Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Nomor :
Pati,……………………………
Lampiran : Kepada :
Yth. Kepala Dinas Penanaman
Perihal : Permohonan Ijin Pengeboran Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Prov Jateng
Dengan hormat,
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Lokasi Sumur :
Jalan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Dengan ini mengajukan permohonan ijin Pengambilan Air Bawah Tanah sebagai berikut :
a. Fotocopy SIP
Nomor :
Tanggal :
b. Hasi Analisa Laboratorium Air
c. Laporan Pemakaian 1 tahun terakhir
d. Bukti pembayaran pajak 3 tahun
e. Berita Acara Penyegelan Meter Air
Demikian Permohonan kami dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon
( )