SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala MTsN 1 Solok

1. Nama : Drs. H. Marjusan, MM

2. NIP : 196405061992031004
3. NUPTK : 7838742646200032
4. Jabatan : Kepala Madrasah
5. Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km 12, Sungai Lasi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bahan persyaratan pembayaran tunjangan
profesi guru di Madrasah yang saya pimpin sebanyak 1 ( satu ) orang guru pada semester 2 T.P
2018/2019, telah saya periksa kelengkapan dan keabsahannya dan saya bertanggung jawab atas
kelengkapan dan keabsahan bahan tersebut.
Apabila dikemudian hari ternyata bahan tersebut tidak benar serta bertentangan dengan Peraturan
Perundang – Undangan yang berlaku yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya
bertanggung jawab mengganti kerugian tersebut dan mengembalikan ke kas Negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Lasi, 15 Februari 2019

Saya yang membuat pernyataan

Marjusan
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Dian Liza Wardani, S. Si
2. NIP :-
3. NUPTK : 9456761662300032
4. Tempat Tugas : MTsN 1 Solok
5. Bidang studi yang disertifikasi : Ilmu Pengetahuan Alam
6. Bidang studi yang diajarkan : Ilmu Pengetahuan Alam, 10 Jam
Prakarya, 6 Jam
7. Tugas Tambahan : Pembina OSIM, 6 Jam
Ekskul olimpiade SAINS, 2 Jam
Guru piket, 1 Jam
8. NPWP : 77.025.192.4-203.000
9. NRG : 109183012401
10. No. Rekening BRI : 5549-01-002938-53-3
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan melaksanakan tugas pada
semester genap T.P 2018/2019 sesuai dengan SK Pembagian Tugas yang dikeluarkan Kepala
MTsN 1 Solok Nomor: B-004/MTs.03.2.1/PP.00.5/01/2019 tanggal 2 Januari 2019.
Apabila dikemudian hari ternyata saya tidak melaksanakan tugas serta bertentangan dengan
Peraturan Perundang – Undangan yang berlaku yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya
bertanggung jawab mengganti kerugian tersebut dan mengembalikan ke kas Negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Lasi, Februari 2019

Saya yang membuat pernyataan

Dian Liza Wardani, S. Si