CAPITULO INFECTOLOGÍA: CASO CLÍNICO

UNIVERSIDAD CIENTIFICA DEL SUR

A) Filiación:
 Nombre: AFCC
 Edad: 32 años
 Género: Masculino
 Estado civil: Soltero
 Grado de instrucción: Secundaria incompleta
 Ocupación actual: Comerciante
 Lugar de nacimiento: Tingo María
 Lugar de procedencia: Cercado de Lima (Hace 1 año)
 Fecha de ingreso: Marzo del 2015
B) Antecedentes:
Personales: TBC(-), Hepatitis (-), VIH (+) hace 2 semana debido a diarrea crónica
y baja de peso. CD4 y CV pendiente.
Familiares: Sin importancia
C) Enfermedad actual
 Tiempo de enfermedad: 1 mes
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso de enfermedad: Progresivo
 Síntomas principales: Diarrea, dolor abdominal, SAT, baja de peso,
hiporexia, vómitos, tos, disnea.
Relato:
Paciente varón con reciente diagnóstico de VIH, debido a deposiciones
líquidas desde hace 1 mes antes de su hospitalización. Las deposiciones
líquidas eran 3-4 veces al día, sin moco, sin sangre, motivo por el cual se
automedicaba sin mejoría clínica. Dos semanas antes de ingreso acude a
consultorio donde le indican otros antimicrobianos y una prueba de VIH, se
obtuvo un resultado reactivo, se agrega a la sintomatología indicada
anteriormente, sensación de alza térmica, dolor abdominal de intensidad
7/10 de manera difusa, hiporexia y baja de peso aproximadamente 7kg.
Una semana antes de su hospitalización se agrega tos seca, leve disnea.
Acude a consultorio de infectología para inicio de TARV. Sin embargo, la
sintomatología mencionada anteriormente se intensifica asociándose
vómitos, motivo por el cual se hospitaliza.

D) Funciones biológicas
 Apetito: Disminuido
 Sed: Aumentada
 Orina: Frecuencia de 2 veces al día, color amarillo oscuro, niega disuria
 Deposiciones: Frecuencia aumentada de 3 a 4 veces y de consistencia
liquida sin moco, sin sangre.
 Sudor: Sin alteración
  Peso: Pérdida de peso 7 kg en un mes.
 Sueño: Aumentado

I. EXAMEN FÍSICO

A) Funciones vitales y antropometría

 Frecuencia cardiaca: 120 por minuto

 Frecuencia respiratoria: 21 por minuto
 Presión arterial: 90/60 mmHg
 Temperatura: 38.2 °C

B) Examen clínico general

1. Aspecto general: Paciente varón en mal estado general, hidratación y

nutrición.
2. Piel: Tibia, mucosas un poco resecas, signo de pliegue (-), no cianosis, no
lesiones.
3. Tejido celular subcutáneo: Disminuido
4. Sistema linfático: Ganglios palpables 2 en zona cervical, móviles, no
doloroso, aproximadamente 2x1 cm.
5. Tórax y pulmones:
Inspección: No lesiones, ni deformaciones en caja toráxica, amplexación
simétrica.
Palpación: Vibraciones vocales presentes en ambos campos pulmonares.
Auscultación: Murmullo versicular pasa en ambos campos pulmonares,
sibilantes escasos difusos.
6. Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.
7. Abdomen
Inspección: Abdomen distendido, cicatriz umbilical protuída, no lesiones en
piel.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.
Palpación: Abdomen resistente, doloroso a la palpación profunda de
manera difusa, no impresiona visceromegalia.
8. Sistema nervioso: Paciente LOTEP, Glasgow 15/15, no signos meníngeos, ni
de focalización, no alteraciones en pares craneales.