Lampiran :8

Perihal : Permohonan Rekomendasi Praktek Profesi

Kepada Yth,
Ketua PC IAI TB,TBB, mesuji
di –
Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi praktek profesi Apoteker

DATA PEMOHON

Nama Lengkap dan Gelar : Agustianto Lukman S.Farm Apt

Tempat Tanggal Lahir : Balabatu 08 agustus 1994
Alamat Tempat Tinggal : kabupaten mesuji, kec tanjung raya, rumah dinas
puskesmas tri karya Mulya

Nomor Handphone/WA : 082178583560

Email : agustiantolukman@gmail.com
No. STRA : 19940808/STRA-UNHAS/2018/116185
Masa berlaku s/d : 08 Agustus 2023
No. Setifikat Kompetensi : 27.1475/PP.IAI-APTFI/IX/2018
Masa berlaku s/d : 08 agustus 2023

1. DATA SARANA KEFARMASIAN

Nama Sarana Praktik SIPA-1 : Puskesmas Tri Karya Mulya
Alamat Sarana Praktik SIPA-1 : Tri Karya mulya, kecamatan tanjung raya, Kabupaten
mesuji

Status Pemohon Apoteker Pada Sarana SIPA-1 : Penanggung Jawab/Pendamping*)

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :

1) FC Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP)/Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan.
2) Surat keterangan keanggotaan
3) Surat pengantar mutasi
4) FC Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA,)
5) FC ijazah apoteker
6) Surat pernyataan melaksanakan tugas nusantara sehat
7) FC Sertifikat Kompetensi Apoteker
8) Surat pernyataan Apoteker bermaterai 6000 (Form RPP-3) tentang:
a. Tidak sedang sebagai Apoteker Penanggung jawab ganda (double apoteker
penanggung jawab) di sarana kefarmasian lain untuk saat ini dan juga selama saya
menjadi Apoteker Pengelola di apotek yang saya mohonkan rekomendasinya.
b. Akan melaksanakan praktek secara bertanggung jawab dan tidak melanggar kode etik,
pedoman disiplin dan peraturan organisasi.
c. Tidak pernah mendapat sanksi kode etik dari MEDAI.
d. Tidak pernah mendapat peringatan tertulis dari BBPOM setempat.
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mesuji ,……………………………..
Pemohon,

……………………………………….
 SURAT PERNYATAAN APOTEKER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Agustianto lukman S.Farm Apt

Tempat, tanggal lahir : Balabatu, 08 agustus 1994
Nomor KTA : 08081994067057
Nomor STRA : 19940808/STRA-UNHAS/2018/116185
Alamat : Rumah dinas puskesmas Tri karya Mulya, kecamatan tanjung raya,
kabupaten mesuji

Nomor HP/WA : 082178583560

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya:

1. Tidak sedang sebagai Apoteker Penanggung jawab ganda (double apoteker penanggung
jawab) di sarana kefarmasian lain untuk saat ini dan juga selama saya menjadi Apoteker
Pengelola di apotek yang saya mohonkan rekomendasinya.
2. Akan melaksanakan praktek secara bertanggung jawab dan tidak melanggar kode etik,
pedoman disiplin dan peraturan organisasi.
3. Tidak pernah mendapat sanksi kode etik dari MEDAI.
4. Tidak pernah mendapat peringatan tertulis dari BBPOM setempat.
Apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia menerima sanksi administrasi
sesuai dengan peraturan organisasi yang berlaku dan atau sanksi hukum yang berlaku di
Negara Republik Indonesia.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh.

Mesuji,……………………………….
Yang menyatakan,

Materai 6000

……………………………….