BAB III

MANAJEMEN KASUS

3.1 Pengkajian

3.1.1 Identitas Pasien

Pasien bernama Ny. L unur 45 tahun, agama islam, suku jawa, pendidikan terkahir SMA,

pekerjaan wiraswasta, alamat Psr IX Tembung, pasien masuk melalui IGD RS Mitra Medika

pada tanggal 25 Maret 2019 pukul 17.25, diantar oleh keluarga, masuk menggunakan kursi roda

dan di rawat di ruangan rawat inap dengan nomor Rekam Medik 184182, diagnosa Ulkus

Diabetikum + DM type II, tanggal pengkajian 27 Maret 2019.

3.1.2 Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Alasan masuk rumah sakit

Pasien mengatakan ada luka di daerah kaki, dan terasa nyeri pada kaki

2. Keluhan utama

Pasien mengeluh luka dan nyeri pada daerah kaki

3.1.3 Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami

Pasien belum pernah mengalami penyakit seperti saat ini

2. Pengobatan atau tindakan yang dilakukan

Pasien tidak pernah di opname di rumah sakit

3. Alergi

Tidak ada alergi obat dan makanan

3.1.4 Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengalami penyakit Diabetes Mellitus, yaitu ibu dari pasien

Genogram

3.1 Genogram Keluarga Ny. L

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah

3.1.5 Riwayat Keadaan/ Psikososial

1. Bahasa yang digunakan

Bahasa Indonesia dan Jawa

2. Persepsi pasien tentang penyakit

Pasien percaya dan yakin penyakitnya akan sembuh

3. Konsep diri

a. Body image : pasien merasa terganggu dengan adanya luka dikaki

b. Ideal diri : pasien ingin cepat sembuh dari penyakitnya dan

 berkumpul bersama keluarga

c. Harga diri : pasien dihormati dan dihargai oleh keluarga dan

saudaranya

d. Personal identity : pasien seorang ibu

4. Keadaan emosional

Stabil dan mampu mengontrol emosi

5. Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara

Baik dan dapat memberikan respon ketika bicara

6. Hubungan dengan keluarga

Baik dan keluarga sering menjenguk serta member semangat

7. Hubungan dengan saudara

Baik dan suadara juga sering menjenguk

8. Hubungan dengan orang lain

Pasien dapat memberikan respon baik dengan orang lain

9. Kegemaran

Pasien suka menonton

10. Daya adaptasi

Pasien dapat beradaptasi dengan baik

11. Mekanisme pertahanan diri

Dapat menerima keadaan penyakitnya karena dukungan keluarga dan anak-anaknya.

3.1.6 Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Head To Toe

a. Status kesehatan umum

Klien tampak lemah

b. Tingkat kesadaran

Tingkat kesadaran kompos mentis dengan GCS (E:4, M:6, V:5)

c. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 130:80mmHg HR : 84x/menit

Pernafasan : 20x/menit Temp : 36,8 °C

d. Kepala

Bentuk kepala bulat, tidak terdapat benjolan, ubun-ubun tertutup rata danteraba

keras, kulit kepala bersih, tidak berbau, rambut panjang hitam

e. Wajah

Simetris kanan dan kiri, tidak ada edema

f. Mata

Penglihatan baik, konjungtiva anemis (-), tidak ada edema palpebra, tidak sklera

ikterik, reflek cahaya (+/+), mata normal simetris

g. Hidung

Tulang hidung normal, posisi septumnasi berada dimedial, lubang hidung bersih,

mucus tidak ada, benjulan tidak ada, pendarahan tidak ada, pernafasan cuping

hidung tidak ada.

h. Telinga

Bentuk telinga anatomis, simetris kiri dan kanan, ketajaman pendengaran baik,

i. Mulut dan faring

 Mukosa bibir tampak kering, stomatitis (-), lidah tampak kotor, gigi tampak

bersih, orofaring tidak ada peradangan, refleks menelan baik

j. Leher

Posisi trakea berada dimedial, tidak ada permasalahan kelenjar tiroid, suara

terdengar jelas, tidak ada pembesaran KGB, peningkatan venajuguralis (-), dan

nadi karotis teraba jelas.

k. Integumen

Edema pada kaki, turgor kulit jelek, ada ulkus di kaki kanan, ada push dan berbau

2. Pemeriksaan Thoraks/Dada/Abdomen

a. Thorak

Bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris kiri dan kanan, pasien tidak

menggunakan oksigen, frekuensi pernafasan 20x/menit dengan irama teratur,

palpasi getaran suara tidak ada kelainan, perkusi sonor, auskultasi vesikuler

b. Jantung

Bunyi jantung S1 dan S2 normal, tidak terdengar bunyi tambahan seperti murmur,

dan frekuensi bunyi jantung 84x/menit.

c. Abdomen

Abdomen soepel tidak ada benjolan tanda asites, baying pembuluh darah (-),

bentuk simetris antara kiri dan kanan, pristaltik (+) 8-10x/menit, nyeri tekan (-),

tidak ada pembesaran hepar

3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan tanggal 25 Maret 2019

Tabel 3.2.1
 Pemeriksaan Hasil Rujukan
Darah Rutin
Hemoglobin 12,9 L : 13 - 16 g/dl
P : 12 - 14 g/dl
Hematokrit 38,9 L : 40 – 48 %
P : 37 – 43 %
Leokosit 6.900 2.10.10/ul
Trombosit 292.000 150 – 400.10 ul
Pemeriksaan Hasil Rujukan
Gula darah puasa
Gula darah sewaktu

4. Penatalaksanaan Therapi Medis

a. Farmakologi
Tabel 3.2.2
No Nama Obat Indikasi
1. Larutan Nacl 0,9 % Untuk keseimbangan
kadar glukosa dan cairan
2. Inj. Cefriaxone Antibiotik
3. Inj. Ranitidin Mengurangi jumlah asam
lambung dalam perut
4. Inj. Ketorolac Mengurangi rasa nyeri
5. KSR Meningkatkan jumlah
kalium
6. Vitamin B complek Vitamin menambah nafsu
makan

3.2 Penatalaksanaan Asuhan Keperawatan

Tabel 3.2.3 Analisa Data

ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1. Ds : Atelesklorosis Kerusakan integritas kulit
- Pasien mengatakan ada
ulkus pada kanan
- Pasien mengatakan ulkus Kerusakan makrovaskular
mengeluarkan cairan
seperti nanah
Do :
- Tampak ada luka di kaki Ulkus/ganggrene
kanan
- Push (+)
- Luka kehitam-hitaman kerusakan integritas kulit
 - Vital sign
TD : 130/80 mmHg
HR : 84x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,8 °C
2. Ds : Glucagon meningkat Gangguan rasa nyaman
- Pasien mengatakan nyeri nyeri
pada daerah kaki yang
luka Trombosis
- Pasien mengatakan kram
pada kaki yang luka
Do : Ateresklorosis
- Nyeri (+)
- Skala nyeri 4
- Pasien tampak kesakitan Kerusakan makrovaskular
dan mikrovaskular

Ulkus/ganggrene

Gangguan rasa nyaman

nyeri

3. Ds : Defisiensi insulin Gangguan nutrisi kurang

- Pasien mengatakan mual dari kebutuhan tubuh
- Pasien mengatakan tidak
selera makan
Do : glucagon meningkat
- Keadaan umum pasien
tampak lemah
- Porsi yang disajikan tidak PH menurun
habis
- Mual (+)
Mual muntah

Gangguan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

3.3 Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia dan

individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi

 dalam sumber intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan membatasi

mencegah dan merubah (carpenito, 2010).

1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan makrovaskular ditandai

dengan adanya luka di kaki kanan, push (+), warna luka kehitaman

2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan makrovaskular dan

mikrovaskular, ulkus di tandai dengan pasien tampak kesakitan, skala nyeri 4

3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan PH

ditandai dengan pasien mual muntah, porsi makan yang di sajikan tidak habis

3.4 Intervensi Keperawatan

Tabel 3.2.4 Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Kep. Nanda NOC NIC

1. Kerusakan integritas kulit Kriteria Hasil : Integrity Pressure
berhubungan dengan kerusakan : Skin and Mucous Management
makrovaskular ditandai dengan Membranes 1. Jaga kebersihan
adanya luka di kaki kanan, push Kriteria Hasil : kulit agar tetap bersih
(+), warna luka kehitaman 1. Integritas kulit yang dan kering
baik bisa 2. Mobilisasi pasien
dipertahankan (ubah posisi pasien)
(sensasi, elastisitas, setiap dua jam sekali
temperatur, hidrasi, 3. Monitor kulit akan
pigmentasi) adanya kemerahan
2. Tidak ada luka/lesi
pada kulit 4. Oleskan lotion atau
3. Perfusi jaringan baik minyak/baby oil pada
4. Menunjukkan derah yang tertekan
pemahaman dalam 5. Monitor aktivitas
proses perbaikan dan mobilisasi pasien
kulit dan mencegah 6. Monitor status
terjadinya sedera nutrisi pasien
berulang 7. Lakukan
5. Mampu melindungi perawatan luka
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan alami
Gangguan rasa nyaman nyeri - Pain Level Managemen Paint
berhubungan dengan kerusakan - Pain control 1. Lakukan
makrovaskular dan mikrovaskular, - Comfort level pengkajian nyeri
ulkus di tandai dengan pasien Kriteria Hasil : secara
tampak kesakitan, skala nyeri 4 1. Mampu mengontrol komperehensif
nyeri termasuk lokasi,
2. Mampu karakteristik,
mengendalikan nyeri durasi, frekuensi,
secara identitas kualitas, dan
3. Menyatakan secara faktor presipitas
verbal ataupun non 2. Observasi reaksi
verbal setelah nyeri nonverbal dari
hilang dan berkurang ketidaknyamanan
3. Bantu pasien dan
keluarga untuk
mencari dan
menemukan
dukungan
4. Kontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri
5. Ajarkan tekhnik
relaksasi, nafas
dalam
6. Kolaborasi
pemberian
analgetik
7. Berikan
kingkungan yang
nyaman
Gangguan nutrisi kurang dari Nutritional Status : food Nutrition
kebutuhan tubuh berhubungan and Fluid Intake Management
dengan penurunan PH ditandai Kriteria Hasil : 1. Kaji adanya alergi
dengan pasien mual muntah, porsi 1. Adanya peningkatan makanan
makan yang di sajikan tidak habis berat badan sesuai 2. Kolaborasi dengan
dengan tujuan ahli gizi untuk
2. Berat badan ideal menentukan
sesuai dengan tinggi jumlah kalori dan
badan nutrisi yang
3. Mampu dibutuhkan pasien.
mengidentifikasi 3. Anjurkan pasien
kebutuhan nutrisi untuk
4. Tidak ada tanda meningkatkan
tanda malnutrisi intake Fe
5. Tidak terjadi 4. Anjurkan pasien
 penurunan berat untuk
badan yang berarti meningkatkan
protein dan
vitamin C
5. Berikan substansi
gula
6. Yakinkan diet
yang dimakan
mengandung
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
7. Berikan makanan
yang terpilih (
sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
8. Ajarkan pasien
bagaimana
membuat catatan
makanan harian.
9. Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan kalori
10. Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
11. Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan
nutrisi yang
dibutuhkan

3.5 Implementasi Keperawatan dan Catatan Perkembangan

Tabel 3.2.5 Implementasi dan Evaluasi

Hari/ Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
Rabu, Kerusakan integritas 1. menjaga kebersihan kulit S :
27/03/2019 kulit berhubungan agar tetap bersih dan - Pasien mengatakan
dengan kerusakan kering luka pada kaki kanan
makrovaskular ditandai 2. Memobilisasi pasien - Pasien mengatakan
dengan adanya luka di (ubah posisi pasien) setiap luka basah dan
kaki kanan, push (+), bernanah
 warna luka kehitaman dua jam sekali O:
3. Memonitor kulit akan - Luka (+)
adanya kemerahan - Push (+)
- Warna luka
4. mengoleskan lotion atau
kehitaman
minyak/baby oil pada derah
- Infus Nacl 0,9 %
yang tertekan
- KGD puasa 150
5. Memonitor aktivitas dan mg/dL
mobilisasi pasien - KGD Sewaktu 243
6. Memonitor status nutrisi mg/dL
pasien A:
7. Melakukan perawatan Masalah keperawatan
luka kerusakan integritas kulit
P:
- Intervensi
dilanjutkan
- Pantau status nutrisi
- Monitor luka dan
warna luka
- Rawat luka perhari
Rabu, Gangguan rasa nyaman 1. Melakukan pengkajian S:
27/03/2019 nyeri berhubungan nyeri secara - Pasien mengatakan
dengan kerusakan komperehensif termasuk nyeri pada kaki yang
makrovaskular dan lokasi, karakteristik, luka
mikrovaskular, ulkus durasi, frekuensi, kualitas, - Pasien mengatakan
di tandai dengan pasien dan faktor presipitas kram pada kaki yang
tampak kesakitan, 2. Mengobservasi reaksi luka
skala nyeri 4 nonverbal dari O:
ketidaknyamanan - Pasien tampak
3. Membantu pasien dan kesakitan
keluarga untuk mencari - Skala nyeri 4
dan menemukan A:
dukungan Masalah keperawatan
4. Mengontrol lingkungan gangguan rasa nyaman
yang dapat nyeri
mempengaruhi nyeri P:
5. Mengajarkan tekhnik - Intervensi
relaksasi, nafas dalam dilanjutkan
6. Melakukan kolaborasi - Mengkaji skala nyeri
pemberian analgetik - Memberikan
Inj. Ketorolac 30 mg lingkungan yang
7. Memberikan lingkungan nyaman
yang nyaman - Menganjurkan
tekhnik relaksasi
- Melakukan
kolaborasi dalam
 pemberian analgetik
Rabu, Gangguan nutrisi 1. Mengkaji adanya alergi S:
27/03/2019 kurang dari kebutuhan makanan - Pasien mengatakan
tubuh berhubungan 2. Melakukan kolaborasi mual
dengan penurunan PH dengan ahli gizi untuk - Pasien mengatakan
ditandai dengan pasien menentukan jumlah kalori tidak selera makan
mual muntah, porsi dan nutrisi yang O:
makan yang di sajikan dibutuhkan pasien. - Keadaan umum
tidak habis 3. Menganjurkan pasien pasien tampak lemah
untuk meningkatkan - Porsi yang disajikan
intake Fe tidak habis
4. Menganjurkan pasien - Mual (+)
untuk meningkatkan A:
protein dan vitamin C Masalah keperawatan
5. Memberikan substansi gangguan nutrisi kurang
gula dari kebutuhan tubuh
6. Meyakinkan diet yang P:
dimakan mengandung - Intervensi
tinggi serat untuk dilanjutkan
mencegah konstipasi - Monitor jumlah
7. Memberikan makanan nutrisi
yang terpilih ( sudah - Mkolaborasi dengan
dikonsultasikan dengan ahli gizi
ahli gizi) - Menganjurkan
8. Mengajarkan pasien meningkatkan
bagaimana membuat protein dan vit C
catatan makanan harian.
9. Memonitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
10. Memberikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi
11. Mengkaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Kamis, Kerusakan integritas 1. menjaga kebersihan kulit S:

28/03/2019 kulit berhubungan agar tetap bersih dan - Pasien mengatakan
dengan kerusakan kering luka pada kaki kanan
makrovaskular ditandai 2. Memobilisasi pasien - Pasien mengatakan
dengan adanya luka di (ubah posisi pasien) setiap luka basah dan
kaki kanan, push (+), dua jam sekali bernanah
warna luka kehitaman O:
3. Memonitor kulit akan
- Luka (+)
adanya kemerahan
- Push (+)
4. mengoleskan lotion atau - Warna luka
minyak/baby oil pada derah
 yang tertekan kehitaman
5. Memonitor aktivitas - Infus Nacl 0,9 %
dan mobilisasi pasien - KGD puasa 150
mg/dL
6. Memonitor status nutrisi
- KGD Sewaktu 243
pasien
mg/dL
7. Melakukan perawatan A:
luka Masalah keperawatan
kerusakan integritas kulit
P:
- Intervensi
dilanjutkan
- Pantau status nutrisi
- Monitor luka dan
warna luka
- Rawat luka perhari
Kamis, Gangguan rasa nyaman 1. Melakukan pengkajian S:
28/03/2019 nyeri berhubungan nyeri secara - Pasien mengatakan
dengan kerusakan komperehensif termasuk nyeri pada kaki yang
makrovaskular dan lokasi, karakteristik, luka
mikrovaskular, ulkus durasi, frekuensi, kualitas, - Pasien mengatakan
di tandai dengan pasien dan faktor presipitas kram pada kaki yang
tampak kesakitan, 2. Mengobservasi reaksi luka
skala nyeri 4 nonverbal dari O:
ketidaknyamanan - Pasien tampak
3. Membantu pasien dan kesakitan
keluarga untuk mencari - Skala nyeri 4
dan menemukan A:
dukungan Masalah keperawatan
4. Mengontrol lingkungan gangguan rasa nyaman
yang dapat nyeri
mempengaruhi nyeri P:
5. Mengajarkan tekhnik - Intervensi
relaksasi, nafas dalam dilanjutkan
6. Melakukan kolaborasi - Mengkaji skala nyeri
pemberian analgetik - Memberikan
Inj. Ketorolac 30 mg lingkungan yang
7. Memberikan lingkungan nyaman
yang nyaman - Menganjurkan
tekhnik relaksasi
- Melakukan
kolaborasi dalam
pemberian analgetik
Kamis, Gangguan nutrisi 1. Mengkaji adanya alergi S :
28/03/2019 kurang dari kebutuhan makanan - Pasien mengatakan
tubuh berhubungan 2. Melakukan kolaborasi mual
 dengan penurunan PH dengan ahli gizi untuk - Pasien mengatakan
ditandai dengan pasien menentukan jumlah kalori tidak selera makan
mual muntah, porsi dan nutrisi yang O:
makan yang di sajikan dibutuhkan pasien. - Keadaan umum
tidak habis 3. Menganjurkan pasien pasien tampak lemah
untuk meningkatkan - Porsi yang disajikan
intake Fe tidak habis
4. Menganjurkan pasien - Mual (+)
untuk meningkatkan A:
protein dan vitamin C Masalah keperawatan
5. Memberikan substansi gangguan nutrisi kurang
gula dari kebutuhan tubuh
6. Meyakinkan diet yang P:
dimakan mengandung - Intervensi
tinggi serat untuk dilanjutkan
mencegah konstipasi - Monitor jumlah
7. Memberikan makanan nutrisi
yang terpilih ( sudah - Mkolaborasi dengan
dikonsultasikan dengan ahli gizi
ahli gizi) - Menganjurkan
8. Mengajarkan pasien meningkatkan
bagaimana membuat protein dan vit C
catatan makanan harian.
9. Memonitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
10. Memberikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi
11. Mengkaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Kamis, Kerusakan integritas 1. Menjaga kebersihan kulit S:

28/03/2019 kulit berhubungan agar tetap bersih dan - Pasien mengatakan
dengan kerusakan kering luka pada kaki kanan
makrovaskular ditandai 2. Memobilisasi pasien - Pasien mengatakan
dengan adanya luka di (ubah posisi pasien) setiap luka basah dan
kaki kanan, push (+), dua jam sekali bernanah
warna luka kehitaman O:
3. Memonitor kulit akan
- Luka (+)
adanya kemerahan
- Push (+)
4. mengoleskan lotion atau - Warna luka
minyak/baby oil pada derah kehitaman
yang tertekan - Infus Nacl 0,9 %
5. Memonitor aktivitas - KGD puasa 150
dan mobilisasi pasien mg/dL
 6. Memonitor status nutrisi - KGD Sewaktu 243
pasien mg/dL
7. Melakukan perawatan A :
luka Masalah keperawatan
kerusakan integritas kulit
P:
- Intervensi
dilanjutkan
- Pantau status nutrisi
- Monitor luka dan
warna luka
- Rawat luka perhari
Kamis, Gangguan rasa nyaman 1. Melakukan pengkajian S:
28/03/2019 nyeri berhubungan nyeri secara - Pasien mengatakan
dengan kerusakan komperehensif termasuk nyeri pada kaki yang
makrovaskular dan lokasi, karakteristik, luka berkurang
mikrovaskular, ulkus durasi, frekuensi, kualitas, - Pasien mengatakan
di tandai dengan pasien dan faktor presipitas kram pada kaki yang
tampak kesakitan, 2. Mengobservasi reaksi luka berkurang
skala nyeri 4 nonverbal dari O:
ketidaknyamanan - Pasien tampak
3. Membantu pasien dan kesakitan
keluarga untuk mencari - Skala nyeri 2
dan menemukan A:
dukungan Masalah keperawatan
4. Mengontrol lingkungan gangguan rasa nyaman
yang dapat nyeri teratasi sebagian
mempengaruhi nyeri P:
5. Mengajarkan tekhnik - Intervensi
relaksasi, nafas dalam dilanjutkan
6. Melakukan kolaborasi - Mengkaji skala nyeri
pemberian analgetik - Memberikan
Inj. Ketorolac 30 mg lingkungan yang
7. Memberikan lingkungan nyaman
yang nyaman - Menganjurkan
tekhnik relaksasi
- Melakukan
kolaborasi dalam
pemberian analgetik
Jum’at, Gangguan nutrisi 1. Mengkaji adanya alergi S :
29/03/2019 kurang dari kebutuhan makanan - Pasien mengatakan
tubuh berhubungan 2. Melakukan kolaborasi mual sudah hilang
dengan penurunan PH dengan ahli gizi untuk - Pasien mengatakan
ditandai dengan pasien menentukan jumlah kalori sudah selera makan
mual muntah, porsi dan nutrisi yang O :
makan yang di sajikan dibutuhkan pasien. - Keadaan umum
tidak habis 3. Menganjurkan pasien pasien tampak stabil
untuk meningkatkan - Porsi yang disajikan
intake Fe habis ½ porsi
4. Menganjurkan pasien - Mual (-)
untuk meningkatkan A:
protein dan vitamin C Masalah keperawatan
5. Memberikan substansi gangguan nutrisi kurang
gula dari kebutuhan tubuh
6. Meyakinkan diet yang teratasi sebagian
dimakan mengandung P:
tinggi serat untuk - Intervensi
mencegah konstipasi dilanjutkan
7. Memberikan makanan - Monitor jumlah
yang terpilih ( sudah nutrisi
dikonsultasikan dengan - Mkolaborasi dengan
ahli gizi) ahli gizi
8. Mengajarkan pasien - Menganjurkan
bagaimana membuat meningkatkan
catatan makanan harian. protein dan vit C
9. Memonitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
10. Memberikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi
11. Mengkaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
 BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Pembahasan Kasus

4.1.1 Pengkajian

Data yang didapat setelah pengkajian yang dilakukan pada Ny. L sudah cukup sesuai

dengan pengkajian berdasarkan tujuan teoritis yang ada. Data – data tersebut sudah menunjang

untuk melakukan asuhan keperawatan selanjutnya, karena semua data sudah di dapatkan dengan

jelas dan akurat.

4.1.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa pada Ulkus Diabetikum yang muncul menurut Abadiah (2014)

1. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

2. Kekurangan volume cairan

3. Gangguan integritas kulit.

4. Resiko injury

Diagnosa yang diangkat pada Ny. L adalah :

1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan makrovaskular ditandai

dengan adanya luka di kaki kanan, push (+), warna luka kehitaman

2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan makrovaskular dan

mikrovaskular, ulkus di tandai dengan pasien tampak kesakitan, skala nyeri 4

3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan PH

ditandai dengan pasien mual muntah, porsi makan yang di sajikan tidak habis
 Diagnosa yang diangkat sudah sesuai dengan tinjauan teoritis, meskipun hanya sebagian

diagnosa saja yang muncul, namun cukup mewakili dan disusun sesuai dengan prioritas masalah

4.1.1 Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan yang disusun berdasarkan prioritas masalah keperawatan pada Ny.

L adalah :

Diagnosa I

1. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

2. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

3. Monitor kulit akan adanya kemerahan

4. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan

5. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

6. Monitor status nutrisi pasien

7. Lakukan perawatan luka

Diagnosa II

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komperehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, dan faktor presipitas

2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

5. Ajarkan tekhnik relaksasi, nafas dalam

6. Kolaborasi pemberian analgetik

7. Berikan kingkungan yang nyaman

Diagnosa III

1. Kaji adanya alergi makanan

2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan

pasien.

3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

5. Berikan substansi gula

6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

4.1.2 Implementasi

Implementasi merupakan aplikasi dari intervensi yang telah disusun. Pada kasus Ny. L

semua intervensi yang telah disusun sudah dilakukan dengan baik sesuai dengan standart

prosedur operasional yang ada dan tidak ada faktor-faktor penghambat dalam pelaksanaan

tindakan.

4.1.3 Evaluasi

Evaluasi hasil dari implentasi keperawatan yang didapatkan pada Ny. L setelah dilakukan

perawatan selama 2 x 24 jam sudah cukup memuaskan, karena masalah sudah teratasi meskipun
hanya sebagian. Sehingga masih perlu melanjutkan intervensi-intervensi yang telah disusun di

lanjutkan kembali.

Pendidikan kesehatan adalah salah satu bentuk implementasi keperawatan yang mutlak

dilakukan baik untuk diagnosa keperawatan kurang pengetahuan maupun untuk diagnosa lainnya

dan untuk semua tindakan keperawatan, diagnostik, terapi medis, hak dan kewajiban pasien dan

keluarga maupun peraturan ruangan rumah sakit.

Pendidikan kesehatan di ruangan rawat inap belum terlaksana secara optimal, pendidikan

kesehatan yang ditujukan kepada pasien dan keluarga merupakan promosi kesehatan yang

dikembangkan dalam rangka membantu pasien baik keluarganya agar dapat mengatasi masalah

kesehatannya, khususnya mempercepat proses penyembuhan penyakitnya.

Saat ditanyakan keluarga / pasien mengatakan sangat senang dengan adanya informasi-

informasi yang diberikan oleh perawat atau tenaga medis lainnya untuk pemeliharaan kesehatan.

Hampir semua pasien yang di intervensi menunjukkan kesiapan yang baik yaitu termotivasi

melakukan/menuruti peraturan-peraturan yang diberikan.