Blanko-Pws Kia 2016

FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI
Bulan : SEPTEMBER 2012

JML SASARAN JML BAYI Berat Lahir Jml Jml BBLR Jml Cakupan MTBM Jml Cakupan MTBS Jml Cakupan DDTK Jumlah Kematian
L P PNYA BKU 2500 gr/lbh BBLR dg MTBM KN KN di KN di Kunj. Bayi Bayi Kunj.bayi Kunj.bayi Kunj.bayi Asfiksia BBLR TN ISPA Diare Lain2
NO PUSKESMAS KET
KIA L P L P + MTBM MTBM bayi sakit di MTBS kontak di DDTK 4 DDTK
dirujuk sakit MTBS dirujui 1 DDTK kali/th di rujuk
1 CIMERAK
2 LEGOKJAWA
3 CIJULANG
4 CIGUGUR 232 213 443 163 148 23 22 47 64 32 38 4 1
5 LANGKAPLANCAR
6 JADIKARYA
7 PARIGI 186 136 322 179 133 8 2 10 19 17 15 31 42 2 48 49 1
8 SELASARI
9 SIDAMULIH 126 125 251 6 8 4 4 19 19 1 25 37 3 25 15 1 imatur d RSU
10 CIKEMBULAN
11 PANGANDARAN
12 KALIPUCANG
13 PADAHERANG
14 SINDANGWANGI
15 MANGUNJAYA
16 BANJARSARI
17 CIULU
18 CIGAYAM
19 LAKBOK
20 SIDAHARJA
21 CIAWITALI
22 PAMARICAN
23 KERTAHAYU
24 CIDOOLOG
25 CIMARAGAS
26 CIJEUNGJING
27 HANDAPHERANG
28 CISAGA
29 TAMBAKSARI
30 RANCAH
31 RAJADESA
32 SUKADANA
33 CIAMIS
34 IMBANAGARA
35 BAREGBEG
36 MANDALIKA
37 SINDANGKASIH
38 CIHAURBEUTI
39 SUKAMULYA
40 SADANANYA
41 CIPAKU
42 CIEURIH
43 JATINAGARA
44 PANAWANGAN
45 GARDUJAYA
46 KAWALI
47 KAWALIMUKTI
48 LUMBUNG
49 PANJALU
50 SUKAMANTRI
51 PANUMBANGAN
52 PAYUNGSARI
KABUPATEN
Bulan : Oktober 2012

NO PUSKESMAS KET
1 CIMERAK
2 LEGOKJAWA
3 CIJULANG
4 CIGUGUR 232 213 443 163 148 23 22 47 64 32 38 4 1
5 LANGKAPLANCAR
6 JADIKARYA
7 PARIGI
8 SELASARI
9 SIDAMULIH 80 72 152 56 53 5 5 1 5 1 6 8 17 6
10 CIKEMBULAN
11 PANGANDARAN
12 KALIPUCANG
13 PADAHERANG
14 SINDANGWANGI
15 MANGUNJAYA
16 BANJARSARI
17 CIULU
18 CIGAYAM
19 LAKBOK
20 SIDAHARJA
21 CIAWITALI
22 PAMARICAN
23 KERTAHAYU 288 263 581 96 85 1 1 2 57 56 2 43 38 2 51 236 2
24 CIDOOLOG
25 CIMARAGAS
26 CIJEUNGJING
27 HANDAPHERANG
28 CISAGA
29 TAMBAKSARI
30 RANCAH
31 RAJADESA
32 SUKADANA
33 CIAMIS
34 IMBANAGARA
35 BAREGBEG
36 MANDALIKA
37 SINDANGKASIH
38 CIHAURBEUTI
39 SUKAMULYA
40 SADANANYA
41 CIPAKU
42 CIEURIH
43 JATINAGARA
44 PANAWANGAN
45 GARDUJAYA
46 KAWALI
47 KAWALIMUKTI
48 LUMBUNG
49 PANJALU
50 SUKAMANTRI
51 PANUMBANGAN
52 PAYUNGSARI
KABUPATEN
Bulan : NOPEMBER 2012

NO PUSKESMAS KET
1 CIMERAK 20 23 43 3 3 3 4 3 5 4
2 LEGOKJAWA
3 CIJULANG
4 CIGUGUR 249 194 364 203 159 1 30 22 25 30 59 28
5 LANGKAPLANCAR
6 JADIKARYA
7 PARIGI
8 SELASARI
9 SIDAMULIH 85 73 158 43 42 12 2 35 20 10 16
10 CIKEMBULAN 117 127 242 14 23 3 1 4 19 19 4 31 31 17 16 1 imateur
11 PANGANDARAN
12 KALIPUCANG
13 PADAHERANG
14 SINDANGWANGI
15 MANGUNJAYA
16 BANJARSARI
17 CIULU
18 CIGAYAM
19 LAKBOK
20 SIDAHARJA
21 CIAWITALI
22 PAMARICAN
23 KERTAHAYU 317 284 609 315 282 2 3 6 66 67 49 47 1 31 156 3
24 CIDOOLOG
25 CIMARAGAS
26 CIJEUNGJING
27 HANDAPHERANG
28 CISAGA
29 TAMBAKSARI
30 RANCAH
31 RAJADESA
32 SUKADANA
33 CIAMIS
34 IMBANAGARA
35 BAREGBEG
36 MANDALIKA
37 SINDANGKASIH
38 CIHAURBEUTI
39 SUKAMULYA
40 SADANANYA
41 CIPAKU
42 CIEURIH
43 JATINAGARA
44 PANAWANGAN
45 GARDUJAYA
46 KAWALI
47 KAWALIMUKTI
48 LUMBUNG
49 PANJALU
50 SUKAMANTRI 197 141 334 223 166 8 9 10 50 42 13 20 21 16 43 50 19 20 21 22 23 24 26
51 PANUMBANGAN
52 PAYUNGSARI
KABUPATEN
Bulan : DESEMBER 2012

NO PUSKESMAS KET
1 CIMERAK
2 LEGOKJAWA
3 CIJULANG
4 CIGUGUR 197 146 343 120 93 1 1 1 21 14 17 21 1 43 45
5 LANGKAPLANCAR
6 JADIKARYA
7 PARIGI 165 143 308 159 141 6 2 8 30 30 1 45 46 1 27 19 7 1 3
8 SELASARI
9 SIDAMULIH
10 CIKEMBULAN
11 PANGANDARAN
12 KALIPUCANG
13 PADAHERANG
14 SINDANGWANGI
15 MANGUNJAYA
16 BANJARSARI
17 CIULU
18 CIGAYAM
19 LAKBOK
20 SIDAHARJA
21 CIAWITALI
22 PAMARICAN
23 KERTAHAYU
24 CIDOOLOG
25 CIMARAGAS
26 CIJEUNGJING
27 HANDAPHERANG
28 CISAGA
29 TAMBAKSARI
30 RANCAH
31 RAJADESA
32 SUKADANA
33 CIAMIS
34 IMBANAGARA
35 BAREGBEG
36 MANDALIKA
37 SINDANGKASIH
38 CIHAURBEUTI
39 SUKAMULYA
40 SADANANYA
41 CIPAKU
42 CIEURIH
43 JATINAGARA
44 PANAWANGAN
45 GARDUJAYA
46 KAWALI
47 KAWALIMUKTI
48 LUMBUNG
49 PANJALU
50 SUKAMANTRI
51 PANUMBANGAN
52 PAYUNGSARI
KABUPATEN
FORMULIR LAPORAN KESEHATAN ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH
Bulan : SEPTEMBER 2012

JML SASARAN JML ANAK Jml Cakupan MTBS Jml Cakupan DDTK Aank Balita dan Prasekolah Jumlah Kematian
ANAK BALITA BALITA Jml.Kunj Jml Jml Kunj. Jumlah Jm. Kunj. Jumlah ISPA Diare Lain2
NO PUSKESMAS KET
L P PNYA Anak Balita Kunj. MTBS Kontak I DDTK DDTK
BKU KIA Sakit MTBS dirujuk DDTK 2 kali / TH dirujuk
1 CIMERAK
2 LEGOKJAWA
3 CIJULANG
4 CIGUGUR 734 685 1409 101 101 12 3
5 LANGKAPLANCAR
6 JADIKARYA
7 PARIGI 616 642 1249 64 64 26 110 1
8 SELASARI
9 SIDAMULIH 469 495 962 73 73 55 212
10 CIKEMBULAN
11 PANGANDARAN
12 KALIPUCANG
13 PADAHERANG
14 SINDANGWANGI
15 MANGUNJAYA
16 BANJARSARI
17 CIULU
18 CIGAYAM
19 LAKBOK
20 SIDAHARJA
21 CIAWITALI
22 PAMARICAN
23 KERTAHAYU
24 CIDOOLOG
25 CIMARAGAS
26 CIJEUNGJING
27 HANDAPHERANG
28 CISAGA
29 TAMBAKSARI
30 RANCAH
31 RAJADESA
32 SUKADANA
33 CIAMIS
34 IMBANAGARA
35 BAREGBEG
36 MANDALIKA
37 SINDANGKASIH
38 CIHAURBEUTI
39 SUKAMULYA
40 SADANANYA
41 CIPAKU
42 CIEURIH
43 JATINAGARA
44 PANAWANGAN
45 GARDUJAYA
46 KAWALI
47 KAWALIMUKTI
48 LUMBUNG
49 PANJALU
50 SUKAMANTRI
51 PANUMBANGAN
52 PAYUNGSARI
KABUPATEN

NO PUSKESMAS KET
1 CIMERAK
2 LEGOKJAWA
3 CIJULANG
4 CIGUGUR 734 685 1409 101 101 12 3
5 LANGKAPLANCAR
6 JADIKARYA
7 PARIGI
8 SELASARI
9 SIDAMULIH 345 328 664 38 17 23 29
10 CIKEMBULAN
11 PANGANDARAN
12 KALIPUCANG
13 PADAHERANG
14 SINDANGWANGI
15 MANGUNJAYA
16 BANJARSARI
17 CIULU
18 CIGAYAM
19 LAKBOK
20 SIDAHARJA
21 CIAWITALI
22 PAMARICAN
23 KERTAHAYU 883 855 1700 109 88 173 142 1 tenggelam
24 CIDOOLOG
25 CIMARAGAS
26 CIJEUNGJING
27 HANDAPHERANG
28 CISAGA
29 TAMBAKSARI
30 RANCAH
31 RAJADESA
32 SUKADANA
33 CIAMIS
34 IMBANAGARA
35 BAREGBEG
36 MANDALIKA
37 SINDANGKASIH
38 CIHAURBEUTI
39 SUKAMULYA
40 SADANANYA
41 CIPAKU
42 CIEURIH
43 JATINAGARA
44 PANAWANGAN
45 GARDUJAYA
46 KAWALI
47 KAWALIMUKTI
48 LUMBUNG
49 PANJALU
50 SUKAMANTRI
51 PANUMBANGAN
52 PAYUNGSARI
KABUPATEN

NO PUSKESMAS KET
1 CIMERAK 83 113 195 9 5 7 7
2 LEGOKJAWA
3 CIJULANG
4 CIGUGUR 811 648 1265 285 56 44 29
5 LANGKAPLANCAR
6 JADIKARYA
7 PARIGI
8 SELASARI
9 SIDAMULIH 352 329 681 102 44 22 27
10 CIKEMBULAN
11 PANGANDARAN
12 KALIPUCANG
13 PADAHERANG
14 SINDANGWANGI
15 MANGUNJAYA
16 BANJARSARI
17 CIULU
18 CIGAYAM
19 LAKBOK
20 SIDAHARJA
21 CIAWITALI
22 PAMARICAN
23 KERTAHAYU 479 947 1901 82 75 1 137 114
24 CIDOOLOG
25 CIMARAGAS
26 CIJEUNGJING
27 HANDAPHERANG
28 CISAGA
29 TAMBAKSARI
30 RANCAH
31 RAJADESA
32 SUKADANA
33 CIAMIS
34 IMBANAGARA
35 BAREGBEG
36 MANDALIKA
37 SINDANGKASIH
38 CIHAURBEUTI
39 SUKAMULYA
40 SADANANYA
41 CIPAKU
42 CIEURIH
43 JATINAGARA
44 PANAWANGAN
45 GARDUJAYA
46 KAWALI
47 KAWALIMUKTI
48 LUMBUNG
49 PANJALU
50 SUKAMANTRI 684 615 1225 31 18 7 12
51 PANUMBANGAN
52 PAYUNGSARI
KABUPATEN
Bulan : DESEMBER 2012

NO PUSKESMAS KET
1 CIMERAK
2 LEGOKJAWA
3 CIJULANG
4 CIGUGUR 735 614 1248 74 54 30 61
5 LANGKAPLANCAR
6 JADIKARYA
7 PARIGI 638 611 1239 67 67 1 19 81 1 1 3 4
8 SELASARI
9 SIDAMULIH
10 CIKEMBULAN
11 PANGANDARAN
12 KALIPUCANG
13 PADAHERANG
14 SINDANGWANGI
15 MANGUNJAYA
16 BANJARSARI
17 CIULU
18 CIGAYAM
19 LAKBOK
20 SIDAHARJA
21 CIAWITALI
22 PAMARICAN
23 KERTAHAYU
24 CIDOOLOG
25 CIMARAGAS
26 CIJEUNGJING
27 HANDAPHERANG
28 CISAGA
29 TAMBAKSARI
30 RANCAH
31 RAJADESA
32 SUKADANA
33 CIAMIS
34 IMBANAGARA
35 BAREGBEG
36 MANDALIKA
37 SINDANGKASIH
38 CIHAURBEUTI
39 SUKAMULYA
40 SADANANYA
41 CIPAKU
42 CIEURIH
43 JATINAGARA
44 PANAWANGAN
45 GARDUJAYA
46 KAWALI
47 KAWALIMUKTI
48 LUMBUNG
49 PANJALU
50 SUKAMANTRI
51 PANUMBANGAN
52 PAYUNGSARI
KABUPATEN
III. PELAYANAN NEONATAL
CAKUPAN KUNJUNGAN NEONATAL
N 1 ( 6 - 48 jam) N 2 (3-7 hr) N 3 (8-28 hr)
Bln Ini % Kum % Bln Ini % Kum % Bln Ini % Kum %
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
3 2 5 6 3 2 5 6 3 2 5 6 3 2 5 6 3 2 5 6 3 2 5 6
4 2 6 8 4 2 6 8 4 2 6 8 4 2 6 8 4 2 6 8 4 2 6 8
2 2 4 13 2 2 4 13 2 2 4 13 2 2 4 13 2 2 4 13 2 2 4 13
2 2 6 2 2 6 2 2 6 0 2 2 6 0 2 2 6 2 2 6
1 0 1 4 1 0 1 4 1 0 1 4 1 0 1 4 1 0 1 4 1 0 1 4
1 0 1 4 1 0 1 4 1 0 1 4 1 0 1 4 1 0 1 4 1 0 1 4
4 2 6 11 4 2 6 11 4 2 6 11 4 2 6 11 4 2 6 11 4 2 6 11
1 0 1 4 1 0 1 4 1 0 1 4 1 0 1 4 1 0 1 4 1 0 1 4
2 0 2 7 2 0 2 7 2 0 2 7 2 0 2 7 2 0 2 7 2 0 2 7
1 0 1 3 1 0 1 3 1 0 1 3 1 0 1 3 1 0 1 3 1 0 1 3
1 0 1 2 1 0 1 2 1 0 1 2 1 0 1 2 1 0 1 2 1 0 1 2
20 10 30 7 20 10 30 7 20 10 30 7 20 10 30 7 20 10 30 7 20 10 30 7
V. PENANGANAN RISTI DAN KEGAWATDARURATAN
ANEMIA BUMIL
Bumil BUMIL 4 TERLALU Jml Jml JML BBLR JML ASFIKSIA
NO DESA
Ringan Berat KEK T.Muda T. Tua T. Banyak T. Dekat Abortus KTD Bln Ini Kum Bln Ini Kum
bln Kum bln Kum bln Kum bln Kum bln Kum bln Kum bln Kum bln Kum bln Kum L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
ini ini ini ini ini ini ini ini ini
1 Cisaga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Mekarmukti 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 4 1 3 4
3 Kepel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Wangunjaya 2 2 1 1 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1
5 Sukahurip 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Tanjungjaya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Bangunharja 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Sidamulya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Danasari 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Girimukti 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
11 Karyamulya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 3 3 3 3 0 0 1 1 2 3 5 2 3 5
*
Integrasi Program
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan TB dalam Kehamilan
(PMDK)
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Hamil Ibu Hamil Hamil Ibu Hamil Persalina Persalina Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Datang ditawarka Ibu Hamil Ibu n mendapa Diperiksa Malaria mendapa diperiksa Hasil
dengan n Tes HIV dites HIV Hasil Tes Mendapa n Obat**
Perabdo tkan Mikrosko tkan Dahak
HIV (+) t ART (+)
HIV(+) Pervagina minam kelambu pis/RDT Kina/ ACT Dahak TB(+)
m (SC)
0 37 37 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 50 40 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1
Pemantauan Persediaan Alat Kontrasepsi
Jml peserta KB aktif menurut metode kontrasepsi cara modern Jml peserta KB Pasca persalinan menurut metode kontrasepsi cara modern Penerimaan Penggunaan
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOP MOW Pil Suntik AKDR Implan MOP MOW Kondom Pil Stk AKDR Impl KondmPil Stk AKDR Impl Kondm
17 319 380 73 27 3 32 0 6 3
8 279 383 60 36 2 25 0 5 4
6 117 176 11 28 0 12 0 3 1
11 139 289 63 24 1 28 0 2 1
3 145 104 17 27 0 13 0 2 0
2 116 126 22 15 0 21 0 1 0
1 95 143 29 33 3 32 0 2 0
2 84 112 7 21 1 27 0 2 0
1 98 124 13 15 0 17 0 3 0
2 63 220 14 43 0 18 0 5 1
3 153 211 57 33 0 15 0 4 2
56 1608 2268 366 302 10 240 0 35 12

MKJP + % MKJP % MKJP
NON + NON + NON
MKJP MKJP MKJP
10 0.88
11 1.10
5 1.19
6 1.37
4 1.02
4 1.08
8 1.15
3 0.96
4 1.16
6 1.40
6 1.00
67 1.09
REKAPITULASI KEMATIAN NEONATAL (0 - 28 HR)
Umur
Nama Bayi / Umur Mati Pekerjaan Tgl Ke- Pendidikan Ibu Sebab Kematian Tempat kematian Penolong kelahiran
No Puskesmas Nama Desa No L/P Alamat
Ibu
Ortu 0-7 hr 8-28 hr Ayah matian SD SMP SMA PT TN BBLRAsfiksia Kelainan Hipotermi Sepsis lain2 Rmh Bd Pkm RS Dr Bd Paraji Lain2
bawaan
N I H I L
REKAPITULASI KEMATIAN IBU
BULAN :
No DESA Nama Ibu / Alamat Umur G/ P/ Jarak ke- Pekerj Tgl ke- Umur ke Frek Diagnosa Pendidikan Ibu Sebab Kematian Tempat kematian Tiga Terlambat Penolong kelahiran Saat kematian
GGN SISTEM
HIPERTENSI PEREDARAN GGN
DLM INFEKSI ABORT PARTUS DARAH METABOLIK
KEHAMILAN US LAMA (JANTUNG, (DM, DLL)
STROKE, DLL)
Nama Suami Ibu (Th) A hamilan suami matian 1 kawin ANC Normal Risti SD SMP SMA PT Perdrhn lain2 Rmh Bd Pkm RS memutus transpor Yan Dr Bd Paraji Lain2 Bumil Bulin Bufas
N I H I L
REKAPITULASI KEMATIAN BAYI ( 1 - 12 BULAN )
Bulan :
Umur
Nama Bayi / Umur Pekerjaan Tgl Ke- Pendidikan Ibu Sebab Kematian Tempat kematian Penolong kelahiran
No Puskesmas No DESA L/P Alamat
Ibu
Orang Tua (Bulan) Ayah matian SD SMP SMA PT Pneu Diare Kelainan TN Kelainan Malaria lain2 Rmh Bd Pkm RS Dr Bd Paraji Lain2
saluran syaraf
cerna
N I H I L
REKAPITULASI KEMATIAN BALITA ( 12 - 59 BULAN )
Umur
Nama Bayi / Umur Pekerjaan Tgl Ke- Pendidikan Ibu Sebab Kematian Tempat kematian Penolong kelahiran
Ibu
Orang Tua (Bulan) Ayah matian SD SMP SMA PT Diare Pneu Malaria campak demam dipteri lain2 Rmh Bd Pkm RS Dr Bd ParajiLain2
berdarah
dengue
N I H I L
REKAPITULASI KEMATIAN ANAK ( 7 - 18 THN)
Nama Bayi / Umur Umur Pekerjaan Tgl Ke- Pendidikan Ibu Sebab Kematian Tempat kematian Penolong kelahiran
Orang Tua Ibu Ayah matian SD SMP SMA PT Kecelkan akibat NAPZA HIV / Peny. Peny. Bunuh lain2 Rmh Bd Pkm RS Dr Bd Paraji Lain2
transportsi kehami AIDS menular Tdk Diri
lan Menular
N I H I L
REKAPITULASI LAHIR MATI
BULAN :
NO PUSKESMAS NO DESA NAMA ALAMAT UMUR UMUR TGL IUFD LEBAM MAYAT
ORTU IBU KEHA- KEMATIAN Penyebab Lama Mati Derajat Cara Persalinan Penolong Persalinan Penyebab Lama Mati Cara Persalinan Penolong Persalinan
MILAN Mati dlm Rahim Maserasi Spontan Tindakan Nakes Non Nakes Mati Sblm Spontan Tindakan Nakes Non Nakes
Lahir
N I H I L
I PELAYANAN BUMIL
Mempunyai
SASARAN
NO DESA buku KIA K 1 AKSES
BUMIL BULIN BAYI (0 -11 BLN)
BALITA (0-59BALITA Bln.ini
BLN) (12-59 BLN) % Bln.ini
PROYEKSI PROYEKSI PROYEKSI PROYEKSI PROYEKSI
1 Cisaga 106 101 79 408 329 29 27.4 7
2 Mekarmukti 101 96 75 389 314 59 58.4 11
3 Kepel 42 40 31 163 131 22 52.4 7
4 Wangunjaya 42 40 33 163 130 13 31.0 1
5 Sukahurip 37 36 28 146 119 11 29.7 2
6 Tanjungjaya 36 35 27 141 115 12 33.3 3
7 Bangunharja 68 65 53 262 212 32 47.1 4
8 Sidamulya 32 30 23 124 100 9 28.1 3
9 Danasari 35 33 27 134 108 16 45.7 6
10 Girimukti 46 44 35 176 142 15 32.6 5
11 Karyamulya 62 59 47 241 194 21 33.9 6
JUMLAH 607 579 454 2,347 1,894 239 39.4 55
K 1 AKSES K 1 MURNI TT I FE I
Kum % Bln.ini Kum % Bln.ini % Kum % Bln.ini
13 12.3 7 13 12.3 1 0.9 6 5.7 7

23 22.8 11 23 22.8 5 5.0 9 8.9 11
12 28.6 7 11 26.2 4 9.5 8 19.0 7
4 9.5 1 4 9.5 - 0.0 1 2.4 1
5 13.5 2 5 13.5 1 2.7 1 2.7 2
6 16.7 3 6 16.7 3 8.3 6 16.7 3
8 11.8 4 8 11.8 3 4.4 6 8.8 4
5 15.6 3 5 15.6 3 9.4 5 15.6 3
12 34.3 6 12 34.3 4 11.4 8 22.9 6
8 17.4 5 8 17.4 2 4.3 2 4.3 5
12 19.4 6 12 19.4 - 0.0 - 0.0 6
108 17.8 55 107 17.6 26 4.3 52 8.6 55
REKAPITULASI PWS KIA
*
FE I K4 TT 2
% Kum % Bln.ini % Kum % Bln.ini % Kum
6.6 13 12.3 6 5.7 11 10.4 0.0 1

10.9 23 22.8 6 5.9 12 11.9 4 4.0 4
16.7 12 28.6 6 14.3 12 28.6 3 7.1 9
2.4 4 9.5 3 7.1 5 11.9 - 0.0 -
5.4 5 13.5 1 2.7 3 8.1 - 0.0 -
8.3 6 16.7 3 8.3 4 11.1 2 5.6 2
5.9 8 11.8 3 4.4 9 13.2 3 4.4 9
9.4 5 15.6 3 9.4 5 15.6 3 9.4 5
17.1 12 34.3 5 14.3 7 20.0 4 11.4 4
10.9 8 17.4 4 8.7 5 10.9 - 0.0 1
9.7 12 19.4 6 9.7 7 11.3 - 0.0 -
9.1 108 17.8 46 7.6 80 13.2 19 3.1 35
T2 FE 3 TT 3 TT 4
% Bln.ini % Kum % Bln.ini % Kum % Bln.ini
0.9 6 0.00 11 10.4 4 3.8 4 3.8 0

4.0 6 5.94 12 11.9 0 0.0 5 5.0 2
21.4 6 14.29 12 28.6 0 0.0 0 0.0 0
0.0 - 0.00 3 7.1 0 0.0 2 4.8 0
0.0 1 2.70 3 8.1 1 2.7 4 10.8 0
5.6 3 8.33 4 11.1 0 0.0 0 0.0 0
13.2 3 4.41 9 13.2 1 1.5 1 1.5 1
15.6 3 9.38 5 15.6 0 0.0 0 0.0 0
11.4 5 14.29 7 20.0 2 5.7 3 8.6 0
2.2 4 8.70 5 10.9 1 1.0 3 6.5 0
0.0 6 9.68 7 11.3 0 4.0 5 8.1 1
5.8 43 7.08 78 12.9 9 1.5 27 4.4 4
TT 4 TT 2 + TT5 (Long life)
% Kum % Bln.ini % Kum % Bln ini Kum %
0.0 0 0.0 3 2.8 4 3.8 1 7 6.6

2.0 3 3.0 10 9.9 21 20.8 - 2 2.0
0.0 1 2.4 3 7.1 10 23.8 - 1 2.4
0.0 0 0.0 0 0.0 3 7.1 1 1 2.4
0.0 0 0.0 1 2.7 4 10.8 - - -
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 - 3 8.3
1.5 2 2.9 5 7.4 12 17.6 - 4 5.9
0.0 0 0.0 0 0.0 2 6.3 - - -
0.0 1 2.9 6 17.1 8 22.9 - - -
0.0 0 0.0 0 0.0 3 6.5 1 1 2.2
1.6 1 1.6 6 9.7 6 9.7 1 2 3.2
0.7 8 1.3 34 5.6 73 12.0 4 21 3.5
II. PELAYANAN BULIN / BUFAS
JML BUMIL DPT STIKER P4K NO DESA Linakes

bln Kum % bln.ini % Kum
ini
7 13 12.3 1 Cisaga 6 5.9 11
11 23 22.8 2 Mekarmukti 6 6.3 12
7 12 28.6 3 Kepel 4 10.0 8
1 4 9.5 4 Wangunjaya 3 7.5 5
2 5 13.5 5 Sukahurip 2 5.6 3
3 6 16.7 6 Tanjungjaya 3 8.6 4
4 8 11.8 7 Bangunharja 3 4.6 9
3 5 15.6 8 Sidamulya 3 10.0 4
6 12 34.3 9 Danasari 5 15.2 7
5 8 17.4 10 Girimukti 4 9.1 5
6 12 19.4 11 Karyamulya 6 10.2 7
55 108 17.8 JUMLAH 45 7.8 75
BUFAS
Tempat Persalinan PERSALINAN DUKUN Ca
inakes Fasilitas Non Fasilitas DT DTT KF1 (6 Jam - 3 hr)
% bln.ini Kum bln.ini Kum bln Kum bln Kum bln % Kum
ini ini ini
10.9 6 11 - - 0 0 0 0 6 5.9 11
12.5 6 12 - - 0 0 0 0 6 6.3 12
20.0 4 8 - - 0 0 0 0 4 10.0 8
12.5 3 5 - - 0 0 0 0 3 7.5 5
8.3 2 3 - - 0 0 0 0 2 5.6 3
11.4 3 4 - - 0 0 0 0 3 8.6 4
13.8 3 9 - - 0 0 0 0 3 4.6 9
13.3 3 4 - - 0 0 0 0 3 10.0 4
21.2 5 7 - - 0 0 0 0 5 15.2 7
11.4 4 5 - - 0 0 0 4 9.1 5
11.9 6 7 - - 0 0 0 0 6 10.2 7
13.0 45 75 0 0 0 0 0 0 45 7.8 75
*
Cakupan Kunjungan Nifas Vit A Nifas
6 Jam - 3 hr) KF2 (4-28 hr) KF3 (29-42 hr)
% bln % Kum % bln % Kum % bln Kum
ini ini ini
10.9 6 5.9 11 10.9 6 5.9 11 10.9 6 11
12.5 6 6.3 12 12.5 6 6.3 12 12.5 6 12
20.0 4 10.0 8 20.0 4 10.0 7 17.5 4 8
12.5 3 7.5 5 12.5 3 7.5 5 12.5 3 5
8.3 2 5.6 3 8.3 2 5.6 3 8.3 2 3
11.4 3 8.6 4 11.4 3 8.6 4 11.4 3 4
13.8 3 4.6 9 13.8 3 4.6 3 4.6 3 9
13.3 3 10.0 4 13.3 3 10.0 4 13.3 3 4
21.2 5 15.2 7 21.2 1 3.0 2 6.1 5 8
11.4 4 9.1 5 11.4 4 9.1 5 11.4 4 5
11.9 6 10.2 7 11.9 6 10.2 6 10.2 6 7
13.0 45 7.8 75 13.0 41 7.1 62 10.7 45 76
* III.
Vit A Nifas Jml bayi
Jml Bayi LH
LM
% bln ini Kum bln ini Kum Bln Ini
L P L P L P L P L
10.9 2 4 5 6 0 0 0 0 2
12.5 4 2 8 4 0 0 0 0 4
20.0 2 2 4 4 0 0 0 0 2
12.5 1 2 1 4 0 0 0 0 1
8.3 2 0 3 0 0 0 0 0 2
11.4 2 1 3 1 0 0 0 0 2
13.8 2 1 6 3 0 0 0 0 2
13.3 0 3 1 3 0 0 0 0 0
24.2 4 1 6 1 0 0 0 0 4
11.4 2 2 3 2 0 0 0 0 2
11.9 5 1 6 1 0 0 0 0 5
13.1 26 19 46 29 0 0 0 0 26
PELAYANAN NEONATAL
CAKUPAN KUNJUNG
N 1 ( 6 - 48 jam) N 2 (3-7
Bln Ini % Kum % Bln Ini
P Jml L P Jml L P Jml
4 6 8 5 6 11 14 2 4 6
2 6 8 8 4 12 16 4 2 6
2 4 13 4 4 8 26 2 2 4
2 3 9 1 4 5 15 1 2 3
0 2 7 3 0 3 11 2 0 2
1 3 11 3 1 4 15 2 1 3
1 3 6 6 3 9 17 2 1 3
3 3 13 1 3 4 17 0 3 3
1 5 19 6 1 7 26 4 1 5
2 4 11 3 2 5 14 2 2 4
1 6 13 6 1 7 15 5 1 6
19 45 10 46 29 75 17 26 19 45
N 2 (3-7 hr) N 3 (8-28 hr)
% Kum % Bln Ini % Kum
L P Jml L P Jml L
8 5 6 14 18 2 4 6 8 5
8 8 4 12 16 4 2 6 8 8
13 4 4 8 26 2 2 4 13 4
9 1 4 5 15 1 2 3 9 1
7 3 0 3 11 2 0 2 7 3
11 3 1 4 15 2 1 3 11 3
6 6 3 9 17 2 1 3 6 6
13 1 3 4 17 0 3 3 13 1
19 6 1 7 26 4 1 5 19 6
11 3 2 5 14 2 2 4 11 3
13 6 1 7 15 5 1 6 13 6
10 46 29 75 17 26 19 45 10 46
-28 hr)
Kum %
P Jml
6 11 14
4 12 16
4 8 26
4 5 15
0 3 11
1 4 15
3 9 17
3 4 17
1 7 26
2 5 14
1 7 15
29 75 17
IV. PELAYANAN BAYI / BALITA / APRAS
Jml ASI Eksklusif
NO DESA
E1 E2 E3 E4 E5
L P L P L P L P L
1 Cisaga 3 2 8 1 8 1 6 2 6
2 Mekarmukti 4 2 5 4 7 5 3 5 3
3 Kepel 1 1 2 1 2 1 2 2 2
4 Wangunjaya 0 2 1 0 3 2 3 1 1
5 Sukahurip 2 0 0 5 0 2 2 2 0
6 Tanjungjaya 1 0 0 1 0 1 0 0 2
7 Bangunharja 0 0 0 0 0 1 2 0 1
8 Sidamulya 1 0 1 0 1 0 0 1 1
9 Danasari 2 0 0 1 0 0 0 0 1
10 Girimukti 0 0 3 1 1 3 1 1 3
11 Karyamulya 4 0 4 0 0 2 1 4 6
JUMLAH 18 7 24 14 22 18 20 18 26
I Eksklusif VIT K1 INJ IMD
JML
E5 E6
E1 s/d E6 % bln Kum bln Kum
P L P L P JML ini ini
5 5 3 36 14 50 6 11 6 10
1 2 1 24 18 42 6 12 6 12
3 4 0 13 8 21 4 8 4 8
1 1 0 9 6 15 3 5 3 5
0 2 0 6 9 15 2 3 2 3
2 0 0 3 4 7 3 4 3 4
1 0 1 3 3 6 3 9 3 8
1 0 0 4 2 6 3 4 3 4
1 0 2 3 4 7 5 7 5 7
0 0 1 8 6 14 4 5 4 5
4 1 0 16 10 26 6 7 6 7
19 15 8 125 84 209 45 75 45 73
*
HBO PELAYANAN BAYI Jml Balita (0-59 b
(B 12) yang mempunya b
bln Kum Bln ini Kum % L
ini L P Jml L P Jml
6 11 0 1 1 5 7 12 15.2 247
6 12 3 1 4 7 3 10 13.3 204
4 8 1 3 4 2 5 7 22.6 93
3 5 2 2 4 3 2 5 15.2 109
2 3 2 2 4 3 3 6 21.4 62
3 4 0 1 1 2 1 3 11.1 73
3 9 0 1 1 0 2 2 3.8 103
3 4 0 0 0 1 0 1 4.3 43
5 7 1 0 1 4 1 5 18.5 59
4 5 1 1 2 5 2 7 20.0 63
6 7 4 1 5 7 3 10 21.3 125
45 75 14 13 27 39 29 68 15.0 1181
Jml Balita (0-59 bln) Cakupan Pelayanan Cakupan Ba
yang mempunya buku Anak Balita dengan M
P Jml Bln ini Kum % bln ini
L P Jml L P Jml L
222 469 9 7 16 12 12 24 7.3 9
190 394 19 12 31 16 27 43 13.7 26
84 177 1 3 4 5 5 10 7.6 3
70 179 3 3 6 6 8 14 10.8 4
65 127 3 4 7 4 8 12 10.1 5
62 135 4 4 8 0 4 4 3.5 3
98 201 12 5 17 4 11 15 7.1 8
48 91 1 3 4 3 5 8 8.0 3
49 108 6 2 8 4 5 9 8.3 0
67 130 10 6 16 9 13 22 15.5 0
104 229 5 15 20 4 18 22 11.3 15
1059 2240 0 64 64 67 116 183 9.7 76
Cakupan Bayi Balita KPSP (KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN
dengan MTBS BAYI ( 0 - 11 BLN) BALITA ( 12 - 59 BLN)
bln ini Kum Jml DS DM DP Jml DS DM
P L P diperiksa diperiksa
12 14 19 24 24 0 0 51 51 0
17 44 33 12 12 0 0 31 31 0
3 5 5 13 13 0 0 14 12 2
3 8 6 10 10 0 0 19 19 0
0 8 2 4 4 0 0 9 9 0
4 8 12 27 27 0 0 108 108 0
9 14 17 14 14 0 0 30 30 0
4 5 6 2 2 0 0 2 2 0
0 0 0 5 5 0 0 8 8 0
0 0 0 7 7 0 0 15 15 0
8 28 16 12 12 0 0 33 33 0
60 134 116 130 130 0 0 320 318 2
v V. PENANGAN
ANGAN SASARAN SASARAN Deteksi Risiko
2 - 59 BLN) NO DESA BUMIL NEO Nakes
DP RISTI RISTI bln Kum
(20 % x jml (15 % x Jml ini
0 1 Cisaga 22 15 1 2
0 2 Mekarmukti 21 14 3 10
0 3 Kepel 8 7 2 4
0 4 Wangunjaya 7 7 0 0
0 5 Sukahurip 7 6 2 2
0 6 Tanjungjaya 7 6 2 5
0 7 Bangunharja 14 10 1 2
0 8 Sidamulya 7 5 3 3
0 9 Danasari 7 5 3 3
0 10 Girimukti 8 7 6 6
0 11 Karyamulya 13 10 2 2
0 JUMLAH 121 91 25 39
*
Deteksi Risiko Cak. Penanganan Komplikasi
Masy Obstetri
bln Kum Jml Total % Ditangani Yankesdas Dirujuk
ini Penanganan Abs Kum % Abs Kum %
3 3 1 4.5 0 0 0.0 0 1 4.5
2 2 6 28.6 0 0 0.0 3 6 28.6
1 1 3 37.5 3 3 37.5 0 0 0.0
1 4 1 14.3 0 0 0.0 1 1 14.3
0 0 2 28.6 1 1 14.3 1 1 14.3
2 2 1 14.3 0 0 0.0 0 1 14.3
1 2 1 7.1 0 0 0.0 0 1 7.1
0 0 2 28.6 0 0 0.0 2 2 28.6
0 1 3 42.9 0 0 0.0 3 3 42.9
1 3 2 25.0 0 0 0.0 2 2 25.0
1 1 2 15.4 1 1 7.7 1 1 7.7
12 19 24 19.8 5 5 4.1 13 19 15.7
*
ak. Penanganan Komplikasi ANEMIA BUMIL
Neonatal Ringan
Jml Total % Ditangani Yankesdas Dirujuk bln Kum
Penanganan Abs Kum % Abs Kum % ini
0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 1 1
4 28.6 0 1 7.1 0 3 21.4 4 4
0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 1 1
3 42.9 0 1 14.3 2 2 28.6 1 1
0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 1 1
0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 3 3
0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 1 1
0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 1 1
1 20.0 1 1 20.0 0 0 0.0 1 1
2 28.6 2 2 28.6 0 0 0.0 4 4
0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 2 2
10 11.0 3 5 5.5 2 5 5.5 20 20
ANEMIA BUMIL Bumil BUMIL 4 TERLALU
Berat KEK T.Muda T. Tua T. Banyak
bln Kum bln Kum bln Kum bln Kum bln Kum
ini ini ini ini ini
0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
0 0 0 0 1 1 1 1 0 0
0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 2 0 1 1 1
0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 1 2 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 1 1 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 1 1 0 0
0 0 5 5 5 8 3 6 1 1
Jml Jml JML BBLR
T. Dekat Abortus KTD Bln Ini Kum
bln Kum bln Kum bln Kum L P Jml L
ini ini ini
0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 1 1
1 2 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 2 2 1 1 1 0 1 1
BBLR JML ASFIKSIA
Kum Bln Ini Kum
P Jml L P Jml L P Jml
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 3 4
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 2 2 1 2 3
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 1 1 0 1
0 0 1 1 2 1 1 2
0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 2 3 5 4 6 10
PUSKESMAS :
TAHUN (s/d bulan) :
Form 5(Ante Natal Terpadu)

Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD)
NO. NAMA DESA

Diperiksa Anemia Anemia Diperiksa KEK (LiLA
(8-11 (<8 < 23,5 Diperiksa Positif (+) Diperiksa
Hb LiLA
mg/dl) mg/dl) cm)
1 Cisaga 7 1 0 7 0 0 0 0
2 Mekarmukti 11 4 0 11 0 0 0 0
3 Kepel 7 1 0 7 1 0 0 0
4 Wangunjaya 1 1 0 1 0 0 0 0
5 Sukahurip 2 1 0 2 1 0 0 0
6 Tanjungjaya 3 3 0 3 0 0 0 0
7 Bangunharja 4 1 0 4 0 0 0 0
8 Sidamulya 3 1 0 3 0 0 0 0
9 Danasari 6 1 0 6 1 0 0 0
10 Girimukti 5 4 0 5 0 0 0 0
11 Karyamulya 6 2 0 6 0 0 0 0
JUMLAH 55 20 0 55 3 0 0 0
*
Integrasi Program
Gula Darah (GD) Pencegahan Malaria Dalam Keha
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) (PMDK)
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Hamil Ibu Hamil Hamil Ibu Hamil Persalina Persalina Ibu Hamil Ibu Hamil
GD >140 Datang ditawarka Ibu Hamil Ibu n mendapa Diperiksa
dengan n Tes HIV dites HIV Hasil Tes Mendapa n
g/dl Perabdo tkan Mikrosko
HIV (+) t ART Pervagina
HIV(+) minam kelambu pis/RDT
m (SC)
0 0 7 7 0 0 0 0 0 0
0 0 11 11 0 0 0 0 0 0
0 0 7 7 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
0 0 2 2 0 0 0 0 0 0
0 0 3 3 0 0 0 0 0 0
0 0 4 4 0 0 0 0 0 0
0 0 3 3 0 0 0 0 0 0
0 0 6 6 0 0 0 0 0 0
0 0 5 5 0 0 0 0 0 0
0 0 6 6 0 0 0 0 0 0
0 0 55 55 0 0 0 0 0 0
*
ahan Malaria Dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam

TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan
(PMDK) Kehamilan
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
mendapa Hasil
Malaria diperiksa Dahak Obat** Ankylosto diperiksa Hasil Tes
tkan Ankylosto diobati
(+) Kina/ ACT Dahak IMS IMS (+)
TB(+) ma ma (+)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pelaksanaan kelas ibu hamil
gahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B dalam
Kehamilan Kehamilan
Jumlah
Puskesma Jumlah Jumlah suami/kel Jumlah
s yang Kelas Ibu Ibu Hamil uarga bidan
Ibu Hamil Ibu Hamil melaksan Hamil yang yang
Ibu Hamil diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil yang
akan mengikuti melakuka
yang
diobati Hepatitis Hep B (+) diobati kelas ibu kelas ibu mengikuti n kelas
B terbentuk kelas ibu ibu
hamil hamil hamil
hamil
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bulan :
Jumlah Jumlah Jumlah KB Jml
No DESA
PUS PUS PUS Pasca Akseptor IUD
miskin 4T Salin Baru bln ini Kum
1 Cisaga 1127 3 9 12 0
2 Mekarmukti 1003 2 9 10 0 0
3 Kepel 422 1 4 6 0 0
4 Wangunjaya 440 1 3 5 0 3
5 Sukahurip 392 0 2 6 1 1
6 Tanjungjaya 373 2 1 4 0 0
7 Bangunharja 697 1 2 9 0 0
8 Sidamulya 314 0 2 4 1 1
9 Danasari 345 0 3 3 0 0
10 Girimukti 428 1 6 3 0 0
11 Karyamulya 602 1 6 6 0 0
JUMLAH 6143 12 47 67 2 4
REKAPITULASI PELAYANAN KB
Akseptor Baru Per Jenis Kontrasepsi

Stk Pil Impl mow mop
bln ini Kum bln ini Kum bln ini Kum bln ini Kum bln ini Kum
8 12 3 8 1 1 0 0 0 0
9 15 2 5 1 2 0 1 0 0
0 3 0 1 4 4 0 1 0 0
1 4 0 1 3 3 0 0 0 0
2 4 0 2 0 0 0 0 0 0
2 5 1 2 2 2 0 0 0 0
3 8 2 4 2 3 0 0 0 0
1 2 0 2 1 1 0 0 0 0
2 4 2 3 0 0 0 0 0 0
2 5 1 3 0 0 0 0 0 0
2 6 0 1 0 0 0 0 0 0
32 68 11 32 14 16 0 2 0 0
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
Akseptor Aktif Komplikasi Kegagalan DROP OUT PUS Miskin Ber-KB
kum % bln ini % bln ini % bln ini % bln ini %
857 76.04
797 79.46
338 80.09
353 80.23
311 79.34
305 81.77
556 79.77
256 81.53
270 78.26
350 81.78
470 78.07
4863 79.16
*
PUS 4T Ber KB Jml peserta KB aktif menurut metode kontrasepsi cara modern Jml peserta KB Pasca
bln ini % Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOP MOW Pil
Pemantauan Persediaa
Jml peserta KB Pasca persalinan menurut metode kontrasepsi cara modern Penerimaan
Suntik AKDR Implan MOP MOW Kondom Pil Stk AKDR Impl
n Penggunaan
Kondm Pil Stk AKDR Impl Kondm
No DESA
MKJP
IUD % MOP % MOW % IMPLAN %
1 Cisaga 0 0.0 0 0 0
2 Mekarmukti 0 0.0 0 0 0
3 Kepel 0 0.0 0 0 0
4 Wangunjaya 1 0.3 0 0 0
5 Sukahurip 0 0.0 0 0 0
6 Tanjungjaya 0 0.0 0 0 0
7 Bangunharja 1 0.4 0 0 0
8 Sidamulya 0 0.0 0 0 0
9 Danasari 0 0.0 0 0 0
10 Girimukti 0 0.0 0 0 0
11 Karyamulya 0 #DIV/0! 0 0 0
JUMLAH 2 #DIV/0! 0 0 0
PESERTA KB BARU
NON MKJP
OBAT
JUMLAH % SUNTIK % PIL % KONDOM % %
VAGINA
0 6 4 0
0 8 2 0
0 3 3 0
1 3 1 1
0 4 3 0
0 2 2 0
1 5 3 0
0 3 1 0
0 2 1 1
0 1 1 1
0 3 2 1
2 40 23 4
*

LAIN NON + NON + NON
% JUMLAH % MKJP MKJP MKJP
NYA
10 10 2.38
10 10 2.28
6 6 1.53
5 6 1.61
7 7 1.01
4 4 1.28
8 9 2.62
4 4 0.93
4 4 0.66
3 3 0.05
6 6 #DIV/0!
67 69 #DIV/0!
I PELAYANAN BUMIL
Mempunyai
SASARAN
1 Cisaga 106 101 79 408 329 34 32.1 5
2 Mekarmukti 101 96 75 389 314 52 51.5 8
3 Kepel 42 40 31 163 131 15 35.7 5
4 Wangunjaya 42 40 33 163 130 15 35.7 3
5 Sukahurip 37 36 28 146 119 11 29.7 3
6 Tanjungjaya 36 35 27 141 115 12 33.3 6
7 Bangunharja 68 65 53 262 212 33 48.5 6
8 Sidamulya 32 30 23 124 100 9 28.1 1
9 Danasari 35 33 27 134 108 20 57.1 5
10 Girimukti 46 44 35 176 142 16 34.8 3
11 Karyamulya 62 59 47 241 194 23 37.1 6
JUMLAH 607 579 454 2,347 1,894 240 39.5 51
18 17.0 5 18 17.0 1 0.9 7 6.6 5

31 30.7 8 31 30.7 2 2.0 11 10.9 8
17 40.5 5 16 38.1 5 11.9 13 31.0 5
7 16.7 3 7 16.7 1 2.4 2 4.8 3
8 21.6 3 8 21.6 - 0.0 1 2.7 3
12 33.3 6 12 33.3 6 16.7 12 33.3 6
14 20.6 6 14 20.6 4 5.9 10 14.7 6
6 18.8 1 6 18.8 1 3.1 6 18.8 1
17 48.6 5 17 48.6 4 11.4 12 34.3 5
11 23.9 3 11 23.9 3 6.5 5 10.9 3
18 29.0 6 18 29.0 3 4.8 3 4.8 6
159 26.2 51 158 26.0 30 4.9 82 13.5 51
REKAPITULASI PWS KIA
*
FE I K4 TT 2
4.7 18 17.0 5 4.7 16 15.1 2 1.9 3

7.9 31 30.7 11 10.9 23 22.8 5 5.0 9
11.9 17 40.5 5 11.9 17 40.5 4 9.5 13
7.1 7 16.7 1 2.4 6 14.3 - 0.0 -
8.1 8 21.6 3 8.1 6 16.2 - 0.0 -
16.7 12 33.3 1 2.8 5 13.9 2 5.6 4
8.8 14 20.6 5 7.4 14 20.6 3 4.4 12
3.1 6 18.8 2 6.3 7 21.9 1 3.1 6
14.3 17 48.6 1 2.9 8 22.9 4 11.4 8
6.5 11 23.9 3 6.5 8 17.4 2 4.3 3
9.7 18 29.0 5 8.1 12 19.4 - 0.0 -
8.4 159 26.2 42 6.9 122 20.1 23 3.8 58
T2 FE 3 TT 3 TT 4
2.8 5 0.00 16 15.1 0 0.0 4 3.8 1

8.9 11 10.89 23 22.8 3 3.0 8 7.9 2
31.0 5 11.90 17 40.5 3 7.1 3 7.1 0
0.0 1 2.38 6 14.3 1 2.4 3 7.1 0
0.0 3 8.11 6 16.2 3 8.1 7 18.9 0
11.1 1 2.78 5 13.9 1 2.8 1 2.8 0
17.6 5 7.35 14 20.6 0 0.0 1 1.5 0
18.8 2 6.25 7 21.9 0 0.0 0 0.0 1
22.9 1 2.86 8 22.9 1 2.9 4 11.4 0
6.5 3 6.52 8 17.4 0 1.0 3 6.5 0
0.0 5 8.06 12 19.4 2 4.0 7 11.3 0
9.6 42 6.92 122 20.1 14 2.3 41 6.8 4
0.9 1 0.9 3 2.8 4 3.8 - 6 5.7

2.0 5 5.0 11 10.9 22 21.8 1 3 3.0
0.0 1 2.4 7 16.7 14 33.3 - 1 2.4
0.0 0 0.0 2 4.8 5 11.9 1 1 2.4
0.0 0 0.0 3 8.1 6 16.2 - - -
0.0 0 0.0 3 8.3 3 8.3 - 3 8.3
0.0 2 2.9 3 4.4 10 14.7 - 4 5.9
3.1 1 3.1 2 6.3 4 12.5 - - -
0.0 1 2.9 5 14.3 7 20.0 - - -
0.0 0 0.0 2 4.3 5 10.9 - - -
1.6 1 1.6 3 4.8 3 4.8 1 2 3.2
0.7 12 2.0 44 7.2 83 13.7 3 20 3.3

ini
5 18 17.0 1 Cisaga 3 3.0 14
8 31 30.7 2 Mekarmukti 11 11.5 23
5 17 40.5 3 Kepel 4 10.0 12
3 7 16.7 4 Wangunjaya - 0.0 5
3 8 21.6 5 Sukahurip 2 5.6 5
6 12 33.3 6 Tanjungjaya 1 2.9 5
6 14 20.6 7 Bangunharja 5 7.7 14
1 6 18.8 8 Sidamulya 2 6.7 6
5 17 48.6 9 Danasari 1 3.0 8
3 11 23.9 10 Girimukti 3 6.8 8
6 18 29.0 11 Karyamulya 5 8.5 12
51 159 26.2 JUMLAH 37 6.4 112
Tempat Persalinan PERSALINAN DUKUN
akes Fasilitas Non Fasilitas DT DTT KF1 (6 Jam
% bln.ini Kum bln.ini Kum bln Kum bln Kum bln
ini ini ini
13.9 3 14 - - 0 0 0 0 3
24.0 11 23 - - 0 0 0 0 11
30.0 4 12 - - 0 0 0 0 4
12.5 - 5 - - 0 0 0 0 -
13.9 2 5 - - 0 0 0 0 2
14.3 1 5 - - 0 0 0 0 1
21.5 5 14 - - 0 0 0 0 5
20.0 2 6 - - 0 0 0 0 2
24.2 1 8 - - 0 0 0 0 1
18.2 3 8 - - 0 0 0 3
20.3 5 12 - - 0 0 0 0 5
19.3 37 112 0 0 0 0 0 0 37
Cakupan Kunjungan Nifas
KF1 (6 Jam - 3 hr) KF2 (4-28 hr) KF3 (29-42 hr)
% Kum % bln % Kum % bln % Kum
ini ini
3.0 14 13.9 3 3.0 14 13.9 3 3.0 14
11.5 23 24.0 11 11.5 23 24.0 11 11.5 23
10.0 12 30.0 4 10.0 12 30.0 4 10.0 11
0.0 5 12.5 - 0.0 5 12.5 0 0.0 5
5.6 5 13.9 2 5.6 5 13.9 2 5.6 5
2.9 5 14.3 1 2.9 5 14.3 1 2.9 5
7.7 14 21.5 5 7.7 14 21.5 5 7.7 8
6.7 6 20.0 2 6.7 6 20.0 2 6.7 6
3.0 8 24.2 1 3.0 8 24.2 5 15.2 7
6.8 8 18.2 3 6.8 8 18.2 3 6.8 8
8.5 12 20.3 5 8.5 12 20.3 5 8.5 11
6.4 112 19.3 37 6.4 112 19.3 41 7.1 103
*
Jml Bayi LH
9-42 hr) LM
% bln Kum % bln ini Kum bln ini
ini L P L P L P
13.9 3 14 13.9 2 1 7 7 0 0
24.0 11 23 24.0 9 2 17 6 0 0
27.5 4 12 30.0 2 2 6 6 0 0
12.5 - 5 12.5 0 0 1 4 0 0
13.9 2 5 13.9 0 2 3 2 0 0
14.3 1 5 14.3 1 0 4 1 0 0
12.3 5 14 21.5 2 3 8 6 0 0
20.0 2 6 20.0 1 1 2 4 0 0
21.2 1 8 24.2 1 0 7 1 0 0
18.2 3 8 18.2 2 1 5 3 0 0
18.6 5 12 20.3 5 1 11 2 0 0
17.8 37 112 19.3 25 13 71 42 0 0
* III. PELAYANAN NEONATAL
Jml bayi
LM N 1 ( 6 - 48 jam)
Kum Bln Ini % Kum %
L P L P Jml L P Jml
0 0 2 1 3 4 7 7 14 18
0 0 9 2 11 15 17 6 23 31
0 0 2 2 4 13 6 6 12 39
0 0 0 0 0 - 1 4 5 15
0 0 0 2 2 7 3 2 5 18
0 0 1 0 1 4 4 1 5 19
0 0 2 3 5 9 8 6 14 26
0 0 1 1 2 9 2 4 6 26
0 0 1 0 1 4 7 1 8 30
0 0 2 1 3 9 5 3 8 23
0 0 5 1 6 13 11 2 13 28
0 0 25 13 38 8 71 42 113 25
N 2 (3-7 hr)
L P Jml L P Jml L P
2 1 3 4 7 7 24 30 2 1
9 2 11 15 17 6 12 16 9 2
2 2 4 13 6 6 12 39 2 2
0 0 0 - 1 4 5 15 0 0
0 2 2 7 3 2 5 18 0 2
1 0 1 4 4 1 5 19 1 0
2 3 5 9 8 6 14 26 2 3
1 1 2 9 2 4 6 26 0 0
1 0 1 4 7 1 8 30 1 0
2 1 3 9 5 3 8 23 2 1
5 1 6 13 11 2 13 28 5 1
25 13 38 8 71 42 113 25 24 12
N 3 (8-28 hr)
Bln Ini % Kum %
Jml L P Jml
3 4 7 7 14 18
11 15 17 6 23 31
4 13 6 6 12 39
0 - 1 4 5 15
2 7 3 2 5 18
1 4 4 1 5 19
5 9 8 6 14 26
0 - 1 3 4 17
1 4 7 1 8 30
3 9 5 3 8 23
6 13 11 2 13 28
36 8 70 41 111 24
Jml ASI Eksklusif
NO DESA
E1 E2 E3 E4
L P L P L P L P
1 Cisaga 2 4 3 2 8 1 8 1
2 Mekarmukti 4 2 4 2 5 4 7 5
3 Kepel 2 2 1 1 2 1 1 2
4 Wangunjaya 0 0 1 2 0 2 1 0
5 Sukahurip 0 2 2 0 0 5 0 2
6 Tanjungjaya 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Bangunharja 2 1 0 0 0 0 0 1
8 Sidamulya 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Danasari 4 1 2 0 0 1 0 0
10 Girimukti 2 2 0 0 3 1 0 3
11 Karyamulya 3 2 4 0 4 0 0 2
JUMLAH 19 16 17 7 22 15 17 16
Jml ASI Eksklusif VIT K1 INJ
JML
E5 E6
E1 s/d E6 % bln Kum
L P L P L P JML ini
6 2 6 5 33 15 48 3 14
3 5 3 1 26 19 45 11 23
1 2 2 3 9 11 20 4 12
3 2 3 1 8 7 15 0 5
2 0 0 2 4 11 15 2 5
0 0 1 1 1 1 2 1 5
2 0 1 1 5 3 8 5 14
0 0 0 0 0 0 0 2 6
0 0 1 1 7 3 10 1 8
1 1 3 0 9 7 16 3 8
1 4 6 4 18 12 30 6 13
19 16 26 19 120 89 209 38 113
IMD HBO PELAYANAN BAYI
(B 12)
bln Kum bln Kum Bln ini Kum
ini ini L P Jml L P Jml
3 14 3 14 0 1 0 5 8 13
11 23 11 23 3 3 3 10 6 16
4 12 4 12 1 1 1 3 6 9
0 5 0 5 2 0 1 5 2 7
2 5 2 5 2 0 3 5 3 8
1 5 1 5 0 0 2 2 1 3
5 14 5 14 0 5 4 0 7 7
2 6 2 6 0 1 1 1 1 2
1 8 1 8 0 0 0 4 1 5
3 8 3 8 0 2 2 5 4 9
6 13 6 13 1 4 5 8 7 15
38 113 38 113 9 17 26 48 46 94
*
Jml Balita (0-59 bln) Cakupan Pelayanan
yang mempunya buku Anak Balita
% L P Jml Bln ini Kum
L P Jml L P Jml
16.5 247 222 469 8 7 15 20 19 39
21.3 215 203 418 16 18 34 32 45 77
29.0 93 84 177 4 2 6 9 7 16
21.2 110 74 184 4 0 4 10 8 18
28.6 69 67 136 3 3 7 7 11 18
11.1 74 62 136 3 3 6 3 7 10
13.2 102 96 198 7 4 11 11 15 26
8.7 44 49 93 1 1 2 4 6 10
18.5 64 51 115 6 7 13 10 12 22
25.7 65 68 133 1 6 7 10 19 29
31.9 122 110 232 7 9 16 11 27 38
20.7 1205 1086 2291 0 60 60 67 176 243
Cakupan Bayi Balita KPSP (KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBAN
dengan MTBS BAYI ( 0 - 11 BLN) BALITA ( 12 -
% bln ini Kum Jml DS DM DP Jml
L P L P diperiksa diperiksa
11.9 9 10 23 29 21 21 0 0 58
24.5 18 11 62 44 18 18 0 0 34
12.2 4 4 9 9 9 9 0 0 12
13.8 2 4 10 10 7 7 0 0 23
15.1 7 0 15 2 4 4 0 0 10
8.7 0 1 8 13 29 29 0 0 109
12.3 11 8 25 25 10 10 0 0 37
10.0 3 4 8 10 3 3 0 0 2
20.4 0 0 0 0 7 7 0 0 13
20.4 0 0 0 0 8 8 0 0 8
19.6 6 4 34 20 24 24 0 0 27
12.8 60 46 194 162 140 140 0 0 333
v V
KRINING PERKEMBANGAN SASARAN SASARAN Deteksi R
BALITA ( 12 - 59 BLN) NO DESA BUMIL NEO Nakes
DS DM DP RISTI RISTI bln
58 0 0 1 Cisaga 22 15 1
34 0 0 2 Mekarmukti 21 14 4
10 2 0 3 Kepel 8 7 1
23 0 0 4 Wangunjaya 7 7 0
10 0 0 5 Sukahurip 7 6 1
109 0 0 6 Tanjungjaya 7 6 1
37 0 0 7 Bangunharja 14 10 4
2 0 0 8 Sidamulya 7 5 2
13 0 0 9 Danasari 7 5 1
8 0 0 10 Girimukti 8 7 0
27 0 0 11 Karyamulya 13 10 0
333 2 0 JUMLAH 121 91 15
Deteksi Risiko Cak. Penanganan
Nakes Masy Obstetri
Kum bln Kum Jml Total % Ditangani Yankesdas Dirujuk
ini Penanganan Abs Kum % Abs Kum
3 1 4 2 9.1 0 0 0.0 1 2
14 2 4 10 47.6 0 0 0.0 4 10
5 1 2 3 37.5 0 3 37.5 0 0
0 0 4 1 14.3 0 0 0.0 0 1
3 1 1 2 28.6 0 1 14.3 0 1
6 0 2 2 28.6 0 0 0.0 1 2
6 0 2 2 14.3 0 0 0.0 1 2
5 1 1 4 57.1 0 0 0.0 2 4
4 1 2 3 42.9 0 0 0.0 0 3
6 1 4 3 37.5 1 1 12.5 0 2
2 3 4 3 23.1 0 1 7.7 1 2
54 11 30 35 28.9 1 6 5.0 10 29
*
Cak. Penanganan Komplikasi ANEMIA B
Neonatal Ringan
Dirujuk Jml Total % Ditangani Yankesdas Dirujuk bln
% Penanganan Abs Kum % Abs Kum % ini
9.1 1 6.7 1 1 6.7 0 0 0.0 0
47.6 7 50.0 2 3 21.4 1 4 28.6 0
0.0 1 14.3 1 1 14.3 0 0 0.0 0
14.3 3 42.9 0 1 14.3 0 2 28.6 3
14.3 1 16.7 1 1 16.7 0 0 0.0 0
28.6 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0
14.3 1 10.0 1 1 10.0 0 0 0.0 1
57.1 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0
42.9 1 20.0 0 1 20.0 0 0 0.0 0
25.0 3 42.9 1 3 42.9 0 0 0.0 0
15.4 1 10.0 1 1 10.0 0 0 0.0 0
24.0 19 20.9 8 13 14.3 1 6 6.6 4
Ringan Berat KEK T.Muda T. Tua T. Banyak
Kum bln Kum bln Kum bln Kum bln Kum bln
ini ini ini ini ini
1 0 0 0 1 0 1 0 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 2 1
1 0 0 0 1 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 2 0 1 1
1 0 0 0 1 0 0 0 0 0
1 0 0 0 1 0 1 1 1 1
1 0 0 1 1 0 2 0 0 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
1 0 0 1 2 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 2 0 1 0
0 0 0 2 2 1 1 1 2 1
9 0 0 4 9 3 11 3 9 6
TERLALU Jml Jml JML BBLR
T. Banyak T. Dekat Abortus KTD Bln Ini
Kum bln Kum bln Kum bln Kum L P Jml
ini ini ini
1 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1 0 0 2 3 0 0 0 0 0
1 0 0 1 2 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 1 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 2 2 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 2 2 2 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 2 4 8 10 1 2 0 0 0
JML BBLR JML ASFIKSIA
Kum Bln Ini Kum
L P Jml L P Jml L P Jml
0 0 0 0 1 1 0 1 1
0 0 0 3 0 3 4 3 7
0 0 0 0 1 1 0 1 1
0 0 0 0 0 0 1 2 3
0 0 0 1 0 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 1 0 1 2 0 2
0 0 0 0 0 0 1 1 2
0 0 0 1 1 2 1 1 2
1 0 1 6 3 9 10 9 19
PUSKESMAS :
TAHUN (s/d bulan) :
Form 5 (Ante Natal Terpadu)

NO. NAMA DESA

Hb LiLA
mg/dl) mg/dl) cm)
1 Cisaga 5 0 0 5 0 2 1 0
2 Mekarmukti 8 0 0 8 0 3 2 0
3 Kepel 5 0 0 5 0 0 0 0
4 Wangunjaya 3 3 0 3 0 2 1 0
5 Sukahurip 3 0 0 3 0 0 0 0
6 Tanjungjaya 6 0 0 6 0 0 0 0
7 Bangunharja 6 1 0 6 1 0 0 0
8 Sidamulya 1 0 0 1 0 0 0 0
9 Danasari 5 0 0 5 1 1 0 0
10 Girimukti 3 0 0 3 0 0 0 0
11 Karyamulya 6 0 0 6 2 1 1 0
JUMLAH 51 4 0 51 4 9 5 0
*
Integrasi Program
Ibu Hamil HIV(+)
m (SC)
0 0 5 5 0 0 0 0 0 0
0 0 8 8 0 0 0 0 0 0
0 0 5 5 0 0 0 0 0 0
0 0 3 3 0 0 0 0 0 0
0 0 3 3 0 0 0 0 0 0
0 0 6 6 0 0 0 0 0 0
0 0 6 6 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
0 0 5 5 0 0 0 0 0 0
0 0 3 3 0 0 0 0 0 0
0 0 6 6 0 0 0 0 0 0
0 0 51 51 0 0 0 0 0 0
*

(PMDK) Kehamilan
mendapa Hasil
TB(+) ma ma (+)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kehamilan Kehamilan
Jumlah
yang
hamil hamil hamil
hamil
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 10 2 1
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 10 1 1
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 11 20 3 2
Bulan :
No DESA
PUS PUS PUS Pasca Akseptor IUD Stk
miskin 4T Salin Baru bln ini Kum bln ini
1 Cisaga 1127 3 9 12 0 0 8
2 Mekarmukti 1003 2 9 10 0 0 9
3 Kepel 422 1 4 6 0 0 0
4 Wangunjaya 440 1 3 5 0 3 1
5 Sukahurip 392 0 2 6 1 2 2
6 Tanjungjaya 373 2 1 4 0 0 2
7 Bangunharja 697 1 2 9 0 0 3
8 Sidamulya 314 0 2 4 1 2 1
9 Danasari 345 0 3 3 0 0 2
10 Girimukti 428 1 6 3 0 0 2
11 Karyamulya 602 1 6 6 0 0 2
JUMLAH 6143 12 47 67 2 6 32
REKAPITULASI PELAYANAN KB

Stk Pil Impl mow mop Akseptor Aktif
Kum bln ini Kum bln ini Kum bln ini Kum bln ini Kum kum
18 3 12 1 1 0 0 0 0 857
23 2 7 1 2 0 1 0 0 797
6 0 4 4 4 0 1 0 0 338
7 0 2 3 3 0 0 0 0 353
8 0 3 0 0 0 0 0 0 311
7 1 4 2 2 0 0 0 0 305
13 2 7 2 3 0 0 0 0 556
5 0 3 1 1 0 0 0 0 256
6 2 4 0 0 0 0 0 0 270
6 1 4 0 0 0 0 0 0 350
9 0 3 0 0 0 0 0 0 470
108 11 53 14 16 0 2 0 0 4863
Akseptor Aktif Komplikasi Kegagalan DROP OUT PUS Miskin Ber-KB PUS 4T Ber KB
% bln ini % bln ini % bln ini % bln ini % bln ini
76.04
79.46
80.09
80.23
79.34
81.77
79.77
81.53
78.26
81.78
78.07
79.16
*
PUS 4T Ber KB Jml peserta KB aktif menurut metode kontrasepsi cara modern Jml peserta KB Pasca persalinan
% Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOP MOW Pil Suntik
Pemantauan Persediaan Alat Kont
eserta KB Pasca persalinan menurut metode kontrasepsi cara modern Penerimaan
AKDR Implan MOP MOW Kondom Pil Stk AKDR Impl Kondm
uan Persediaan Alat Kontrasepsi
Penggunaan
Pil Stk AKDR Impl Kondm
No DESA
MKJP
1 Cisaga 0 0.0 0 0 1
2 Mekarmukti 0 0.0 0 0 1
3 Kepel 0 0.0 0 0 4
4 Wangunjaya 0 0.0 0 0 3
5 Sukahurip 1 0.4 0 0 0
6 Tanjungjaya 0 0.0 0 0 2
7 Bangunharja 0 0.0 0 0 2
8 Sidamulya 1 0.2 0 0 1
9 Danasari 0 0.0 0 0 0
10 Girimukti 0 0.0 0 0 0
11 Karyamulya 0 0.0 0 0 0
JUMLAH 2 0.0 0 0 14
PESERTA KB BARU
NON MKJP
OBAT
VAGINA
1 8 3 0
1 9 2 0
4 0 0 0
3 1 0 1
1 2 0 0
2 2 1 0
2 3 2 0
2 1 0 0
0 2 2 0
0 2 1 0
0 2 0 0
16 32 11 0
*

NYA
11 12 2.73
11 12 3.06
0 4 1.08
2 5 0.72
2 3 0.96
3 5 1.45
5 7 1.64
1 3 0.50
4 4 0.07
3 3 #DIV/0!
2 2 #DIV/0!
43 59 #DIV/0!
I PELAYANAN BUMIL
Mempunyai
SASARAN
1 Cisaga 106 101 79 408 329 39 36.8 7
2 Mekarmukti 101 96 75 389 314 50 49.5 6
3 Kepel 42 40 31 163 131 15 35.7 4
4 Wangunjaya 42 40 33 163 130 11 26.2 3
5 Sukahurip 37 36 28 146 119 9 24.3 3
6 Tanjungjaya 36 35 27 141 115 14 38.9 4
7 Bangunharja 68 65 53 262 212 26 38.2 4
8 Sidamulya 32 30 23 124 100 10 31.3 2
9 Danasari 35 33 27 134 108 17 48.6 2
10 Girimukti 46 44 35 176 142 12 26.1 3
11 Karyamulya 62 59 47 241 194 25 40.3 6
JUMLAH 607 579 454 2,347 1,894 228 37.6 44
-
25 23.6 7 25 23.6 2 1.9 9 8.5 7

37 36.6 6 37 36.6 - 0.0 11 10.9 6
21 50.0 4 20 47.6 3 7.1 16 38.1 4
10 23.8 3 10 23.8 1 2.4 3 7.1 3
11 29.7 3 11 29.7 1 2.7 2 5.4 3
16 44.4 4 16 44.4 4 11.1 16 44.4 4
18 26.5 4 18 26.5 4 5.9 14 20.6 4
8 25.0 2 8 25.0 2 6.3 8 25.0 2
19 54.3 2 19 54.3 1 2.9 13 37.1 2
14 30.4 3 14 30.4 2 4.3 7 15.2 3
24 38.7 6 24 38.7 2 3.2 5 8.1 6
203 33.4 44 202 33.3 22 3.6 104 17.1 44
*
FE I K4 TT 2
6.6 25 23.6 6 5.7 22 20.8 2 1.9 5

5.9 37 36.6 8 7.9 31 30.7 2 2.0 11
9.5 21 50.0 7 16.7 24 57.1 5 11.9 18
7.1 10 23.8 5 11.9 11 26.2 1 2.4 1
8.1 11 29.7 2 5.4 8 21.6 2 5.4 2
11.1 16 44.4 2 5.6 7 19.4 4 11.1 8
5.9 18 26.5 8 11.8 22 32.4 4 5.9 16
6.3 8 25.0 1 3.1 8 25.0 1 3.1 7
5.7 19 54.3 2 5.7 10 28.6 - 0.0 8
6.5 14 30.4 4 8.7 12 26.1 - 0.0 3
9.7 24 38.7 4 6.5 16 25.8 3 4.8 3
7.2 203 33.4 49 8.1 171 28.2 24 4.0 82
T2 FE 3 TT 3 TT 4
4.7 6 0.00 22 20.8 1 0.9 5 4.7 0

10.9 8 7.92 31 30.7 4 4.0 12 11.9 1
42.9 7 16.67 24 57.1 0 0.0 3 7.1 0
2.4 5 11.90 11 26.2 2 4.8 5 11.9 0
5.4 2 5.41 8 21.6 0 0.0 7 18.9 0
22.2 2 5.56 7 19.4 2 5.6 3 8.3 0
23.5 8 11.76 22 32.4 0 0.0 1 1.5 4
21.9 1 3.13 8 25.0 0 0.0 0 0.0 1
22.9 2 5.71 10 28.6 1 2.9 5 14.3 0
6.5 4 8.70 12 26.1 3 1.0 6 13.0 0
4.8 4 6.45 16 25.8 4 4.0 11 17.7 0
13.5 49 8.07 171 28.2 17 2.8 58 9.6 6
0.0 1 0.9 6 6.0 10 9.4 1 7 6.6

1.0 6 5.9 8 7.9 30 29.7 1 4 4.0
0.0 1 2.4 5 11.9 19 45.2 1 2 4.8
0.0 0 0.0 4 9.5 9 21.4 - 1 2.4
0.0 0 0.0 4 10.8 10 27.0 - - -
0.0 0 0.0 6 16.7 9 25.0 4 7 19.4
5.9 6 8.8 0 0.0 10 14.7 - 4 5.9
3.1 2 6.3 2 6.3 6 18.8 - - -
0.0 1 2.9 1 2.9 8 22.9 - - -
0.0 0 0.0 3 6.5 8 17.4 - - -
1.6 1 1.6 9 14.5 12 19.4 - 2 3.2
1.0 18 3.0 48 7.9 131 21.6 7 27 4.4

ini
7 25 23.6 1 Cisaga 7 6.9 21
6 37 36.6 2 Mekarmukti 8 8.3 31
4 21 50.0 3 Kepel 4 10.0 16
3 10 23.8 4 Wangunjaya 5 12.5 10
3 11 29.7 5 Sukahurip 2 5.6 7
16 44.4 6 Tanjungjaya 2 5.7 7
4 18 26.5 7 Bangunharja 8 12.3 22
2 8 25.0 8 Sidamulya 1 3.3 7
2 19 54.3 9 Danasari 3 9.1 11
3 14 30.4 10 Girimukti 4 9.1 12
6 24 38.7 11 Karyamulya 4 6.8 16
40 203 33.4 JUMLAH 48 8.3 160
ini ini ini
20.8 7 21 - - 0 0 0 0 7
32.3 8 31 - - 0 0 0 0 8
40.0 4 16 - - 0 0 0 0 4
25.0 5 10 - - 0 0 0 0 5
19.4 2 7 - - 0 0 0 0 2
20.0 2 7 - - 0 0 0 0 2
33.8 8 22 - - 0 0 0 0 8
23.3 1 7 - - 0 0 0 0 1
33.3 3 11 - - 0 0 0 0 3
27.3 4 12 - - 0 0 0 4
27.1 4 16 - - 0 0 0 0 4
27.6 48 160 0 0 0 0 0 0 48
ini ini
6.9 21 20.8 7 6.9 21 20.8 7 6.9 21
8.3 31 32.3 8 8.3 31 32.3 8 8.3 31
10.0 16 40.0 4 10.0 16 40.0 4 10.0 15
12.5 10 25.0 5 12.5 10 25.0 5 12.5 10
5.6 7 19.4 2 5.6 7 19.4 2 5.6 7
5.7 7 20.0 2 5.7 7 20.0 2 5.7 7
12.3 22 33.8 8 12.3 22 33.8 8 12.3 16
3.3 7 23.3 1 3.3 7 23.3 1 3.3 7
9.1 11 33.3 3 9.1 11 33.3 1 3.0 8
9.1 12 27.3 4 9.1 12 27.3 4 9.1 12
6.8 16 27.1 4 6.8 16 27.1 4 6.8 15
8.3 160 27.6 48 8.3 160 27.6 46 7.9 149
*
Jml Bayi LH
9-42 hr) LM
ini L P L P L P
20.8 7 21 20.8 5 2 12 2 0 0
32.3 8 31 32.3 3 5 20 5 0 0
37.5 4 16 40.0 2 2 8 2 0 0
25.0 5 10 25.0 0 5 1 5 0 0
19.4 2 7 19.4 2 0 5 0 0 0
20.0 2 7 20.0 2 0 6 0 0 0
24.6 8 22 33.8 4 4 12 4 0 0
23.3 1 7 23.3 1 0 3 0 0 0
24.2 3 11 33.3 2 0 9 0 0 1
27.3 4 12 27.3 3 1 8 1 0 0
25.4 4 16 27.1 0 4 11 4 0 0
25.7 48 160 27.6 24 23 95 23 0 1
Jml bayi
LM N 1 ( 6 - 48 jam)
Kum Bln Ini % Kum %
L P L P Jml L P Jml
0 0 5 2 7 9 12 9 21 27
0 0 3 5 8 11 20 11 31 41
0 0 2 2 4 13 8 8 16 52
0 0 0 5 5 15 1 9 10 30
0 0 2 0 2 7 5 2 7 25
0 0 2 0 2 7 6 1 7 26
0 0 4 4 8 15 12 10 22 42
0 0 1 0 1 4 3 4 7 30
0 1 2 0 2 7 9 1 10 37
0 0 3 1 4 11 8 4 12 34
0 0 0 4 4 9 11 6 17 36
0 1 24 23 47 10 95 65 160 35
N 2 (3-7 hr)
L P Jml L P Jml L P
5 2 7 9 12 9 29 37 5 2
3 5 8 11 20 11 12 16 3 5
2 2 4 13 8 8 16 52 2 2
0 5 5 15 1 9 10 30 0 5
2 0 2 7 5 2 7 25 2 0
2 0 2 7 6 1 7 26 2 0
4 4 8 15 12 10 22 42 4 4
1 0 1 4 3 4 7 30 1 0
2 0 2 7 9 1 10 37 2 0
3 1 4 11 8 4 12 34 3 1
0 4 4 9 11 6 17 36 0 4
24 23 47 10 95 65 160 35 24 23
N 3 (8-28 hr)
Bln Ini % Kum %
Jml L P Jml
7 9 12 9 21 27
8 11 20 11 31 41
4 13 8 8 16 52
5 15 1 9 10 30
2 7 5 2 7 25
2 7 6 1 7 26
8 15 12 10 22 42
1 4 2 3 5 22
2 7 9 1 10 37
4 11 8 4 12 34
4 9 11 6 17 36
47 10 94 64 158 35
Jml ASI Eksklusif
NO DESA
E1 E2 E3 E4 E5
L P L P L P L P L P
1 Cisaga 2 1 2 4 3 2 8 1 8 1
2 Mekarmukti 9 2 4 2 4 2 5 4 7 5
3 Kepel 2 2 3 1 2 2 2 0 2 3
4 Wangunjaya 0 0 1 2 0 2 1 0 3 3
5 Sukahurip 2 0 0 2 2 0 0 5 0 2
6 Tanjungjaya 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1
7 Bangunharja 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1
8 Sidamulya 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0
9 Danasari 1 0 4 1 2 0 0 1 0 0
10 Girimukti 0 1 2 1 0 0 3 1 1 2
11 Karyamulya 5 0 3 2 4 0 4 0 0 2
JUMLAH 24 6 20 16 17 9 25 12 22 20
usif VIT K1 INJ IMD HBO
JML
E6
E1 s/d E6 % bln Kum bln Kum bln Kum
L P L P JML ini ini ini
6 2 29 11 40 7 21 7 21 7 21
3 5 32 20 52 8 31 8 31 8 31
3 2 14 10 24 4 16 4 16 4 16
3 1 8 8 16 5 10 5 10 5 10
2 0 6 9 15 2 7 2 7 2 7
0 0 3 1 4 2 7 2 7 2 7
2 0 4 1 5 8 22 8 22 8 22
0 0 2 2 4 1 7 1 7 1 7
0 0 7 2 9 2 10 2 10 2 10
1 1 7 6 13 4 12 4 12 4 12
1 4 17 8 25 4 17 4 17 4 17
21 15 129 78 207 47 160 47 160 47 160
*
PELAYANAN BAYI Jml Balita (0-59 bln) Cakupan Pelay
(B 12) yang mempunya buku Anak Balita
Bln ini Kum % L P Jml Bln ini
L P Jml L P Jml L P
1 1 2 6 9 15 19.0 247 222 469 5 6
4 5 9 14 11 25 33.3 209 203 412 16 20
4 4 8 7 10 17 54.8 92 84 176 5 2
2 2 4 7 4 11 33.3 108 72 180 4 2
0 0 0 5 3 8 28.6 69 67 136 0 0
1 1 2 3 2 5 18.5 74 62 136 7 3
1 3 4 1 10 11 20.8 104 98 202 6 1
0 2 2 1 3 4 17.4 44 48 92 3 5
2 0 2 6 1 7 25.9 59 52 111 5 3
0 1 1 5 5 10 28.6 65 70 135 1 5
5 0 5 13 7 20 42.6 122 99 221 6 13
20 19 39 68 65 133 29.3 1193 1077 2270 58 60
Cakupan Pelayanan Cakupan Bayi Balita KPSP (KUESIONER PRA SKRINING
Anak Balita dengan MTBS BAYI ( 0 - 11 BLN)
Bln ini Kum % bln ini Kum Jml DS DM
Jml L P Jml L P L P diperiksa
11 25 25 50 15.2 22 32 45 61 47 47 0
36 48 65 113 36.0 13 8 75 52 12 12 0
7 14 9 23 17.6 1 1 10 10 8 8 0
6 14 10 24 18.5 6 5 16 15 7 7 0
0 7 11 18 15.1 0 0 15 2 4 4 0
10 10 10 20 17.4 3 3 11 16 6 6 0
7 17 16 33 15.6 12 9 37 34 20 20 0
8 7 11 18 18.0 4 5 12 15 6 6 0
8 15 15 30 27.8 0 0 0 0 3 3 0
6 11 24 35 24.6 0 0 0 0 4 4 0
19 17 40 57 29.4 13 7 47 27 15 15 0
118 125 236 361 19.1 74 70 268 232 132 132 0
v
UESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN SASARAN
0 - 11 BLN) BALITA ( 12 - 59 BLN) NO DESA BUMIL
DP Jml DS DM DP RISTI
diperiksa (20 % x jml
0 61 61 0 0 1 Cisaga 22
0 36 35 1 0 2 Mekarmukti 21
0 10 8 2 0 3 Kepel 8
0 24 9 0 0 4 Wangunjaya 7
0 10 10 0 0 5 Sukahurip 7
0 11 11 0 0 6 Tanjungjaya 7
0 22 22 0 0 7 Bangunharja 14
0 3 3 0 0 8 Sidamulya 7
0 8 8 0 0 9 Danasari 7
0 6 6 0 0 10 Girimukti 8
0 19 19 0 0 11 Karyamulya 13
0 210 210 3 0 JUMLAH 121
SASARAN Deteksi Risiko
NEO Nakes Masy Obstetri
RISTI bln Kum bln Kum Jml Total % Ditangani Yankesdas
(15 % x Jml ini ini Penanganan Abs Kum %
15 2 5 1 5 6 27.3 0 0 0.0
14 3 17 2 6 13 61.9 0 0 0.0
7 2 7 1 3 5 62.5 1 4 50.0
7 0 0 0 4 2 28.6 1 1 14.3
6 0 3 1 2 3 42.9 0 1 14.3
6 2 8 0 2 4 57.1 0 0 0.0
10 1 7 2 4 6 42.9 0 0 0.0
5 0 5 2 3 4 57.1 0 0 0.0
5 1 5 1 3 4 57.1 1 1 14.3
7 1 7 1 5 5 62.5 0 1 12.5
10 0 2 1 5 5 38.5 2 3 23.1
91 12 66 12 42 57 47.1 5 11 9.1
DARURATAN
Cak. Penanganan Komplikasi
stetri Neonatal
Dirujuk Jml Total % Ditangani Yankesdas Dirujuk
Abs Kum % Penanganan Abs Kum % Abs Kum
4 6 27.3 1 6.7 0 1 6.7 0 0
3 13 61.9 8 57.1 1 4 28.6 0 4
1 1 12.5 1 14.3 0 1 14.3 0 0
0 1 14.3 3 42.9 0 1 14.3 0 2
1 2 28.6 1 16.7 0 1 16.7 0 0
2 4 57.1 1 16.7 0 0 0.0 1 1
4 6 42.9 1 10.0 0 1 10.0 0 0
0 4 57.1 0 0.0 0 0 0.0 0 0
0 3 42.9 1 20.0 0 1 20.0 0 0
2 4 50.0 4 57.1 0 3 42.9 1 1
0 2 15.4 3 30.0 1 2 20.0 1 1
17 46 38.0 24 26.4 2 15 16.5 3 9
*
ANEMIA BUMIL Bumil BUMIL 4 TE
Ringan Berat KEK T.Muda T. Tua
Dirujuk bln Kum bln Kum bln Kum bln Kum bln
% ini ini ini ini ini
0.0 1 2 0 0 0 1 0 1 0
28.6 0 0 0 0 0 0 0 1 2
0.0 1 2 0 0 1 2 0 0 1
28.6 0 3 0 0 0 0 0 2 0
0.0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
16.7 2 3 0 0 0 1 0 1 0
0.0 1 2 0 0 0 1 1 3 1
0.0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0.0 0 1 0 0 0 2 0 0 0
14.3 1 1 0 0 0 0 1 3 0
10.0 0 0 0 0 1 3 1 2 0
9.9 6 15 0 0 2 11 0 11 4
BUMIL 4 TERLALU Jml Jml
T. Tua T. Banyak T. Dekat Abortus KTD Bln Ini
Kum bln Kum bln Kum bln Kum bln Kum L
ini ini ini ini
1 1 2 0 0 1 1 1 2 0
4 0 1 0 0 0 3 0 0 1
1 0 1 0 0 1 3 0 0 0
1 0 2 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 1 0 1 0
1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 2 0 0 0
1 0 0 0 1 1 1 0 0 0
1 0 0 0 2 2 4 1 1 0
2 0 1 0 0 0 0 1 1 0
13 1 8 0 4 5 15 3 5 1
Bln Ini Kum Bln Ini Kum
P Jml L P Jml L P Jml L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 1 1 0 1 0 0 0 4 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 1 2
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
1 1 0 1 1 1 0 1 2 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1 2
1 2 1 1 2 1 1 2 11 10
Kum
Jml
1
7
1
3
1
0
0
0
2
3
3
21
PUSKESMAS :
TAHUN (s/d bulan) :
Form (Ante Natal Terpadu)

NO. NAMA DESA

Hb LiLA
mg/dl) mg/dl) cm)
1 Cisaga 10 0 0 10 0 0 0 0
2 Mekarmukti 4 0 0 4 0 0 0 0
3 Kepel 6 2 0 6 1 0 0 0
4 Wangunjaya 4 4 0 4 0 0 0 0
5 Sukahurip 3 0 0 3 0 0 0 0
6 Tanjungjaya 8 3 0 8 0 0 0 0
7 Bangunharja 4 0 0 4 0 0 0 0
8 Sidamulya 1 0 0 1 0 0 0 0
9 Danasari 4 1 0 4 1 0 0 0
10 Girimukti 7 0 0 7 0 0 0 0
11 Karyamulya 7 0 0 7 1 0 0 0
JUMLAH 58 10 0 58 3 0 0 0
*
Integrasi Program
Ibu Hamil HIV(+)
m (SC)
0 0 10 10 0 0 0 0 0 0
0 0 4 4 0 0 0 0 0 0
0 0 6 6 0 0 0 0 0 0
0 0 4 4 0 0 0 0 0 0
0 0 3 3 0 0 0 0 0 0
0 0 8 8 0 0 0 0 0 0
0 0 4 4 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
0 0 4 4 0 0 0 0 0 0
0 0 7 7 0 0 0 0 0 0
0 0 7 7 0 0 0 0 0 0
0 0 58 58 0 0 0 0 0 0
*

(PMDK) Kehamilan
mendapa Hasil
TB(+) ma ma (+)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kehamilan Kehamilan
Jumlah
yang
hamil hamil hamil
hamil
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 1 1 10 2 1
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 10 1 1
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 1 11 20 3 2
Bulan :
No DESA
1 Cisaga 1128 1 3 12 0 0 5
2 Mekarmukti 1003 2 11 12 0 0 9
3 Kepel 422 1 4 4 0 0 3
4 Wangunjaya 441 0 - 7 0 3 2
5 Sukahurip 393 1 2 5 0 2 3
6 Tanjungjaya 373 0 1 6 0 0 1
7 Bangunharja 698 2 5 6 1 1 3
8 Sidamulya 314 2 2 4 0 2 2
9 Danasari 346 1 1 7 1 1 3
10 Girimukti 428 1 3 3 0 0 2
11 Karyamulya 602 1 5 5 2 2 0
JUMLAH 6148 12 37 71 4 10 33
23 6 18 0 1 1 2 0 0 861
32 2 9 0 2 1 3 0 0 800
9 1 5 0 4 0 4 0 0 339
9 3 5 0 3 2 5 0 0 354
11 2 5 0 0 0 0 0 0 312
8 1 5 2 4 2 4 0 0 304
16 2 9 0 3 0 3 0 0 557
7 2 5 0 1 0 1 0 0 256
9 2 6 0 0 1 1 0 0 271
8 1 5 0 0 0 0 0 0 348
9 0 3 1 1 2 2 0 0 470
141 22 75 3 19 9 25 0 0 4872
76.33 1
79.76 1
80.33 0
80.27 2
79.39 0
81.50 2
79.80 0
81.53 0
78.32 1
81.31 0
78.07 2
79.25 9
*
Penggunaan
No DESA
MKJP
IMPLA JUML
IUD % MOP % MOW % %
N AH
1 Cisaga 0 0.0 0 0 1 0.1 0 0.0 1

2 Mekarmukti 0 0.0 0 0 1 0.1 0 0.0 1
3 Kepel 0 0.0 0 0 0 0.0 0 0.0 0
4 Wangunjaya 0 0.0 0 0 2 0.5 0 0.0 2
5 Sukahurip 0 0.0 0 0 0 0.0 0 0.0 0
6 Tanjungjaya 0 0.0 0 0 2 0.5 2 0.5 4
7 Bangunharja 1 0.4 0 0 0 0.0 0 0.0 1
8 Sidamulya 0 0.0 0 0 0 0.0 0 0.0 0
9 Danasari 1 0.3 0 0 1 0.3 0 0.0 2
10 Girimukti 0 0.0 0 0 0 0.0 0 0.0 0
11 Karyamulya 2 0.0 0 0 2 0.3 1 0.2 5
JUMLAH 4 0.0 0 0 9 0.1 3 0.0 16
PESERTA KB BARU
NON MKJP
OBAT
SUNTI LAIN
% % PIL % KONDOM % VAGIN % %
K NYA
A
0.1 5 0.4 6 0.5 2 0.2 0 0
0.1 9 0.9 2 0.2 1 0.1 0 0
0.0 3 0.7 1 0.2 0 0.0 0 0
0.5 2 0.5 3 0.7 4 0.9 0 0
0.0 3 0.8 2 0.5 2 0.5 0 0
1.1 1 0.3 1 0.3 0 0.0 0 0
0.1 3 0.4 2 0.3 1 0.1 0 0
0.0 2 0.6 2 0.6 0 0.0 0 0
0.6 3 0.9 2 0.6 1 0.3 0 0
0.0 2 0.5 1 0.2 2 0.5 0 0
0.8 0 0.0 0 0.0 2 0.3 0 0
0.3 33 0.5 22 0.4 15 0.2 0 0
%
MKJP + % MKJP
MKJP
JUMLA NON + NON
% + NON
H MKJP MKJP
MKJP
13 1.152 14 1.24
12 1.196 13 1.30
4 0.948 4 0.95
9 2.041 11 2.49
7 1.781 7 1.78
2 0.536 6 1.61
6 0.86 7 1.00
4 1.274 4 1.27
6 1.734 8 2.31
5 1.168 5 1.17
2 0.332 7 1.16
70 1.139 86 1.40
I PELAYANAN BUMIL
Mempunyai
SASARAN
NO DESA buku KIA
BLN) (12-59 BLN) %
1 Cisaga 106 101 79 408 329 59 55.7
2 Mekarmukti 101 96 75 389 314 41 40.6
3 Kepel 42 40 31 163 131 16 38.1
4 Wangunjaya 42 40 33 163 130 14 33.3
5 Sukahurip 37 36 28 146 119 8 21.6
6 Tanjungjaya 36 35 27 141 115 17 47.2
7 Bangunharja 68 65 53 262 212 30 44.1
8 Sidamulya 32 30 23 124 100 10 31.3
9 Danasari 35 33 27 134 108 14 40.0
10 Girimukti 46 44 35 176 142 15 32.6
11 Karyamulya 62 59 47 241 194 30 48.4
JUMLAH 607 579 454 2,347 1,894 254 41.8
K 1 AKSES K 1 MURNI TT I
Bln.ini Kum % Bln.ini Kum % Bln.ini % Kum
10 35 33.0 10 35 33.0 7 6.6 16

4 41 40.6 4 41 40.6 1 1.0 12
6 27 64.3 6 26 61.9 1 2.4 17
4 14 33.3 4 14 33.3 4 9.5 7
3 14 37.8 1 12 32.4 3 8.1 5
8 24 66.7 8 24 66.7 8 22.2 24
4 22 32.4 4 22 32.4 - 0.0 14
1 9 28.1 1 9 28.1 1 3.1 9
4 23 65.7 4 23 65.7 3 8.6 16
7 21 45.7 7 21 45.7 2 4.3 9
7 31 50.0 7 31 50.0 - 0.0 5
58 261 43.0 202 33.3 30 4.9 134
-
*
TI FE I K4
% Bln.ini % Kum % Bln.ini % Kum %
15.1 10 9.4 35 33.0 7 6.6 29 27.4

11.9 4 4.0 41 40.6 12 11.9 43 42.6
40.5 6 14.3 27 64.3 5 11.9 29 69.0
16.7 4 9.5 14 33.3 4 9.5 15 35.7
13.5 3 8.1 14 37.8 2 5.4 10 27.0
66.7 8 22.2 24 66.7 5 13.9 12 33.3
20.6 4 5.9 22 32.4 2 2.9 24 35.3
28.1 1 3.1 9 28.1 1 3.1 9 28.1
45.7 4 11.4 23 65.7 6 17.1 16 45.7
19.6 7 15.2 21 45.7 1 2.2 13 28.3
8.1 7 11.3 31 50.0 2 3.2 18 29.0
22.1 58 9.6 261 43.0 47 7.7 218 35.9
TT 2 FE 3 TT 3
Bln.ini % Kum % Bln.ini % Kum % Bln.ini
1 0.9 6 5.7 7 0.0 29 27.4 0

- 0.0 11 10.9 12 11.9 43 42.6 3
3 7.1 21 50.0 5 11.9 29 69.0 4
1 2.4 2 4.8 4 9.5 15 35.7 0
- 0.0 2 5.4 2 5.4 10 27.0 0
5 13.9 13 36.1 5 13.9 12 33.3 1
4 5.9 20 29.4 2 2.9 24 35.3 2
1 3.1 8 25.0 1 3.1 9 28.1 0
- 0.0 8 22.9 6 17.1 16 45.7 1
- 0.0 3 6.5 1 2.2 13 28.3 4
2 3.2 5 8.1 2 3.2 18 29.0 4
17 2.8 99 16.3 47 7.7 218 35.9 19
TT 3 TT 4 TT 2 +
% Kum % Bln.ini % Kum % Bln.ini %
0.0 5 4.7 0 0.0 1 0.9 1 6.0

3.0 15 14.9 1 1.0 7 6.9 4 4.0
9.5 7 16.7 1 2.4 2 4.8 8 19.0
0.0 5 11.9 0 0.0 0 0.0 1 2.4
0.0 7 18.9 0 0.0 0 0.0 0 0.0
2.8 4 11.1 0 0.0 0 0.0 6 16.7
2.9 3 4.4 0 0.0 6 8.8 7 10.3
0.0 0 0.0 1 3.1 3 9.4 2 6.3
2.9 6 17.1 0 0.0 1 2.9 1 2.9
1.0 10 21.7 0 0.0 0 0.0 5 10.9
4.0 15 24.2 0 1.6 1 1.6 9 14.5
3.1 77 12.7 3 0.5 21 3.5 44 7.2
TT 2 + TT5 (Long life) JML BUMIL DPT STIKER P4K
Kum % Bln ini Kum % bln Kum %
ini
11 10.4 - 7 6.6 10 35 33.0
34 33.7 - 4 4.0 4 41 40.6
27 64.3 2 4.8 6 27 64.3
10 23.8 - 1 2.4 4 14 33.3
10 27.0 - - 3 14 37.8
15 41.7 - 7 19.4 8 24 66.7
17 25.0 1 5 7.4 4 22 32.4
8 25.0 - - - 1 9 28.1
9 25.7 - - - 4 23 65.7
13 28.3 1 1 2.2 7 21 45.7
21 33.9 3 5 8.1 7 31 50.0
175 28.8 5 32 5.3 58 261 43.0
Tempat Persalinan
NO DESA Linakes Fasilitas
bln.ini % Kum % bln.ini Kum
1 Cisaga 7 6.9 28 27.7 7 28

2 Mekarmukti 12 12.5 43 44.8 12 43
3 Kepel 5 12.5 21 52.5 5 21
4 Wangunjaya 3 7.5 13 32.5 3 13
5 Sukahurip 3 8.3 10 27.8 3 10
6 Tanjungjaya 5 14.3 12 34.3 5 12
7 Bangunharja 2 3.1 24 36.9 2 24
8 Sidamulya 1 3.3 8 26.7 1 8
9 Danasari 6 18.2 17 51.5 6 17
10 Girimukti 1 2.3 13 29.5 1 13
11 Karyamulya 3 5.1 19 32.2 3 19
JUMLAH 48 8.3 208 35.9 48 208
Tempat Persalinan PERSALINAN DUKUN C
Non Fasilitas DT DTT KF1 (6 Jam - 3 hr)
bln.ini Kum bln Kum bln Kum bln % Kum
ini ini ini
- - 0 0 0 0 7 6.9 28
- - 0 0 0 0 12 12.5 43
- - 0 0 0 0 5 12.5 21
- - 0 0 0 0 3 7.5 13
- - 0 0 0 0 3 8.3 10
- - 0 0 0 0 5 14.3 12
- - 0 0 0 0 2 3.1 24
- - 0 0 0 0 1 3.3 8
- - 0 0 0 0 6 18.2 17
- - 0 0 0 1 2.3 13
- - 0 0 0 0 3 5.1 19
0 0 0 0 0 0 48 8.3 208
*
am - 3 hr) KF2 (4-28 hr) KF3 (29-42 hr)
% bln % Kum % bln % Kum %
ini ini
27.7 7 6.9 28 27.7 7 6.9 28 27.7
44.8 12 12.5 43 44.8 12 12.5 43 44.8
52.5 5 12.5 21 52.5 4 10.0 20 50.0
32.5 3 3.0 13 32.5 3 7.5 13 32.5
27.8 3 8.3 10 27.8 3 8.3 10 27.8
34.3 5 14.3 12 34.3 5 14.3 12 34.3
36.9 2 3.1 24 36.9 2 3.1 24 36.9
26.7 1 3.3 8 26.7 1 3.3 8 26.7
51.5 6 18.2 17 51.5 3 9.1 14 42.4
29.5 1 2.3 13 29.5 1 2.3 13 29.5
32.2 3 5.1 19 32.2 0 3.0 16 27.1
35.9 48 8.3 208 35.9 41 7.1 201 34.7
Jml Bayi LH
LM
bln Kum % bln ini Kum bln ini
ini L P L P L P
7 28 27.7 4 3 16 5 0 0
12 43 44.8 7 5 27 10 0 0
5 21 52.5 3 2 11 4 0 0
3 13 32.5 2 1 3 6 0 0
3 10 27.8 3 0 8 0 0 0
5 12 34.3 5 0 11 0 0 0
2 24 36.9 1 1 13 5 0 0
1 8 26.7 0 1 3 1 0 0
6 17 51.5 3 3 12 3 0 0
1 13 29.5 1 0 9 1 0 0
3 19 32.2 1 1 12 5 0 1
48 208 35.9 30 17 125 40 0 1
Jml bayi
LM N 1 ( 6 - 48 jam)
Kum Bln Ini % Kum
L P L P Jml L P Jml
0 0 4 3 7 9 16 5 21
0 0 7 5 12 16 27 10 37
0 0 3 2 5 16 11 4 15
0 0 2 1 3 9 3 6 9
0 0 3 0 3 11 8 0 8
0 0 5 0 5 19 11 0 11
0 0 1 1 2 4 13 5 18
0 0 0 1 1 4 3 1 4
0 1 3 3 6 22 12 3 15
0 0 1 0 1 3 9 1 10
0 1 1 1 2 4 12 5 17
0 2 30 17 47 10 125 40 165
N 2 (3-7 hr)
% Bln Ini % Kum %
L P Jml L P Jml
27 4 3 7 9 16 12 39 49
49 7 5 12 16 27 16 12 16
48 3 2 5 16 11 10 21 68
27 2 1 3 9 3 10 13 39
29 3 0 3 11 8 2 10 36
41 5 0 5 19 11 1 12 44
34 1 1 2 4 13 11 24 45
17 0 1 1 4 3 5 8 35
56 3 3 6 22 12 4 16 59
29 1 0 1 3 9 4 13 37
36 1 1 2 4 12 7 19 40
36 30 17 47 10 125 82 207 46
N 3 (8-28 hr)
Bln Ini % Kum %
L P Jml L P Jml
4 3 7 9 16 12 28 35
7 5 12 16 27 16 43 57
3 2 5 16 11 10 21 68
2 1 3 9 3 10 13 39
3 0 3 11 8 2 10 36
5 1 6 22 11 2 13 48
1 1 2 4 13 11 24 45
0 1 1 4 2 4 6 26
3 3 6 22 12 4 16 59
1 0 1 3 9 4 13 37
1 1 2 4 12 7 19 40
30 18 48 11 124 82 206 45
Jml ASI Eksklusif
NO DESA
E1 E2 E3 E4
L P L P L P L P
1 Cisaga 5 2 2 1 2 4 3 2
2 Mekarmukti 3 5 9 2 4 2 4 2
3 Kepel 2 2 2 2 3 1 2 2
4 Wangunjaya 0 5 0 0 1 2 0 2
5 Sukahurip 2 1 2 0 0 2 2 0
6 Tanjungjaya 0 0 1 0 1 0 0 0
7 Bangunharja 3 2 2 0 0 0 0 0
8 Sidamulya 0 0 0 2 0 1 1 0
9 Danasari 2 0 1 0 4 1 2 0
10 Girimukti 1 0 1 0 2 2 1 0
11 Karyamulya 1 3 5 0 3 2 4 0
JUMLAH 19 20 25 7 20 17 19 8
JML
E5 E6
E1 s/d E6 % bln Kum
L P L P L P JML ini
8 1 8 1 28 11 39 7 21
5 4 7 5 32 20 52 12 37
2 0 2 3 13 10 23 5 15
1 0 3 2 5 11 16 3 9
0 5 0 2 6 10 16 3 8
1 0 1 0 4 0 4 5 11
0 0 0 1 5 3 8 2 18
0 1 0 1 1 5 6 1 4
0 1 0 0 9 2 11 6 15
2 1 1 3 8 6 14 1 10
4 0 0 2 17 7 24 2 17
23 13 22 20 128 85 213 47 165
(B 12)
7 21 7 21 2 1 3 8 10 18
12 37 12 37 1 3 4 15 14 29
5 15 5 15 3 2 5 10 12 22
3 9 3 9 4 1 5 11 5 16
3 8 3 8 4 3 7 9 6 15
5 11 5 11 1 0 1 4 2 6
2 18 2 18 5 8 13 6 18 24
1 4 1 4 0 0 0 1 3 4
6 15 6 15 2 0 2 8 1 9
1 10 1 10 1 1 2 6 6 12
2 17 2 17 1 3 4 14 10 24
47 165 47 165 24 22 46 92 87 179
*
% Jml Bln ini Kum
L P
L P Jml L P Jml
22.8 247 222 469 6 5 11 25 30 55
38.7 219 195 414 16 17 33 48 82 130
71.0 91 89 180 5 3 8 14 12 26
48.5 110 76 186 5 3 8 14 13 27
53.6 61 65 126 4 6 10 7 17 24
22.2 74 62 136 9 5 14 10 15 25
45.3 107 99 206 9 7 16 17 23 40
17.4 45 51 96 4 4 8 7 15 22
33.3 62 49 111 4 4 8 15 19 34
34.3 66 64 130 1 3 4 11 27 38
51.1 135 98 233 13 8 21 17 48 65
39.4 1217 1070 2287 76 65 141 125 301 426
16.7 25 42 70 103 37 37 0 0 62
41.4 11 3 86 55 21 21 0 0 33
19.8 3 2 13 12 7 7 0 0 13
20.8 9 10 25 25 10 10 0 0 20
20.2 3 2 18 4 4 4 0 7 7
21.7 3 5 14 21 28 28 0 0 109
18.9 9 12 46 46 13 13 0 0 37
22.0 7 5 19 20 3 3 0 0 2
31.5 0 0 0 0 12 12 0 0 8
26.8 0 0 0 0 8 8 0 0 4
33.5 12 12 59 39 15 15 0 0 29
22.5 82 93 350 325 158 158 0 7 324
v V
62 0 0 1 Cisaga 22 15 2
33 1 0 2 Mekarmukti 21 14 5
11 2 0 3 Kepel 8 7 1
7 0 0 5 Sukahurip 7 6 0
37 0 0 7 Bangunharja 14 10 3
2 0 0 8 Sidamulya 7 5 0
8 0 0 9 Danasari 7 5 0
4 0 0 10 Girimukti 8 7 0
29 0 0 11 Karyamulya 13 10 1
324 3 0 JUMLAH 121 91 15
Nakes Masy Obstetri
7 2 7 7 31.8 0 0 0.0 1 7
22 0 6 18 85.7 0 0 0.0 5 18
8 2 5 6 75.0 0 4 50.0 1 2
3 0 4 5 71.4 0 1 14.3 3 4
3 0 2 5 71.4 1 2 28.6 1 3
8 0 2 5 71.4 0 0 0.0 1 5
10 3 7 7 50.0 0 0 0.0 1 7
5 0 3 4 57.1 0 0 0.0 0 4
5 2 5 4 57.1 0 1 14.3 0 3
7 0 5 5 62.5 0 1 12.5 0 4
3 3 8 9 69.2 3 6 46.2 1 3
81 12 54 75 62.0 4 15 12.4 14 60
*
Neonatal Ringan
31.8 1 6.7 0 1 6.7 0 0 0.0 0
85.7 8 57.1 0 4 28.6 0 4 28.6 0
25.0 1 14.3 0 1 14.3 0 0 0.0 2
57.1 3 42.9 0 1 14.3 0 2 28.6 4
42.9 1 16.7 0 1 16.7 0 0 0.0 0
71.4 1 16.7 0 0 0.0 0 1 16.7 3
50.0 1 10.0 0 1 10.0 0 0 0.0 0
57.1 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0
42.9 1 20.0 0 1 20.0 0 0 0.0 1
50.0 4 57.1 0 3 42.9 0 1 14.3 0
23.1 4 40.0 0 2 20.0 1 2 20.0 0
49.6 25 27.5 0 15 16.5 1 10 11.0 10
ini ini ini ini ini
2 0 0 0 1 0 1 1 2 1
0 0 0 0 0 0 1 0 4 0
2 0 0 1 3 0 0 2 3 0
3 0 0 0 0 0 2 0 1 0
1 0 0 0 1 0 0 0 0 0
3 0 0 0 1 0 1 0 1 0
2 0 0 0 1 2 5 0 1 1
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1 0 0 1 3 2 2 0 1 0
1 0 0 0 0 0 3 0 1 0
0 0 0 1 4 0 2 2 4 0
15 0 0 3 14 4 15 5 18 2
ini ini ini
3 0 0 1 2 0 2 0 0 0
1 0 0 0 3 0 0 0 0 0
1 0 0 0 3 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 1 0 1 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 2 0 0 0 0 0
0 0 1 2 3 0 0 0 1 1
0 0 2 0 4 0 1 0 0 0
1 0 0 0 0 0 1 0 0 0
10 0 4 3 18 0 5 0 1 1
Kum Bln Ini Kum
0 0 0 0 0 0 0 1 1
1 0 1 0 0 0 4 3 7
0 0 0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 1 2 3
0 0 0 0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 2 0 2
0 1 1 0 0 0 2 1 3
0 0 0 0 0 0 1 2 3
1 2 3 0 0 0 11 10 21
PUSKESMAS :
TAHUN (s/d bulan) :

NO. NAMA DESA

Hb LiLA
mg/dl) mg/dl) cm)
1 Cisaga 7 0 0 7 0 2 1 0
2 Mekarmukti 6 0 0 6 0 3 2 0
3 Kepel 4 0 0 4 0 0 0 0
4 Wangunjaya 3 3 0 3 0 2 1 0
5 Sukahurip 3 0 0 3 0 0 0 0
6 Tanjungjaya 4 0 0 4 0 0 0 0
7 Bangunharja 4 1 0 4 1 0 0 0
8 Sidamulya 2 0 0 2 0 0 0 0
9 Danasari 2 0 0 2 1 1 0 0
10 Girimukti 3 0 0 3 0 0 0 0
11 Karyamulya 6 0 0 6 2 1 1 0
JUMLAH 44 4 0 44 4 9 5 0
*
Integrasi Program
Ibu Hamil HIV(+)
m (SC)
0 0 7 7 0 0 0 0 0 0
0 0 6 6 0 0 0 0 0 0
0 0 4 4 0 0 0 0 0 0
0 0 3 3 0 0 0 0 0 0
0 0 3 3 0 0 0 0 0 0
0 0 4 4 0 0 0 0 0 0
0 0 4 4 0 0 0 0 0 0
0 0 2 2 0 0 0 0 0 0
0 0 2 2 0 0 0 0 0 0
0 0 3 3 0 0 0 0 0 0
0 0 6 6 0 0 0 0 0 0
0 0 44 44 0 0 0 0 0 0
*

(PMDK) Kehamilan
mendapa Hasil
TB(+) ma ma (+)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kehamilan Kehamilan
Jumlah
yang
hamil hamil hamil
hamil
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 10 2 1
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 10 1 1
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 11 20 3 2
Bulan :
No DESA
PUS PUS PUS Pasca Akseptor IUD
miskin 4T Salin Baru bln ini Kum
1 Cisaga 1129 7 7 21 2 2
2 Mekarmukti 1003 6 8 12 0 0
3 Kepel 422 5 4 6 3 3
4 Wangunjaya 445 4 5 7 1 4
5 Sukahurip 394 2 2 5 0 2
6 Tanjungjaya 374 2 2 4 0 0
7 Bangunharja 699 7 8 8 1 1
8 Sidamulya 314 3 1 3 0 2
9 Danasari 347 5 3 3 1 1
10 Girimukti 428 5 4 3 1 1
11 Karyamulya 602 8 4 4 1 1
JUMLAH 6157 54 48 76 10 16
Stk Pil Impl mow mop
bln ini Kum bln ini Kum bln ini Kum bln ini Kum bln ini
9 27 5 17 4 5 1 2 0
8 31 3 10 1 3 0 2 0
0 6 0 4 3 7 0 4 0
2 9 0 2 3 6 1 4 0
2 10 2 5 0 0 1 1 0
2 9 2 6 0 2 0 2 0
2 15 0 7 5 8 0 3 0
1 6 0 3 2 3 0 1 0
0 6 0 4 2 2 0 0 0
2 8 0 4 0 0 0 0 0
2 11 0 3 1 1 0 0 0
30 138 12 65 21 37 3 19 0
mop Akseptor Aktif Komplikasi Kegagalan DROP OUT
Kum kum % bln ini % bln ini % bln ini %
0 867 76.79 0 0 0
0 803 80.06 0 0 0
0 340 80.57 0 0 0
0 359 80.67 0 0 0
0 314 79.70 0 0 0
0 306 81.82 0 0 0
0 558 79.83 0 0 0
0 256 81.53 0 0
0 272 78.39 0 0 0
0 344 80.37 0 0 0
0 470 78.07 0 0 0
0 4889 79.41 0 0 0
*
ENCANA
PUS Miskin Ber-KB PUS 4T Ber KB Jml peserta KB aktif menurut metode kontrasepsi cara modern
bln ini % bln ini % Kondom Pil Suntik AKDR Implan
1 18 320 387 74 32
1 9 283 389 58 36
0 1 93 143 30 38
2 9 114 175 13 33
0 18 143 106 18 27
2 3 117 123 22 18
0 12 138 284 65 30
0 2 83 111 8 24
1 1 97 124 15 17
0 1 97 124 15 17
2 2 60 207 14 43
9 76 1545 2173 332 315
e kontrasepsi cara modern Jml peserta KB Pasca persalinan menurut metode kontrasepsi cara modern
MOP MOW Pil Suntik AKDR Implan MOP MOW Kondom
3 33 9 2 1
2 26 8 0 1
3 32 0 3 1
0 15 1 2 1 0
0 14 1 2 0 0
0 23 2 0 0
1 28 1 2 1 1
1 27 1 0 0
0 18 0 1 0
0 18 2 1 0
0 14 1 2 1 0
10 248 4 30 10 4
Penerimaan Penggunaan
Pil Stk AKDR Impl Kondm Pil Stk AKDR Impl
n
Kondm
No DESA
MKJP
1 Cisaga 2 0.3 0 0 1 0.1 4 0.4
2 Mekarmukti 0 0.0 0 0 0 0.0 1 0.1
3 Kepel 3 0.9 0 0 0 0.0 3 0.7
4 Wangunjaya 1 0.3 0 0 1 0.2 3 0.7
5 Sukahurip 0 0.0 0 0 1 0.3 0 0.0
6 Tanjungjaya 0 0.0 0 0 0 0.0 0 0.0
7 Bangunharja 1 0.4 0 0 0 0.0 5 0.7
8 Sidamulya 0 0.0 0 0 0 0.0 2 0.6
9 Danasari 1 0.3 0 0 0 0.0 2 0.6
10 Girimukti 1 0.0 0 0 0 0.0 0 0.0
11 Karyamulya 1 0.0 0 0 0 0.0 1 0.2
JUMLAH 10 0.0 0 0 3 0.0 21 0.3
PESERTA KB BARU
NON MKJP
OBAT
VAGINA
7 0.6 9 0.8 5 0.4 0 0.0 0 0
1 0.1 8 0.8 3 0.3 0 0.0 0 0
6 1.4 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0
5 1.1 2 0.5 0 0.0 0 0.0 0 0
1 0.3 2 0.5 2 0.5 0 0.0 0 0
0 0.0 2 0.5 2 0.5 0 0.0 0 0
6 0.9 2 0.3 0 0.0 0 0.0 0 0
2 0.6 1 0.3 0 0.0 0 0.0 0 0
3 0.9 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0
1 0.2 2 0.5 0 0.0 0 0.0 0 0
2 0.3 2 0.3 0 0.0 0 0.0 0 0
34 0.6 30 0.5 12 0.2 0 0.0 0 0
NYA
0 0 14 1.2 21 1.86
0 0 11 1.1 12 1.20
0 0 0 0.0 6 1.42
0 0 2 0.5 7 1.59
0 0 4 1.0 5 1.27
0 0 4 1.1 4 1.07
0 0 2 0.3 8 1.15
0 0 1 0.3 3 0.96
0 0 0 0.0 3 0.87
0 0 2 0.5 3 0.70
0 0 2 0.3 4 0.66
0 0 42 0.7 76 1.24
I PELAYANAN BUMIL
Mempunyai
SASARAN
1 Cisaga 106 101 79 408 329 52 49.1 3
2 Mekarmukti 101 96 75 389 314 36 35.6 7
3 Kepel 42 40 31 163 131 17 40.5 5
4 Wangunjaya 42 40 33 163 130 10 23.8 4
5 Sukahurip 37 36 28 146 119 9 24.3 2
6 Tanjungjaya 36 35 27 141 115 15 41.7 1
7 Bangunharja 68 65 53 262 212 37 54.4 11
8 Sidamulya 32 30 23 124 100 12 37.5 3
9 Danasari 35 33 27 134 108 13 37.1 -
10 Girimukti 46 44 35 176 142 10 21.7 -
11 Karyamulya 62 59 47 241 194 24 38.7 5
JUMLAH 607 579 454 2,347 1,894 235 38.7 41
38 35.8 3 38 35.8 2 1.9 18 17.0 3

48 47.5 7 48 47.5 2 2.0 14 13.9 7
32 76.2 5 31 73.8 4 9.5 21 50.0 5
18 42.9 4 18 42.9 3 7.1 10 23.8 4
16 43.2 2 14 37.8 2 5.4 7 18.9 2
25 69.4 1 25 69.4 1 2.8 25 69.4 1
33 48.5 11 33 48.5 6 8.8 20 29.4 11
12 37.5 3 12 37.5 3 9.4 12 37.5 3
23 65.7 0 23 65.7 - 0.0 16 45.7 -
21 45.7 0 21 45.7 - 0.0 9 19.6 -
36 58.1 5 36 58.1 3 4.8 8 12.9 5
302 49.8 41 243 40.0 26 4.3 160 26.4 41
*
FE I K4 TT 2
2.8 38 35.8 6 5.7 35 33.0 1 0.9 7

6.9 48 47.5 12 11.9 55 54.5 1 1.0 12
11.9 32 76.2 4 9.5 33 78.6 2 4.8 23
9.5 18 42.9 5 11.9 20 47.6 4 9.5 6
5.4 16 43.2 2 5.4 12 32.4 1 2.7 3
2.8 25 69.4 3 8.3 15 41.7 3 8.3 16
16.2 33 48.5 5 7.4 29 42.6 - 0.0 20
9.4 12 37.5 1 3.1 10 31.3 - 0.0 8
0.0 23 65.7 2 5.7 18 51.4 - 0.0 8
0.0 21 45.7 3 6.5 16 34.8 - 0.0 3
8.1 36 58.1 5 8.1 23 37.1 1 1.6 6
6.8 302 49.8 48 7.9 266 43.8 13 2.1 112
T2 FE 3 TT 3 TT 4
6.6 6 0.0 35 33.0 1 0.9 6 5.7 0

11.9 12 11.9 55 54.5 4 4.0 19 18.8 1
54.8 4 9.5 33 78.6 0 0.0 7 16.7 0
14.3 5 11.9 20 47.6 5 11.9 10 23.8 0
8.1 2 5.4 12 32.4 0 0.0 7 18.9 0
44.4 3 8.3 15 41.7 2 5.6 6 16.7 0
29.4 5 7.4 29 42.6 5 7.4 8 11.8 1
25.0 1 3.1 10 31.3 0 0.0 0 0.0 1
22.9 2 5.7 18 51.4 0 0.0 6 17.1 0
6.5 3 6.5 16 34.8 0 1.0 10 21.7 0
9.7 5 8.1 23 37.1 2 4.0 17 27.4 0
18.5 48 7.9 266 43.8 19 3.1 96 15.8 3
0.0 1 0.9 2 6.0 13 12.3 - 7 6.6

1.0 8 7.9 6 5.9 40 39.6 - 4 4.0
0.0 2 4.8 2 4.8 29 69.0 2 4.8
0.0 0 0.0 9 21.4 19 45.2 - 1 2.4
0.0 0 0.0 1 2.7 11 29.7 - - -
0.0 0 0.0 5 13.9 20 55.6 - 7 19.4
1.5 7 10.3 7 10.3 24 35.3 1 6 8.8
3.1 4 12.5 1 3.1 9 28.1 - - -
0.0 1 2.9 0 0.0 9 25.7 - - -
0.0 0 0.0 0 0.0 13 28.3 - 1 2.2
1.6 1 1.6 3 4.8 24 38.7 - 5 8.1
0.5 24 4.0 36 5.9 211 34.8 1 33 5.4

ini
3 38 35.8 1 Cisaga 4 4.0 32
7 48 47.5 2 Mekarmukti 12 12.5 55
5 32 76.2 3 Kepel 4 10.0 25
4 18 42.9 4 Wangunjaya 6 15.0 19
2 16 43.2 5 Sukahurip 2 2.0 12
1 25 69.4 6 Tanjungjaya 2 5.7 14
11 33 48.5 7 Bangunharja 5 7.7 29
3 12 37.5 8 Sidamulya 1 3.3 9
- 23 65.7 9 Danasari 2 6.1 19
- 21 45.7 10 Girimukti 3 6.8 16
5 36 58.1 11 Karyamulya 5 8.5 24
41 302 49.8 JUMLAH 46 7.9 254
ini ini ini
31.7 4 32 - - 0 0 0 0 4
57.3 12 55 - - 0 0 0 0 12
62.5 4 25 - - 0 0 0 0 4
47.5 6 19 - - 0 0 0 0 6
33.3 2 12 - - 0 0 0 0 2
40.0 2 14 - - 0 0 0 0 2
44.6 5 29 - - 0 0 0 0 5
30.0 1 9 - - 0 0 0 0 1
57.6 2 19 - - 0 0 0 0 2
36.4 3 16 - - 0 0 0 3
40.7 5 24 - - 0 0 0 0 5
43.9 46 254 0 0 0 0 0 0 46
ini ini
4.0 32 31.7 4 4.0 32 31.7 4 4.0 32
12.5 55 57.3 12 12.5 55 57.3 12 12.5 55
10.0 25 62.5 4 10.0 25 62.5 4 10.0 24
15.0 19 47.5 6 3.0 19 47.5 6 15.0 19
5.6 12 33.3 2 5.6 12 33.3 2 5.6 12
5.7 14 40.0 2 5.7 14 40.0 2 5.7 14
7.7 29 44.6 5 7.7 29 44.6 5 7.7 29
3.3 9 30.0 1 3.3 9 30.0 1 3.3 9
6.1 19 57.6 2 6.1 19 57.6 2 6.1 16
6.8 16 36.4 3 6.8 16 36.4 3 6.8 16
8.5 24 40.7 5 8.5 24 40.7 5 3.0 21
7.9 254 43.9 46 7.9 254 43.9 46 7.9 247
*
Jml Bayi LH
9-42 hr) LM
ini L P L P L P
31.7 4 32 31.7 2 2 18 7 0 0
57.3 12 55 57.3 5 8 32 18 0 0
60.0 4 25 62.5 2 2 13 6 0 0
47.5 6 19 47.5 0 6 3 12 0 0
33.3 2 12 33.3 0 2 8 2 0 0
40.0 2 14 40.0 1 1 12 1 0 0
44.6 5 29 44.6 4 1 17 6 0 0
30.0 1 9 30.0 1 0 4 1 0 0
48.5 2 19 57.6 0 2 12 5 0 0
36.4 3 16 36.4 1 2 10 3 0 0
35.6 5 24 40.7 0 5 12 10 0 1
42.7 46 254 43.9 16 31 141 71 0 1
Jml bayi
LM N 1 ( 6 - 48 jam)
Kum Bln Ini % Kum %
L P L P Jml L P Jml
0 0 2 2 4 5 18 7 25 32
0 0 5 8 13 17 32 18 50 67
0 0 2 2 4 13 13 6 19 61
0 0 0 6 6 18 3 12 15 45
0 0 0 2 2 7 8 2 10 36
0 0 1 1 2 7 12 1 13 48
0 0 4 1 5 9 17 6 23 43
0 0 1 0 1 4 4 1 5 22
0 1 0 2 2 7 12 5 17 63
0 0 1 2 3 9 10 3 13 37
0 2 0 5 5 11 12 10 22 47
0 3 16 31 47 10 141 71 212 47
N 2 (3-7 hr)
L P Jml L P Jml L P
2 2 4 5 18 14 46 58 2 2
5 8 13 17 32 24 12 16 5 8
2 2 4 13 13 12 25 81 2 2
0 6 6 18 3 16 19 58 0 6
0 2 2 7 8 4 12 43 0 2
1 1 2 7 12 2 14 52 1 1
4 1 5 9 17 12 29 55 4 1
1 0 1 4 4 5 9 39 1 0
0 2 2 7 12 6 18 67 0 2
1 2 3 9 10 6 16 46 1 2
0 5 5 11 12 12 24 51 0 5
16 31 47 10 141 113 254 56 16 31
N 3 (8-28 hr)
Bln Ini % Kum %
Jml L P Jml
4 5 18 14 32 41
13 17 32 24 56 75
4 13 13 12 25 81
6 18 3 16 19 58
2 7 8 4 12 43
2 7 12 3 15 56
5 9 17 12 29 55
1 4 3 4 7 30
2 7 12 6 18 67
3 9 10 6 16 46
5 11 12 12 24 51
47 10 140 113 253 56
Jml ASI Eksklusif
NO DESA
E1 E2 E3 E4
L P L P L P L P
1 Cisaga 2 2 5 2 2 1 2 4
2 Mekarmukti 7 5 3 5 9 2 4 2
3 Kepel 3 2 2 2 2 2 3 1
4 Wangunjaya 2 1 0 5 0 0 1 2
5 Sukahurip 0 2 2 1 2 1 0 2
6 Tanjungjaya 0 0 0 0 1 0 1 0
7 Bangunharja 0 1 3 2 2 0 0 0
8 Sidamulya 0 0 0 0 0 2 1 2
9 Danasari 3 3 2 0 1 0 4 1
10 Girimukti 0 0 2 0 0 1 2 2
11 Karyamulya 0 2 1 3 5 0 3 2
JUMLAH 17 18 20 20 24 9 21 18
JML
E5 E6
E1 s/d E6 % bln Kum
L P L P L P JML ini
3 2 8 1 22 12 34 4
4 2 4 2 31 18 49 13 25
2 2 2 0 14 9 23 4 50
0 2 1 0 4 10 14 6 19
2 0 0 0 6 6 12 2 15
0 0 1 0 3 0 3 2 10
0 0 0 0 5 3 8 5 13
0 0 1 0 2 4 6 1 23
2 0 0 1 12 5 17 2 5
1 0 1 2 6 5 11 3 17
4 0 4 0 17 7 24 5 13
18 8 22 6 122 79 201 47 22
(B 12)
4 0 4 0 2 1 3 10 11 21
13 25 13 25 4 2 4 19 16 35
4 50 4 50 7 7 14 17 19 36
6 19 6 19 0 0 0 11 5 16
2 15 2 15 4 4 8 13 10 23
2 10 2 10 1 2 3 5 4 9
5 13 5 13 3 0 3 9 18 27
1 23 1 23 0 0 0 1 3 4
2 5 2 5 4 0 4 12 1 13
3 17 3 17 1 1 2 7 7 14
5 13 5 13 5 5 10 19 15 34
47 22 47 22 31 22 53 123 109 232
*
% Jml Bln ini Kum
L P
L P Jml L P Jml
26.6 247 222 469 6 8 11 31 38 69
46.7 224 189 413 17 15 32 65 97 162
116.1 87 83 170 4 4 8 18 16 34
48.5 114 71 185 6 3 9 20 16 36
82.1 61 67 128 5 3 8 12 20 32
33.3 74 62 136 7 6 13 17 21 38
50.9 107 97 204 8 7 15 25 30 55
17.4 43 47 90 3 4 7 10 19 29
48.1 64 51 115 2 1 3 17 20 37
40.0 65 65 130 3 2 5 14 29 43
72.3 121 97 218 10 9 19 27 57 84
51.1 1207 1051 2258 71 62 133 196 363 559
21.0 25 42 95 145 38 38 0 0 63
51.6 19 9 105 64 13 13 0 0 32
26.0 1 2 14 14 10 10 0 0 14
27.7 5 7 30 32 6 6 0 0 20
26.9 4 3 22 7 4 4 0 6 6
33.0 5 9 19 30 27 27 0 0 107
25.9 14 12 60 58 11 11 0 0 22
29.0 5 7 24 27 2 2 0 0 2
34.3 0 0 0 0 8 8 0 0 3
30.3 0 0 0 0 7 7 0 0 5
43.3 14 7 73 46 23 23 0 0 29
29.5 92 98 442 423 149 149 0 6 303
v V
63 0 0 1 Cisaga 22 15 1
32 1 0 2 Mekarmukti 21 14 4
11 3 0 3 Kepel 8 7 0
6 0 0 5 Sukahurip 7 6 0
22 0 0 7 Bangunharja 14 10 2
2 0 0 8 Sidamulya 7 5 0
3 0 0 9 Danasari 7 5 0
5 0 0 10 Girimukti 8 7 0
29 0 0 11 Karyamulya 13 10 2
303 4 0 JUMLAH 121 91 12
Nakes Masy Obstetri
8 0 7 8 36.4 0 0 0.0 1 8
26 1 7 22 104.8 0 0 0.0 4 22
8 0 5 6 75.0 0 4 50.0 0 2
3 0 4 7 100.0 0 1 14.3 2 6
3 0 2 6 85.7 1 3 42.9 0 3
11 0 2 8 114.3 1 1 14.3 2 7
12 1 8 10 71.4 0 0 0.0 3 10
5 0 3 5 71.4 0 0 0.0 1 5
5 0 5 4 57.1 0 1 14.3 0 3
7 0 5 6 75.0 0 1 12.5 1 5
5 3 11 14 107.7 3 9 69.2 2 5
93 5 59 96 79.3 5 20 16.5 16 76
*
Neonatal Ringan
36.4 3 20.0 1 2 13.3 1 1 6.7 0
104.8 8 57.1 0 4 28.6 0 4 28.6 0
25.0 1 14.3 0 1 14.3 0 0 0.0 1
85.7 3 42.9 0 1 14.3 0 2 28.6 1
42.9 1 16.7 0 1 16.7 0 0 0.0 1
100.0 1 16.7 0 0 0.0 0 1 16.7 3
71.4 1 10.0 0 1 10.0 0 0 0.0 2
71.4 1 20.0 0 0 0.0 1 1 20.0 1
42.9 1 20.0 0 1 20.0 0 0 0.0 0
62.5 4 57.1 0 3 42.9 0 1 14.3 0
38.5 4 40.0 0 2 20.0 0 2 20.0 0
62.8 28 30.8 1 16 17.6 2 12 13.2 9
ini ini ini ini ini
2 0 0 0 1 0 1 0 2 0
0 0 0 1 1 0 1 0 4 0
3 0 0 0 3 0 0 0 3 0
4 0 0 0 0 0 2 0 1 0
2 0 0 0 1 0 0 0 0 0
6 0 0 0 1 0 1 0 1 0
4 0 0 1 2 0 5 0 1 1
1 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1 0 0 0 3 0 2 0 1 0
1 0 0 0 0 0 3 0 1 0
0 0 0 1 5 0 2 0 4 0
24 0 0 3 17 0 15 0 18 1
ini ini ini
3 0 0 0 2 0 2 0 0 0
1 0 0 1 4 0 0 0 0 0
1 0 0 0 3 0 0 0 0 0
2 0 0 2 2 0 0 0 0 0
0 0 1 1 2 0 1 0 0 0
1 0 0 0 0 1 1 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 2 0 0 0 0 0
0 0 1 0 3 0 0 0 0 1
0 0 2 0 4 0 1 0 0 0
1 0 0 0 0 0 1 0 0
11 0 4 4 22 1 6 0 0 1
Kum Bln Ini Kum
0 0 0 0 0 0 0 1 1
1 0 1 0 0 0 4 3 7
0 0 0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 1 2 3
0 0 0 0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 2 0 2
0 1 1 0 0 0 2 1 3
0 0 0 0 0 0 1 2 3
1 2 3 0 0 0 11 10 21
PUSKESMAS :
TAHUN (s/d bulan) :
Form 5(Ante Natal Terpadu)

NO. NAMA DESA

Diperik Anemia Anemia Diperiksa KEK (LiLA
sa Hb LiLA
mg/dl) mg/dl) cm)
1 Cisaga 3 0 0 3 ini 2 1 0
2 Mekarmukti 7 0 0 7 0 3 2 0
3 Kepel 5 1 0 5 0 0 0 0
4 Wangunjaya 4 1 0 4 0 2 1 0
5 Sukahurip 2 1 0 2 0 0 0 0
6 Tanjungjaya 1 3 0 1 0 0 0 0
7 Bangunharja 11 2 0 11 0 0 0 0
8 Sidamulya 3 1 0 3 1 0 0 0
9 Danasari - 0 0 - 0 1 0 0
10 Girimukti - 0 0 - 1 0 0 0
11 Karyamulya 5 0 0 5 0 1 1 0
JUMLAH 41 9 0 41 2 9 5 0
*
Integrasi Program
Ibu Hamil HIV(+)
m (SC)
0 0 3 3 0 0 0 0 0 0
0 0 7 7 0 0 0 0 0 0
0 0 5 5 0 0 0 0 0 0
0 0 4 4 0 0 0 0 0 0
0 0 2 2 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
0 0 11 11 0 0 0 0 0 0
0 0 3 3 0 0 0 0 0 0
0 0 - - 0 0 0 0 0 0
0 0 - - 0 0 0 0 0 0
0 0 5 5 0 0 0 0 0 0
0 0 41 41 0 0 0 0 0 0
*

(PMDK) Kehamilan
mendapa Hasil
TB(+) ma ma (+)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kehamilan Kehamilan
Jumlah
yang
hamil hamil hamil
hamil
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 10 2 1
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 10 1 1
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 11 20 3 2
Bulan :
No DESA
1 Cisaga 1130 7 7 14 1 3 9
2 Mekarmukti 1003 6 8 7 1 1 3
3 Wangunjaya 423 5 4 2 2 5 0
4 Bangunharja 445 4 5 6 0 4 5
5 Sukahurip 395 2 2 4 0 2 3
6 Tanjungjaya 374 2 2 3 0 0 1
7 Kepel 699 7 8 7 0 1 5
8 Sidamulya 315 3 1 2 0 2 1
9 Danasari 345 5 3 4 0 1 4
10 Girimukti 428 5 4 2 0 1 0
11 Karyamulya 602 8 4 4 0 1 2
JUMLAH 6159 54 48 55 4 20 33
36 4 21 0 5 0 2 0 0 870
34 3 13 0 3 0 2 0 0 806
6 0 4 0 7 0 4 0 0 340
14 1 3 0 6 0 4 0 0 358
13 1 6 0 0 0 1 0 0 315
10 2 8 0 2 0 2 0 0 304
20 2 9 0 8 0 3 0 0 559
7 1 4 0 3 0 1 0 0 256
10 0 4 0 2 0 0 0 0 271
8 1 5 1 1 0 0 0 0 342
13 0 3 1 2 1 1 0 0 474
171 15 80 2 39 1 20 0 0 4895
76.99 0 0 0 1 7
80.36 0 0 0 1 6
80.38 0 0 0 0 5
80.45 0 0 0 2 4
79.75 0 0 0 0 2
81.28 0 0 0 2 2
79.97 0 0 0 0 7
81.27 0 0 0 0 3
78.55 0 0 0 1 5
79.91 0 0 0 0 5
78.74 0 0 0 2 8
79.48 0 0 0 9 54
*
18 321 389 74 32 3 33 0 6
9 384 390 59 36 2 26 0 7
9 113 175 13 33 0 15 0 4
12 138 285 65 30 1 28 0 5
6 143 107 18 27 0 14 0 2
3 117 121 22 18 0 23 0 2
1 93 143 30 38 3 32 0 6
2 83 111 8 24 1 27 0 1
1 96 124 15 17 0 18 0 3
2 60 205 14 43 0 18 0 4
2 155 211 55 35 0 16 0 4
65 1703 2261 373 333 10 250 0 48
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
4 0 0 0 0
Penggunaan
No DESA
MKJP
IUD % MOP % MOW % IMPLAN
1 Cisaga 1 0.1 0 0 0 0.0 0
2 Mekarmukti 1 0.3 0 0 0 0.0 0
3 Kepel 2 0.6 0 0 0 0.0 0
4 Wangunjaya 0 0.0 0 0 0 0.0 0
5 Sukahurip 0 0.0 0 0 0 0.0 0
6 Tanjungjaya 0 0.0 0 0 0 0.0 0
7 Bangunharja 0 0.0 0 0 0 0.0 0
8 Sidamulya 0 0.0 0 0 0 0.0 0
9 Danasari 0 0.0 0 0 0 0.0 0
10 Girimukti 0 0.0 0 0 0 0.0 1
11 Karyamulya 0 0.0 0 0 1 0.2 1
JUMLAH 4 0.0 0 0 1 0.0 2
PESERTA KB BARU
NON MKJP
% JUMLAH % SUNTIK % PIL % KONDOM %
0.0 1 0.1 9 0.8 4 0.4 0 0.0
0.0 1 0.1 3 0.3 3 0.3 0 0.0
0.0 2 0.5 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0.0 0 0.0 5 1.1 1 0.2 0 0.0
0.0 0 0.0 3 0.8 1 0.3 0 0.0
0.0 0 0.0 1 0.3 2 0.5 0 0.0
0.0 0 0.0 5 0.7 2 0.3 0 0.0
0.0 0 0.0 1 0.3 1 0.3 0 0.0
0.0 0 0.0 4 1.2 0 0.0 0 0.0
0.2 1 0.2 0 0.0 1 0.2 0 0.0
0.2 2 0.3 2 0.3 0 0.0 0 0.0
0.0 7 0.1 33 0.5 15 0.2 0 0.0
NON MKJP MKJP + % MKJP % MKJP
OBAT LAIN NON + NON + NON
% % JUMLAH % MKJP MKJP MKJP
VAGINA NYA
0 0 0 0 13 1.2 14 1.24
0 0 0 0 6 0.6 7 0.70
0 0 0 0 0 0.0 2 0.47
0 0 0 0 6 1.4 6 1.36
0 0 0 0 4 1.0 4 1.02
0 0 0 0 3 0.8 3 0.80
0 0 0 0 7 1.0 7 1.00
0 0 0 0 2 0.6 2 0.64
0 0 0 0 4 1.2 4 1.16
0 0 0 0 1 0.2 2 0.47
0 0 0 0 2 0.3 4 0.66
0 0 0 0 48 0.8 55 0.89
I PELAYANAN BUMIL
Mempunyai
SASARAN
1 Cisaga 106 101 79 408 329 53 50.0 5
2 Mekarmukti 101 96 75 389 314 27 26.7 10
3 Kepel 42 40 31 163 131 19 45.2 6
4 Wangunjaya 42 40 33 163 130 10 23.8 4
5 Sukahurip 37 36 28 146 119 9 24.3 2
6 Tanjungjaya 36 35 27 141 115 14 38.9 3
7 Bangunharja 68 65 53 262 212 38 55.9 6
8 Sidamulya 32 30 23 124 100 14 43.8 2
9 Danasari 35 33 27 134 108 11 31.4 2
10 Girimukti 46 44 35 176 142 9 19.6 1
11 Karyamulya 62 59 47 241 194 24 38.7 6
JUMLAH 607 579 454 2,347 1,894 228 37.6 47
43 40.6 5 43 40.6 2 1.9 20 18.9 5

58 57.4 10 58 57.4 10 9.9 24 23.8 10
38 90.5 6 37 88.1 5 11.9 26 61.9 6
22 52.4 4 22 52.4 2 4.8 12 28.6 4
18 48.6 2 16 43.2 2 5.4 9 24.3 2
28 77.8 3 28 77.8 3 8.3 28 77.8 3
39 57.4 6 39 57.4 5 7.4 25 36.8 6
14 43.8 2 14 43.8 2 6.3 14 43.8 2
25 71.4 2 25 71.4 1 2.9 17 48.6 2
22 47.8 1 22 47.8 1 2.2 10 21.7 1
42 67.7 6 42 67.7 1 1.6 9 14.5 6
349 57.5 47 346 57.0 34 5.6 194 32.0 47
*
FE I K4 TT 2
4.7 43 40.6 6 5.7 41 38.7 - 0.0 7

9.9 58 57.4 8 7.9 63 62.4 2 2.0 14
14.3 38 90.5 5 11.9 38 90.5 4 9.5 27
9.5 22 52.4 2 4.8 22 52.4 1 2.4 7
5.4 18 48.6 2 5.4 14 37.8 1 2.7 4
8.3 28 77.8 7 19.4 22 61.1 3 8.3 19
8.8 39 57.4 6 8.8 35 51.5 5 7.4 25
6.3 14 43.8 2 6.3 12 37.5 1 3.1 9
5.7 25 71.4 4 11.4 22 62.9 - 0.0 8
2.2 22 47.8 2 4.3 18 39.1 - 0.0 3
9.7 42 67.7 10 16.1 33 53.2 1 1.6 7
7.7 349 57.5 54 8.9 320 52.7 18 3.0 130
T2 FE 3 TT 3 TT 4
6.6 6 0.0 2 1.9 0 0.0 6 5.7 0

13.9 8 7.9 63 62.4 3 3.0 22 21.8 2
64.3 5 11.9 38 90.5 1 2.4 8 19.0 0
16.7 2 4.8 22 52.4 0 0.0 10 23.8 0
10.8 2 5.4 14 37.8 1 2.7 8 21.6 0
52.8 7 19.4 22 61.1 3 8.3 9 25.0 0
36.8 6 8.8 35 51.5 1 1.5 9 13.2 0
28.1 2 6.3 12 37.5 1 3.1 1 3.1 0
22.9 4 11.4 22 62.9 1 2.9 7 20.0 0
6.5 2 4.3 18 39.1 0 1.0 10 21.7 0
11.3 10 16.1 33 53.2 4 4.0 21 33.9 0
21.4 54 8.9 320 52.7 15 2.5 111 18.3 2
0.0 1 0.9 2 6.0 15 14.2 - 7 6.6

2.0 10 9.9 17 16.8 57 56.4 4 4.0
0.0 2 4.8 10 23.8 39 92.9 - 2 4.8
0.0 0 0.0 3 7.1 22 52.4 - 1 2.4
0.0 0 0.0 4 10.8 15 40.5 - - -
0.0 0 0.0 9 25.0 29 80.6 - 7 19.4
0.0 7 10.3 11 16.2 35 51.5 - 5 7.4
0.0 4 12.5 4 12.5 13 40.6 - - -
0.0 1 2.9 2 5.7 11 31.4 - - -
0.0 0 0.0 0 0.0 13 28.3 - 1 2.2
1.6 1 1.6 7 11.3 31 50.0 1 6 9.7
0.3 26 4.3 70 11.5 281 46.3 1 33 5.4

ini
5 43 40.6 1 Cisaga 5 5.0 37
10 58 57.4 2 Mekarmukti 8 8.3 63
6 38 90.5 3 Kepel 4 10.0 29
4 22 52.4 4 Wangunjaya 3 7.5 22
2 18 48.6 5 Sukahurip 2 2.0 14
3 28 77.8 6 Tanjungjaya 4 11.4 18
6 39 57.4 7 Bangunharja 5 7.7 34
2 14 43.8 8 Sidamulya - 0.0 9
2 25 71.4 9 Danasari 3 9.1 22
1 22 47.8 10 Girimukti 2 4.5 18
6 42 67.7 11 Karyamulya 6 10.2 30
47 349 57.5 JUMLAH 42 7.3 296
ini ini ini
36.6 5 37 - - 0 0 0 0 5
65.6 8 63 - - 0 0 0 0 8
72.5 4 29 - - 0 0 0 0 4
55.0 3 22 - - 0 0 0 0 3
38.9 2 14 - - 0 0 0 0 2
51.4 4 18 - - 0 0 0 0 4
52.3 5 34 - - 0 0 0 0 5
30.0 - 9 - - 0 0 0 0 -
66.7 3 22 - - 0 0 0 0 3
40.9 2 18 - - 0 0 0 2
50.8 6 30 - - 0 0 0 0 6
51.1 42 296 0 0 0 0 0 0 42
ini ini
5.0 37 36.6 5 5.0 37 36.6 5 5.0 37
8.3 63 65.6 8 8.3 63 65.6 8 8.3 63
10.0 29 72.5 4 10.0 29 72.5 4 10.0 28
7.5 22 55.0 3 3.0 22 55.0 3 7.5 22
5.6 14 38.9 2 5.6 14 38.9 2 5.6 14
11.4 18 51.4 4 11.4 18 51.4 4 11.4 18
7.7 34 52.3 5 7.7 34 52.3 5 7.7 34
0.0 9 30.0 - 0.0 9 30.0 0 0.0 9
9.1 22 66.7 4 12.1 23 69.7 6 18.2 22
4.5 18 40.9 2 4.5 18 40.9 2 4.5 18
10.2 30 50.8 6 10.2 30 50.8 8 3.0 29
7.3 296 51.1 43 7.4 297 51.3 47 8.1 294
*
Jml Bayi LH
9-42 hr) LM
ini L P L P L P
36.6 5 37 36.6 1 4 19 11 0 0
65.6 8 63 65.6 7 1 39 19 0 0
70.0 4 29 72.5 3 1 16 7 0 0
55.0 3 22 55.0 1 2 4 14 0 0
38.9 2 14 38.9 0 2 8 4 0 0
51.4 4 18 51.4 4 0 16 1 1 0
52.3 5 34 52.3 2 3 19 9 0 0
30.0 - 9 30.0 0 0 4 1 0 0
66.7 3 22 66.7 0 3 12 8 0 0
40.9 2 18 40.9 1 1 11 4 0 0
49.2 6 30 50.8 4 2 16 12 0 0
50.8 42 296 51.1 23 19 164 90 1 0
Jml bayi
LM N 1 ( 6 - 48 jam)
Kum Bln Ini % Kum %
L P L P Jml L P Jml
0 0 1 4 5 6 19 11 30 38
0 0 7 1 8 11 39 19 58 77
0 0 3 1 4 13 16 7 23 74
0 0 1 2 3 9 4 14 18 55
0 0 0 2 2 7 8 4 12 43
1 0 4 0 4 15 16 1 17 63
0 0 2 3 5 9 19 9 28 53
0 0 0 0 0 - 4 1 5 22
0 1 0 3 3 11 12 8 20 74
1 1 1 2 3 9 11 5 16 46
0 2 4 2 6 13 16 12 28 60
1 3 23 20 43 9 164 91 255 56
N 2 (3-7 hr)
L P Jml L P Jml L P
1 4 5 6 19 18 57 72 1 4
7 1 8 11 39 25 12 16 7 1
3 1 4 13 16 13 29 94 3 1
1 2 3 9 4 18 22 67 1 2
0 2 2 7 8 6 14 50 0 2
4 0 4 15 16 2 18 67 4 0
2 3 5 9 19 15 34 64 2 3
0 0 0 - 4 5 9 39 0 0
0 4 4 15 12 10 22 81 0 4
1 1 2 6 11 7 18 51 1 1
4 2 6 13 16 14 30 64 4 2
23 20 43 9 164 133 297 65 23 20
N 3 (8-28 hr)
Bln Ini % Kum %
Jml L P Jml
5 6 18 18 36 46
8 11 32 25 57 76
4 13 13 13 26 84
3 9 3 18 21 64
2 7 8 6 14 50
4 15 12 3 15 56
5 9 17 15 32 60
0 - 3 4 7 30
4 15 12 10 22 81
2 6 10 7 17 49
6 13 12 14 26 55
43 9 140 133 273 60
Jml ASI Eksklusif
NO DESA
E1 E2 E3 E4
L P L P L P L P
1 Cisaga 2 2 2 2 5 2 2 1
2 Mekarmukti 5 8 7 5 3 5 9 2
3 Kepel 2 2 3 2 2 2 2 2
4 Wangunjaya 0 6 2 1 0 5 0 0
5 Sukahurip 0 2 0 2 2 1 2 1
6 Tanjungjaya 4 0 0 0 0 0 1 0
7 Bangunharja 3 1 0 1 3 2 2 0
8 Sidamulya 0 0 0 0 0 1 0 2
9 Danasari 0 2 3 3 2 0 1 2
10 Girimukti 1 2 0 0 2 0 1 0
11 Karyamulya 2 4 0 2 1 3 5 0
JUMLAH 19 29 17 18 20 21 25 10
JML
E5 E6
E1 s/d E6 % bln Kum
L P L P L P JML ini
2 4 3 2 16 13 29 5 5
4 2 4 2 32 24 56 8 33
3 1 2 2 14 11 25 4 54
1 2 0 2 3 16 19 3 22
0 2 2 0 6 8 14 2 17
1 0 0 0 6 0 6 4 14
0 0 0 0 8 4 12 5 18
0 2 0 0 0 5 5 0 23
0 0 0 1 6 8 14 3 8
2 2 1 0 7 4 11 3 20
3 2 4 0 15 11 26 6 19
16 17 16 9 113 104 217 43 65
(B 12)
5 5 5 5 2 3 5 12 14 26
8 33 8 33 3 2 5 22 18 40
4 54 4 54 4 3 7 21 22 43
3 22 3 22 1 0 1 12 5 17
2 17 2 17 3 3 6 16 13 29
4 14 4 14 0 2 2 5 6 11
5 18 5 18 1 4 5 10 22 32
0 23 0 23 0 3 3 1 6 7
3 8 3 8 0 1 1 12 2 14
3 20 3 20 0 4 4 7 11 18
6 19 6 19 3 1 4 22 16 38
43 65 43 65 17 26 43 140 135 275
*
% Jml Bln ini Kum
L P
L P Jml L P Jml
32.9 247 222 469 20 18 38 51 56 107
53.3 224 189 413 14 18 32 79 115 194
138.7 91 82 173 6 5 11 24 21 45
51.5 111 76 187 20 16 36 40 32 72
103.6 68 73 141 2 1 3 14 21 35
40.7 74 62 136 60 50 110 77 71 148
60.4 109 97 206 19 20 39 44 50 94
30.4 44 46 90 2 2 4 12 21 33
51.9 66 53 119 7 5 12 24 25 49
51.4 65 65 130 1 4 5 15 33 48
80.9 114 94 208 7 7 14 34 64 98
60.6 1213 1059 2272 158 146 304 354 509 863
32.5 16 14 111 159 20 20 0 0 38
61.8 10 10 115 74 15 15 0 0 32
34.4 2 2 16 16 10 10 0 0 11
55.4 5 4 35 36 10 10 0 0 35
29.4 4 4 26 11 5 5 0 6 3
128.7 2 3 21 33 25 25 0 0 110
44.3 10 8 70 66 17 17 0 0 39
33.0 4 5 28 32 2 2 0 0 4
45.4 0 0 0 0 2 2 0 0 12
33.8 1 2 1 2 4 4 0 0 5
50.5 10 7 83 53 17 17 1 0 14
45.6 64 59 506 482 127 127 1 6 303
v V
38 0 0 1 Cisaga 22 15 1
32 1 0 2 Mekarmukti 21 14 1
11 3 0 3 Kepel 8 7 1
3 0 0 5 Sukahurip 7 6 0
39 0 0 7 Bangunharja 14 10 0
4 0 0 8 Sidamulya 7 5 1
12 0 0 9 Danasari 7 5 1
5 0 0 10 Girimukti 8 7 0
14 0 0 11 Karyamulya 13 10 1
303 4 0 JUMLAH 121 91 8
Nakes Masy Obstetri
9 2 9 9 40.9 0 0 0.0 1 9
27 3 10 19 90.5 0 0 0.0 1 19
9 1 6 7 87.5 0 4 50.0 1 3
4 1 5 5 71.4 0 1 14.3 0 4
0 0 2 7 100.0 0 3 42.9 1 4
12 1 3 6 85.7 0 1 14.3 0 5
12 1 9 9 64.3 0 0 0.0 2 9
6 0 3 4 57.1 0 0 0.0 0 4
6 0 5 4 57.1 0 1 14.3 0 3
7 1 6 8 100.0 0 1 12.5 3 7
6 2 13 14 107.7 1 10 76.9 1 4
101 12 71 91 75.2 1 21 17.4 10 70
*
Neonatal Ringan
40.9 5 33.3 2 4 26.7 0 1 6.7 0
90.5 10 71.4 2 6 42.9 0 4 28.6 0
37.5 2 28.6 1 2 28.6 0 0 0.0 1
57.1 4 57.1 1 2 28.6 0 2 28.6 4
57.1 1 16.7 0 1 16.7 0 0 0.0 0
71.4 2 33.3 1 1 16.7 0 1 16.7 0
64.3 3 30.0 2 3 30.0 0 0 0.0 1
57.1 1 20.0 0 0 0.0 0 1 20.0 1
42.9 1 20.0 1 2 40.0 0 0 0.0 0
87.5 4 57.1 0 3 42.9 0 1 14.3 1
30.8 6 60.0 2 4 40.0 0 2 20.0 0
57.9 40 44.0 12 28 30.8 0 12 13.2 8
ini ini ini ini ini
2 0 0 1 2 1 2 0 2 0
0 0 0 2 3 1 2 0 4 0
4 0 0 0 3 1 1 0 3 0
8 0 0 0 0 0 2 0 1 0
2 0 0 0 1 0 0 0 0 0
6 0 0 0 1 0 1 0 1 0
5 0 0 0 2 1 6 0 1 0
2 0 0 1 1 0 1 0 0 0
1 0 0 1 4 0 2 0 1 0
2 0 0 0 0 0 3 0 1 0
0 0 0 0 5 0 2 0 4 0
32 0 0 5 22 3 18 0 18 0
ini ini ini
3 0 0 0 2 0 2 0 1 0
1 0 0 1 5 1 1 0 0 0
1 0 0 0 3 0 0 0 0 0
2 0 0 2 4 0 0 0 0 0
0 0 1 1 3 0 1 0 0 0
1 0 0 0 0 1 2 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 2 0 0 0 0 0
0 0 1 0 3 0 0 0 0 1
0 0 2 2 6 0 1 0 0 0
1 0 0 0 0 0 1 0 0 0
11 0 4 6 28 2 8 0 1 1
Kum Bln Ini Kum
0 1 1 0 1 1 0 2 2
1 0 1 1 1 2 5 4 9
0 0 0 1 0 1 1 1 2
0 0 0 1 0 1 2 2 4
0 0 0 0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 1 1 0 1 1
0 0 0 2 0 2 2 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 1 1 2 1 3
0 1 1 0 0 0 2 1 3
0 0 0 1 1 2 2 3 5
1 3 4 6 5 11 17 15 32
PUSKESMAS :
TAHUN (s/d bulan) :

NO. NAMA DESA

Hb LiLA
mg/dl) mg/dl) cm)
1 Cisaga 5 0 0 5 1 2 1 0
2 Mekarmukti 10 0 0 10 2 3 2 0
3 Kepel 6 1 0 6 0 0 0 0
4 Wangunjaya 4 4 0 4 0 2 1 0
5 Sukahurip 2 0 0 2 0 0 0 0
6 Tanjungjaya 3 0 0 3 0 0 0 0
7 Bangunharja 6 1 0 6 0 0 0 0
8 Sidamulya 2 1 0 2 1 0 0 0
9 Danasari 2 0 0 2 1 1 0 0
10 Girimukti 1 1 0 1 0 0 0 0
11 Karyamulya 6 0 0 6 0 1 1 0
JUMLAH 47 8 0 47 5 9 5 0
*
Integrasi Program
Ibu Hamil HIV(+)
m (SC)
0 0 5 5 0 0 0 0 0 0
0 0 10 10 0 0 0 0 0 0
0 0 6 6 0 0 0 0 0 0
0 0 4 4 0 0 0 0 0 0
0 0 2 2 0 0 0 0 0 0
0 0 3 3 0 0 0 0 0 0
0 0 6 6 0 0 0 0 0 0
0 0 2 2 0 0 0 0 0 0
0 0 2 2 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
0 0 6 6 0 0 0 0 0 0
0 0 47 47 0 0 0 0 0 0
*

(PMDK) Kehamilan
mendapa Hasil
TB(+) ma ma (+)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kehamilan Kehamilan
Jumlah
yang
hamil hamil hamil
hamil
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1 9 7 1
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 1 1 10 5 1
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 10 1 1
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 2 10 29 13 3
Bulan :
Jumlah Jumlah Jumlah KB Jml Akseptor Baru Pe
No DESA
miskin 4T Salin Baru bln ini Kum bln ini Kum
1 Cisaga 1130 7 7 18 0 0 10 41
2 Mekarmukti 1003 6 12 10 1 4 5 11
3 Wangunjaya 423 5 5 5 0 4 1 10
4 Bangunharja 445 4 3 8 2 4 3 13
5 Sukahurip 395 2 3 5 0 0 3 12
6 Tanjungjaya 374 2 5 2 0 1 1 16
7 Kepel 699 7 2 4 1 3 0 6
8 Sidamulya 315 3 1 2 1 2 1 7
9 Danasari 345 5 6 5 0 1 5 13
10 Girimukti 428 5 1 3 0 1 3 14
11 Karyamulya 602 8 3 3 0 16 2 140
JUMLAH 6159 54 48 65 5 5 34 34
Akseptor Baru Per Jenis Kontrasepsi PELAYANAN KELUARGA BERENC
Pil Impl mow mop Akseptor Aktif Komplikasi Kegagalan
bln ini Kum bln ini Kum bln ini Kum bln ini Kum kum % bln ini % bln ini %
7 17 1 4 0 2 0 0 871 77.15 0 0
4 8 0 7 0 4 0 0 796 79.36 0 0
2 4 2 8 0 4 0 0 358 80.45 0 0
1 6 2 2 0 1 0 0 560 79.89 0 0
2 8 0 2 0 2 0 0 316 79.80 0 0
1 8 0 8 0 3 0 0 303 80.59 0 0
0 3 1 4 2 3 0 0 341 80.42 0 0
0 4 0 2 0 0 0 0 256 81.27 0 0
0 4 0 0 0 0 0 0 270 78.49 0 0
0 3 0 1 0 0 0 0 344 80.37 0 0
0 65 1 38 0 19 0 0 483 80.23 0 0
17 17 7 7 2 2 0 0 4898 79.23 0 0
*
ANAN KELUARGA BERENCANA
DROP OUT PUS Miskin Ber-KB PUS 4T Ber KB
Jml peserta KB aktif menurut metode kontrasepsi cara modern
bln ini % bln ini % bln ini % Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOP MOW
0 1 7 18 321 390 74 32 3 33
0 1 6 9 285 378 60 36 2 26
0 0 5 9 112 174 13 35 0 15
0 2 4 12 135 284 66 32 1 30
0 0 2 6 143 108 18 27 0 14
0 2 2 3 116 121 22 18 0 23
0 0 7 1 93 143 31 38 3 32
0 0 3 2 83 111 8 24 1 27
0 1 5 1 96 124 15 17 0 17
0 0 5 2 60 207 14 43 0 18
0 2 8 2 162 213 55 35 0 16
0 9 54 65 1606 2253 376 337 10 251
Pemantauan Persediaan Alat K
Jml peserta KB Pasca persalinan menurut metode kontrasepsi cara modern Penerimaan
Pil Suntik AKDR Implan MOP MOW Kondom Pil Stk AKDR Impl
1 6 0 0 0 0 0
0 11 1 0 0 0 0
0 5 0 0 0 0 0
0 1 2 0 0 0 0
0 3 0 0 0 0 0
0 5 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0
0 6 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0
0 3 0 0 0 0 0
0 48 5 0 0 0 0
n Penggunaan
Kondm Pil Stk AKDR Impl Kondm
No DESA
MKJP
IUD % MOP % MOW % IMPLAN
1 Cisaga 0 0.0 0 0 0 0.0 1
2 Mekarmukti 1 0.1 0 0 0 0.0 0
3 Wangunjaya 0 0.0 0 0 0 0.0 2
4 Bangunharja 2 0.6 0 0 0 0.0 2
5 Sukahurip 0 0.0 0 0 0 0.0 0
6 Tanjungjaya 0 0.0 0 0 0 0.0 0
7 Kepel 1 0.2 0 0 2 0.5 1
8 Sidamulya 1 0.4 0 0 0 0.0 0
9 Danasari 0 0.0 0 0 0 0.0 0
10 Girimukti 0 0.0 0 0 0 0.0 0
11 Karyamulya 0 0.0 0 0 0 0.0 1
JUMLAH 5 0.0 0 0 2 0.3 7
PESERTA KB BARU
NON MKJP
OBAT
% JUMLAH % SUNTIK % PIL % KONDOM %
VAGINA
0.1 1 0.1 10 0.9 7 0.6 0 0.0 0
0.0 1 0.1 5 0.5 4 0.4 0 0.0 0
0.5 2 0.5 1 0.2 2 0.5 0 0.0 0
0.4 4 0.9 3 0.7 1 0.2 0 0.0 0
0.0 0 0.0 3 0.8 2 0.5 0 0.0 0
0.0 0 0.0 1 0.3 1 0.3 0 0.0 0
0.1 4 0.6 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
0.0 1 0.3 1 0.3 0 0.0 0 0.0 0
0.0 0 0.0 5 1.4 0 0.0 0 0.0 0
0.0 0 0.0 3 0.7 0 0.0 0 0.0 0
0.2 1 0.2 2 0.3 0 0.0 0 0.0 0
0.1 14 0.2 34 0.6 17 0.3 0 0.0 0
MKJP MKJP + % MKJP
LAIN NON + NON
% % JUMLAH % MKJP MKJP
NYA
0 0 0 17 1.5 18 1.59
0 0 0 9 0.9 10 1.00
0 0 0 3 0.7 5 1.18
0 0 0 4 0.9 8 1.80
0 0 0 5 1.3 5 1.27
0 0 0 2 0.5 2 0.53
0 0 0 0 0.0 4 0.57
0 0 0 1 0.3 2 0.63
0 0 0 5 1.4 5 1.45
0 0 0 3 0.7 3 0.70
0 0 0 2 0.3 3 0.50
0 0 0 51 0.8 65 1.06

Blanko-Pws Kia 2016

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Blanko-Pws Kia 2016

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI

Bulan : SEPTEMBER 2012

FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI

Bulan : Oktober 2012

FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI

Bulan : NOPEMBER 2012

FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI

Bulan : DESEMBER 2012

Bulan : SEPTEMBER 2012

FORMULIR LAPORAN KESEHATAN ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH

Bulan : Oktober 2012

FORMULIR LAPORAN KESEHATAN ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH

Bulan : Oktober 2012

FORMULIR LAPORAN KESEHATAN ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH

Bulan : DESEMBER 2012

N 1 ( 6 - 48 jam) N 2 (3-7 hr) N 3 (8-28 hr)

Bln Ini % Kum % Bln Ini % Kum % Bln Ini % Kum %

L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml

ini ini ini ini ini ini ini ini ini

56 1608 2268 366 302 10 240 0 35 12

13 12.3 7 13 12.3 1 0.9 6 5.7 7

6.6 13 12.3 6 5.7 11 10.4 0.0 1

0.9 6 0.00 11 10.4 4 3.8 4 3.8 0

0.0 0 0.0 3 2.8 4 3.8 1 7 6.6

JML BUMIL DPT STIKER P4K NO DESA Linakes

Form 5(Ante Natal Terpadu)

NO. NAMA DESA

ahan Malaria Dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam

Akseptor Baru Per Jenis Kontrasepsi

MKJP + % MKJP % MKJP

18 17.0 5 18 17.0 1 0.9 7 6.6 5

4.7 18 17.0 5 4.7 16 15.1 2 1.9 3

2.8 5 0.00 16 15.1 0 0.0 4 3.8 1

0.9 1 0.9 3 2.8 4 3.8 - 6 5.7

JML BUMIL DPT STIKER P4K NO DESA Linakes

Form 5 (Ante Natal Terpadu)

NO. NAMA DESA

ahan Malaria Dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam

Akseptor Baru Per Jenis Kontrasepsi

MKJP + % MKJP % MKJP

25 23.6 7 25 23.6 2 1.9 9 8.5 7

6.6 25 23.6 6 5.7 22 20.8 2 1.9 5

4.7 6 0.00 22 20.8 1 0.9 5 4.7 0

0.0 1 0.9 6 6.0 10 9.4 1 7 6.6

JML BUMIL DPT STIKER P4K NO DESA Linakes

Form (Ante Natal Terpadu)

NO. NAMA DESA

ahan Malaria Dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam

1 Cisaga 0 0.0 0 0 1 0.1 0 0.0 1

10 35 33.0 10 35 33.0 7 6.6 16

15.1 10 9.4 35 33.0 7 6.6 29 27.4

1 0.9 6 5.7 7 0.0 29 27.4 0

0.0 5 4.7 0 0.0 1 0.9 1 6.0

1 Cisaga 7 6.9 28 27.7 7 28

Form 5 (Ante Natal Terpadu)

NO. NAMA DESA

ahan Malaria Dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam

38 35.8 3 38 35.8 2 1.9 18 17.0 3

2.8 38 35.8 6 5.7 35 33.0 1 0.9 7

6.6 6 0.0 35 33.0 1 0.9 6 5.7 0

0.0 1 0.9 2 6.0 13 12.3 - 7 6.6

JML BUMIL DPT STIKER P4K NO DESA Linakes

Form 5(Ante Natal Terpadu)