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Un protocolo para asistir a personas

con ideas suicidas en la práctica clínica


Pablo Gagliesi
Médico psiquiatra. Equipo de DBT, Fundación Foro
E-mail: pablogagliesi@fundacionforo.com

“El suicidio es mejor comprendido como un movimiento


combinado hacia la cesación y un movimiento de
alejamiento de la intolerable, insoportable, inaceptable
angustia. Estoy hablando del dolor psicológico,
un meta dolor, el dolor de sentir dolor.
Desde una perspectiva psicodinámica, la hostilidad,
la vergüenza, la culpa, el miedo, la protesta, la ganas
de unirse a alguien querido que ha muerto, por separados o
juntos han sido identificados como la raíz del problema en
el suicidio. No es nada de eso, sino el dolor.” (48)

Introducción

Hace un tiempo, en una conferencia, Marsha Line- cial, algunos comentaron diversas ideas y pensamientos.
han -una especialista en el tema del suicidio- preguntó Los dichos eran muy disímiles, no sólo porque refleja-
abiertamente, a un público de psiquiatras, qué pensába- ban diferentes opiniones, sino porque las perspectivas
mos sobre el asunto. Luego de un incómodo silencio ini también lo eran.

Resumen
Se presenta en este artículo un protocolo para asistir a pacientes suicidas. Se sugiere que los protocolos en medicina deben ser
basados en la evidencia y en el consenso de expertos. Se debaten las ventajas y desventajas de este procedimiento, argumentado
a favor de su utilización. Las razones incluyen la investigación, el entrenamiento, la eficacia, promover prácticas basadas en la
evidencia, reducir el estrés y mejorar el desempeño de los profesionales de la salud mental. Basado en un modelo de Terapia
Dialéctico Comportamental, se instrumentó un protocolo en un programa de asistencia con pacientes graves. Se discuten las
ventajas y desventajas de estos procedimientos y las evidencias de los contratos de No Suicidio con pacientes con Ideación Sui-
cida, proponiendo su reemplazo por un compromiso de tratamiento.
Palabras clave: Suicidio - Protocolo antisuicidio - Conducta autolesiva sin intencionalidad - Contrato de vida - Acuerdo de
tratamiento - Terapia dialéctico comportamental - Burn out.

A PROTOCOL TO ASSIST PEOPLE WITH SUICIDAL THOUGHTS IN CLINICAL PRACTICE

Summary
This article presents a Protocol for Suicidal Clients in mental health practice. These protocols in medicine should promote a
practice based on evidence and the experts consensus. It discusses the advantages and disadvantages of this procedures, promo-
ting its use. The reasons include research, training, efficacy, evidence based practices, stress reduction and better performance
of the mental health professionals. Based on Dialectical Behavioral Therapy, this protocol has been designed and used in a pro-
gram with severly disturb clients. This article also discusses the advantages and disadvantages of the No Harm Contracts versus
its replacement for Treatment Agreements or Compromises.
Key words: Protocol anti-suicide - Self-injurious behavior - Treatment agreement - Dialectical behavioral therapy - Burn out.

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Aún más sorprendente fue encontrarnos con un sin- Esta es una muestra clara de qué tipo de intervencio-
número de posibles acciones, todas ellas sustentadas en nes son las que se sugieren y cómo debemos volvernos
las ponencias que no eran simplemente personales sino flexibles para incluir estos procedimientos en el están-
además gregarias a una miríada de perspectivas sociales, dar.
espirituales o incluso económicas. Este protocolo se incluyó hace tres años como parte
La conferencista, después de escuchar el debate que de un programa de tratamiento para asistir a consultan-
había motivado, nos recordó que en la entrevista con tes y familiares con diagnóstico de desorden límite de la
consultantes con ideas o conductas suicidas, ellos cono- personalidad. Por la persistencia del problema de la idea-
cen de ante mano nuestra opinión, colegiadamente -o ción y conductas suicidas en la clínica cotidiana, debi-
corporativamente- dan por descontado que nosotros mos afianzar una práctica orgánica y consensuada para
intentaremos que sigan con vida. Y luego se refirió a que el problema. Se realizó entonces una revisión bibliográ-
nuestra práctica clínica debe estar fundada en las mejo- fica y consultas con expertos y, finalmente, se diseñó un
res prácticas, aquellas que han demostrado mayor efica- protocolo para guiar las entrevistas. El objetivo es imple-
cia en lograr la supervivencia. mentarlo cada vez que la ideación o las conductas sui-
Por ahora, el suicidio es un desenlace probable de los cidas aparecen en cualquier tratamiento y en cualquier
tratamientos en nuestra profesión y los instrumentos momento del mismo. Es decir, el tema orienta el foco
para evitarlo son falibles (6, 20). El estado de la cuestión de la sesión, si una idea o conducta (velada o declarada)
en relación a la investigación sobre suicidio es comple- aparece, se debe preguntar activamente y seguir el pro-
jo y por momentos ininteligible, porque casi siempre, la tocolo.
perspectiva empaña la evidencia. El compromiso es arri- La bibliografía se encuentra citada al final del texto,
bar a las mejores o buenas prácticas, que pueden mantener pero básicamente está construido desde la perspectiva
en tensión la opinión y el consenso de expertos, y por conductual, e inspirados en la Terapia Dialéctico Com-
otro lado el sustento en la evidencia. portamental (Dialectical Behavioral Therapy, DBT; en
Definimos aquí como mejor o buena práctica a una téc- inglés original), aunque pueden ser usados en cualquier
nica, método, proceso, actividad, aversivo o refuerzo que otro contexto o programa (19, 22, 24, 27, 28, 29, 30).
se cree más efectiva en producir un determinado resulta-
do cuando se aplica a una condición o circunstancia par- Ventajas y desventajas de la protocolización
ticular. La idea es que con el proceso, chequeo o prueba
adecuados pueda ponerse en práctica con los menores Los protocolos médicos y psicológicos son documen-
esfuerzos y complicaciones. También podría definirse tos que colaboran y guían la toma de decisiones clínicas,
como la más eficiente (que conlleva la menor cantidad criterios diagnósticos, manejo y tratamiento de proble-
de esfuerzo) y la más efectiva (los mejores resultados para mas de salud. Esta modalidad forma parte de la medicina
realizar un trabajo) basado en procedimientos que han desde sus comienzos en la era clásica. En contraste con
sido repetidos y se han probado a lo largo del tiempo o aproximaciones previas, que habitualmente estaban fun-
en un número considerable de personas o situaciones. dadas en la tradición o en la autoridad, las guías moder-
El tema del suicidio convoca numerosos investigado- nas se sustentan en el paradigma de la medicina basada
res y recursos -sólo en medline existen 49.891 citas con en la evidencia. Sin embargo, sumarían también princi-
esa palabra-; sin embargo, aún desconocemos la eficacia pios consensuados que se refieren a cuestiones prácticas o
de la mayoría de las intervenciones psicosociales usadas cuando la evidencia no es suficiente.
habitualmente en la clínica contemporánea, y las prácti- Las guías contemporáneas identifican, suman y eva-
cas psicofarmacológicas sufren igual suerte (20). A pesar lúan los mejores procedimientos y pueden ir acompaña-
de ello, muchas personas son rescatadas diariamente en das de información sobre prevención, diagnóstico y pro-
el mundo -antes o después de una tentativa-, mientras nóstico, riesgo/beneficio y costo/efectividad. Esto ayuda
que la incidencia del fenómeno se mantiene estable y a estandarizar la asistencia médica, mejorar la calidad del
por momentos creciente, patentizando lo perentorio que servicio, reducir los riesgos, permitir una continuidad en
se ha vuelto reformular las preguntas. la investigación y la administración de los recursos.
Mantenerse al tanto de dichas investigaciones asegu- Debido a que se ha demostrado que no siempre estas
ra mejorar las habilidades, ya que los datos estadísticos guías son usadas con la habitualidad necesaria, la idea
promueven cambios que se vuelven naturales en la clí- de de marcar con un tilde cada casillero o re-chequear
nica cotidiana. el formulario, asegura que el profesional o sus asistentes
Un ejemplo es el memorable trabajo de Motto y Bos- extiendan el control y promuevan su utilización y gene-
trom -simple y con grupo control, numeroso en el núme- ralización (15).
ro de casos (n=800)-, casi exótico para una intervención En varios países el Estado y organizaciones interme-
psicosocial, que encontró una reducción significativa de dias (colegiado de profesionales o academias) adminis-
suicidios. Un grupo de personas que se negaron a realizar tran y monitorean estas guías y protocolos de diversas
tratamiento fue dividido en dos, uno de ellos recibió maneras actuando como repositorios de la información
llamadas y cartas no demandantes, donde el contacto se (49, 50, 51).
limitaba a expresar “interés por el bienestar de la perso- La protocolización:
na”, y los suicidios y tentativas de ese grupo fueron sig- 1. Asegura que se realicen las mejores prácticas dis-
nificativamente menores que en el grupo control (41). ponibles para reducir la incidencia de conductas auto-

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lesivas con o sin intencionalidad suicida (CASIS y CS son el resultado de condicionamiento clásico de la con-
respectivamente) ducta y responden a los eventos precedentes y no a las
2. Facilita el entrenamiento de profesionales en for- consecuencias.
mación La ideación, la CASIS o la CS son en sí mismas evita-
3. Disminuye el burn out del profesional y del equipo tivas o son un escape.
4. Ha demostrado ser eficaz b. O son controladas por las consecuencias, y son
5. Permite investigar procedimientos basados en evi- operantes sobre el contexto siendo los resultados los que
dencia (25, 26) refuerzan su aparición. En este último caso es la conse-
cuencia la que refuerza la conducta (desear más atención
Los escollos que presupone construir esta herramien- y recibirla, conseguir que la persona querida regrese,
ta están vinculados a la tendencia de pensar a las listas desear un aumento de medicación y obtenerlo) (3, 43).
como prescripciones, carentes de flexibilidad y ligadas a Esta diferencia indica al terapeuta la línea a seguir:
un modelo exclusivamente. Esta es una diferencia sus- promueve el afrontamiento y la aceptación o la modifi-
tancial con cualquier protocolo o algoritmo usado por cación de las consecuencias y/o del contexto (31, 36).
ejemplo en la sala de terapia intensiva o cardiología. Tener en cuenta la variable sobre si la internación
Otro de los problemas está vinculado a la dificultad es aversiva o reforzadora de CASIS, puede ayudarnos a
de usar el protocolo en todos los contextos de interven- armar una respuesta protocolizada y mejorar la eficacia
ción; pero esta dificultad se reduce si el profesional es del recurso (18, 24).
entrenado, acompañado por un equipo o comunidad y Siguiendo esta lógica, el protocolo no debería sugerir
supervisado. internar a todos los consultantes con CASIS, pero para
Al momento actual, tras un análisis en las citas del no dejar esto a intuición clínica, deberíamos saber si el
medline y psychoinfo, que la internación psiquiátrica sea paciente desea o no internarse, cómo esto funcionó en
una herramienta válida en la prevención o el tratamien- otras ocasiones -la historia previa-, si la internación es
to del suicidio en pacientes crónicamente suicidas. una forma de evitar resolver problemas, y si deliberada-
Es decir, sabemos que las indicaciones generalizadas mente tiene efectos en el contexto.
como la internación psiquiátrica de todos los consultan- Por otro lado, entendemos que los consultantes seve-
tes con CASIS y CS no mejora la sobrevida, pero sin duda ramente perturbados funcionan mejor en un programa
aumenta las posibilidades de reinternación en el futuro. de tratamiento que en un tratamiento sin programa. Y,
Sin embargo, tener en cuenta si la internación es aver- para armar el esqueleto de un programa es vital manua-
siva o funciona como refuerzo de la conducta para este lizar sus prácticas -sino el programa se vuelve críptico
paciente en particular puede ayudarnos a generar una e intransmisible dentro de la comunidad de terapeutas
respuesta más adecuada y mejorar la eficacia del recur- (19, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 35).
so. Se recomienda la internación breve de 24 a 72 horas
Por ejemplo, algunas personas quieren ser cuidadas aproximadamente si (19, 27, 28, 29, 30):
más activamente y atendidas con mayor intensidad. Si
esto sólo ocurre cuando ha sido internada, es posible que 1. El paciente está con alucinaciones que indican sui-
las conductas suicidas tengan este refuerzo -ser efectiva- cidarse.
mente cuidado 24 horas. Si el consultante tiene un epi- 2. El riesgo es mayor que una internación inapropia-
sodio de sobreingesta de medicamentos que no reviste da para el tratamiento.
extrema peligrosidad para su vida, decidir la internación 3. Las amenazas operantes están escalando y el
sólo reforzará la conducta y él perderá la oportunidad de paciente no quiere ser internado.
un nuevo aprendizaje. 4. La relación terapeuta-paciente está seriamente res-
Con consultantes crónicamente suicidas y/o con tringida o dañada.
diagnóstico de Trastorno Límite de la Personalidad, la 5. Razones de monitorización farmacológica.
sugerencia general es evitar la internación. 6. El paciente necesita protección durante el período
Asistirlos para “luchar mientras la situación está que de exposición del tratamiento de un trauma severo.
arde”, es decir: afrontar el problema que causa la crisis o 7. Vacaciones de tratamiento: que el terapeuta o el
emplear herramientas para tolerar y sobrevivir, es parte equipo no acuerden con la hospitalización, no significa
crucial del tratamiento. que ellos devengan la hospitalización. Por momentos los
Las CASIS y CS ocurren con mayor frecuencia en per- pacientes o las familias requieren de tanta intensidad de
sonas con antecedentes de CASIS y CS, y como el caso de tratamiento que es imposible administrarla en ambula-
trastornos por uso de sustancias, la abstinencia no pre- torio.
viene la recaída, es más, la anuncia. 8. El paciente no considera realizar tratamiento ambu-
Es necesario observar las conductas que anteceden a latorio o no responde a él o las conductas que interfieren
las conductas autolesivas para determinar si: con la terapia la imposibilitan el mismo y el paciente
a. La conducta autolesiva es respondiente, es decir si presenta depresión o ansiedad incapacitante.
en verdad es una forma particular de resolver un pro- 9. El paciente está sobrepasado por la crisis de una
blema y de hecho tiene la función de evitar o escapar manera en la que es mejor una mala internación a un
de un evento aversivo. Las conductas respondientes son buen tratamiento ambulatorio y se evita escalar con el
suscitadas automáticamente por una situación o evento, paciente en la demanda de su internación.

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10. Aparecen en la evolución síntomas psicóticos por de Seguridad, práctica cada vez más extendida en nues-
primera vez y el contexto o el tratamiento ambulatorio tro medio. En el reporte de Kroll, el 40% de los encues-
no pueden sostenerse. tados habían tenido pacientes que a pesar de estos con-
tratos, sus pacientes habían hecho tentativas o cometido
Comentarios sobre diseño y administración suicidios (16).
La evidencia y el consenso de expertos opinan que
El protocolo que presentamos atiende a ciertas parti- no es recomendable este tipo de acuerdos, incluso las
cularidades de la comunidad de terapeutas de una insti- revisiones médico-legales advierten que no protegen a
tución -su orientación teórica es básicamente cognitivo los profesionales de la mala praxis (8, 10, 18, 40).
conductual y sistémica-, y se han adecuado el lenguaje Por otro lado, los reportes de casos y algunos colegas
y los métodos. Esta redactado en un lenguaje informal empíricamente reportan su funcionalidad. La pregunta
(segunda persona singular vos) para volverlo amigable quizá se vincula con el dato de que la alianza terapéutica
pero no es dubitativo sino directivo y contiene casilleros es el mejor predictor de cambio (47). Esto podría impli-
de autollenado para chequear. car que la relación y el tratamiento son en sí mismos
Se ha acordado con los profesionales usarlo siempre protectores para el suicidio.
que el consultante refiera ideación suicida. Si eso sucede, Rudd, Mandruskian y Joiner proponen una variante
el clínico debe reorientar la entrevista y centrarla en este que requiere ser testeada, pero es novedosa: reemplazar
tema. Se sugiere que la intervención no finalice hasta ese contrato de no dañarse o no intentar matarse, por un
que la conducta se extinga. compromiso de realizar tratamiento. Este compromiso ha
El protocolo de suicidio está constituido de dos par- sido utilizado sistemáticamente con éxito en varios pro-
tes: Procedimientos Generales y Gestión, para evaluar e gramas para pacientes con Trastornos por Uso de Sustan-
intervenir respectivamente. cias, en Trastornos del Comer y en Trastorno Límite de la
La entrevista debe finalizar con una estrategia de Personalidad. Uno de los propósitos de los tratamientos
manejo de contingencias, o al menos una hoja de crisis. es obviamente la suspensión de la conducta problema,
Es altamente probable, de hecho es lo más predeci- sin embargo el énfasis se hace en efectivamente hacer
ble, que en tratamiento que se está conduciendo, estas tratamiento (4, 11, 19, 21, 27, 28, 29, 30).
conductas vuelvan a ocurrir. Para ello la prevención y la Estos autores plantean que los consultantes acuerden,
hoja de crisis son vitales para asegurar, al menos, que siga por manuscrito, un compromiso de estar en tratamiento
vivo. Debe constituirse de una lista de acciones como un tiempo determinado. Esto quizás es más tolerable y
números de teléfono, lugares donde asistir, hasta técni- menos desafiante que mantenerse vivo. Evidentemente
cas de reducción del malestar. Lista que debe ser co-cons- no se puede hacer tratamiento si se está muerto.
truida, ejercitada y ensayada (19, 27, 28, 29, 32). Diver-
sos programas tienen formatos que contienen una serie Objetivos y metas:
de respuestas asertivas para dirigirse en esos momentos. 1. Es una intervención clínica no administrativa o
Refiere la literatura que muchas personas sobreviven legal.
gracias a sus creencias religiosas o razones para vivir (7, 2. Debe facilitar la comunicación honesta y producti-
13, 45). Por eso se alienta a hablar abiertamente sobre las va en la alianza terapéutica.
creencias o administrar inventarios como el Inventario 3. Debe favorecer una relación igualitaria y colabo-
de Razones para Vivir (23, 42). Y se desalientan aquellas rativa.
intervenciones que sólo evalúan riesgo (44). 4. Debe evitar la actividad-pasividad y promover la
Como se puede observar, este protocolo no incluye motivación.
prescripciones habituales como la internación o la medi- 5. Establece como objetivo el tratamiento como con-
cación. Ambas estrategias no están validadas para el tra- ducta por encima del suicidio.
tamiento de pacientes suicidas, salvo, claro está, que el 6. Debe contemplar el uso de los recursos para las
diagnóstico del eje I del DSM IV así lo sugiera (20). Más crisis.
allá de esto, la conducta y la ideación no son patrimonio 7. Debe aumentar la esperanza.
de ningún diagnóstico y, la mejoría clínica -o empeora- 8. Debe salvar vidas.
miento- a veces no se correlacionan con la intensidad de
las ideas suicidas, de las CASIS o CS. Finalmente el protocolo propone que el terapeuta
La sesión con un consultante con ideación suicida, es haga un ejercicio de conciencia plena o mindfullness (12) al
una oportunidad singular. Todas nuestras acciones, por cierre de sesión. Trabajar con consultantes severos tiene
ejemplo la indicación de ajustes de medicación, deben efectos en la vida de los psiquiatras y psicólogos, a veces
ser consideradas también a la luz de los principios del afectando la vida personal, la salud o incluso en desem-
aprendizaje. peño laboral (5, 9, 17).
La conciencia plena o mindfulness es un estado de
Contrato de no suicidio vs declaración de atención sobre el presente, el aquí y ahora, sin compo-
compromiso con el tratamiento nentes de juicio o valorativos. Requiere de detenerse y
observar ese momento contemplativamente. Existen
Casi el 70% de los profesionales de la salud mental en una miríada de ejercicios o simplemente actitudes que
los Estados Unidos utilizan Contratos de No Suicidio o se relacionan con esto. Incluir esta modesta instrucción,

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aunque podría ser otro con iguales objetivos -detener terapeuta a las conductas suicidas de un consultante
el flujo de pacientes por una hora, salir de la consulta, incluso si comete suicidio. Estate seguro que estas res-
caminar o simplemente sentarse cómodo y respirar pro- puestas no son un refuerzo a las sucesivas aproxima-
fundamente por unos minutos-, le recuerda al terapeu- ciones a conductas suicidas. Estás implicado: hablá de
ta que debe prestar atención a sí mismo, al cuidado de vos (autorevelación) previamente considerando efectos
la persona del terapeuta. Porque sin terapeuta tampoco (refuerzo o adversivo).
hay terapia. 5. Asegurate que el consultante tiene expectativas rea-
listas sobre la respuesta de los otros significativos frente
Protocolo general para asistir a personas con a las conductas suicidas, especialmente aquellas que no
ideas suicidas son reforzadoras de la conducta.

El presente protocolo es una guía que requiere que Indicaciones para evaluar el riesgo inminente de S o PS
durante la sesión chequeés los casilleros de la izquierda
para asegurarte una práctica estable, basada en la eviden- - Indicadores Directos:
cia y humanizada durante entrevistas con consultantes 1. Ideación suicida actual.
con problemática suicida. Debés diferenciar consultan- 2. Tentativas suicidas actuales.
tes con problemas crónicos, agudos o crónicos con reac- 3. Planificación o preparación suicida actual.
tivación aguda. 4. CASIS en el último año, especialmente si refiere
intencionalidad suicida.
Procedimientos Generales
- Indicadores Indirectos:
1. Hablá abiertamente y con un sentido práctico 1. El paciente tiene riesgo epidemiológico (grupo de riesgo).
sobre suicido. 2. Referencias indirectas a la propia muerte.
2. Evitá comentarios peyorativos de la conducta sui- 3. Arreglar cosas de la vida o la muerte.
cida o de los motivos. 4. Pérdida reciente de alguna relación significativa.
3. Presentá la conducta suicida como una respuesta a 5. Alteraciones negativas en el contexto en el último mes.
un problema y sostené la postura que el suicido es una 6. Asistencia médica reciente.
solución poco adaptativa o ineficaz. 7. Desesperanza, enojo o los dos.
4. Incluí otros significativos y/o otros terapeutas. 8. Aumento de la perturbación psicológica.
5. Agendá sesiones con la frecuencia necesaria, pero 9. Indiferencia o insatisfacción con la terapia.
mantené las agendadas para que cierto tiempo sea dedi- 10. Antecedentes de fugas o regresos de salidas y per-
cado a objetivos a largo plazo. misos antes de tiempo.
6. Mantenete atento a la multitud de variables que
afectan al consultante y evitar hablar omnipotentemen- - Indicadores en las próximas horas o días:
te o aceptando la responsabilidad sobre las conductas 1. Nota suicida escrita o por escribir.
suicidas y sus consecuencias. 2. Métodos disponibles o fácilmente disponibles.
7. Estate atento a los principios del aprendizaje: qué 3. Mostrarse precavido frente a la intervención o el
situaciones y conductas (incluso tuyas) son un refuerzo descubrimiento de una conducta, decepción frente al
positivo, negativo o adversivo de la conducta suicida. descubrimiento.
8. Hablá, si es posible, de creencias religiosas y de 4. Uso o abuso de alcohol o sustancias psicoactivas.
razones para vivir. 5. Depresión mayor con: agitación, ansiedad, ataques
9. Mantenete en estado de interconsulta o supervi- de pánico, severa rumiación o compulsión, insomnio,
sión. severa anhedonia, disminución de la concentración,
10. Está bueno realizar registros entre sesiones, está indecisión, antecedentes de episodios cicloides.
malo entregar encuestas o escalas al final de la sesión. 6. Aislamiento.
11. Aumentá o disminuí la gravedad según su fun- 7. Primeras 24 de cárcel o restricción.
ción (refuerzo o adversivo). 8. Noticias en los medios sobre suicidio.
12. Mantené un contacto ocasional y no demandan-
te con aquellos consultantes que dejaron o rechazaron - Otras Variables a tener en cuenta (son importantes
la terapia. los antecedentes):
¿La conducta suicida es respondiente? (Conducta respon-
Procedimientos para el manejo de contingencias diente es automáticamente suscitada por una situación o
evento. La conducta está bajo el control de los eventos pre-
1. No fuerces al consultante a recurrir a la “charla sui- cedentes, no de las consecuencias. El suicidio es una salida
cida” para obtener tu atención. de una situación adversiva) Trabajá con el evento.
2. Expresá tu solidaridad y comprensión abiertamen- ¿La conducta suicida es operante? (Conducta operan-
te; brindá atención y calidez no contingente. te es controlada por las consecuencias) Trabajá con las
3. Clarificá y reforzá las respuestas no suicidas a los consecuencias
problemas. ¿La conducta es mixta? Trabajá lo que la suscita y con-
4. Describí las respuestas de un grupo de trabajo o secuencia

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Gestión de la conducta suicida aguda - Prestá atención y validá el afecto en lugar del contenido.
- Focalizá en tolerancia del afecto para el momento.
- Evaluá el riesgo de Suicidio. - Considerá el tratamiento farmacológico – inten-
- Explorá el problema AHORA. tá estar atento a los efectos de cambiar la medicación
- Identificá los eventos que pueden haber iniciado la durante las crisis... a veces son refuerzo positivo, negati-
respuesta emocional actual. vo o adversivo de la conducta problema.
- Formulá y sumariá la situación problema con el - Generá esperanza y razones para vivir al menos para
consultante. el momento (si decidís usar la entrevista “Razones para
- Focalizá en resolución de problemas inmediatamente. Vivir” hacelo dentro de sesión).
- Indicá enfáticamente para no cometer suicidio o - Reforzá el progreso, extinguí la respuesta suicida.
parasuicidio. - Localizá y resolvé problemas, identificá los factores que
- Persistí en la idea que el suicidio no es una buena interfieren con un plan de acción.
solución, sólo la mejor que ha encontrado. - Compromete y comprometé a un plan de acción (aten-
- Predecí las consecuencias futuras de varios planes ción con contratos de no S o no CASIS, que sea realista y
de acción. a corto plazo si decidís usarlos).
- Confrontalo en sus ideas y conductas. - Anticipá y planificá para la recurrencia de respuestas de
- Da consejo y hacé sugerencias directas. crisis (hoja de crisis).
- Ofrecé soluciones desde la perspectiva de los recur- - Considerá un compromiso de tratamiento.
sos del paciente o por aprender. - Reevaluá el riesgo de S y PS antes del cierre de la sesión,
- Clarificá y reforzá las respuestas adaptativas por par- revisá límites personales y acuerdos.
te del consultante, especialmente ideas de resolución de - Escribí en la Historia Clínica.
problemas adaptativas o formas más adaptativas que usó - Tomate unos minutos de Conciencia Plena.
en situaciones similares anteriores.
- Registrá factores ambientales de alto riesgo. Reflexiones finales
- Reducí la disponibilidad de elementos letales, con-
vencé de que los quite o quitalos o hacelos quitar. Los pacientes con ideas de suicidio, conductas suici-
- Remové o contrarrestá las contingencias positivas das, y conductas auto-lesivas sin intencionalidad suicida
para CASIS Y CS. son un desafío permanente a la clínica en salud mental
- Clarificá las contingencias asociadas con la conduc- contemporánea.
ta suicida vs las conductas no suicidas. La utilización de programas de tratamiento y protoco-
- Resaltá las consecuencias negativas. los de asistencia nos permite: saber que estamos hacien-
- Resaltá las consecuencias positivas de las conductas do lo posible en el estado del arte, aceptar la limitación
no suicidas. de los recursos disponibles -aceptando la falibilidad de
- Aumentá la red social. nuestra práctica-, y evitar el aislamiento de la persona
- Reducí o quitá los eventos estresantes o demandas del terapeuta ■
- (Internación) observá: ¿Es operante o respondiente?.

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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 42 - 48

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