F.3.

6/221/A / 2015
Nama pasien :
TRANSFER PASIEN Tanggal lahir :
ANTAR RUMAH SAKIT Nomor rekam medis :
(Mohon lengkapi / tempelkan label pasien )

Dari Rumah Sakit : …………………………………….. Ke Rumah Sakit : ………………………………………

Petugas yang menghubungi : ……………………….. Petugas yang menerima pesan : ………………………..

Tanggal dan Jam : …………………………………….. Tanggal dan Jam : ….………………………………….

Alat transportasi yang digunakan : Ambulance Lain-lain : ……………………………

Berangkat jam : …………………………………….

Alasan merujuk : Medis Non medis Ruang rawat inap penuh

Permintaan pasien atau keluarga Lain-lain : …………………………………………………..

Diagnosa medis :

Dokter yang merujuk :

Catatan Klinis / Pemeriksaan yang sudah dilakukan

Alergi Tidak Ya, sebutkan : ……………………………………..

Penggunaan alat bantu medis :

Perawatan pasien lanjutan yang dibutuhkan :

Kejadian klinis selama dilakukan transfer (diisi bila pasien disertai petugas RSJPDHK)

Data yang disertakan :

Serah terima pasien : tanggal ………………………jam …………….

Petugas yang mengirim Petugas yang menerima

( ……………………………… ) ( …...…………………… )
Lembaran ini dikembalikan ke bagian Rekam medis di RSJPDHK Hal 1/2
 OBSERVASI PASIEN
SELAMA TRANSFER

skala WAKTU (JAM)

TD FP FN S nyeri

250 250

240 240

230 230

220 220

210 210

200 100 200 40 10

TANDA VITAL

180 90 180 39 9

160 80 160 38 8

140 70 140 37 7

120 60 120 36 6

100 50 100 35 5

80 40 80 34 4

60 30 60 33 3

40 20 40 32 2

20 10 20 31 1
Ú
· · D ·

Ù
ORAL
IV LINE
1
2
C 3
A
I 4
R å TOTAL INTAKE
A URINE
N

å TOTAL OUTPUT
Hal 2/2