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Fiebre hemorrágica boliviana

Capriles Ramos Juan José Campos Ríos Johana 1

Bolivian h e m o r r h a g i c fever

1 Estudiante de Medicina,
Universidad Mayor de San RESUMEN
Andrés.
La fiebre hemorrágica boliviana es una enfermedad viral, el agente etiológico es el virus Machupo,
Recibido que tiene como reservorio a los ratones. Calomys callosus, estos contraen la e n f e r m e d a d
•S. Junio de 2010 siendo recién nacidos y en la época de lactancia, se vuelven eliminadores del virus durante
Aceptado
toda su vida por la orina y la saliva, en sangre hay una viremia permanente sin provocar
"S, Agosto de 2010
Correspondencia: mayores molestias a sus portadores. El periodo de incubación en el hombre es de 14 días. Las
Juan José Capriles Ramos manifestaciones clínicas son caracterizadas por: fiebre alta, mialgias y hemorragias. Existe leuco y
E-mail: plaquetopenia, hemoconcentración y proteinuria. El tratamiento es sintomático, no existiendo un
•S. juanjoca_12@hotmail.com tratamiento específico aún.

Palabras claves: Fiebre hemorragica boliviana, Machupo, Calomys Callosus

INTRODUCCION
La fiebre hemorrágica boliviana (FHB) es una enfermedad viral que emerge en nuestro país
en la década de los cincuenta®; El agente etiológico, denominado virus Machupo, fue aislado
en el año 1963'1', tiene como reservorio a los ratones peridomésticos Calomys callosus, que
se encuentran en los llanos del departamento del Beni, Santa Cruz, hasta San Luis de Cáceres
de la vecina República del Brasil. Sin embargo, pese a esta amplia distribución, se ha encontrado
el virus solamente en los Calomys callosus del departamento del Beni, se ignoran las razones
por las que no se generaliza la infección en los Calomys de otras regiones.
La letalidad de la enfermedad, fue del 60%, se reduce al 30% con un adecuado tratamiento
sintomático La disponibilidad de una vacuna para tener una perspectiva del control definitivo
ABSTRACT de esta endemia es necesaria, aún no se cuenta con la vacuna pero en las últimas dos décadas
rebajo la incidencia a números menores de 5 casos por año®. En el presente trabajo se describirá
Bolivian hemorrhagic fever is
la clínica y la epidemiología de la FHB.
a viral disease, the causative
agent is the Machupo virus, has CASUÍSTICA
as a reservoir to mice Calomys
callosus, contract the disease as La FHB se reconoce como un importante problema de salud pública ya que desde su aparición,
n e w b o m s and the nursing se han registrado brotes anuales sin interrupción, y el área endemoepidémica se ha extendido
period eliminators become progresivamente. Se estima que desde 1959 hasta el final de 1962, hubo 470 casos en la isla
lifelong in uriñe and saliva, de Orobayaya, provincia de Itenez, y en las comunidades que rodean a San Joaquín; de éstos,
blood is a lifelong viremia 142 (30%) murieron(Ver Figura 1). La población total de estas áreas epidémicas fue de 4.000
without causing more a 5.000 personas. A causa del pánico causado por la epidemia, la mayor parte de los 600
discomfort to carriers. It has residentes de Orobayaya huyeron a Magdalena a mediados de 1962, lo que dio por resultado
an incubation period in humans un marcado descenso de la incidencia de casos de Itenez. Entonces, San Joaquín, en la provincia
of 14 days. T h e c l i n i c a l de Mamoré, se convirtió en el centro epidémico principal'2'.
manifestations, characterized
by high fever, myalgia and A fines de 1962 empezaron a ocurrir casos entre los vecinos de San Joaquín que no habían salido
bleeding. There leukopenia and del pueblo. Fueron afectados por igual todos los grupos de edad y sexo, habiendo indicios de
thrombocytopenia, que el virus estaba activo dentro del mismo San Joaquín. Desde enero de 1963 hasta el 30 de
h e m o c o n c e n t r a t i o n , and mayo de 1964, se hospitalizaron en San Joaquín 778 personas con sospecha de fiebre hemorrágica®,
p r o t e i n u r i a . T r e a t m e n t is 122 murieron. De 656 sobrevivientes, se examinaron 336 pares de sueros de pacientes agudos
s y m p t o m a t i c , there is no
y convalecientes, de éstos, 282 (84 %) mostraron anticuerpos por fijación del complemento al
specific treatment yet.
virus Machupo después de iniciarse la enfermedad, lo cual es indicio de que un total aproximado
Keywords: Bolivian de 650 personas fueron hospitalizadas con fiebre hemorrágica durante este período (2\ La tasa
hemorrhagic fever, Machupo, de mortalidad fue de 19 % (122/651f\ Durante 1963, alrededor del 90% de casos de San Joaquín
Calomys callosus. ocurrieron entre un 50 % de la población residente en la parte sur del pueblo.
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Fiebre hemorrágica boliviana

Los arenavirus son virus de ARN esféricos u ovales, de 50 a


300 nm de diámetro con una envoltura lipoproteica a
partir de la cual se proyectan espículas de 6 a 10 nm de
longitud' 2 ' 3 '; cuentan también con dos glicoproteínas como
parte de las espículas de la envoltura viral, la GP1/G1 ex-
puesta más externamente, y la GP2/G2 (Ver figura 3).
Envoltura \

Nucleoproleínas
Durante 1963 la curva epidémica culminó. En enero de 1964 Figura 3. Estructura virus Machupo
la tasa de casos de fiebre hemorrágica comenzó a aumentar,
La glicoproteína externa es la responsable de inducir la pro-
y alcanzó de nuevo un nivel alto, y continuó hasta principios
ducción de anticuerpos neutralizantes y parece estar involu-
de mayo, fecha en que se iniciaron las actividades de control
crada también en la adsorción viral al receptor celular. Los
de la enfermedad, esto trajo una caída brusca a cero de la
viriones son relativamente inestables y se pueden inactivar
curva. Durante el primer semestre de 1964 hubo evidencia
rápidamente por radiación (UV o gamma), calentamiento a
de mucha más actividad del virus en la mitad norte de San
56 °C o exposición a pH fuera del rango 5-8,5. La envoltura
Joaquín, comparada con el año anterior; sin embargo,
lipoproteica los hace sensibles a la inactivación con solventes
continuaba aún la actividad del virus en la parte sur' 2,3 '.
o detergentes' 4 '.
Aunque hay pruebas convincentes de que puede haber
El genoma del virus machupo está constituido por dos mo-
transmisión directa de persona a persona, no hay nada que
léculas de ARN de cadena simple, designadas L (large) y S
indique que ésta haya sido la forma común de transmisión en
(small). El segmento S codifica los principales componentes
San Joaquín.
estructurales del virión: la nucleoproteína interna (N o NP)
Actualmente hasta agosto de 2010, se presenta 1 caso y una glicoproteína precursora (GPC) que por clivaje
confirmado, 1 fallecido y 3 sospechosos' 4 ' 5 '. postraduccional da origen a las dos glicoproreínas de la en-
voltura. El segmento L codifica a la ARN polimerasa, de-
Etiología pendiente de ARN y a una pequeña proteína con capacidad
El agente etiológico de la FHB es el virus Machupo que pertenece potencial pata unirse a los metales (Z) (4'5'.
a la familia Arenaviridae, al igual que otros virus causantes
El hombre adquiere la infección por la interacción con el
de fiebres hemorrágicas en diferentes países de América,
medio ambiente contaminado con las secreciones de roedo-
como Junin, Guanarito y Sabia, y en África, el Lassa' 3 '.
res; la inhalación de aerosoles, contaminación directa de es-
Tiene como reservorio a los ratones peridomésticos coriaciones de la piel, y la mucosa oral o conjuntival, son los
Calomys callosus (Ver figura 2), en estos el virus desarrolla mecanismos de adquisición más frecuentes. La transmisión
una infección crónica persistente, eliminándose el virus al de persona a persona es excepcional, aunque sí se ha descrito
ambiente a través de la sangre y las excretas. El microorganismo por contacto sexual, lactancia y transfusiones de sangre pro-
se mantiene en la naturaleza mediante la infección horizontal veniente de donantes en período de viremia ' 3 '.
y vertical entre las poblaciones de roedores.
Fisiopatogenia
En las infecciones por arenavirus, la ausencia de lesiones
histológicas es característica; sin embargo, el paciente sufre
importantes alteraciones orgánicas e incluso la muerte. De
ello se desprende el concepto de que los arenavirus inducen
una alteración de la función celular sin lesión manifiesta ' 3 '.
Las alteraciones en la FHB son de tipo hematológicas y
de la hemostasia, renales, cardiovasculares, inmunológicas y
neurológicas. La coagulación se modifica debido a la
plaquetopenia, por inhibición medular de etiología directa-
F i g u r a 2. Calomys Callosus mente viral. Existen múltiples estudios que demuestran la

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ausencia de anticuerpos antiplaquetarios. En relación con que constituye el llamado ribete gingival14'. Al finalizar la
las alteraciones hemostáticas, se ha observado una prolon- primera semana se observan algunos signos neurológicos
gación del TPTK, niveles disminuidos de los factores VIII, como irritabilidad, somnolencia, lentitud en las respuestas,
IX y XI, valores aumentados de factores V, Von Willebrand y es muy característica la presencia de un discreto temblor
y de fibrinógeno' 2 ', y una disminución leve del factor III fino de manos y lengua*-2'5'. Se constata además, ataxia moderada,
y del plasminógeno'6'. hiperestesia cutánea, hipotonía muscular e hiporreflexia
tendinosa, sobre todo patelar y aquileana.
Se considera que también existe un compromiso de las células
endoteliales, lo que está demostrado porque el virus Machupo Segunda semana: Durante la segunda semana de la enfermedad,
es capaz de replicarse en ellas in vitro, y por el hecho de que del 70 al 80% de los pacientes inicia su mejoría. El 20 a
en la enfermedad humana hay niveles incrementados de factor 30% restante evoluciona a las formas clínicas graves de la
VW. En general, la mayoría de las alteraciones se atribuyen a enfermedad con manifestaciones hemorrágicas y/o
una acción viral directa y a la liberación de enzimas proteolíticas, neurológicas de gravedad, shock e infecciones bacterianas
linfoquinas y sustancias vasoactivas13'6'. sobreagregadas. Las hemorragias graves aparecen como
hematemesis, melena, hemoprisis, epistaxis, equimosis,
Se presentan alteraciones tanto en la respuesta inmune humoral
hematomas, metrorragias, hematuria y también hemorragias
como en la mediada por las células que determinan una
intrapulmonares. En el tipo neurológico, las formas más graves
inmunodepresión marcada transitoria. La respuesta inmune
indican el paso de una forma clínica común a una grave:
humoral es tardía, los anticuerpos específicos aparecen en la
alteraciones del ritmo del sueño, insomnio o hipersomnia y
segunda semana de enfermedad, al tiempo que los enfermos
temblores musculares finos (predominantemente en manos
comienzan su recuperación. Se ha observado que, durante el
y lengua), para agregar confusión mental y a posterior
periodo agudo de la enfermedad, los niveles de interferón alfa
excitación psicomotriz, seguidos de estupor, convulsiones
endógeno son muy elevados y disminuyen abruptamente luego
generalizadas y coma. Las formas graves, sean hemorrágicas,
de la transfusión de plasma inmune. Estos mismos estudios
neurológicas o mixtas, son fatales en el 90% de los casos*2'5'6'.
también han determinado que existe correlación entre los
títulos del intetferón y la evolución fatal de los casos1-2'. La mayoría de los pacientes que se curan, mejoran en la
tercera semana de evolución; la recuperación es lenta y puede
Cuadro clínico
tardar entre uno y dos meses.
La FHB puede dividir en tres períodos'3,5':
Diagnóstico diferencial
1. Período de incubación: dura entre 1 y 2 semanas, con
En el diagnóstico diferencial de la FHB hay que considerar
un rango entre 3 y 21 días
otras enfermedades infecciosas, como fiebre tifoidea,
2. Período agudo: se extiende entre 7 a 14 días según las mononucleosis infecciosa, hepatitis, leptospirosis e infección
formas clínicas por hantavirus. Se debe descartar además encefalopatías o
manifestaciones hemorrágicas secundarias a intoxicaciones o
3. Período de convalecencia: su duración es variable, y
enfermedades hematológicas'6'.
puede oscilar entre 1 a 2 meses para la recuperación
completa. Complicaciones
Período agudo: La insuficiencia renal aguda es infrecuente, pero se puede
producir en los casos terminales o luego de períodos pro-
Primera semana: En el período agudo es muy importante
longados de shock, y es secundaria a una necrosis tubular
diferenciar la primera semana de la segunda. En la primera
aguda. Las complicaciones por sobreinfecciones bacterianas,
semana, el comienzo de los síntomas es insidioso e inespecífico,
pueden aparecer durante la segunda semana de la enferme-
con decaimiento, cefalea e hipertermia moderada. Con el
dad y usualmente no se acompañan de leucocitosis.
transcurso de los días se agregan mialgias, lumbalgias, artralgias,
Habitualmente se presentan infecciones urinarias, neumopatías,
dolor retrocular, epigastralgia, mareos, náuseas y/o vómitos.
infecciones en la piel, septicemias y gangrena gaseosa. La
Puede haber constipación o diarrea y, en caso de presentar-
gangrena gaseosa es secundaria a la aplicación de inyecciones
se hemorragias, se limitan a epistaxis o gingivorragias muy
intramus culares(-3'4'.
discretas. La ausencia de tos productiva o congestión nasal es
útil pata distinguir los síntomas iniciales de la FHB de las Síndrome neurológico tardío:
infecciones virales respiratorias.
Ya en las primeras descripciones de la FHB, en algunos
Durante este período, el examen físico revela un exantema pacientes se había observado una recaída, con un cuadro
eritematoso en el rostro (rubicundez facial), cuello y parte neurológico fuera del período agudo. Los síntomas y signos
superior del tronco. En la piel de las regiones axilares o en la se instalan en forma paulatina; el 90% comienza con cefalea,
cara interna del tercio superior de los brazos, se encuentran náuseas, vómitos y mareos; al término de uno a tres días, el
petequias aisladas en forma de pequeños ramilletes. Se observa 70% agrega visión borrosa, dificultad en la marcha; el 40%
además, inyección conjuntival, edema periorbitatio y congestión tiene diplopía y nerviosismo con cambios de conducta. En
difusa de las membranas nasal y bucal. En la zona peridentaria el examen físico, el 100% de los pacientes presenta febrícula
de las encías se observa una línea de mayor enrojecimiento o fiebre. Al examen de motilidad ocular, además de paresia

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o parálisis del VI par, el 50% de los casos reveló nistagmus Junto con la administración de antidiarreicos, se debe
y ataxia de tipo cerebeloso. Los reflejos osteotendinosos son recomendar una dieta constipante. Sedantes: difenhidramina.
normales o disminuidos. En algunos casos, es posible hallar Anticonvulsivantes: diazepán, fenobarbital o difenil-hidantoína.
disartria, manifestaciones piramidales y extrapiramidales, Antibióticos y antimicóticos: se deben indicar de acuerdo al
paresias y parálisis. El tratamiento del SNT es sintomático y germen causal; no administrar antibióticos profilácticos; para
su evolución, generalmente benigna; de uno a tres meses el las moniliasis orofaríngeas, que son bastante frecuentes, se
paciente se recupera prácticamente por completo; en pocos utiliza nistatina con muy buen resultado. No es aconsejable
casos, se ha referido nerviosismo y mareos por períodos más el uso de corticosceroides'2'3'5'.
prolongados.
DISCUSIÓN
Diagnostico
Desde 1978 no ha incrementado la notificación de casos de
La sospecha clínica temprana resulta imprescindible para fiebre hemorrágica boliviana en todo el territorio, por esta
determinar el tratamiento adecuado; para ello, en la ma- circunstancia se interrumpieron las investigaciones clínicas,
yoría de los casos se deben tener en cuenta los antecedentes tratamiento y diagnóstico. El virus Machupo no fue vencido,
epidemiológicos, síntomas y signos iniciales de la FHB, si en este momento no hay muchos casos humanos se debe
laboratorio clínico (leucopenía y plaquetopenia progresivas) a el conttol sistemático en toda el área del virus Machupo. El
El diagnóstico etiológico de la FHN se establece mediante el control de los roedores y de su contacto con los individuos
aislamiento de virus Machupo durante el período agudo de es imprescindible para un control total, el hecho de contar
la enfermedad, por la detección del genoma viral mediante con un caso confirmado para el año 2010 nos debe llamar la
técnicas de RT-PCR y/o la demostración de una conversión atención, y tomarlo en cuenta como aviso epidemiológico de
serológica'5'. esta enfermedad.
Tratamiento REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
No hay un tratamiento específico aún, el tratamiento es (1). Farreras, Rozman. Medicina Interna: Fiebre hemorrágica. 14a
sintomático y de sostén. Ed. Harcourt S.A; 2000:235-44

Se recomienda mantener al paciente en reposo, y realizar (2). Fauci, Braunwald, Kasper et al. Harrison Principios de medicina
controles clínicos frecuentes y de su estado de hidraración. interna: Fiebre Hemorrágica .17va ed. México DF: Mac Graw
Hill; 2009. p 1212-16.
La medicación se debe administrar por vía oral o endoveno-
sa; las vías intramuscular y subcutánea están contraindicadas (3). Rodolfo Mercado, Fiebre hemorrágica boliviana, [monografía
por las diátesis hemorrágicas y para evitar el riesgo de infec- en Internet] disponible en: www.bago.com.bo/sbn/publicacion/
ciones sobreagregadas. Por esta misma razón, se recomienda vol2_l... /13%20Fiebre.pdf
evitar las canalizaciones y sondas vesicales o cualquier otro (4). O P S , P e r f i l de S a l u d de P a í s . D i s p o n i b l e en:
procedimiento invasivo, salvo que sea estrictamente necesa- www.paho.org/ spanish/sha/prflbol.htm
rio'2'6'.
(5). SNIS. Boletín epidemiológico. Fiebre Hemorragica Boliviana.
Se sugiere lo siguiente: Analgésicos y antitérmicos: paracetamol Disponible en: www.sns.gov.bo/snis/documentos/.../
y derivados pirazolónicos. Antiácidos: gel de hidróxido de BOLETIN%201 l-07.pdf
aluminio. Antieméticos: metoclopramida. Anddiarreicos: los (6). Boletín de la oficina sanitaria panamericana. Fiebre hemorragica
que actúan por disminución de la motilidad intestinal, como Bolivia. 1965; 93-105
loperamida. Conviene evitar el uso de los que contienen
bismuto porque pueden enmascarar la detección de melenas. No se declaro conflicto de intereses de parte de los autores.

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