MERUJUK PASIEN

Nomor Dokumen: Nomor Revisi: 0 Halaman:

MED-1.1.5.5.4.01.036
1/3

Ditetapkan
STANDAR TanggalDitetapkan:
Direktur,
PROSEDUR 01 juli 2019
OPERASIONAL

NurtantiIndriyani, M.P.H
Pasien yang secara medik memerlukan penaganan yang serius dan
PENGERTIAN
tidak dapat ditangani di Rumah Sakit Santo Vincentius karena alas
an fasilitas pendukung medik yang belum memadai, perlu
penanganan lebih lanjut, permintaan pasien atau keluarga, dan
ruang rawat inap penuh.
Dalam upaya memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien
TUJUAN
dengan baik dan optimal
Semua pasien yang dirujuk wajib dilakukan perencanaan yang
KEBIJAKAN
matang dan prosedur yang baik serta terdokumentasikan, sesuai
dengan Peraturan Direktur 266/RSSV-SK/DIR/I/2016, tentang
Kebijakan Rujukan ke Rumah Sakit Lain (Transfer Inter-Hospital)
Rumah Sakit Santo Vincentius.
A. Persiapan
PROSEDUR
1. Formulir rujukan.
2. Mengisi formulir edukasi tentang persetujan merujuk.
3. Formulir menolak dirujuk
B. Langkah – langkah Prosedur :
1. DPJP memberitahu kepada pasien / keluarga pasien alasan
pasien akan dirujuk.
2. Jika pasien / keluarga meminta rujuk, pasien/keluarga
 MERUJUK PASIEN

Nomor Dokumen: Nomor Revisi: 0 Halaman:

MED-1.1.5.5.4.01.036
1/3

Ditetapkan
STANDAR TanggalDitetapkan:
Direktur,
PROSEDUR 01 juli 2019
OPERASIONAL

NurtantiIndriyani, M.P.H
memberitahukan secara langsung kepada DPJP atau Katim
memberitahukan perihal pasien/keluarga meminta dirujuk.
3. DPJP atau dokter jaga membuat surat rujukan yang berisi
resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan
pelayanan medis yang telah diberikan terhadap pasien
selama dirawat. Bila ada disertai dengan hasil pemeriksaan
dan penunjang yang sudah dilakukan.
4. Pasien/keluarga diberitahu untuk mempersiapkan keperluan
pasien dan dipersilahkan untuk menyelesaikan semua
kewajiban administrasi termasuk biaya rawat inap dan
tindakan yang telah dilakukan di kasir. Ditanyakan pula
apakah hendak mengunakan ambulan Rumak Sakit Santo
Vincentius atau ambulan luar (UMUM)
5. Dokter jaga menghubungi rumah sakit yang akan dituju dan
menanyakan fasilitas yang dibutuhkan jika fasilitas di
rumah sakit yang dituju tersedia, dokter melaporkan
kondisi pasien dan mencatat nama penerima telpon.
6. Pasien yang dirujuk didampingi oleh perawat, Kepala
Ruangan atau KaTim IGD / Instalasi Rawat Inap/ ICU yang
sedang berugas menghubungi perawat On call sesuai
jadwal yang dibuat.
 MERUJUK PASIEN

Nomor Dokumen: Nomor Revisi: 0 Halaman:

MED-1.1.5.5.4.01.036
1/3

Ditetapkan
STANDAR TanggalDitetapkan:
Direktur,
PROSEDUR 01 juli 2019
OPERASIONAL

NurtantiIndriyani, M.P.H
7. Bila perawat yang on call tidak bisa merujuk Kepala
Ruangan atau KaTim menghubungi perawat lain/perawat
diruang lain yang turun jaga atau yang libur atau perawat
yang bertugas saat itu.
8. Kepala Ruangan atau KaTim memberitahukan kasir untuk
menghubungi Supir ambulance memberitahukan akan
rencana rujuk pasien dan rumah sakit tujuan serta jam
keberangkatan.
9. Perawat pendamping pasien menyiapkan peralatan dan
obat, obatan yang dibutuhkan selama dalam perjalanan dan
dicatat pada lembar laporan perawat pendamping pasien
dan serta dokumen yang diperlukan termasuk surat rujukan,
hasil pemeriksaan diagnostik dan obat -obatan pasien.
10. Supir Ambulance membawa stretcher ke ruang pasien.
11. Perawat pendamping pasien memeriksa vital sign pasien
dan memberitahu pasien bahwa pasien akan dipindahkan ke
stretcher bila pasien sadar.
12. Pasien dipindahkan ke stretcher, pasang safety belt,
peralatan yang dipakai seperti infus, kateter, O2, NGT dll
dijaga keberadaannya.
13. Perawat pendamping pasien mengingatkan keluarga pasien
 MERUJUK PASIEN

Nomor Dokumen: Nomor Revisi: 0 Halaman:

MED-1.1.5.5.4.01.036
1/3

Ditetapkan
STANDAR TanggalDitetapkan:
Direktur,
PROSEDUR 01 juli 2019
OPERASIONAL

NurtantiIndriyani, M.P.H
agar jangan ada barang barang pasien yang tertinggal.
14. Pasien dimasukkan kedalam ambulance, pasien di
posisikan senyaman mungkin, perawat pendamping pasien
duduk di sebelah pasien.
15. Perawat pendamping melakukan monitoring selama dalam
perjalanan merujuk pasien. Dan tercatat dalam form
monitoring ambulans dan didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
16. Sesampainya di Rumah Sakit tujuan, perawat pendamping
pasien memberitahu pasien dan keluarga bahwa mereka
telah sampai.
17. Perawat pendamping pasien melakukan serah terima pasien
termasuk tindakan yang dilakukan selama proses rujukan,
dokumen yang telah disiapkan, dan meminta tanda tangan
serta stempel di lembar serah terima pasien.
18. Perawat pendamping pasien berpamit kepada pasien dan
keluarga sebelum meninggalkan rumah sakit rujukan.
19. Perawat pendamping pasien memeriksa semua peralatan
Rumah Sakit Santo Vincentius agar jangan ada yang
tertinggal.
20. Perawat pendamping pasien kembali ke Rumah Sakit Santo
 MERUJUK PASIEN

Nomor Dokumen: Nomor Revisi: 0 Halaman:

MED-1.1.5.5.4.01.036
1/3

Ditetapkan
STANDAR TanggalDitetapkan:
Direktur,
PROSEDUR 01 juli 2019
OPERASIONAL

NurtantiIndriyani, M.P.H
Vincentius bersama ambulance, dan sesampainya di Rumah
Sakit Vincentius mengembalikan alat yang digunakan.
21. Supir ambulance mencatat jam saat keberangkatan dan
kembali.
1. Instalasi Rawat Inap
UNIT TERKAIT
2. Instalasi Gawat Darurat
3. ICU