TRATAMENTO TVP

Tratamento não farmacológico

• Meias elásticas medicinais de compressão gradual

○ Melhoram a função da bomba de panturrilha, reduzindo o edema e

otimizando a microcirculação cutânea

○ Reduz em 50% a incidência e a gravidade da Síndrome Pós-trombótica (SPT)

após um primeiro episódio de TVP proximal tratado com anticoagulantes

○ Não reduz a chance de recorrência de TVP

○ Recomenda-se aos pacientes com TVP proximal sintomática ou após

procedimentos de remoção do trombo

§ Meias compressivas na altura dos joelhos (30-40mmHg) por no

mínimo 2 anos ou por mais tempo se persistirem com sintomas de SPT

• Filtro de Veia Cava (FVC)

○ Não é tratamento de rotina

○ Reduzem a ocorrência de EP, mas aumentam o risco de recorrência de TVP a

longo prazo

○ Não são efetivos na redução da mortalidade

○ indicações absolutas

§ Pacientes com TEV com contraindicação de anticoagulação,

ineficiência e/ou complicações da anticoagulação

○ Indicações relativas

§ Pacientes com TVP com alto risco de EP, apesar do tratamento

anticoagulante

§ Quando o risco de complicações hemorrágicas for alto com

anticoagulação

□ Deve-se iniciar terapia anticoagulante assim que o risco de

sangramento seja resolvido

§ EP massiva

§ Trombo flutuante no segmento ilíaco-caval

§ TVP em pacientes com limitada reserva cardiopulmonar

○ Uso associado à trombolise → recomenda-se, em casos, específicos, o uso de

FVC inferior (permanente ou temporário), em associação com trombólise direta através de
cateter farmacológico, de segmentos venosos ilíaco-femorais
 • Uso de adjuvantes de stents venosos

○ Recomenda-se o uso de stents metálicos auto-expansíveis para o tratamento

de compressão crônica ou lesões obstrutivas do trajeto ilíaco-caval não solucionados por
estratégias de remoção de trombos

○ Não são indicados nas veias femorais e poplíteas

• Deambulação

○ Deambulação precoce em pacientes com TVP aguda

○ É segura e pode diminuir os sintomas agudos

○ Pode previnir ou melhorar a SPT

Tratamento farmacológico

• Risco de hemorragia deve ser avaliado no tratamento anticoagulante do TEV

• Duração da anticoagulação

○ Objetivo em prolongar é prevenir a recorrência de TVP

• Anticoagulação inicial para TVP aguda de MMII

○ Pacientes com alta suspeita clínica de TVP → iniciar o tratamento

anticoagulante enquanto se aguarda a confirmação do Dx, desde que não haja contraindicação

○ Tratamento inicial: HBPM SC, HNF EV ou SC monitorizada, dose fixa de HNF

SC, ou fondaparinux SC, seguida de anticoagulantes orais a longo prazo

§ Duração: pelo menos 5 dias, associado aos antagonistas da vitamina

K (AVK) desde o primeiro dia de tratamento, até que o RNI esteja no nível terapêutico, entre 2
e 3 por dois dias consecutivos → a partir daí pode-se interromper as drogas parenterais

• Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM)

○ Biodisponibilidade previsível → não é preciso monitorar os níveis de anti-

fator Xa como rotina

○ Devem ser realizados hemogramas com contagem de plaquetas

○ Administrada 1-2x/dia, em regime hospitalar ou domiciliar

○ HBPM X Varfarina

§ Tratamento a longo prazo (>35 dias) com HBPM é tão efetivo quando
varfarina para prevenção de mortes e recorrência de TEV, com risco similar de hemorragias
 § Em pacientes com câncer → HBPM são mais efetivas na prevenção
de TEV recorrente e sangramentos

○ HBPM X HNF

§ HBPM, no tratamento prolongado (três a seis meses), apresenta um

risco não inferior de hemorragia grave e na redução de recorrência de TVP proximal, com
menos efeitos adversos

§ HBPM são tao efetivas e seguras, em paceintes com EP aguda,

quando as HNF

§ Em pacientes com TVP aguda e insuficiência renal grave → sugere-se

que se use HNF

○ Tratamento domiciliar com HBPM

§ Tão efetivo e seguro quando o tratamento hospitalar com HNF

§ Em pacientes com EP aguda de baixo risco de mortalidade o

tratamento domiciliar com HBPM associado à AVK é seguro

○ HBPM X Fondaparinux

§ Mesma eficiência

• Heparina Não Fracionada (HNF)

○ HNF EV

§ Tratamento incial

□ 1o. Bolus EV 80U/kg ou 5000U

□ 2o. Infusão contínua inicialmente na dose de 18U/kg/h ou

1300U/h com ajuste de dose para obter e manter um TTPa (tempo de tromboplastina parcial
ativada) entre 1,5 e 2,5 acima do basal

○ HNF SC

§ Tratamento inicial

□ Se doses fixas → recomenda-se uma dose incial de 333U/kg

seguida de 250 U/kg 2x/dia, com ajuste de dose para obter um TTPa entre 1,5 e 2,5 acima do
basal

• Anticoagulação Oral

○ Duração do tratamento anticoagulante → duração varia de acordo com o

perfil de cada paciente, dependendo do risco de recorrência de TEV

○ TVP causada por fator de risco reversível → anticoagulação oral com AVK por
pelo menos 3 meses
 ○ TVP idiopática → tratamento com AVK por pelo menos 3 meses e, após esse
período, deve-se avaliar o risco-benefício do tratamento estendido

§ TVP distal idiopática → tratamento oral por três meses

○ Terapia estendida é recomendada para:

§ Pacientes com primeiro episódio de TVP proximal idiopática, sem

fatores de risco para hemorragias e que possam ser submetidos a uma boa monitorização da
anticoagulação

§ Pacientes com segundo episódio de TVP idiopática

} Durante a terapia estendia → fazer

avaliação periódica

○ Antagonistas da Vitamina K (AVK)

§ Devem ser iniciados no primeiro dia da terapia, associados à HNF,

HBPM ou fondaparinux

□ Exceto em pacientes que tenham contraindicações

§ Requer monitorização frequente do RNI e de interações alimentares

e com outras drogas

○ Varfarina

§ Alcanças o RNI em nível terapêutico o mais breve possível é

importante porque diminui a duração do tempo de uso de anticoagulantes parenterais,
diminuindo os custos

§ Dose inicial de 10mg

○ Novos anticoagulantes orais (NOACs)

§ Não requerem monitorização laboratorial

§ Podem ser administrados em doses fixas por via oral, com rápido
início de ação, meia vida curta e sem grandes interações com alimentos e outros
medicamentos

§ Rivaroxabana

§ Dabigatrana

• Tratamento estendido de TVP → importante avaliar a situação clínica de cada

paciente
 ○ Critérios

§ Trombose inicial com risco de morte

□ EP massiva, trombose cerebral, mesentérica, portal ou

hepática

§ Duas ou mais tromboses espontâneas

§ Evento isolado de TVP idiopática na presença de trombofilia

homozigótica ou adquirida

• Remoção precoce de trombos

○ Técnicas percutâneas com cateteres → farmacológicos ou fármaco-

mecânicos

○ Indicações

§ Primeiro episódio de TVP agudo do segmento fêmoro-ilíaco,

sintomas com menos de 14 dias de duração, baixo risco de sangramento, boa capacidade
funcional e expectativa de vida ≥1 ano

§ Tratamento de escolha para pacientes com phlegmasia cerulea

dolens, que coloque em risco o membro afetado, devido à TVP fêmoro-ilíaca com ou sem
associação de gangrena venosa

• Tratamento durante a Gravidez

○ Gestantes com TEV agudo → terapia com doses ajustadas de HBPM SC ou de

HNF, até 6 semanas pós-parto (tempo mínimo de anticoagulação: 3 meses)

○ Gestantes sob tratamento com HBPM ou HNF → descontinuar a heparina no

mínimo 24h antes da indução de parto eletivo

○ Em mulheres que engravidam durante o tratamento de anticoagulação para

TVP → substituir AVK por HNF ou HBPM durante a gestação

• Tratamento com histórico de Câncer

○ HBPM por 3 a 6 meses para TEV

○ Seguimento com AVK ou HBPM indefinidamente ou até a resolução do

câncer

○ Fondaparinux e HNF podem ser usados como tratamento inicial → primeiros

10 dias

○ FVC podem ser indicados no caso de contraindicações à anticoagulação ou

no caso de recorrência de EP durantes níveis ótimos de coagulação