se ha estado despertando demasiado temprano?
8. ¿Se ha sentido usted enlentecido?
9. ¿Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas?
Total depresión:
Criterios de valoración:
Subescala de ansiedad: 4 o más respuestas afirmativas.
Subescala de depresión: 2 o más respuestas afirmativas.
Preguntas Respuestas
Esta información ha sido realizada por el Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica
(GPC) para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Unidad
de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (UETS) de la Agencia Laín Entralgo. Consejería de
Sanidad de la Comunidad de Madrid.
r ¿Qué es la ansiedad?
r ¿Cuáles son los factores que influyen en la ansiedad?
r ¿Cómo se hace el diagnóstico?
r ¿Qué tipos de trastornos de ansiedad hay?
r ¿Cuáles son las opciones de tratamiento?
r ¿Cuál es la evolución de la ansiedad y la angustia?
r ¿Qué debo tener en cuenta cuando visite mi centro
de salud?
r ¿Cómo puedo manejar mi ansiedad para que evolucione
favorablemente?
r ¿Cómo pueden ayudarme la familia y los amigos?
r ¿Dónde puedo aprender más sobre la ansiedad?
Las personas que sufren este trastorno presentan ansiedad y preocupación excesiva por
acontecimientos o actividades de la vida cotidiana, que cuando perdura en el tiempo y es
constante puede ser muy molesto, por la presencia de todos o algunos de los síntomas
físicos siguientes:
t Inquietud o impaciencia
t Fatiga
t Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
t Irritabilidad
t Tensión muscular
t Alteraciones del sueño
t Temblores, sudoración y olas de calor
Psicoterapia
Medicación
Valore con los profesionales sanitarios que le atienden las posibilidades existentes
en su centro de salud, y comente con ellos el tratamiento a seguir. Su opinión es
muy importante a la hora de decidir.
En ocasiones puede que su médico vea necesaria la derivación a un especialista.
• Es importante que recuerde que no está ante un peligro fuerte, ni tan grave como
pueda llegar a creer. No sucederá nada peor.
• No permita que el pánico aumente con otros pensamientos atemorizadores. Interrumpa
lo que esté pensando y observará que así el miedo comienza a desaparecer por sí
mismo.
• Intente calmarse y relajarse poco a poco.
• Practique una respiración lenta y relajada. Imagine que es un globo que se hincha
lentamente y luego se deshincha.
• Espere y deje tiempo al miedo para que se pase.
• Piense en el avance que ha hecho hasta ahora, a pesar de todas las dificultades. Piense
en lo satisfecho que estará cuando lo consiga.
• Cuando empiece a sentirse mejor y esté dispuesto a continuar, comience de forma
tranquila y relajada. No hay necesidad de esfuerzo ni prisas.
• Intente distraerse, ahora que el nerviosismo ha bajado. Hable con alguien, dé un paseo,
etc.
¡¡Cuanto más aprenda a manejar el miedo, menos miedo tendrá, y se sentirá más
libre!!
Su familia y sus amigos juegan un papel muy importante en todo este pro-
ceso. Por eso, hay algunas recomendaciones específicamente para ellos. Es
importante:
r No trivializar sobre lo que está ocurriendo y hacer que la perso-
na se sienta comprendida.
r Escucharle sin ser críticos; evitar el “venga, si eso no es nada”.
r Acompañarle al centro de salud si es necesario o conveniente.
r Informarse sobre el tipo de tratamiento que está siguiendo. Co-
nocer las distintas opciones de tratamiento también ayuda a
aprender más sobre la ansiedad.
r Observar y prestar atención a los cambios en el comportamiento
de la persona que tiene el problema.
r Animarle en la realización de actividades que puedan resultarle
agradables o placenteras.
r Apoyarle en enfrentarse a sus miedos, siempre de mutuo acuer-
do y sin presión.
r Ayudarle a obtener información complementaria y útil sobre la an-
siedad.
GPC PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA 101
r ADEA: Asociación de Enfermos de Agorafobia de Albacete
Teléfono: 967 61 18 83 y 967 52 31 44 (Albacete)
E-mail: adealba_2000@terra.com
Página web: http://www.geocities.com/adealba_2000/index.html
r AMADAG: Asociación Madrileña de Pánico y Agorafobia
Teléfono: 617 83 79 30 (Madrid)
E-mail: amadag_asociacion@hotmail.com
Página web: http://www.amadag.com/
r A.C.E.D.: Asociación contra el estrés y la depresión
Teléfono: 91 532 84 14 (Madrid)
E-mail: aced@estresydepresion.org
Página web: http://www.estresydepresion.org/index.html
r AGORAMUR: Asociación para afectados por ansiedad,
pánico y/o agorafobia de Murcia
Teléfono: 654529448 (Murcia)
E-mail: agoramur@hotmail.com
r ASATRA: Asociación Aragonesa de trastornos de la Ansiedad
(Zaragoza)
Teléfono: 687 477669 (Zaragoza)
E-mail: asociacion-asatra@hotmail.com
r CAPAZ: Centro Aragonés de Pánico y Agorafobia - Colectivo
de afectados por el pánico y agorafobia de Zaragoza
Teléfono: 976 25 98 07 (Zaragoza)
r AGOS: Asociación de personas afectadas por trastornos de
ansiedad y agorafobia de la provincia de Cádiz
Teléfono: 956 27 19 37 (Cádiz)
E-mail: carmenblanca35@hotmail.com
r Leku irekiak - A.A.D.A.: Asociación para la Ayuda y Divulgación
de la Agorafobia de la Comunidad Autónoma Vasca
Teléfono: 94 493 78 33
E-mail: lekuirekiak@terra.es
Página web: www.terra.es/personal6/lekuirekiak/
r Horizontes Abiertos
Teléfono: 928 24 91 68 (Las Palmas de Gran Canaria)
GPC PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA 103
Anexo 5. Glosario y abreviaturas
Glosario
GPC PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA 105
los fenómenos en su contexto natural, intentado encontrar el sentido o la
interpretación de los mismos a partir de los significados que las personas les
conceden. Para ello se sirve de los materiales empíricos (entrevistas, obser-
vaciones, textos, etc.) que mejor puedan describir las situaciones tanto ruti-
narias como problemáticas, y lo que significan en las vidas de los individuos.
Medline: Base de datos predominantemente clínica producida por la Natio-
nal Library of Medicine de EEUU disponible en CD-Rom e Internet (Pub-
Med).
Metaanálisis: Es una técnica estadística que permite integrar los resultados
de diferentes estudios (estudios de test diagnósticos, ensayos clínicos, estu-
dios de cohortes, etc.) en un único estimador, dando más peso a los resulta-
dos de los estudios más grandes.
Morbilidad: Enfermedad o frecuencia en que se presenta una enfermedad
en una población.
Mortalidad: Tasa de defunciones o el número de defunciones por una enfer-
medad determinada en un grupo de personas y un período determinado.
NICE: Forma parte del NHS (“National Health Service” de Inglaterra). Su
papel es proveer a médicos, pacientes y al público en general de la mejor
evidencia disponible, fundamentalmente en forma de guías clínicas.
Observación participante: Es una técnica de investigación cualitativa que
establece una comunicación deliberada entre el observador y el fenómeno
observado. El investigador capta las claves de lo observado, interpreta lo que
ocurre y obtiene así un conocimiento sistemático y completo de la realidad
observada.
Placebo: Una sustancia administrada al grupo control de un ensayo clínico,
idealmente idéntica en apariencia y sabor al tratamiento experimental, de la
que se cree que no tiene ningún efecto específico para aquella enfermedad.
En el contexto de intervenciones no farmacológicas al placebo se denomina
habitualmente como tratamiento simulado.
Prevalencia: La proporción de personas con un hallazgo o enfermedad en
una población determinada, en un momento dado.
Reentrenamiento de la respiración: Es una intervención que anima a las
personas que hiperventilan a disminuir la frecuencia respiratoria empleando
el diafragma.
Reestructuración cognitiva: Es una intervención que implica el plantea-
miento de preguntas para ayudar a las personas a cuestionar los pensamien-
tos estereotipados y repetitivos y las imágenes que aumentan los temores,
sustituyendo estos pensamientos irracionales o distorsionados por otros más
racionales.
Abreviaturas
AD: Antidepresivos
ADT: Antidepresivos Tricíclicos
AE: Atención Especializada
AEN: Asociación Española de Neuropsiquiatría
AMADAG: Asociación Madrileña de Pánico y Agorafobia
AP: Atención Primaria
AVAD: Años de Vida Ajustados por Discapacidad
BZD: Benzodiacepinas
EADG: Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg
ECA: Ensayo Clínico Aleatorizado
ELA: Esclerosis Lateral Amiotrófica
FDA: Food and Drug Administration
FEAFES: Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Perso-
nas con Enfermedad Mental
FEMASAM: Federación Madrileña de Asociaciones Pro Salud Mental
GPC PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA 107
GPC: Guía de Práctica Clínica
HAD: Escala de Ansiedad y Depresión
IC: Intervalo de Confianza
ISRS: Inhibidores de la Recaptación de Serotonina
ISRSN: Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina
MHRA: Medicines and Healthcare products Regulatory Agency
MOH: Ministry of Health (Singapore)
NHS: National Health Service
NICE: National Institute for Clinical Excellence
NNT: Número necesario de pacientes a tratar para reducir un evento
SEMERGEN: Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria
SEMFYC: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
SEP: Sociedad Española de Psiquiatría
SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SM: Salud Mental
SoMaMFYC: Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria
TA: Trastorno de Angustia
TAG: Trastorno de Ansiedad Generalizada
TCC: Terapia Cognitivo-Conductual
TFB: Terapia Familiar Breve
TIP: Terapia Interpersonal
UESCE: Unión Española de Sociedades Científicas de Enfermería
UETS: Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
WONCA: World Organisation of National Colleges, Academies and Acade-
mia Associations of General Practitioners/Family Physicians (Organización
Mundial de las Universidades Nacionales, Academias y Asociaciones Aca-
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