Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
3. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan

H. Discharge Planning

1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :

 penjelasan mengenai hipertensi
 pengobatan
 batasan diet dan pengendalian berat badan
 masukan garam
 latihan
Rencana Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko tinggi terhadap NOC : NIC :

penurunan curah jantung b/d
peningkatan afterload,  Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
vasokonstriksi,
 Circulation Status  Evaluasi adanya nyeri dada (
hipertrofi/rigiditas
intensitas,lokasi, durasi)
ventrikuler, iskemia miokard  Vital Sign Status
 Catat adanya disritmia jantung

 Catat adanya tanda dan gejala

penurunan cardiac putput

 Monitor status kardiovaskuler

 Monitor status pernafasan yang

menandakan gagal jantung

 Monitor abdomen sebagai indicator

penurunan perfusi

 Monitor balance cairan

 Monitor adanya perubahan tekanan

darah

 Monitor respon pasien terhadap efek

pengobatan antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan

 Monitor toleransi aktivitas pasien

 Monitor adanya dyspneu, fatigue,

tekipneu dan ortopneu

 Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management

 Timbang popok/pembalut jika

diperlukan

 Pertahankan catatan intake dan output

yang akurat

 Pasang urin kateter jika diperlukan

 Monitor status hidrasi ( kelembaban

membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan

 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan

retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
urin )

 Monitor status hemodinamik termasuk

CVP, MAP, PAP, dan PCWP

 Monitor vital sign sesuai indikasi

penyakit

 Monitor indikasi retensi / kelebihan

cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)

 Monitor berat pasien sebelum dan

setelah dialisis

 Kaji lokasi dan luas edema

 Monitor masukan makanan / cairan

dan hitung intake kalori harian

 Kolaborasi dengan dokter untuk

pemberian terapi cairan sesuai
program
 Monitor status nutrisi

 Berikan cairan

 Kolaborasi pemberian diuretik sesuai

program

 Berikan cairan IV pada suhu ruangan

 Dorong masukan oral

 Berikan penggantian nesogatrik sesuai

output

 Dorong keluarga untuk membantu

pasien makan

 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar

)

 Batasi masukan cairan pada keadaan

hiponatrermi dilusi dengan serum Na <
130 mEq/l

 Monitor respon pasien terhadap terapi

elektrolit

 Kolaborasi dokter jika tanda cairan

berlebih muncul meburuk

 Atur kemungkinan tranfusi

 Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring

 Tentukan riwayat jumlah dan tipe

intake cairan dan eliminaSi

 Tentukan kemungkinan faktor resiko

dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )

 Monitor berat badan

 Monitor serum dan elektrolit urine

 Monitor serum dan osmilalitas urine

 Monitor BP

 Monitor tekanan darah orthostatik dan

 perubahan irama jantung

 Monitor parameter hemodinamik

infasif

 Catat secara akutar intake dan output

 Monitor membran mukosa dan turgor

kulit, serta rasa haus

 Catat monitor warna, jumlah dan

 Monitor adanya distensi leher, rinchi,

eodem perifer dan penambahan BB

 Monitor tanda dan gejala dari odema

 Beri cairan sesuai keperluan

 Kolaborasi pemberian obat yang dapat

meningkatkan output urin

 Lakukan hemodialisis bila perlu dan

catat respons pasien

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 Monitor VS saat pasien berbaring,

duduk, atau berdiri

 Auskultasi TD pada kedua lengan dan

bandingkan

 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,

dan setelah aktivitas

 Monitor kualitas dari nadi

 Monitor adanya pulsus paradoksus

 Monitor adanya pulsus alterans

 Monitor jumlah dan irama jantung

 Monitor bunyi jantung

 Monitor frekuensi dan irama

pernapasan
  Monitor suara paru

 Monitor pola pernapasan abnormal

 Monitor suhu, warna, dan kelembaban

kulit

 Monitor sianosis perifer

 Monitor adanya cushing triad (tekanan

nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)

 Identifikasi penyebab dari perubahan

vital sign

2 Intoleransi aktivitas b/d NOC : NIC :

kelemahan,
 Energy conservation
ketidakseimbangan suplai dan Activity Therapy
kebutuhan oksigen.
 Activity tolerance  Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
 Self Care : ADLs dalammerencanakan progran terapi
Definisi : Ketidakcukupan yang tepat.
energu secara fisiologis
 Bantu klien untuk mengidentifikasi
maupun psikologis untuk Kriteria Hasil :
aktivitas yang mampu dilakukan
meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang Berpartisipasi dalam aktivitas fisik  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
diminta atau aktifitas sehari tanpa disertai peningkatan
yangsesuai dengan kemampuan fisik,
hari. tekanan darah, nadi dan RR
psikologi dan social
 Mampu melakukan aktivitas sehari
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
hari (ADLs) secara mandiri
mendapatkan sumber yang diperlukan
Batasan karakteristik :
untuk aktivitas yang diinginkan
 melaporkan secara verbal
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
adanya kelelahan atau
aktivitas seperti kursi roda, krek
kelemahan.
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas
 Respon abnormal dari
yang disukai
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas  Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
 Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau  Bantu pasien/keluarga untuk
iskemia mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat  Sediakan penguatan positif bagi yang
beraktivitas. aktif beraktivitas

 Bantu pasien untuk mengembangkan

 Faktor factor yang motivasi diri dan penguatan
berhubungan :
 Monitor respon fisik, emoi, social dan
 Tirah Baring atau imobilisasi spiritual

 Kelemahan menyeluruh

 Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan
kebutuhan

 Gaya hidup yang

dipertahankan.

3 Nyeri NOC : NIC :

 Pain Level,
Pain Management
Definisi :  Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
Sensori yang tidak  Comfort level
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
menyenangkan dan
Kriteria Hasil : dan faktor presipitasi
pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau Mampu mengontrol nyeri (tahu  Observasi reaksi nonverbal dari
potensial kerusakan jaringan penyebab nyeri, mampu ketidaknyamanan
atau menggambarkan adanya menggunakan tehnik
kerusakan (Asosiasi Studi  Gunakan teknik komunikasi terapeutik
nonfarmakologi untuk
Nyeri Internasional): serangan mengurangi untuk mengetahui pengalaman nyeri
nyeri, mencari
mendadak atau pelan pasien
bantuan)
intensitasnya dari ringan
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon
sampai berat yang dapat Melaporkan bahwa nyeri berkurang
nyeri
diantisipasi dengan akhir yang dengan menggunakan
dapat diprediksi dan dengan manajemen nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa
durasi kurang dari 6 bulan. lampau
Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda  Evaluasi bersama pasien dan tim
nyeri) kesehatan lain tentang
Batasan karakteristik :
ketidakefektifan kontrol nyeri masa
Menyatakan rasa nyaman setelah
- Laporan secara verbal atau lampau
nyeri berkurang
non verbal
 Bantu pasien dan keluarga untuk
Tanda vital dalam rentang normal
- Fakta dari observasi mencari dan menemukan dukungan

- Posisi antalgic untuk  Kontrol lingkungan yang dapat

menghindari nyeri mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Gerakan melindungi
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri
- Muka topeng (farmakologi, non farmakologi dan
inter personal)
- Gangguan tidur (mata sayu,
 tampak capek, sulit atau  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
gerakan kacau, menyeringai) menentukan intervensi

- Terfokus pada diri sendiri  Ajarkan tentang teknik non farmakologi

- Fokus menyempit (penurunan  Berikan analgetik untuk mengurangi

persepsi waktu, kerusakan nyeri
proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
lingkungan)
 Tingkatkan istirahat
- Tingkah laku distraksi, contoh
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada
: jalan-jalan, menemui orang
keluhan dan tindakan nyeri tidak
lain dan/atau aktivitas,
berhasil
aktivitas berulang-ulang)
 Monitor penerimaan pasien tentang
- Respon autonom (seperti
manajemen nyeri
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Analgesic Administration
- Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
rentang dari lemah ke kaku) dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,  Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
menangis, waspada, iritabel, dosis, dan frekuensi
nafas panjang/berkeluh
kesah)  Cek riwayat alergi

- Perubahan dalam nafsu  Pilih analgesik yang diperlukan atau

makan dan minum kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu

 Tentukan pilihan analgesik tergantung

Faktor yang berhubungan : tipe dan beratnya nyeri

Agen injuri (biologi, kimia,  Tentukan analgesik pilihan, rute

fisik, psikologis) pemberian, dan dosis optimal

 Pilih rute pemberian secara IV, IM

untuk pengobatan nyeri secara teratur

 Monitor vital sign sebelum dan sesudah

pemberian analgesik pertama kali

 Berikan analgesik tepat waktu terutama

saat nyeri hebat

 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan

gejala (efek samping)
4 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
lebih dari kebutuhan tubuh
b/d masukan berlebihan  Nutritional Status : food and Fluid Weight Management
Intake
 Diskusikan bersama pasien mengenai
 Nutritional Status : nutrient Intake hubungan antara intake makanan,
Definisi : Intake nutrisi latihan, peningkatan BB dan
 Weight control penurunan BB
melebihi kebutuhan
metabolik tubuh Kriteria Hasil :  Diskusikan bersama pasien mengani
kondisi medis yang dapat
 Mengerti factor yang meningkatkan
mempengaruhi BB
berat badan
Batasan karakteristik :
 Diskusikan bersama pasien mengenai
 Mengidentfifikasi tingkah laku
- Lipatan kulit tricep > 25 mm kebiasaan, gaya hidup dan factor
dibawah kontrol klien
untuk wanita dan > 15 mm herediter yang dapat mempengaruhi
untuk pria  Memodifikasi diet dalam waktu BB
yang lama untuk mengontrol
- BB 20 % di atas ideal untuk  Diskusikan bersama pasien mengenai
berat badan
tinggi dan kerangka tubuh risiko yang berhubungan dengan BB
ideal  Penurunan berat badan 1-2 berlebih dan penurunan BB
pounds/mgg
- Makan dengan respon  Dorong pasien untuk merubah
eksternal (misalnya : situasi  Menggunakan energy untuk kebiasaan makan
sosial, sepanjang hari) aktivitas sehari hari
 Perkirakan BB badan ideal pasien
- Dilaporkan atau diobservasi
adanya disfungsi pola makan
(misal : memasangkan
Nutrition Management
makanan dengan aktivitas
yang lain)  Kaji adanya alergi makanan
- Tingkat aktivitas yang  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menetap menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
- Konsentrasi intake makanan
pada menjelang malam  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe

 Anjurkan pasien untuk meningkatkan

Faktor yang berhubungan :
protein dan vitamin C
Intake yang berlebihan dalam
 Berikan substansi gula
hubungannya terhadap
kebutuhan metabolisme  Yakinkan diet yang dimakan
tubuh mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi

 Berikan makanan yang terpilih ( sudah

dikonsultasikan dengan ahli gizi)

 Ajarkan pasien bagaimana membuat

 catatan makanan harian.

 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan

kalori

 Berikan informasi tentang kebutuhan

nutrisi

 Kaji kemampuan pasien untuk

mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance

 Fasilitasi keinginan pasien untuk

menurunkan BB

 Perkirakan bersama pasien mengenai

penurunan BB

 Tentukan tujuan penurunan BB

 Beri pujian/reward saat pasien berhasil

mencapai tujuan

 Ajarkan pemilihan makanan