Mutu (M4)

1) Kajian Teori
KualitasPelayananKesehatan
a. Pasien Safety
Berdasarkan Sasaran keselamatanpasien (SKP) yang dikeluarkan oleh
Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 (Kemenkes, 2011) dan JCI
Acredition, maka sasaran tersebu tmeliputi 6 elemen berikut.
1) Sasaran I :Ketepatan identifikasi pasien
a) Pasien identifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.
b) Pasien diidentifikasi sebelum pemberianobat, darah atau produk
darah
c) Spesimen lain untuk pemeriksaan klinis (lihat juga)
d) Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan
tindakan/prosedur
e) Kebijakan dan prosedur mendukung praktik identifikasi yang
konsisten pada semua situasi dan lokasi
2) Sasaran II :Peningkatan komunikasi yang efektif
a) Perintah lisan dan yang melalui telepon atau pun hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut
b) Perintahlisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan secara
lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut
c) Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang
memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
d) Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten dalam
melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui
telepon.
3) SasaranIII :Peningkatan keamananan obat yang perlu diwaspadai
(highalert medications)
 a) Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan untuk mengatur
identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat –obat
yang perlu diwaspadai.
b) Kebijakan dan prosedur diimplementasikan,
c) Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali
jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah
pemberian yang tidak sengaja diarea tersebut, bila diperkenankan
kebijakan.
d) Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi
label yang jelas dan disimpan dengan cara yang membatasi akses
(restrict access).
4) SasaranIV :Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien, operasi
a) Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk
identifikasil okasi operasi dan melibatkan pasien dalam proses
penandaan/pemberiantanda.
b) Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk
melakukan verifikas ipraoperasi tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan
tepat-pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan
tersedia, tepat-pasien dan semua dokumen serta peralatan yang
diperlukan tersedia, tepat/benar, dan fungsional.
c) Tim operasi yang lengkap menerapkan dan
mencatat/mendokumentasikan prosedu rsign in (sebelum induksi),
“sebelum insisi/time out’’ tepat sebelum dimulainya suatu
prosedur/tindakan pembedahan dan sign out (sebelum meninggalkan
kamar operasi).
d) Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung
keseragaman proses guna memastikan tepat-lokasi, tepat prosedur,
dan tepatpasien, termasukprosedurmedis dan tindakan pengobatan
gigi/dental yang dilaksanakan diluar kamar operasi.
5) SasaranV :Pengurangan resiko infeksi terkaitpe layanan kesehatan
 a) Rumahsakitmengadopsiataumengadaptasipedomanhandhygieneterbar
u yang baru-baruiniditerbitkan dan sudahditerimasecaraumum (antara
lain dari WHO patient safety).
b) Rumahsakitmenerapkan program handhygieneyang efektif
c) Kebijakan dan
atauprosedurdikembangkanuntukmendukungpengurangansecaraberkel
anjutanresikoinfeksiterkaitpelayanankesehatan.
6) SasaranVI :Penguranganresikopasienjatuh
a) Rumahsakitmenerapkan proses assessment awalresikopasienjatuh dan
melakukanpengkajianulangterhadappasienbiladiindikasikanterjadiperu
bahankondisiataupengobatan.
b) Langkah-langkahditerapkanuntukmengurangiresikojatuhbagimereka
yang pada hasil assessment dianggapberesiko.
c) Langkah-langkahdimonitorhasilnya,
baiktentangkeberhasilanpengurangancederaakibatjatuhmaupun yang
berkaitansecaratidaksengaja.
d) Kebijakan dan
atauprosedurmendukungpenguranganberkelanjutandariresikocederapa
sienakibatjatuhdirumahsakit. Berikut adalah penerapanb eberapa
parameter pengukuran keselamatan pasien yang bias digunakan
dirumah sakit:
a. Angka kejadian jatuh.
Dari data hasil didapatkan bahwa 100% tidak terjadi pasien
terjatuh selama dilakukan perawatan oleh perawat ruangan.
b.Kejadian Flebitis
Dari data didapatkan hasil bahwa 100% pasien tidak pernah
mengalami kejadian flebitis selama dilakukan perawatan
diruangan.
b. Efesiensi Ruang Rawat (BOR, AVLOS, BTO, TOI)
Adapun tingkat efesiensi ruang perawat di Ruang Berlian Rumah
Sakit Umum Daerah Ansari Saleh yang dihitung pada bulan Januari-
Maret tahun 2019 adalah sebagai berikut :
 Tabel 2.23 Data Klien Ruang Berlian
Periode Januari-Maret tahun 2019
Bulan Jumlah Jumlah JumlahKlienkeluar
Hari/Bulan Hari
Perawatan
Januari 31 506 103
Januari 31 506 103
Maret 31 434 87

1) BOR ( Bed Occupany Rate) : selama 3 bulan terakhir yaitu :

Formula Jumlah hari perawatan 100% =
Jumlah bed x jumlah hari periode
Januari : BOR 506 100% = 65,29%
25 x 31
Febuari : BOR 436 100% = 62,28%
25 x 28
Maret : BOR 434 100% = 56%
25 x 31

2) AVLOS (Length Of Stay = Rata-rata lamanya Klien dirawat)

AVLOS Jumlah hari perawatan =
Jumlah pasien keluar(hidup/mati)
Januari : AVLOS = 506 = 4,91 = 5 hari
103
Februari : AVLOS = 436 = 5,31 = 6 hari
82
Maret : AVLOS = 434= 5,02 = 6 hari
87

3) BTO (Bed Turn Oven) = Angka Putaran Tempat Tidur

BTO = Jumlah pasien keluar=
Jumlah tempat tidur
 Januari : BTO = 103 = 4,12 = 5 kali
25
Februari : BTO = 82 = 3,28 = 4 kali
25
Maret : BTO = 87 = 3,48 = 4 kali
25

4) TOI (Turn Over Interval) = Tenggang perputaran

Januari = TOI (25x31) – 506 = 2,36 = kurang lebih 2 hari
103
Februari = TOI (25x28) – 436 = 3,21 = kurang lebih 3 hari
82
Maret = TOI (25x30) – 434 = 3,63 = kurang lebih 3 hari
87
C) Standar Operasional Prosedur (SPO)
Berdasarkan hasil wawancara secara langsung dengan kepala
ruangan mengenai SPO di ruang Berlian sudah mengikuti SPO yang dibuat
oleh RSUD DR. H. Moch Ansari Saleh
SPO yang ada di Ruang Berlian RSUD DR. H. Moch Ansari Saleh
No
Standar Operasional Prosedur (SPO)

1 SPO pemberian O2 dengan kateter nasal

2 SPO Pemasangan dan Penahanan Selang Nasogastrik
3 SPO Memberikan Makanan Melalui Selang Nasogastrik
4 SPO Pemasangan Infus Vena
5 SPO Pemberian Transfusi Darah
6 SPO Kateterisasi Urine Wanita
7 SPO Kateterisasi Urine Pria
8 SPO Latihan Rom Aktif dan Pasif
9 SPO Perawatan Jenazah & Pengiriman ke Kamar Jenazah
10 SPO Persiapan Klien Sebelum ECT
11 SPO Orientasi Pada Klien Baru
12 SPO Skin Test
13 SPO Mengukur Tekanan Darah Dengan Auskultasi
14 SPO Menghitung Pernafasan
15 SPO Menghitung Denyut Nadi Radial
16 SPO Prinsip Pemberian Obat
17 SPO Obat Oral
18 SPO Memberikan Injeksi Intra Vena
19 SPO Perawatan Luka Bersih dan Kotor
20 SPO Pengambilan Sample Darah

Hasil Observasi SPO Perawat Di Ruang Berlian (Instrumen C)

Jenis Aspek Yang Dinilai Observasi Keterangan

Kegiatan
Pencegahan A. Kriteria Persiapan
Resiko Jatuh B. Kriteria Pelaksanaan
1. Lakukan assesmen awal 1
risiko jatuh dengan
memakai instrument:
a. Morse Fall Scale untuk
pasien dewsa (umur
18-55 tahun).
b. Humpty Dumpty Scale
untuk pasien anak.
c. Untario Modifed
Staratify – SYDNEY
SCORING (lansia ≥60
tahun)
d. Edmonson untuk
pasien jiwa/psikiatri.
2. Klasifikasi penilaian 1
assesmen awal resiko
jatuh:
a. Morse Fall Scale:
Nilai 0-24 = Resiko
rendah
 Nilai 25-50 = Resiko
sedang
Nilai ≥ 51 = Resiko
Tinggi
b. Humpty Dumpty Scale:
Nilai 7-11 = Resiko
Rendah
Nilai ≥ 12 = Resiko
Tinggi
c. Untario Modifed
Staratify – Sydney
Scoring :
Nilai 0-5 = Resiko
Rendah
Nilai 6-16 = Resiko
Sedang
Nilai 17-30 = Resiko
Tinggi
d. jiwa/psikiatri
Edmonson:
Nilai < 90 = Tidak
Beresiko
Nilai > 90 Beresiko
3. Berikan pin identifikasi/ 1
penanda risiko jatuh (Snap
Alert) pada pasien rawat
inap termasuk dalam
kategori risiko jatuh:
a. Sedang dan Tinggi
untuk pasien dewasa
b. Tinggi untuk pasien
lansia
c. Tinggi untuk pasien
anak
4. Berikan stiker 1
identifikasi/pananda risiko
jatuh di lengan baju pasien
rawat jalan bila pasien
termasuk dalam kategori
risiko jatuh tinggi.
5. Berikan stiker identifikasi/ 1
penanda resiko jatuh di
 rekam medis pasien rawat
inap bila pasien termasuk
dalam kategori risiko jatuh:
a. Tinggi untuk pasien
anak.
b. Beresiko untuk pasien
psikiatri
6. Lakukan assesmen dan 1
penilaian ulang resiko jatuh
pada pasien dengan:
a. Resiko jatuh rendah
dilakukan asesmen ulang
setiap 3 hari.
b. Resiko sedang dan tinggi
atau beresiko setiap 1x24
jam.
c. Terjadi perubahan
kondisi atau pengobatan
d. Pasien dipindahkan ke
ruangan/departeman lain
e. Sesaat setelah pasien
jatuh
7. Lakukan penanganan dan 1
edukasi pencegahan resiko
pasien jatuh sesuai dangan
kategori asesmen resiko
jatuh

Total kegiatan yang dilakukan 70

Presentasi 90%
Untuk SOP Pelaksanaan Pencegahan Resiko Jatuh di lakukan sesuai dengan
SOP atau di lakukan 90 %

2) Kajian Data
a. Keselamatan Pasien pada tanggal 22 Mei 2019 kami melakukan pengkajian
pada data keselamatan pasien, dan keselamatan pasien ini mempunyai 6
sasaran keselamatan pasien. yaitu :
1) Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
 Kajian Data :
Saat pengkajian didapatkan bahwa identifikasi pasien menggunakan
gelang, yang mana gelang nanti dicocokkan dengan data sama dengan
identifikasi.
2) Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Kajian Data :
Perawat diruang Berlian sudah melakukan komunikasi dengan SBAR
dan TBAK yaitu :

SBAR
S (SITUATION)
Pelapor memperkenalkan nama dan unit kerja. Kemudian nama dan
nomor rekam medis pasien yang dilaporkan serta menjelaskan situasi
penting/maslaah pasien yang perlu dilaporkan..
B (BACKGROUND)
Menyampaikan latar belakang situasi meliputi diagnose medis
pasien dirawat, tanggal pasien masuk dirawat, dan ringkasan tindakan
sampai hari tersebut, dan pengkajian terbaru.
A (ASSESSMENT)
Pelapor menyampaikan hasil penilaian klinis, analisis dan
perbangan pelapor, dan apakah masalah ini parah atau mengancam
kehidupan.
R (RECOMMENDATION)
Pelapor menyampaikan rekomendasi berdasarkan kondisi pasien.
Seperti pemindahan pasien ke ICU atau PICU, pemeriksaan penunjang,
kapan pelapor dapat mengubungi DPJP kembali.
TBaK
T (Tulis)
Penerima pasien menulis pesan yang disampaikan diformulir
terintegrasi pada rekam medis pasien yang dilaporkan, meliputi tanggal
dan jam pasien diterima. Gunakan simbol.singaktan sesuai standar.
Dosis/nilai harus spesifik untuk menghindari salah penafsiran; Nama
petugas pelapor/memberi pesan, Nama dan ttd petugas penerima pesan.
 Bila pasien melalui telepon, pengirim pesan/dokter menandatangani pada
saat visite hari berikutnya.
Ba (Baca)
Penerima pesan membaca kembali isi pesan yang telah ditulis
untuk memastikan kebenaran pesan yang ditulis. Bila keadaan tidak
memungkinkan, diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali
missal keadaan Darurat di ICU dan IGD. Pesan untuk terapi dengan obat-
obatan high alert harus dibacakan 2 kali (Repeat back) dengan mengeja
menggunakan alfabet safety.
K (Konfirmasi)
Penerima pesan membubuhkan stempel TBaK pada formulir
catatan terintegrasi. Pengriim pesan/dokter menandatangani pada saat
visite hari berikutnya.
3) Sasaran III : Peningkatan keamanaan obat yang perlu di waspadai (High
Alert Medication)
Kajian Data
Pada ruang Berlian penyimpanan obat oral sudah disediakan ditempat
penyimpanan yang memadai. Perawat sudah berhati-hati dalam
memberikan obat-obatan yaitu memvalidasi kembali obat yang diberikan
dengan Klien, obat-obatan Klien sudah disimpan ditempatnya masing-
masing yang sudah diberi identitas Klien. Untuk penyimpanan obat-
obatan High Alert atau obat-obat yang perlu diwaspadai disimpan pada
sebuah troli Emergency namun saat ini keadaan troli emergency tidak
standard dikarenakan stikernya sudah terlepas kondisinya terbuka dan
label nya terlepas. Kepala ruangan belum melaporkan ke Instalasi
Farmasi terkait ini, seharusnya dari tim Instalasi Farmasi mengontrol
setiap hari tanpa laporan dari ruangan.. Penyimpanan obat high alert yang
dimana sesuai standartnya disimpan pada lemari bertanda khusus serta
berada dilokasi tertentu yaitu di Instalasi Farmasi atau di Ruang Rawat
Inap terrtentu.
4) Sasaran IV : Lokasi dan Prosedur Operasi
 Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk
identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien dalam proses
penandaan/pemberian tanda. Rumah sakit menggunakan suatu checklist
atau proses lain untuk melakukan verifikasi praoperasi tepat-lokasi, tepat-
prosedur, dan tepat-pasien dan semua dokumen serta peralatan yang
diperlukan tersedia, tepat-pasien dan semua dokumen serta peralatan
yang diperlukan tersedia, tepat/benar, dan fungsional. Tim operasi yang
lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan prosedur sign in
(sebelum induksi), “sebelum insisi/time out’’ tepat sebelum dimulainya
suatu prosedur/tindakan pembedahan dan sign out (sebelum
meninggalkan kamar operasi). Ini sudah sesuai dengan idealnya
kepastian tepat-lokasi, tepat prosedur.
5) Sasaran V : Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Kajian Data
Perawat menggunakan APD seperti handscone saat memberikan tindakan
perawatan invansif dan juga saat menyiapkan obat perawat tidak
menggunakan handscone. Diruang Berlian pengadaan wastafel untuk
hand hygiene disediakan oleh rumah sakit namun wastafel hanya
berjumlah 1 diruang tindakan perawat. Rumah Sakit sudah
menggalangkan disemua ruangan untuk membudayakan cuci tangan 6
langkah yang sudah disosialisasikan oleh tim PPI (Pengendalian dan
Pencegahan Infeksi).
6) Sasaran VI : Resiko Pasien Jatuh,
Pada saat observasi dan wawancara dengan Kepala Ruangan Berlian ,
Ruangan ini mempunyai 25 kapasitas tempat tidur, yang terisi hanya 17
bed pada saat observasi tanggal 22 Mei 2019, dan terdapat 8 bed yang
tidak terisi pada saat pengkajian. Ruangan sudah melaksanakan SOP
resiko jatuh dengan melakukan assesment awal resiko pasien jatuh dan
menggunakan snap alert, namun pada saat pengakajian gelang pasien
sebagai tanda pasien resiko jatuh tidak dipasang gelang bewarna kuning
meskipun sudah tau kalau pasien tersebut beresiko jatuh dan tidak
meletekkan tanda resiko jatuh pada tempat tidur dan juga perawat tidak
 meletakkan stiker resiko jatuh pada lembar pengkajian pasien sebagai
penanda dan data pada bulan Januari, february dan Maret tahun 2018 ada
pasien yang mengalami terjatuh dari tempat tidur.

b. EfesiensiRuang Rawat (BOR, AVLOS, BTO, TOI)

Bulan Jumlah Jumlah JumlahKlienkeluar

Hari/Bulan Hari
Perawatan
Januari 31 506 103
Januari 31 506 103
Maret 31 434 87

1. BOR ( BedOccupany Rate) : selama3bulanterakhiryaitu :

Formula Jumlahhariperawatan 100% =
Jumlah bed x jumlahhariperiode
Januari: BOR 506 100% = 65,29%
25 x31
Febuari : BOR 436 100% = 62,28%
25 x 28
Maret : BOR 434 100% = 56%
25 x 31

2. AVLOS (Length Of Stay = Rata-rata lamanya Klien dirawat)

AVLOS Jumlah hari perawatan =
Jumlah pasie nkeluar(hidup/mati)
Januari : AVLOS = 506 = 4,91 =5 hari
103
Februari : AVLOS = 436 =5,31 = 6hari
82
Maret :AVLOS = 434=5,02 = 6hari
87
 3. BTO (Bed Turn Oven) = Angka PutaranTempatTidur
BTO = Jumlah pasien keluar=
Jumlah tempat tidur
Januari : BTO = 103 = 4,12 = 5 kali
25
Februari : BTO = 82 = 3,28 = 4 kali
25
Maret : BTO = 87 = 3,48 = 4 kali
25

4. TOI (Turn Over Interval) = Tenggang perputaran

Januari = TOI (25x31) – 506 = 2,36 = kurang lebih2hari
103
Februari = TOI (25x28) – 436 = 3,21 = kurang lebih 3 hari
82
Maret = TOI (25x30) – 434 = 3,63 = kurang lebih 3 hari
87

3) Analisa Data
Selama pengkajian tidak ada didapatkan pasien terjatuh, obat-obatan High
Alert Medication sudah disimpan ditempat yang memadai namun pada troli
emergency stiker dan labelnya tidak terpasang, pemberian obat-obatan belum
sesuai dengan SOP dari segi mempersiapkan obat dan pemberian obat, perawat
sudah menggunakan komunikasi efektif sesuai standar yaitu SBAR dan juga
menggunakan TBaK
Dari hasil pengkajian dan analisa diatas hasil penjumlahan BOR selama 3
bulan terakhir yaitu bulan Januari, Februari tahun 2019 dalam batas ideal
dimana pada bulan Januari 65,29 % dan pada bulan Februari 62,28 %.
Sedangkan pada bulan Maret tahun 2019 tidak ideal dimana pada bulan Maret
56 %. Pada teori dari Depkes 2005 yaitu idealnya BOR suatu rumah sakit
adalah sebesar 60-85%.
 Kemudian perhitungan AVLOS (Length Of Stay = Rata-rata
lamanya Klien dirawat), didapatkan hasil bahwa pada bulan Januari rata-rata
lamanya pasien di rawat di ruang Berlian `±5 hari, sedangkan pada bulan
Februari dan Maret rata-rata lamanya pasien dirawat diruang Berlian ±6 hari.
Teori yang dikemukakan oleh Depkes, 2005 dimana idealnya AVLOS adalah
6-9 hari perawatan ini di karenakan kebanyakan dari pasien yang dirawat di
Berlian sudah diizinkan oleh dokter penanggung jawab (DPJP) untuk pulang
dan kontrol dipoli yang sudah ditentukan tanggalnya oleh dokter namun baik
saja jika kurang dari hari yang dirawat
Selanjutnya perhitungan BTO (Bed Turn Over) = Angka
perputaran tempat tidur, didapatkan hasil pada bulan Januari
5x/perbulan,sedangkan pada bulan Februari dan Maret 4x/perbulan ini
termasuk ideal karena sejalan dengan teori Depkes 2005 bahwa rata-rata 1
tempat tidur bisa dipakai 40-50x/tahun.
TOI (Turn Over Interval) = Tenggang perputaran atau disebut
dengan jumlah rata-rata hari tempat tidur tidak dipakai, menurut Depkes 2005
idealnya rata-rata hari tempat tidur tidak ditempati 1-3 hari namun data yang
didapat pada bulan 3 bulan terakhir tahun 2019 ideal, dimana terdapat tempat
tidur tidak dipakai ±2-3 hari. Ini dikarenakan tidak semua tempat tidur selalu
dipakai dan masa perawatan pasien yang tidak terlalu lama. Lokasi dan
Prosedur Operasi Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang segera dikenali
untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien dalam proses
penandaan/pemberian tanda.Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau
proses lain untuk melakukan verifikasi praoperasi tepat-lokasi, tepat-prosedur,
dan tepat-pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia,
tepat-pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia,
tepat/benar, dan fungsional.Tim operasi yang lengkap menerapkan dan
mencatat/mendokumentasikan prosedur sign in (sebelum induksi), “sebelum
insisi/time out’’ tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan
pembedahan dan sign out (sebelum meninggalkan kamar operasi). Ini sudah
sesuai dengan idealnya kepastian tepat-lokasi, tepat prosedur.