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HERRAMIENTAS DE INVESTIGACIÓN Y
REPORTE DE ACCIDENTES DE TRABAJO
Mayo 2014
INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE
TRABAJO E INCIDENTES
La investigación de los accidentes, enfermedades e
incidentes relacionados con el trabajo y sus efectos en la
seguridad y salud, permite identificar los Factores de
riesgo en la organización, las causas inmediatas (actos y
condiciones subestándares), las causas básicas (factores
personales y factores del trabajo) y cualquier diferencia
del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el
trabajo, para la planificación de la acción correctiva
pertinente.
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4.5 VERIFICACIÓN
4.5.3 INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
Los Organización debe establecer, implementar y mantener uno o varios
Procedimientos para registrar, investigar y analizar los incidentes para:
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4.5 VERIFICACIÓN
4.5.3.1 INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
La investigación de incidentes es una herramienta importante para prevenir la
repetición de incidentes y para identificar las oportunidades de mejora. También
puede utilizarse para aumentar la toma de conciencia global de SST en el lugar de
trabajo.
Definiciones:
ACCIDENTE
ACONTECIMIENTO NO DESEADO
QUE RESULTA EN DAÑO A LAS PERSONAS (LESIÓN,
UNA PERTURBACIÓN FUNCIONAL, INVALIDEZ O LA
MUERTE)
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Definiciones:
INCIDENTE
Suceso o sucesos relacionados con el trabajo en el cual
ocurre o podría haber ocurrido un daño o deterioro a la
salud (sin tener en cuenta la gravedad) o una fatalidad.
Nota 1: un accidente es un incidente que ha dado lugar a un daño, deterioro de la salud o una
fatalidad.
Nota 2: se puede hacer referencia a un incidente donde no se ha producido un daño, deterioro
de la salud o una fatalidad como cuasi accidente.
Nota 3: una situación de emergencia es un tipo particular de incidente.
INCIDENTE
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INCIDENTE
Definiciones:
CONTACTO
MOMENTO EN QUE SE PRODUCE
EL INTERCAMBIO DE ENERGIA
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Definiciones:
PERDIDA
CONSECUENCIA DE UN ACONTECIMIENTO NO
DESEADO (DAÑOS A LAS PERSONAS)
Definiciones:
ESTANDAR
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¿Qué hacer?
Empezar aquí
INVESTIGAR PARA:
INVESTIGACION DE
ACCIDENTES
Preguntas Claves
¿ COMO
INVESTIGAR LOS ACCIDENTES?
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EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
El Jefe inmediato
Integrante(s) del Comité de SST
Especialista de SST (si hubiere en la empresa)
Investigación de Accidentes
Criterios Generales:
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INVESTIGACION DE
ACCIDENTES
¿Cuándo es el momento “oportuno” para hacer la investigación
del accidente?
INVESTIGACION DE
ACCIDENTES
¿QUÉ SUCEDIÓ?
¿PORQUÉ SUCEDIÓ?
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INVESTIGACION DE
ACCIDENTES
Es un proceso
de recolección, análisis e interpretación
de datos y de hechos,
para contrastar lo sucedido,
con lo que debió haber sucedido, e
identificar las causas de esta desviación
y prevenir su recurrencia.
EL PROCESO DE LA INVESTIGACION
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Información relevante:
• Datos de la empresa
• Datos del trabajador accidentado
• Datos del accidente
• Descripción breve de lo ocurrido
EXAMEN DE EVIDENCIAS
Cuatro tipos de evidencias son recolectadas durante la
investigación:
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Evidencia de Personas
Evidencia de Personas
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Evidencia de Personas
¿Qué personas necesitan ser entrevistadas?
• Trabajador accidentado
• Compañero de trabajo (si hubiera)
• Jefe inmediato (directo)
• Otros testigos
Evidencia de Posición
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Evidencia de posición
Evidencia de posición
2.3 m
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Evidencia de Partes
Equipos
Herramientas
Materiales
Equipos de protección personal
Escombros esparcidos
Accesorios / abrazaderas
Menos obvio pero potencialmente importante
incluye fluidos (líquidos y gases)
Evidencia de Partes
Daños previos
Mangueras / tuberías
Herrumbres, corrosión, suciedad
Sobrecarga
Partes incorrectas
Instrumentos
Mecanismos de seguridad
Guardas
Uniones
Etiquetas, señales de peligro
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Evidencia de Partes
Evidencia Documentaria
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Evidencia Documentaria
Registro de Mantenimiento
Ordenes de trabajo
Permisos de trabajo
Análisis de riesgos
Registro de entrenamiento
Procedimientos escritos de trabajo seguro (PETS)
Horarios de trabajo
Record disciplinario
Reportes médicos
Manual de partes
Hojas de seguridad (MSDS)
RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN
Sólo se aplica:
1. Cuando la información no se pueda obtener
de otra forma
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- ARBOL DE CAUSAS
- CAUSA – EFECTO (DIAGRAMA DE ISHIKAWA)
- TAP ROOT
- MODELO ICAM (QUESO – SUIZO) - JAMES REASON
- METODO SCRA (SINTOMA – CAUSA – REMEDIO – ACCION)
- CAUSALIDAD DE PERDIDAS (CADENA CAUSAL)
MODELO DE CAUSALIDAD DE
PERDIDAS
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PROGRAMAS
INADECUADOS O
INEXISTENTES
FACTORES ACTOS Y CONTACTO PERSONAS
PERSONALES CON ENERGIA PROPIEDAD
ESTANDARES CONDICIONES
O SUBSTANCIA PROCESO
INADECUADOS O SUB-
INEXISTENTES FACTORES ESTANDARES MEDIO
DEL TRABAJO AMBIENTE
INCUMPLIMIENTO
DE ESTANDARES
Causas Acontecimiento
Efectos
MODELO PROBABILISTICO
ANALISIS DE
ANALISIS DECAUSALIDAD
CAUSALIDAD
EFECTO DOMINÓ
EFECTO DOMINÓ
Incidente
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PÉRDIDAS
• PERSONAS
• PROPIEDAD
• PROCESOS
INCIDENTE
CONTACTOS
• Golpeado contra
• Golpeado por
• Caída mismo nivel
• Caída distinto nivel
• Atrapado por
• Atrapado entre
• Contacto con
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CAUSAS INMEDIATAS
Son aquellas causas que ocasionan directamente los accidentes o incidentes.
CAUSAS INMEDIATAS
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ACTOS SUBESTANDAR
CONDICIONES SUBESTANDAR
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CAUSAS BÁSICAS
Son las razones por las cuales ocurren los actos y condiciones
sub estándares.
FACTORES PERSONALES
FACTORES PERSONALES
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FACTORES PERSONALES
FALTA DE CONOCIMIENTO
(NO SABE)
NO SE LE HA INSTRUIDO NO ES SU TRABAJO
(FALTA DE CONOCIMIENTO) (FALTA DE HABILIDAD)
TRABAJA SIN
AUTORIZACION
SUPERVISOR
NO TIENE NO HAY
TIEMPO PROGRAMA ESTA CUBRIENDO
DE INSTRUCCIÓN UNA TAREA
EVENTUAL
NO SE SABE
NO ES POLITICA
QUE INSTRUIR
DE LA EMPRESA
MALA SELECCIÓN
Y COLOCACION
NO SE TIENE DERROCHE EN EL PUESTO
ANALISIS DE RECURSOS
DE TAREAS
FACTORES PERSONALES
FALTA DE MOTIVACION
(NO QUIERE)
MALA RELACION
JEFE/ MALA
INDIVIDUAL GRUPAL
SUBORDINADO ADAPTACION
AL PUESTO
FALTA EJEMPLO
CONFLICTOS DESARROLLO DEFICIENTE DEL
PERSONAL SELECCIÓN DE
PERSONALES GRUPO PERSONAL
O DE GRUPO
DEFICIENTE
MALAS NO HAY
MAL MANEJO CONDICIONES TRABAJO
DE APRENDIZAJE ACTUA POR
DE LAS ACCIONES COLECTIVO PRESION
DISCIPLINARIAS DE GRUPO
EXCESO DE
CONFIANZA TRATAR DE
AHORRAR TIEMPO
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FACTORES PERSONALES
PSICOSOCIAL
3. Mantenimiento inadecuado
4. Ingeniería inadecuada
5. Herramientas, equipos y materiales inadecuados
o insuficientes
6. Estándares de trabajo inadecuados
7. Uso y desgaste excesivo
8. Abuso o mal uso
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FALTA DE CONTROL
EN EL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO
Se tiene que establecer que elementos del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el
Trabajo han fallado y han dado cabida a la generación de causas básicas (factores
Personales y factores del trabajo)
PROGRAMAS INADECUADOS
O INEXISTENTES
ESTANDARES INADECUADOS
O INEXISTENTES
INCUMPLIMIENTO DE LOS
ESTANDARES
TABLA SCAT
El empleado del almacén, recién contratado, quiso sacar una pieza que estaba en el tope de un estante.
Para alcanzarla, se subió sobre una caja de madera que había sido dejada en el piso, en vez de buscar la
escalera de mano que se usaba para tal fin. Estando parado sobre la caja, ésta empezó a rodar (tenia
ruedas). Para no caerse, el trabajador trató de agarrarse de la tabla superior del estante con la mano
izquierda. Al hacerlo, el anillo que llevaba en el dedo anular se le trabó con un tornillo saliente,
causándole una grave lesión en el dedo el cual se le tuvo que amputar.
1.- En esta empresa no se habían dictado reglas prohibiendo llevar anillos y otras joyas durante el trabajo.
2.- En el almacén que era grande (1000 m2) y con tres pasillos, sólo había una escalera y no tenía asignado un
lugar de ubicación para su permanencia.
3.- Cuando ocurrió el accidente, la escalera no estaba en el pasillo donde ocurrió el accidente.
6.- No existen registros de capacitación en temas de Seguridad y Salud en el Trabajo desde hace 2 años.
8.- Las inspecciones de seguridad se realizan esporádicamente y sólo en las áreas de producción.
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EJEMPLOS
ACCIONES CORRECTIVAS:
LIDERAZGO Y ADMINISTRACION
PARA ELIMINAR LA CAUSA ENTRENAMIENTO
ORIGINAL DEL ACCIDENTE CON EL INSPECCIONES PLANEADAS
FIN DE IMPEDIR SU RECURRENCIA ANALISIS Y PROCED. DE TAREAS
OBSERV. PLANEADAS DE TAREAS
EVALUACION DE PROGRAMAS
COMUNICACIONES CON GRUPOS
CONTRATACION Y COLOCACION
REGISTRO DE LA INFORMACION
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INFORMACIÓN DE IDENTIFICACIÓN
EVALUACIÓN DE LA PÉRDIDA
DESCRIPCIÓN
ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
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5 De los Testigos del accidente (de ser necesario incluir más testigos)
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GRACIAS
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