Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi Izin Praktek Perawat (SRIPP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Polewali Mandar
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama Lengkap : Hasna Anwar,A.Md.Kep

Alamat : Jl. H.A.Depu,Kelurahan Lantora, Kecamatan Polewali, Kabupaten Polewali
Mandar
Tempat Tanggal Lahir : Lantora/ 14 Juni 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Akademi Keperawatan YPPP Wonomulyo
Tahun Lulus : 09 Oktober 2010
Nomor Registrasi (STR) : 27 01 5 2 2 18-2313672
Masa Berlaku STR : 14 Juni 2023
No. NIRA : 76020155803
No. HP : 085234949383

Dengan ini Mengajukan Permohonan untuk Mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat pada :
Sarana Kesehatan : UPTD Puskesmas Andreapi
Alamat : Jln Poros Pokko-Kunyi Kec. Andreapi Kab. Polman

Sebagai Bahan Pertimbangan Terlampir :

1. Foto copy STR Yang Masih Berlaku dan Dilegalisir Oleh Pihak Berwenang 1 Lembar
2. Foto copy Ijazah Terakhir Yang Telah Dilegalisir Oleh Pihak Berwenang 1 Lembar
3. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter Yang memiliki Surat Izin Praktek 1 Lembar
4. Foto copy SK PNS Bagi Pemohon Status Pegawai Pemerintah dan Surat Keterangan (SK) Bagi Tenaga
Non PNS / Swasta dari Kepala Instansi Tempat Bekerja 1 Lembar
5. Pas Poto warna Terbaru Ukuran 4 x 6 cm Sebanyak 2 Lembar
6. Rekomendasi Dari Organisasi Profesi

Demikian Surat Permohonan Ini Atas Perhatian Bapak / Ibu Kami Ucapkan Terima Kasih.

Polewali, 03 Juli 2019

Yang Bermohon

( Hasna Anwar, Amd.Kep)