FORMULARIO DE MATRICULA

CURSO DE FORMACIÓN A EDUCADORES PARTICIPANTES DE LA EVALUACIÓN DIAGNÓSTICO FORMATIVA EN EL MARCO

DEL DECRETO 1757 DE 2015

1. INFORMACIÓN PERSONAL SOBRE EL ASPIRANTE

NOMBRES Y APELLIDOS: LILIANA ANDREA RESTREPO SIERRA

FECHA DE NACIMIENTO: 22 DE NOVIEMBRE DE 1976 GÉNERO: FEMENINO

CÉDULA DE CIUDADANIA No. 63.253.041 DE CIMITARRA

RESIDENCIA
DIRECCIÓN: CARRERA 6 CON CALLE 11-03 BARRIO: LA FONTANA MUNICIPIO: CIMITARRA
TELEFONO__________________ CELULAR : 318-8666840 E-MAIL : lilianagilberto@hotmail.com

VINCULACIÓN LABORAL
INSTITUCIÓN EDUCATIVA: COLEGIO INTEGRADO DEL CARARE

SECRETARIA EDUCACIÓN A LA QUE PERTENECE: GOBERNACION DE SANTANDER

TELEFONO INSTITUCIONAL: 6261240 DIRECCIÓN INSTITUCIONAL: CRA 8 # 5-17

ESCALAFÓN: 2B APLICÓ PARA: ASCENSO____________ Ó REUBICACIÓN X

2. ESTUDIOS A NIVEL DE FORMACIÓN UNIVERSITARIA (PRE-GRADO)

UNIVERSIDAD TITULO OBTENIDO
UNIVERSIDAD DE PAMPLONA EDUCACION BASICA CON ENFASIS EN CIENCIAS
NATURALES Y EDUCACACION AMBIENTAL.

3. ESTUDIOS A NIVEL DE FORMACIÓN AVANZADA (POS-GRADO)

UNIVERSIDAD TITULO OBTENIDO

4. INFORMACIÓN OCUPACIONAL (marque con una “X” según corresponda)

PERFIL LABORAL
Docente De Aula X Orientador
Rector Coordinador
Director Rural Líder Sindical
ÚLTIMO NIVEL DE FORMACIÓN
Normalista Especialización
Licenciado X Maestría
Profesional De Otra Área (no licenciado) Doctorado

COMO DOCENTES DE AULA, SU MAYOR CARGA ACADÉMICA ES:

A cargo de Educación de adultos A cargo de multigrado en zona urbana
A cargo de un área disciplinar en estudiantes en extra A cargo de multiárea en la básica primaria
edad
A cargo de multigrado en zona rural A cargo de un área disciplinar en la básica primaria
A cargo de preescolar A cargo de un área disciplinar en secundaria o X
media con estudiantes de edad regular
UBICACIÓN GEOGRÁFICA CON RELACIÓN A LA SEDE DE LA UNIVERSIDAD DONDE REALIZARÁ EL CURSO
Reside en zonas sin dificultad de acceso a la sede de Reside en zonas con dificultad de acceso a la sede X
la universidad donde realizará el curso de la universidad

FIRMA________________________________________________ FECHA_____________________________________

 Al efectuar la Inscripción es indispensable cumplir con los siguientes requisitos:

 2 Fotos
 Fotocopia ampliada Cédula de Ciudadanía al 150% (frente y reverso)
 Consignación Original de la Matricula