Dr.

José Luis Charles González

Residente de Medicina Interna
Jueves, Abril 22, 2010

HIPOTIROIDISMO
OBJETIVOS

 Revisar los puntos clave acerca de la

presentación clínica del hipotiroidismo

 Abordar el diagnostico y tratamiento según

las fuentes bibliográficas mas actuales

 Actualizar el manejo conforme a las guías

actuales del tratamiento del hipotiroidismo
EPIDEMIOLOGÍA
 La prevalencia aumenta con la edad

 Es 10 veces mas común en mujeres

 Es común en áreas con deficiencia de yodo

 Pacientes con anticuerpos antiperoxidasa tiroidea y

con valores de TSH por arriba de lo normal, tienen
riesgo aumentado de desarrollarlo
Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–
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EPIDEMIOLOGÍA

 La prevalencia de hipotiroidismo clínico varia entre

0.1-2% (0.3% en EUA)

 La prevalencia del hipotiroidismo subclínico es

hasta de 15% en mujeres ancianas (4.3% en EUA)

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ETIOLOGÍA
 Hipotiroidismo central
 Tumores, metástasis, hemorragia, necrosis,
aneurismas que afecten la hipófisis
 Cirugía, trauma
 Enfermedades infiltrativas
 Infecciones
 Tumores cerebrales
 Anormalidades congénitas, defectos en la
liberación de TRH, TSH o ambas
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ETIOLOGÍA
 Hipotiroidismo primario
 Tiroiditis autoinmune crónica
 Tiroiditis postparto, subaguda, silente
 Deficiencia o exceso de yodo
 Cirugía de tiroides, tratamiento con yodo 131,
radiación externa
 Enfermedades infiltrativas
 Medicamentos
 Agenesia o disgenesia de la tiroides

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MEDICAMENTOS QUE AFECTAN LA FUNCIÓN
TIROIDEA CON UN EJE HORMONAL INTACTO
 Inhibición de la síntesis de T4/T3
 Propiltiouracilo
 Metimazol
 Inhibición de la secreción de T4/T3
 Litio
 Yodo
 Amiodarona
 Aminoglutatimida
 Tiroiditis
 Interferon
 IL-2
 Amiodarona
 Sunitinib

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MEDICAMENTOS QUE AFECTAN LA FUNCIÓN
TIROIDEA CON UN EJE HORMONAL INTACTO
 Hipertiroidismo de Jod-Basedow
 Yodo
 Amiodarona
 Supresión de TSH
 Glucocorticoides
 Agonistas de la dopamina
 Análogos de la somatostatina
 Carbamazepina
 Metformina
 Elevación de TSH
 Metirapona

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MEDICAMENTOS QUE AFECTAN LA FUNCIÓN
TIROIDEA CON UN EJE HORMONAL INTACTO

 Artefactos de laboratorio por desplazamiento de la

tiroglobulina
 Furosemida
 Fenitoina
 Probenecid
 Heparina
 AINEs

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MEDICAMENTOS QUE AFECTAN LA FUNCIÓN
TIROIDEA EN PACIENTES QUE TOMAN
LEVOTIROXINA
 Inhibición de la absorción de levotiroxina
 Hierro, calcio
 Hidróxido de aluminio
 Colestiramina, colestipol
 Sucralfato
 Raloxifeno
 Incremento en el metabolismo hepático
 Fenobarbital
 Fenitoina
 Carbamazepina
 Rifampicina

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MEDICAMENTOS QUE AFECTAN LA FUNCIÓN
TIROIDEA EN PACIENTES QUE TOMAN
LEVOTIROXINA
 Disminución del metabolismo hepático
 Metformina
 Inhibición de la 5’desyodasa
 Propiltiouracilo, metimazol
 Propanolol
 Glucocorticoides
 Incremento en niveles de tiroglobulinas
 Estrógenos
 Raloxifeno, tamoxifeno
 Metadona
 Disminución en niveles de tiroglobulinas
 Andrógenos
 Glucocorticoides
 Acido nicotínico
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HIPOTIROIDISMO CENTRAL
 Se divide en secundario (afección de hipófisis) o terciario
(afección de hipotálamo)

 Los adenomas hipofisiarios son lo mas común

 También presente en sarcoidosis, TB y enfermedades

granulomatosas.

 Puede ser reversible o permanente

 La mayoría de las veces se presentan otras deficiencias

hipofisiarias en el cuadro clínico
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HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
 Responsable de la mayoría de los casos

 La tiroiditis crónica autoinmune (de Hashimoto) es la

causa principal en áreas deficientes de yodo

 Puede o no presentarse con bocio

 Fisiopatológicamente, existe destrucción de la glándula

tiroides, mediada por anticuerpos, los cuales pueden ir
contra peroxidasa, tiroglobulina, receptor TSH o
anticuerpos bloqueadores de TSH
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HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

 Un paciente puede presentar tirotoxicosis debido a la

presencia de anticuerpos estimulantes de tiroides
(Hashitoxicosis)

 Cuando se debe a tiroiditis autoinmune, puede ser parte

de un síndrome de falla poliglandular que puede incluir
insuficiencia suprarrenal autoinmune, DM1,
hipogonadismo, anemia perniciosa y vitiligo

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YODO
 La deficiencia de yodo es la causa mas común de
hipotiroidismo

 A menudo se presentan bocios grandes

 Puede haber hipotiroidismo transitorio por exceso de

yodo (efecto Wolff-Chaikoff)

 Grandes cantidades de yodo se encuentran en medios

de contraste y en la amiodarona

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HIPOTIROIDISMO

 La tiroidectomía, la terapia con yodo radioactivo,

la radiación externa de la cabeza y cuello, el
habitar en zonas expuestas a radioactividad,
tienen una prevalencia mas alta a anticuerpos
antitiroideos, con riesgo alto de desarrollar
hipotiroidismo

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HIPOTIROIDISMO

 El tratamiento de mujeres tirotoxicas durante el

embarazo con medicamentos antitiroideos puede
causar hipotiroidismo en el neonato

 En el hipotiroidismo subclinico los niveles de T4 y

T3 están en limites normales, con falla tiroidea
leve, así como aumento leve en los niveles séricos
de TSH

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 HIPOTIROIDISMO
CONGENITO
• Niña de 17 años

•Diagnosticada al nacer

•No recibió tratamiento

•Puente nasal pobremente desarrollado

•Hipertelorismo

•Orejas anchas y mas grandes a los

apropiado para su tamaño de cabeza

•Macroglosia

•Extremidades cortas respecto al tronco

Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th

HISTORIA NATURAL

 Existe progresión a hipotiroidismo abierto en 4-

18% de pacientes subclinicos cada año

 Esto se incrementa en presencia de anticuerpos

antitiroideos, valores de TSH por arriba de
20mU/ml, terapia de ablación con yodo radioactivo,
terapia de radiación externa y tratamiento crónico
con litio

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•Fontanelas abiertas
•Suturas sin fusionar
•Dientes “de leche” y permanentes presentes
•Centros epifisiarios sin crecimiento
•Ausencia de epífisis radial distal
•Edad ósea estimada de 9 meses

Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th

SÍNTOMAS

 Pueden ser asintomáticos, o con síntomas

inespecíficos como fatiga, debilidad generalizada,
depresión, trastornos del sueño, de la memoria o
cognitivos

 Predominan en las mujeres y estas puedes tener

irregularidades menstruales y problemas de
fertilidad

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PRESENTACIÓN CLÍNICA

 Depende de la severidad de la condición

 Algunos pacientes presentan síntomas leves a pesar de

tener niveles bajos de hormonas tiroideas y viceversa

 Existe acumulación de glucosaminoglucanos de la matriz

en los líquidos intersticiales, por incremento en la síntesis
de acido hialuronico

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 SIGNOS Y SÍNTOMAS DE HIPOTIROIDISMO
(EN ORDEN DESCENDENTE DE FRECUENCIA)
SINTOMAS
Cansancio, debilidad
Piel seca
Intolerancia al frio
Perdida de cabello
Dificultad para concentrarse y memoria
pobre
Estreñimiento
Aumento de peso con pobre apetito
Disnea
Voz ronca
Oligomenorrea o amenorrea
Parestesias
SIGNOS
Piel seca y gruesa
Extremidades periféricas frías
Hinchazón de cara, manos y pies
(mixedema)
Alopecia difusa
Bradicardia
Edema periférico
Relajación tardía de los reflejos
tendinosos
Síndrome del túnel del carpo
Derrames serosos en cavidades
SISTEMA CARDIOVASCULAR

 El hipotiroidismo subclinico en un factor de riesgo

cardiovascular

 Incrementa la incidencia de aterosclerosis aortica e

infarto al miocardio en mujeres

 Incrementa los niveles de colesterol LDL y

disminuye los niveles de colesterol HDL

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SISTEMA CARDIOVASCULAR
 La contractibilidad cardiaca y la frecuencia cardiaca están
reducidas, provocando disminución del gasto cardiaco y de
la tolerancia al ejercicio

 Existe aumento de las resistencias vasculares sistémicas,

así como de la presión diastólica

 Pueden presentarse derrames pericardicos y pleurales,

ocasionando bajo voltaje en los electrocardiogramas de
algunos pacientes

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NUTRICIÓN Y METABOLISMO

 Existe una desaceleración del metabolismo corporal

 La tasa metabólica basal, el consumo de oxigeno, la

termogénesis, la ingesta de alimentos, el apetito, la síntesis
de ácidos grasos y la lipolisis, están todos reducidos

 Pero el peso corporal puede incrementarse debido a

retención de sal y agua, además de acumulación de grasa

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NUTRICIÓN Y METABOLISMO
 El colesterol total y el LDL están aumentados debido a
disminución de la eliminación del LDL

 Los triglicéridos están normales o aumentados; el paciente

presenta un perfil de lípidos aterogenico

 Se observa hiponatremia en pacientes con hipotiroidismo

profundo debido a la excreción de agua libre por el riñón

 La creatinina sérica esta aumentada en muchos pacientes

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PIEL Y FANERAS
 La piel es seca, pálida y en ocasiones amarilla

 Edema duro (acumulación de glucosaminoglucanos)

 El cabello es frágil y débil; las uñas son mas

quebradizas

 Existe edema pretibial que sugiere el diagnostico

 También la sudoración esta disminuida

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SISTEMA NERVIOSO

 Existe somnolencia, bradipsiquia, alteraciones en

la memoria

 Reducción en el flujo sanguíneo cerebral y en el

metabolismo de la glucosa

 Síndrome de túnel del carpo

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SISTEMA RESPIRATORIO

 El hipotiroidismo profundo se complica con

hipoventilacion e hipercapnia

 Esto es debido a debilidad muscular y respuesta

respiratoria inapropiada a la hipoxemia e
hipercapnia

 El hipotiroidismo causa o empeora la apnea del

sueño
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SISTEMA GASTROINTESTINAL

 Existe reducción de la motilidad

intestinal que ocasiona constipación

 Como en otras enfermedades

autoinmunes, existe un riesgo
elevado de presentar anemia
perniciosa y atrofia gástrica

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SISTEMA REPRODUCTOR
 Alteraciones en el ciclo menstrual

 Elevación leve a moderada de los niveles de prolactina debido a

la excreción aumentada de prolactina por el efecto estimulador
de la TRH

 La hiperprolactinemia puede ocasionar hipogonadismo

hipogonadotropico, con disminución de la fertilidad y aumento de
perdidas fetales

 La testosterona puede estar reducida en los hombres

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HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO

 Se presenta clínicamente en 1-2% de los

embarazos y de forma subclinica hasta en 2.5% de
los embarazos

 Existe un aumento del requerimiento de hormona

tiroidea, debido al aumento del metabolismo
corporal de la madre y al transporte
transplacentario de tiroxina, esencial para la
organogénesis del feto
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HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO

 Se recomienda el aumento automático en las dosis de

reemplazo hormonal, en pacientes hipotiroideas, de manera
temprana en el embarazo

 El hipotiroidismo materno durante el embarazo se asocia a

aborto espontaneo, preeclampsia, perdidas fetales, óbitos,
partos pretermino y hemorragia postparto

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HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO

 La función tiroidea fetal inicia cerca de las 10-12 SDG, y los

valores de T4 libre y TSH alcanzan valores de adulto a las
16 SDG

 Durante los primeros 6 meses del embarazo, la hormona

tiroidea es provista exclusivamente por la madre, periodo en
el que se desarrolla y madura el SNC en el feto

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HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO

 El hipotiroidismo materno en etapas tempranas del

embarazo, puede llevar a daño severo o
permanente en las funciones neuro-psico-
intelectuales del feto

 En etapas tardías del embarazo, el hipotiroidismo

materno puede llevar a un deterioro menos
significativo y parcialmente reversible

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DIAGNOSTICO

 Esta basado en la combinación de clínica y laboratorios

 Estudios de imagen son necesarios en pacientes con

hipotiroidismo central

 Los estrógenos, síndrome nefrítico y estados de

hipoproteinemia pueden alterar los niveles de T4 y T3 a
través de su efecto en la TGB y la albumina

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DIAGNOSTICO

 Pacientes con hipotiroidismo primario tienen TSH

elevada, T4 libre y T3 total bajas

 Pacientes con hipotiroidismo subclinico tienen TSH

elevada (4-15 mlU/mL) y T4 libre y T3 total
normales

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DIAGNOSTICO

 Pacientes con hipotiroidismo central tienen T4 libre y T3

total bajas, y la TSH puede estar baja, normal o levemente
elevada

 Si este se sospecha, debe investigarse el resto de las

hormonas hipofisarias y de establecerse el diagnostico,
debe confirmarse con estudios de imagen (inicialmente una
resonancia magnética)

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DIAGNOSTICO

 Pacientes que se están recuperando de afecciones

agudas no tiroideas, tienen un repunte en el nivel
de TSH, la T4 y T3 están usualmente normales.

 Estos no deben ser tratados hormonalmente y su

función tiroidea se recuperara después de 2 a 3
semanas

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DIAGNOSTICO

 Puede haber falta de apego al tratamiento farmacológico en

algunos pacientes, que pueden no tomar sus medicamentos
y tomar varias pastillas el día de la consulta

 En estos pacientes, un nivel elevado de TSH con niveles

normales-altos o elevados de T4 libre son típicos

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TRATAMIENTO

 La mayoría de los pacientes deberán ser tratados

de por vida, excepto en los casos de hipotiroidismo
transitorio, tiroiditis subaguda y pacientes con
hipotiroidismo inducido por medicamentos

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TRATAMIENTO

 Puede iniciarse con una dosis completa de 1.6

mg/kg/día en pacientes adultos jóvenes y
saludables, sin comorbilidades

 En pacientes ancianos o con cardiopatía

isquémica, es prudente iniciar la levotiroxina a una
dosis de 25-50 mg una vez al día

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TRATAMIENTO

 Debido a que la vida media plasmática de la levotiroxina es

de 7 días, los resultados de la dosis única diaria llevan
hasta 6 semanas en ser alcanzados, con T3 y T4 a valores
estables

 La dosis puede ser incrementada de 12.5-25mgs cada 1-2

semanas hasta lograr alcanzar una TSH normal

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FORMULAS DE LEVOTIROXINA

 Las recomendaciones actuales de la ATA, TES,

AACE alientan a los pacientes a permanecer con
un mismo producto

 Cuando los pacientes deben cambiar entre

comercial y genérico, la TSH debe ser revisada
cada 2 a 4 semanas, y en base a esto modificar la
dosis

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FACTORES QUE AFECTAN
LA ABSORCIÓN DE LEVOTIROXINA

 Se absorbe en forma primaria en el yeyuno, 70%

de la dosis administrada se absorbe en un
estomago vacio

 Idealmente debe ser tomada en un estomago vacio

30 minutos antes del desayuno

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MONITOREO DEL TRATAMIENTO

 Los niveles séricos de TSH deben ser medidos 4-6

semanas después de comenzar el tratamiento, y cada 4-6
semanas después de esta revisión, hasta alcanzar niveles
normales de TSH

 Muchos médicos buscan niveles de TSH entre 0.4-2.0

mlU/L, particularmente en pacientes jóvenes o saludables

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EFECTOS ADVERSOS DE LA LEVOTIROXINA

 Puede existir hipertiroidismo por sobredosis (hasta 1 de

cada 5 cursa con hipertiroidismo subclínico)

 Niveles bajos de TSH en mujeres mayores a 65 años, se

asocian a riesgo elevado de fracturas de cadera y columna
vertebral

 Niveles de TSH menores a 0.1 se asocian con riesgo

elevado de FA en mayores de 60 años

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MANEJO DEL HIPOTIROIDISMO
EN EL EMBARAZO

 Se recomienda que en mujeres tratadas por

hipotiroidismo, la dosis se aumente en un 30% tan
pronto se confirme el embarazo

 Monitorear la función tiroidea cada 2-3 semanas

tan pronto se confirme el embarazo y en base a
esto ajustar la dosis

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MANEJO DEL HIPOTIROIDISMO
EN EL EMBARAZO

 Algunos médicos recomiendan niveles de TSH de 0.4-2.0

mlU/L como meta durante el embarazo

 Se recomienda monitoreo de la función tiroidea en mujeres

embarazadas, como aquellas con historia de enfermedades
en la tiroides o autoinmunes o en aquellas con historia
familiar de enfermedades tiroideas

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TRATAMIENTO DEL
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO

 Mas del 95% de pacientes saludables y eutiroideos,

manejan niveles séricos de TSH entre 0.4-2.5 mlU/L

 Las ultimas guías de la AACE recomiendan niveles de TSH

entre 0.3-3.0mlU/L

 Tratar a los pacientes con niveles arriba de 4.5mlU/L

previene la progresión a hipotiroidismo clínico

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 TSH N Engl J Med, Vol. 345, No.
4
Elevada · July 26, 2001
Realizar exámenes para confirmar si la
TSH esta elevada y niveles de T4 libre
normales y realizar exámenes de
anticuerpos anti peroxidasa tiroidea,
obtener perfil de lípidos

Exámenes positivos para Exámenes positivos para

anticuerpos antiperoxidasa tiroidea anticuerpos antiperoxidasa tiroidea

Niveles séricos de TSH Niveles séricos de TSH

mayor a 10mU/L menor a 10mU/L

Síntomas, bocio, niveles elevados No hay síntomas, bocio, niveles

de colesterol o de LDL, elevados de colesterol o de LDL,
embarazo, disfunción ovárica con embarazo, disfunción ovárica con
infertilidad infertilidad

Seguimiento anual
Terapia con con medición
tiroxina de TSH y T4 libre,
o terapia con tiroxina
COMA MIXEDEMATOSO
 Reportado por primera vez en 1879 por Ord

 Es una emergencia medica

 En el pasado la mortalidad era de 60-70%

 El diagnostico oportuno y los avances en la UCI para su manejo

reducen la mortalidad en 20-25%

 Muchos casos son ancianas con hipotiroidismo de larga

evolución o no controlado

Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–

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COMA MIXEDEMATOSO

 Usualmente ocurre en meses de invierno

 Es desencadenado por hipotermia, IAM, EVC,

infecciones, medicamentos que comprometan el
SNC, trauma y sangrado gastrointestinal

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CUADRO CLÍNICO DEL
COMA MIXEDEMATOSO

 Estupor marcado, confusión o coma e hipotermia en un

paciente con hallazgos de hipotiroidismo

 En el examen físico hay piel seca, gruesa y escamosa, pelo

escaso o grueso, edema duro en piel y tejidos blandos,
macroglosia, voz ronca, hiporreflexia, hipoventilacion,
bradicardia, disminución de la contractibilidad cardiaca,
disminución del peristaltismo, íleo paralitico y megacolon

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HALLAZGOS DE LABORATORIO
EN EL COMA MIXEDEMATOSO

 TSH elevada, T4 total, T4 libre y T3 total muy bajas

confirman el diagnostico

 Otros hallazgos incluyen anemia, hiponatremia,

hipercolesterolemia, DHL y CPK elevadas

 En la gasometría arterial hay hipoxemia,

hipercapnia y acidosis

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TRATAMIENTO DEL COMA MIXEDEMATOSO
 No debe retrasarse hasta tener el perfil tiroideo, debe ser
tratado en la UCI con monitoreo estrecho, incluso con
ventilación mecánica si se requiere

 Debe atenderse la hipotermia, hipotensión, hiponatremia,

hipoglucemia, hipercalcemia que pueden agravar el estado
mental alterado

 Se tomaran cultivos y radiografías para descartar o tratar

las infecciones con antibioticoterapia

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TERAPIA CON GLUCOCORTICOIDES

 Todos los pacientes en coma mixedematoso deben

ser tratados con esteroides a dosis de estrés por
las primeras 24-48 hrs

 La suplementacion con hormonas tiroideas lleva a

un aumento del metabolismo y aumenta el
requerimiento de cortisol

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TERAPIA CON HORMONAS TIROIDEAS
T4 T3
Inicio de acción lento, suave y Inicio de acción rápido,
duradero niveles fluctuantes en sangre
Requiere de conversión No requiere conversión
extratiroidea extratiroidea
Dosis inicial es alta (300- Dosis de 10 a 20 mgs IV cada
600mgs) 4 horas el primer día
Dosis de mantenimiento La dosis de mantenimiento
de 50-100mg/día puede cambiarse a T3 o T4
oral

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TRATAMIENTO DEL COMA MIXEDEMATOSO

 Usualmente se administra levotiroxina intravenosa

sola a una dosis inicial de 200-400mgs por 2 días,
seguida de una dosis fisiológica después

 Administrar la primera dosis de hidrocortisona

antes que la levotiroxina a 100mgs c/8 hrs las
primeras 24 horas

Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–

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CONCLUSIONES

 Existe un gran porcentaje de pacientes con hipotiroidismo

subclínico aun sin diagnosticar

 Las consecuencias de un hipotiroidismo no diagnosticado o

mal tratado durante el embarazo siempre serán trágicas

 Mientras mejor conozca el paciente su enfermedad y las

consecuencias de un buen o mal manejo, mejor será su
apego al tratamiento
FUENTES BIBLIOGRAFICAS
 ATA Hypothyroidism Booklet 2003
 ATA Iodine Deficiency 2007
 ATA Hypothyroidism 2005 y 2008
 Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed.
 Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th ed.

 Subclinical Hypothyroidism
American Family Physician Volume 77, Number 7 April 1, 2008
 Subclinical Hypothyroidism
N Engl J Med, Vol. 345, No. 4 · July 26, 2001

 Hypothyroidism
Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

 MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THE EVALUATION AND

TREATMENT OF HYPERTHYROIDISM AND HYPOTHYROIDISM - AMERICAN
ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS 2006

 Drugs that suppress TSH or cause central hypothyroidism

Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23 (2009) 793–800