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Coparticipação ...........
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Tabela .......................
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[E] enfermaria e [A] apartamento
O plano com coparticipação tem valor menor mas é acrescentado na mensalidade uma taxa por cada procedimento usado
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TABELA DE VALORES

Sem Mediservice de 05 a 09 Vidas - SEM Coparticipação

Válido de 01/06/2019 até 30/06/2019

Idade Cristal [E] Bronze [E] Bronze [A] Prata Mais [E] Prata Mais [A]
00 a 18 201,55 216,10 230,23 240,77 317,51
19 a 23 253,65 271,96 289,74 303,01 399,59
24 a 28 312,73 335,29 357,22 373,58 492,65
29 a 33 349,37 374,58 399,08 417,36 550,37
34 a 38 379,36 406,74 433,34 453,18 597,62
39 a 43 404,66 433,86 462,23 483,40 637,46
44 a 48 505,98 542,49 577,97 604,44 797,08
49 a 53 575,27 616,78 657,12 687,22 906,24
54 a 58 696,46 746,72 795,55 831,99 1097,15
59 ou + 1207,30 1294,41 1379,07 1442,24 1901,88

Sem Mediservice de 05 a 09 Vidas - COM 20% de Coparticipação

Válido de 01/06/2019 até 30/06/2019

Idade Cristal [E] Bronze [E] Bronze [A] Prata Mais [E] Prata Mais [A]
00 a 18 186,44 199,89 212,96 219,10 288,93
19 a 23 234,63 251,56 268,01 275,74 363,62
24 a 28 289,27 310,15 330,43 339,96 448,31
29 a 33 323,17 346,49 369,15 379,80 500,84
34 a 38 350,91 376,23 400,84 412,40 543,83
39 a 43 374,31 401,32 427,56 439,90 580,09
44 a 48 468,03 501,80 534,62 550,04 725,34
49 a 53 532,13 570,52 607,83 625,37 824,67
54 a 58 644,23 690,72 735,89 757,12 998,41
59 ou + 1116,75 1197,33 1275,64 1312,43 1730,71

Sem Mediservice de 05 a 09 Vidas - COM 30% de Coparticipação

Válido de 01/06/2019 até 30/06/2019

Idade Cristal [E] Bronze [E] Bronze [A] Prata Mais [E] Prata Mais [A]
00 a 18 179,38 192,33 204,90 211,88 279,41
19 a 23 225,75 242,04 257,87 266,65 351,64
24 a 28 278,33 298,41 317,93 328,75 433,53
29 a 33 310,94 333,38 355,18 367,27 484,33
34 a 38 337,63 361,99 385,67 398,80 525,90
39 a 43 360,14 386,13 411,38 425,39 560,97
44 a 48 450,32 482,81 514,39 531,91 701,43
49 a 53 511,99 548,93 584,84 604,75 797,49
54 a 58 619,85 664,58 708,04 732,16 965,50
59 ou + 1074,50 1152,03 1227,37 1269,17 1673,66

Com Mediservice de 05 a 09 Vidas - SEM Coparticipação

Válido de 01/06/2019 até 30/06/2019

Idade Prata Mais RC [E] Prata Mais RC [A] Ouro Mais [A] Diamante Mais R1 [A] Diamante Mais R2 [A]
6/19/2019 2:58:05 PM Página 1 de 10
 00 a 18 240,77 317,51 411,18 749,61 847,89
19 a 23 303,01 399,59 515,27 941,19 1064,87
24 a 28 373,58 492,65 633,30 1158,40 1310,89
29 a 33 417,36 550,37 706,50 1293,13 1463,49
34 a 38 453,18 597,62 766,42 1403,41 1588,39
39 a 43 483,40 637,46 816,96 1496,42 1693,74
44 a 48 604,44 797,08 1019,38 1868,97 2115,69
49 a 53 687,22 906,24 1157,82 2123,76 2404,27
54 a 58 831,99 1097,15 1399,95 2569,38 2908,99
59 ou + 1442,24 1901,88 2420,52 4447,70 5036,40

Com Mediservice de 05 a 09 Vidas - COM 20% Coparticipação

Válido de 01/06/2019 até 30/06/2019

Idade Prata Mais RC [E] Prata Mais RC [A] Ouro Mais [A] Diamante Mais R1 [A] Diamante Mais R2 [A]
00 a 18 219,10 288,93 378,97 690,32 780,74
19 a 23 275,74 363,62 474,73 866,57 980,36
24 a 28 339,96 448,31 583,31 1066,41 1206,70
29 a 33 379,80 500,84 650,66 1190,36 1347,09
34 a 38 412,40 543,83 705,79 1291,82 1462,00
39 a 43 439,90 580,09 752,28 1377,39 1558,92
44 a 48 550,04 725,34 938,51 1720,13 1947,12
49 a 53 625,37 824,67 1065,87 1954,54 2212,61
54 a 58 757,12 998,41 1288,63 2364,51 2676,95
59 ou + 1312,43 1730,71 2227,56 4092,57 4634,17

Com Mediservice de 05 a 09 Vidas - COM 30% Coparticipação

Válido de 01/06/2019 até 30/06/2019

Idade Prata Mais RC [E] Prata Mais RC [A] Ouro Mais [A] Diamante Mais R1 [A] Diamante Mais R2 [A]
00 a 18 211,88 279,41 366,89 668,09 755,56
19 a 23 266,65 351,64 459,53 838,59 948,67
24 a 28 328,75 433,53 564,57 1031,91 1167,63
29 a 33 367,27 484,33 629,72 1151,83 1303,45
34 a 38 398,80 525,90 683,05 1249,97 1414,61
39 a 43 425,39 560,97 728,03 1332,75 1508,36
44 a 48 531,91 701,43 908,18 1664,32 1883,90
49 a 53 604,75 797,49 1031,40 1891,08 2140,74
54 a 58 732,16 965,50 1246,89 2287,69 2589,94
59 ou + 1269,17 1673,66 2155,20 3959,39 4483,33

Sem Mediservice de 10 a 19 Vidas - SEM Coparticipação

Válido de 01/06/2019 até 30/06/2019

Idade Cristal [E] Bronze [E] Bronze [A] Prata Mais [E] Prata Mais [A]
00 a 18 201,55 216,10 230,23 240,77 317,51
19 a 23 253,65 271,96 289,74 303,01 399,59
24 a 28 312,73 335,29 357,22 373,58 492,65
29 a 33 349,37 374,58 399,08 417,36 550,37
34 a 38 379,36 406,74 433,34 453,18 597,62
39 a 43 404,66 433,86 462,23 483,40 637,46
44 a 48 505,98 542,49 577,97 604,44 797,08
49 a 53 575,27 616,78 657,12 687,22 906,24
54 a 58 696,46 746,72 795,55 831,99 1097,15
59 ou + 1207,30 1294,41 1379,07 1442,24 1901,88

Sem Mediservice de 10 a 19 Vidas - COM 20% de Coparticipação

Válido de 01/06/2019 até 30/06/2019

Idade Cristal [E] Bronze [E] Bronze [A] Prata Mais [E] Prata Mais [A]
00 a 18 186,44 199,89 212,96 219,10 288,93
19 a 23 234,63 251,56 268,01 275,74 363,62
24 a 28 289,27 310,15 330,43 339,96 448,31
29 a 33 323,17 346,49 369,15 379,80 500,84
34 a 38 350,91 376,23 400,84 412,40 543,83
39 a 43 374,31 401,32 427,56 439,90 580,09
44 a 48 468,03 501,80 534,62 550,04 725,34
49 a 53 532,13 570,52 607,83 625,37 824,67
6/19/2019 2:58:05 PM Página 2 de 10
 54 a 58 644,23 690,72 735,89 757,12 998,41
59 ou + 1116,75 1197,33 1275,64 1312,43 1730,71

Sem Mediservice de 10 a 19 Vidas - COM 30% de Coparticipação

Válido de 01/06/2019 até 30/06/2019

Idade Cristal [E] Bronze [E] Bronze [A] Prata Mais [E] Prata Mais [A]
00 a 18 179,38 192,33 204,90 211,88 279,41
19 a 23 225,75 242,04 257,87 266,65 351,64
24 a 28 278,33 298,41 317,93 328,75 433,53
29 a 33 310,94 333,38 355,18 367,27 484,33
34 a 38 337,63 361,99 385,67 398,80 525,90
39 a 43 360,14 386,13 411,38 425,39 560,97
44 a 48 450,32 482,81 514,39 531,91 701,43
49 a 53 511,99 548,93 584,84 604,75 797,49
54 a 58 619,85 664,58 708,04 732,16 965,50
59 ou + 1074,50 1152,03 1227,37 1269,17 1673,66

Com Mediservice de 10 a 19 Vidas - SEM Coparticipação

Válido de 01/06/2019 até 30/06/2019

Idade Prata Mais RC [E] Prata Mais RC [A] Ouro Mais [A] Diamante Mais R1 [A] Diamante Mais R2 [A]
00 a 18 240,77 317,51 411,18 749,61 847,89
19 a 23 303,01 399,59 515,27 941,19 1064,87
24 a 28 373,58 492,65 633,30 1158,40 1310,89
29 a 33 417,36 550,37 706,50 1293,13 1463,49
34 a 38 453,18 597,62 766,42 1403,41 1588,39
39 a 43 483,40 637,46 816,96 1496,42 1693,74
44 a 48 604,44 797,08 1019,38 1868,97 2115,69
49 a 53 687,22 906,24 1157,82 2123,76 2404,27
54 a 58 831,99 1097,15 1399,95 2569,38 2908,99
59 ou + 1442,24 1901,88 2420,52 4447,70 5036,40

Com Mediservice de 10 a 19 Vidas - COM 20% Coparticipação

Válido de 01/06/2019 até 30/06/2019

Idade Prata Mais RC [E] Prata Mais RC [A] Ouro Mais [A] Diamante Mais R1 [A] Diamante Mais R2 [A]
00 a 18 219,10 288,93 378,97 690,32 780,74
19 a 23 275,74 363,62 474,73 866,57 980,36
24 a 28 339,96 448,31 583,31 1066,41 1206,70
29 a 33 379,80 500,84 650,66 1190,36 1347,09
34 a 38 412,40 543,83 705,79 1291,82 1462,00
39 a 43 439,90 580,09 752,28 1377,39 1558,92
44 a 48 550,04 725,34 938,51 1720,13 1947,12
49 a 53 625,37 824,67 1065,87 1954,54 2212,61
54 a 58 757,12 998,41 1288,63 2364,51 2676,95
59 ou + 1312,43 1730,71 2227,56 4092,57 4634,17

Com Mediservice de 10 a 19 Vidas - COM 30% Coparticipação

Válido de 01/06/2019 até 30/06/2019

Idade Prata Mais RC [E] Prata Mais RC [A] Ouro Mais [A] Diamante Mais R1 [A] Diamante Mais R2 [A]
00 a 18 211,88 279,41 366,89 668,09 755,56
19 a 23 266,65 351,64 459,53 838,59 948,67
24 a 28 328,75 433,53 564,57 1031,91 1167,63
29 a 33 367,27 484,33 629,72 1151,83 1303,45
34 a 38 398,80 525,90 683,05 1249,97 1414,61
39 a 43 425,39 560,97 728,03 1332,75 1508,36
44 a 48 531,91 701,43 908,18 1664,32 1883,90
49 a 53 604,75 797,49 1031,40 1891,08 2140,74
54 a 58 732,16 965,50 1246,89 2287,69 2589,94
59 ou + 1269,17 1673,66 2155,20 3959,39 4483,33

Sem Mediservice de 20 a 29 Vidas - SEM Coparticipação

Válido de 01/06/2019 até 30/06/2019

Idade Cristal [E] Bronze [E] Bronze [A] Prata Mais [E] Prata Mais [A]
00 a 18 190,50 204,25 217,61 227,57 300,10

6/19/2019 2:58:05 PM Página 3 de 10

 19 a 23 239,75 257,05 273,86 286,40 377,68
24 a 28 295,59 316,91 337,64 353,10 465,64
29 a 33 330,22 354,05 377,20 394,48 520,20
34 a 38 358,57 384,44 409,58 428,34 564,86
39 a 43 382,47 410,07 436,89 456,90 602,52
44 a 48 478,24 512,75 546,28 571,30 753,38
49 a 53 543,73 582,97 621,09 649,54 856,56
54 a 58 658,28 705,78 751,94 786,38 1037,01
59 ou + 1141,12 1223,45 1303,47 1363,17 1797,62

Sem Mediservice de 20 a 29 Vidas - COM 20% de Coparticipação

Válido de 01/06/2019 até 30/06/2019

Idade Cristal [E] Bronze [E] Bronze [A] Prata Mais [E] Prata Mais [A]
00 a 18 176,22 188,93 201,29 207,09 273,09
19 a 23 221,77 237,77 253,32 260,63 343,69
24 a 28 273,42 293,14 312,32 321,33 423,73
29 a 33 305,45 327,49 348,91 358,97 473,38
34 a 38 331,67 355,61 378,86 389,79 514,02
39 a 43 353,79 379,32 404,12 415,78 548,29
44 a 48 442,37 474,29 505,31 519,89 685,58
49 a 53 502,95 539,25 574,51 591,08 779,47
54 a 58 608,91 652,85 695,55 715,61 943,68
59 ou + 1055,53 1131,69 1205,71 1240,49 1635,83

Sem Mediservice de 20 a 29 Vidas - COM 30% de Coparticipação

Válido de 01/06/2019 até 30/06/2019

Idade Cristal [E] Bronze [E] Bronze [A] Prata Mais [E] Prata Mais [A]
00 a 18 169,55 181,78 193,67 200,27 264,09
19 a 23 213,38 228,77 243,73 252,03 332,36
24 a 28 263,07 282,05 300,50 310,73 409,76
29 a 33 293,89 315,10 335,71 347,14 457,78
34 a 38 319,12 342,15 364,53 376,94 497,07
39 a 43 340,40 364,96 388,83 402,07 530,22
44 a 48 425,63 456,35 486,19 502,75 662,97
49 a 53 483,92 518,84 552,77 571,60 753,77
54 a 58 585,87 628,15 669,23 692,02 912,57
59 ou + 1015,59 1088,87 1160,09 1199,59 1581,91

Com Mediservice de 20 a 29 Vidas - SEM Coparticipação

Válido de 01/06/2019 até 30/06/2019

Idade Prata Mais RC [E] Prata Mais RC [A] Ouro Mais [A] Diamante Mais R1 [A] Diamante Mais R2 [A]
00 a 18 227,57 300,10 389,11 708,98 801,88
19 a 23 286,40 377,68 487,49 890,06 1006,96
24 a 28 353,10 465,64 599,05 1095,36 1239,50
29 a 33 394,48 520,20 668,24 1222,71 1383,73
34 a 38 428,34 564,86 724,87 1326,94 1501,78
39 a 43 456,90 602,52 772,64 1414,85 1601,35
44 a 48 571,30 753,38 963,96 1766,98 2000,18
49 a 53 649,54 856,56 1094,81 2007,80 2272,93
54 a 58 786,38 1037,01 1323,67 2429,00 2749,99
59 ou + 1363,17 1797,62 2288,29 4204,34 4760,77

Com Mediservice de 20 a 29 Vidas - COM 20% de Coparticipação

Válido de 01/06/2019 até 30/06/2019

Idade Prata Mais RC [E] Prata Mais RC [A] Ouro Mais [A] Diamante Mais R1 [A] Diamante Mais R2 [A]
00 a 18 207,09 273,09 358,66 652,95 738,41
19 a 23 260,63 343,69 449,17 819,53 927,08
24 a 28 321,33 423,73 551,80 1008,42 1141,02
29 a 33 358,97 473,38 615,46 1125,57 1273,71
34 a 38 389,79 514,02 667,56 1221,47 1382,32
39 a 43 415,78 548,29 711,51 1302,34 1473,92
44 a 48 519,89 685,58 887,53 1626,30 1840,84
49 a 53 591,08 779,47 1007,91 1847,86 2091,78
54 a 58 715,61 943,68 1218,45 2235,36 2530,67
6/19/2019 2:58:05 PM Página 4 de 10
 59 ou + 1240,49 1635,83 2105,91 3868,68 4380,59

Com Mediservice de 20 a 29 Vidas - COM 30% de Coparticipação

Válido de 01/06/2019 até 30/06/2019

Idade Prata Mais RC [E] Prata Mais RC [A] Ouro Mais [A] Diamante Mais R1 [A] Diamante Mais R2 [A]
00 a 18 200,27 264,09 347,24 631,93 714,61
19 a 23 252,03 332,36 434,80 793,09 897,13
24 a 28 310,73 409,76 534,09 975,81 1104,09
29 a 33 347,14 457,78 595,67 1089,15 1232,46
34 a 38 376,94 497,07 646,07 1181,91 1337,52
39 a 43 402,07 530,22 688,58 1260,15 1426,14
44 a 48 502,75 662,97 858,86 1573,55 1781,09
49 a 53 571,60 753,77 975,32 1787,88 2023,85
54 a 58 692,02 912,57 1179,00 2162,74 2448,42
59 ou + 1199,59 1581,91 2037,52 3742,80 4238,02

Sem Mediservice de 30 a 99 Vidas - SEM Coparticipação

Válido de 01/06/2019 até 30/06/2019

Idade Cristal [E] Bronze [E] Bronze [A] Prata Mais [E] Prata Mais [A]
00 a 18 190,50 204,25 217,61 227,57 300,10
19 a 23 239,75 257,05 273,86 286,40 377,68
24 a 28 295,59 316,91 337,64 353,10 465,64
29 a 33 330,22 354,05 377,20 394,48 520,20
34 a 38 358,57 384,44 409,58 428,34 564,86
39 a 43 382,47 410,07 436,89 456,90 602,52
44 a 48 478,24 512,75 546,28 571,30 753,38
49 a 53 543,73 582,97 621,09 649,54 856,56
54 a 58 658,28 705,78 751,94 786,38 1037,01
59 ou + 1141,12 1223,45 1303,47 1363,17 1797,62

Sem Mediservice de 30 a 99 Vidas - COM 20% de Coparticipação

Válido de 01/06/2019 até 30/06/2019

Idade Cristal [E] Bronze [E] Bronze [A] Prata Mais [E] Prata Mais [A]
00 a 18 176,22 188,93 201,29 207,09 273,09
19 a 23 221,77 237,77 253,32 260,63 343,69
24 a 28 273,42 293,14 312,32 321,33 423,73
29 a 33 305,45 327,49 348,91 358,97 473,38
34 a 38 331,67 355,61 378,86 389,79 514,02
39 a 43 353,79 379,32 404,12 415,78 548,29
44 a 48 442,37 474,29 505,31 519,89 685,58
49 a 53 502,95 539,25 574,51 591,08 779,47
54 a 58 608,91 652,85 695,55 715,61 943,68
59 ou + 1055,53 1131,69 1205,71 1240,49 1635,83

Sem Mediservice de 30 a 99 Vidas - COM 30% de Coparticipação

Válido de 01/06/2019 até 30/06/2019

Idade Cristal [E] Bronze [E] Bronze [A] Prata Mais [E] Prata Mais [A]
00 a 18 169,55 181,78 193,67 200,27 264,09
19 a 23 213,38 228,77 243,73 252,03 332,36
24 a 28 263,07 282,05 300,50 310,73 409,76
29 a 33 293,89 315,10 335,71 347,14 457,78
34 a 38 319,12 342,15 364,53 376,94 497,07
39 a 43 340,40 364,96 388,83 402,07 530,22
44 a 48 425,63 456,35 486,19 502,75 662,97
49 a 53 483,92 518,84 552,77 571,60 753,77
54 a 58 585,87 628,15 669,23 692,02 912,57
59 ou + 1015,59 1088,87 1160,09 1199,59 1581,91

Com Mediservice de 30 a 99 Vidas - SEM Coparticipação

Válido de 01/06/2019 até 30/06/2019

Idade Prata Mais RC [E] Prata Mais RC [A] Ouro Mais [A] Diamante Mais R1 [A] Diamante Mais R2 [A]
00 a 18 227,57 300,10 389,11 708,98 801,88
19 a 23 286,40 377,68 487,49 890,06 1006,96
24 a 28 353,10 465,64 599,05 1095,36 1239,50
6/19/2019 2:58:05 PM Página 5 de 10
 29 a 33 394,48 520,20 668,24 1222,71 1383,73
34 a 38 428,34 564,86 724,87 1326,94 1501,78
39 a 43 456,90 602,52 772,64 1414,85 1601,35
44 a 48 571,30 753,38 963,96 1766,98 2000,18
49 a 53 649,54 856,56 1094,81 2007,80 2272,93
54 a 58 786,38 1037,01 1323,67 2429,00 2749,99
59 ou + 1363,17 1797,62 2288,29 4204,34 4760,77

Com Mediservice de 30 a 99 Vidas - COM 20% de Coparticipação

Válido de 01/06/2019 até 30/06/2019

Idade Prata Mais RC [E] Prata Mais RC [A] Ouro Mais [A] Diamante Mais R1 [A] Diamante Mais R2 [A]
00 a 18 207,09 273,09 358,66 652,95 738,41
19 a 23 260,63 343,69 449,17 819,53 927,08
24 a 28 321,33 423,73 551,80 1008,42 1141,02
29 a 33 358,97 473,38 615,46 1125,57 1273,71
34 a 38 389,79 514,02 667,56 1221,47 1382,32
39 a 43 415,78 548,29 711,51 1302,34 1473,92
44 a 48 519,89 685,58 887,53 1626,30 1840,84
49 a 53 591,08 779,47 1007,91 1847,86 2091,78
54 a 58 715,61 943,68 1218,45 2235,36 2530,67
59 ou + 1240,49 1635,83 2105,91 3868,68 4380,59

Com Mediservice de 30 a 99 Vidas - COM 30% de Coparticipação

Válido de 01/06/2019 até 30/06/2019

Idade Prata Mais RC [E] Prata Mais RC [A] Ouro Mais [A] Diamante Mais R1 [A] Diamante Mais R2 [A]
00 a 18 200,27 264,09 347,24 631,93 714,61
19 a 23 252,03 332,36 434,80 793,09 897,13
24 a 28 310,73 409,76 534,09 975,81 1104,09
29 a 33 347,14 457,78 595,67 1089,15 1232,46
34 a 38 376,94 497,07 646,07 1181,91 1337,52
39 a 43 402,07 530,22 688,58 1260,15 1426,14
44 a 48 502,75 662,97 858,86 1573,55 1781,09
49 a 53 571,60 753,77 975,32 1787,88 2023,85
54 a 58 692,02 912,57 1179,00 2162,74 2448,42
59 ou + 1199,59 1581,91 2037,52 3742,80 4238,02

REDE CREDENCIADA

Cristal

SP - Centro SP - Zona Oeste SP - Grande SP - Norte

Hospitais Hospitais Hospitais
H BP (H,PS) Casa de Saúde e H Psiquiátrico N S de Fátima (H) H Carlos Chagas (H,M,PS)
H CECMI (H) FFM (H,PS) H e Mat Bom Clima (H,M,PS)
H Cruz Azul de São Paulo (H,PS) H Albert Sabin Lapa (H,PS) H Stella Maris (H,PS)
H e Mat Sacrecoeur (H,M,PS) H e PS Portinari (H,PS)
SP - Grande SP - Oeste
H IGESP (H,PS) H Metropolitano - Unid Butantã (H,PS)
Hospitais
H Sta Isabel (H,PS)
SP - Zona Sul H Alpha Med (H,PS)
SP - Zona Leste Hospitais H e Mat Cruzeiro do Sul (H,M,PS)
Hospitais AACD (H) H N S de Fátima (H,PS)
Cema - H de Especialidades Zona Leste (H,PS) Casa de Saúde e H Psiquiátrico N S do Caminho (H) Hospitalis Barueri (H,M,PS)
Day H de Ermelino Matarazzo (H,PS) Clín Kids Serviços Médicos (PS)
Laboratórios
H Central e Guaianases - Vila Iolanda (H,M,PS) GRAACC (H)
Lab CDB, Lab Crya, Lab Labis, Lab Lavoisier, Lab Dimedi,
H e Mat Oito de Maio (H,M,PS) H de Olhos Paulista (H,PS)
Lab Nasa, Lab Presecor, Lab Autologus, Lab Hermes
H e Mat Paranaguá (H,PS) H do Rim e Hipertensão (H,PS)
Pardini, Lab Ecoimagem, Lab Labor Clin, Lab Padrao, Lab
H e Mat São Miguel (PS) H Dom Antônio de Alvarenga (H,PS)
Tecnolab, CID - Centro Int de Diag, Lab Alpha Clin -
H e Mat Sta Clara da Vila Matilde (H) H e Mat Alvorada Sto Amaro (H,PS)
Osasco, Lab Bio Imagem - Barueri, Lab Ibac, Lab
H IBCC (H,PS) H e Mat Bosque da Saúde (H,M,PS)
Laboramed
H Itaquera (PS) H e Mat Sepaco (H)
H Jd Helena (H,PS) H e Mat Vida's (H,M,PS)
H Montemagno (H,PS) H Ruben Berta (H,PS)
H San Gennaro -SP (H) H Sta Rita (H,PS)
H Sta Marcelina (H,PS)
SP - ABCD
SP - Zona Norte Hospitais
6/19/2019 2:58:06 PM Página 6 de 10
 Hospitais H ABC - Integrados (H,PS)
H Benf Nipo Brasileiro de São Paulo (H,M,PS) H Associados Innova (H,PS)
H e Mat N S do Rosário (H,M,PS) H e Mat Bartira (H,PS)
H Presidente (H,PS) H e Mat Central (H,PS)
H Vera Cruz (H) H Infantil e Mar Marcia Braido (H,PS)
HSANP (H,M,PS) H N S de Fátima Benef Portuguesa (H,M,PS)
H São Bernardo (H,PS)
H São Bernardo Baeta Neves - SBC (H,PS)
Inst Assistêncial Emmanuel SBC (H)
Irmandade Sta Casa de Misericórdia de Mauá (H,M,PS)

Bronze [E], Bronze [A]

SP - Centro SP - Zona Oeste SP - ABCD

Hospitais Hospitais Hospitais
H Leforte - Unid Liberdade (H,PS) H Metropolitano - Unid Lapa - Vila Romano (H,PS) H e Mat Dr Christovão da Gama (H,M,PS)

SP - Zona Leste SP - Zona Sul Laboratórios

Hospitais Hospitais Lab Fleming, Lab Gimi, Lab Allmed, Lab Tecnolab, Lab
H Aviccena (H,PS) API (H) Ultracron, Lab Labclin
H Sta Virginia (H,PS) H Alvorada Moema (H,PS)
H e Mat São Camilo - Unid Ipiranga (H,PS)
SP - Zona Norte
H e Mat São Rafael (H)
Hospitais
H e Mat Sepaco (H,PS)
H e Mat São Camilo - Unid Santana (H,PS)
H São Paulo (H,PS)

Prata Mais [E]

SP - Centro SP - Zona Sul SP - Grande SP - Oeste

Hospitais Hospitais Hospitais
H Totalcor (H,PS) H da Criança - Jabaquara (H,PS) H e Mat Sino Brasileiro (H,M,PS)
H da Cruz Vermelha (H,PS)
SP - Zona Leste Laboratórios
H e Mat Sta Maria (H,M,PS)
Hospitais Lab A+ Med, Lab Cimerman, Lab Cura, Lab Delboni
H Sta Cruz (H,PS)
H e Mat Vitória - Anália Franco (H,M,PS) Auriemo, Lab Femme, Lab Salomao e Zoppi, Lab Hormon,
H Sta Paula (H,PS)
H Villa Lobos (H,PS) Lab Labor União - Diadema
SP - ABCD
SP - Zona Oeste
Hospitais
Hospitais
H América (H,M,PS)
H INCOR (H)
H e M Brasil (H,M)
H Leforte - Unid Morumbi (H,PS)
H e Mat Assunção (H,PS)

Prata Mais [A], Prata Mais RC [E], Prata Mais RC [A]

SP - Centro SP - Zona Sul

Hospitais Hospitais
H A C Camargo (H) H A C Camargo (H)
H Sta Catarina (H) H e Mat Sta Joana (M)
HCOR (H,PS)
SP - Zona Oeste
Hospitais
H e Mat São Camilo - Unid Pompéia (H,PS)

Ouro Mais

SP - Centro SP - Zona Leste SP - Zona Sul

Hospitais Hospitais Hospitais
H Alemão Osw aldo Cruz - Unid Bela Vista (H,PS) H São Luíz - Anália Franco (H,M,PS) H e Mat N S de Loures - São Paulo (H,PS)
H e Mat Pro Matre Paulista (M) H e Mat São Luíz - Unid Itaim (H,M,PS)
SP - Zona Oeste
H Infantil Sabará (H,PS)
Hospitais SP - ABCD
H Nove de Julho (H,PS)
H e Mat São Luíz - Morumbi (H,PS) Hospitais
H Samaritano (H,M,PS)
H São Luíz (H,M,PS)
H São José (H,PS)

6/19/2019 2:58:06 PM Página 7 de 10

 Diamante Mais R1, Diamante Mais R2

SP - Centro SP - Grande SP - Oeste Lab Fleury

Hospitais Hospitais
H Sírio Libanês - Unid Bela Vista (H,PS) H Albert Einstein - Unid Alphaville - Barueri (H,M,PS)

SP - Zona Sul Laboratórios

Hospitais Alta Excelência Diagnóstica,
H Albert Einstein - Unid Morumbi (H,M,PS)

Legenda de Atendimentos
H: Internação Hospitalar | M: Maternidade | PS: Pronto Socorro | EL: Exames Laboratoriais |

INFORMAÇÕES IMPORTANTES

Taxa de Cadastro
 R$ 5,00 por vida
 Sobre o valor final do cálculo incluir 2,38% de IOF.
 Para contratação de planos com rede Mediservice cobrar taxa de R$ 8,71 por vida, lembrando que haverá cobrança de IOF sobre este valor.

Formação do Grupo
 PME I - De 05 a 99 vidas.
Mínimo de 02 titulares + 03 dependentes com vínculo
 Lembrando cônjuge, deverá aderir ao plano como dependente, mesmo existindo o vínculo com a empresa

Forma de Pagamento
 1ª parcela via boleto bancário emitido pela seguradora

Composição
 Titulares: Sócios, diretores e funcionários até 59 anos 11 meses e 29 dias que se encontrem em plena atividade de trabalho e que comprovem vínculo empregatício
com a empresa.
 Dependentes legais: Cônjuge ou companheiro (a) até 59 anos 11 meses e 29 dias, filhos solteiros e/ou adotivos menores com idade até 38 anos 11 meses 29 dias; ou
filhos inválidos sem limite de idade.
 Estagiários: aceitação a partir da 2ª vida
 Nota: Para os funcionários afastados, será necessário o preenchimento do formulário de Declaração de saúde, envio de Relatório médico atualizado e cópia dos laudos de
exames existentes à época, para verificar a possibilidade de aceitação do risco.
 Entidades: Agremiações, Associações, Clubes, Condomínios, Confederações, Cooperativas, Entidades Filantrópicas e Religiosas, Federações, Fundações, Sindicatos e
ONGs: aceitação sujeita a análise para funcionários constante do FGTS.
 Prestador de Serviços PJ – aceitação de 20% do grupo sob análise
 Agregados
PME de 05 a 09 vidas – não tem aceitação
PME de 10 a 19 vidas – 01 agregado do sócio ou diretor sob análise
PME de 20 a 99 vidas – 10% do grupo sob análise

Tipo de Contratação
 Compulsória: adesão de 100% da empresa, do contrato social, do FGTS, da categoria CBO ou do plano anterior.
 Se o contrato for fechado para 100% do FGTS, só poderá ser feita a inclusão posterior de outra categoria qualquer mediante análise.
 A escolha de planos dos titulares é livre.
 A adesão dos dependentes é opcional, e não poderão escolher planos diferentes do titular.

Regras Gerais
 Titular: a assinatura do contrato de adesão deve ser exatamente igual ao documento entregue (RG ou CNH), é obrigatório informar também o número do telefone e e-
mail do titular.
 Todas as propostas deverão conter obrigatoriamente os nomes completos sem abreviações: do usuário, dos beneficiários e da mãe.
 Obrigatório informar o número da Declaração de Nascido Vivo de todos os beneficiários (titulares ou dependentes) nascidos a partir de 1º de Janeiro de 2010. Este
número consta nas certidões de nascimento emitidas a partir desta data.
 O número de segurados participantes de apólice quando inferior ao índice mínimo de manutenção do grupo segurado estará sujeito ao cancelamento.
 A seguradora terá 20 dias a contar da data do protocolo dos documentos completos para análise.
Durante esse período os proponentes não estarão cobertos para qualquer evento, inclusive acidente pessoal e urgências e emergências.
Desta forma, em caso de fechamento, recomendamos que não efetue o cancelamento de eventuais contratos vigentes antes que ocorra a conclusão do processo.
 Empresa de segurança armada, motoboy e advocacia - não tem aceitação.
 Hospital Albert Einstein - Retaguarda completa a partir do plano Diamante.
 Empresas Individuais - MEI, ME, Eireli aceitação é válida com tempo de constituição mínima de 06 meses
Empresas CEI - não tem aceitação

Regras de Coparticipação
 Coparticipação de 20% ou 30% - a empresa poderá optar pela coparticipação financeira de seus funcionários, que terá a cobrança apenas nos serviços utilizados em
atendimento ambulatorial (consultas e exames).
 Não haverá cobrança de coparticipação se o beneficiário utilizar a rede DaVita. - Clique aqui

Mudança de Faixa Etária

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  A proposta deve ser preenchida com a idade que o beneficiário possui no período de validade do orçamento (30 dias).

Vigência / Vencimento

Vigência Data do protocolo
Dia 01 Até o dia 10 do mês anterior
Dia 10 Até o dia 20 do mês anterior
Dia 20 Até o dia 01 do mês anterior
 A vigência será de acordo com a data escolhida pela empresa, lembrando que o prazo para emissão é de 20 dias após protocolo junto a Porto Seguro.

Vigência da Apólice
 A vigência da apólice será de 24 meses, podendo ser renovada automaticamente por igual período, salvo manifestação em contrário de qualquer uma das partes com
aviso prévio de 60 dias antes do término da vigência.

Área de Comercialização
 Este produto pode ser comercializado para empresas com CNPJ de qualquer estado, porém 70% da massa deve residir dentro da área de abrangência de cada produto.
Preços EXCLUSIVOS para o estado de São Paulo, EXCETO os municípios constantes nas tabelas Porto Litoral, Vale do Paraíba e Interior I.

Área de Utilização
 Rede referenciada – Todo o estado de São Paulo, EXCETO os municípios constantes nas tabelas Porto Litoral, Vale do Paraíba e Interior I.
Rede Urgência e Emergência - Nacional.
Rede Terceirizada - nas localidades onde não houver rede referenciada Porto Seguro e somente a partir do plano Prata Mais RC.

Exemplos de Reembolso

Exemplos de reembolso
C ristal [E] Bronze [E] Prata Mais Prata Mais Bronze [A] Prata Mais Prata Mais Ouro Mais Diamante Diamante Mais
[E] RC [E] [A] RC [A] [A] Mais R1 [a] R2 [A]
R$ 95,04 R$ 95,04 R$ 95,04 R$ 95,04 R$ 95,04 R$ 95,04 R$ 95,04 R$ 167,20 R$ 334,40 R$714,40

Diferenciais de Coberturas
 Cobertura das todos os planos:
Remissão por até 02 anos - para empresas de 10 a 99 vidas - na contratação compulsória
Escleroterapia
RPG
Transplantes extra rol - Coração e Pâncreas
Acupuntura
 Coberturas exclusivas para o plano Diamante:
Coleta domiciliar de exames (laboratórios parceiros: Fleury, Alta e CDB Premium ou reembolso quando fora da abrangência desses laboratórios);
Cirurgias refrativas (Miopia e/ou Astigmatismo) qualquer grau;
Reembolso para consultas e exames simples em 48 horas úteis;
Cobertura para vacinas, de acordo com as premissas do Ministério da Saúde para 2016, exceto campanhas;
Remoção de ambulância simples (limite de até 100 km da origem);
SALA VIP Hospital Israelita Albert Einstein;
Suporte à marcação de exames que necessitam de autorização prévia;
Coleta de documentos para reembolso (limite de 03 por mês, nas cidades: Guarulhos, Osasco, São Bernardo, São Caetano, Santo André e Barueri);
Apoio ao viajante;
Desconto nos serviços PORTO FAZ (20% / limitado a 03 ao ano);
Seguro em viagem, incluindo Tratado de Schengen;
Check-up com valores diferenciados.

Movimentação Cadastral
 Toda movimentação de inclusões (até no máximo 30 dias após a admissão), exclusões, alterações de dados, 2ª via de cartões e etc., deve ser tratada diretamente na
operadora através da central de atendimento a empresa - fone 3366-3951 observando que inclusão de dependentes só em caso de nascimento, casamento, adoção.

CRITÉRIOS PARA REDUÇÃO DE CARÊNCIAS

Critérios de Redução de Carência

 Redução de carência somente será válida na migração de todo grupo da apólice anterior para o novo plano.
 A idade limite do benefíciário para redução de carência é de 59 anos 11 meses e 29 dias
 Carência Padrão de 05 a 09 vidas - para empresas novas sem plano anterior
 Carência Padrão de 10 a 29 vidas - para empresas novas sem plano anterior
 Redução 01 - para empresas com permanência de 03 a 12 meses em seguradoras/operadoras congêneres
 Redução 02 - para empresas com permanência a partir de 13 meses em seguradoras/operadoras congêneres
 Redução para ex – beneficiários de PME e Grupal: Cópia da carteirinha, carta original da empresa em papel timbrado com os seguintes requisitos, carimbo do CNPJ,
nome dos titulares e seus dependentes, quando houver, tipo de acomodação do plano enfermaria ou apartamento, tempo de permanência – Início e término do plano
(dia / mês / ano), nome, cargo e telefone do responsável que assinar a carta.
Ou
Carta de permanência da operadora anterior.
Ou
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 Cópia das 03 últimas faturas quitadas e da última relação de beneficiários, emitida pela operadora anterior.
 Relação de operadoras/seguradoras congêneres:Amil, Allianz, Bradesco, Care Plus, Golden Cross, Lincx, NotreDame Intermédica, Omint, One Health, Seguros
Unimed, Sompo e Sul América , com planos similares ao plano contratado.

Procedimento C arência Padrão de 05 a C arência Padrão Redução 01 Redução 02
09 vidas de 10 a 29 vidas
Urgência e Emergência 24 horas Isento 24 horas Isento
C onsultas em consultório e exames simples 15 dias Isento 24 horas Isento
Exames, terapias especiais e cirurgias oftalmológicas 180 dias Isento 60 dias Isento
Internações clinicas e cirúrgicas eletivas 180 dias Isento 60 dias Isento
Fisioterapia 90 dias Isento 60 dias Isento
Parto 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias
C PT – doenças e lesões preexistentes 24 meses 24 meses 24 meses 24 meses

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