Historia Clínica

DATOS PERSONALES Fecha: 25 06 2019

Numero de historia: 006

ID: 1717047193

Nombres: Rommel

Apellidos: Albuja

Edad: 50 años

Ocupación: Militar

Estado civil: Casado

Nacionalidad: Ecuatoriana

Residencia actual: Quito – San Carlos

Instrucción: “Profesional”

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor de pecho

ENFERMEDAD ACTUAL

Ninguna (por confirmar)

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 50 años de edad se acerca a la consulta por motivo de

dolor de pecho que irradia cuello, brazo izquierdo y le falta el aire al respirar.
También refiere que le genera un dolor opresivo con una rango de 8/10 ”tomando
como referencia 10 dolor máximo y 1 dolor mínimo” mismo que ha ido
progresando paulatinamente. Además, al sentarse este atenúa.

ANTECEDENTES PERSONALES

Hábitos Tóxicos

Alcohol: No ingiere alcohol

Tabaco: El consumo de tabaco es de 5 unidades por día

Nombre: Jonathan Larrea Paralelo: KMT3041-10

Drogas: No consume drogas

Infusiones: No infusiones

Hábitos fisiológicos

Alimentación: Realiza tres refecciones al día en el cual no tiene ningún tipo de

restricciones. Consumo de carbohidratos en mayor cantidad y poca fruta.

Diuresis: Normal,

Catarís: Normal

Sueño: Normal

Sexualidad: Sin información

Otros: X

Enfermedad de la infancia

Sin antecedentes

Respiratorio

Refiere falta de aire

Tegumentario

Sin datos patológicos aparentemente

Gastrointestinal

Refiere cuadros de nausea

Neurológicos

Sin datos patológicos aparentemente

Nefrourológicos

Sin datos patológicos aparentemente

Hematológicos

Diabetes e Híper tensión arterial

Ginecológicos

Nombre: Jonathan Larrea Paralelo: KMT3041-10

Sin datos patológicos aparentemente

Infectológicos

Sin datos patológicos aparentemente

Endocrinológicos

Sin datos patológicos aparentemente

Quirúrgicos

Sin datos patológicos aparentemente

Traumatológicos

Sin datos patológicos aparentemente

Alérgicos

Refiere alergia a la Aspirina

ANTECEDENTES FAMILIARES

 Su madre tiene Diabetes

 Su padre tiene Hipertensión arterial.

EXAMEN FISICO

HTA: 100/80 mmHg FC: 92 Lat/min FR:20/min TEMP: 36.6 °C

PESO: No evaluado SAT: 90% ALTURA: No evaluado IMC: Sin datos

Examinación: Sin anomalías

Palpación: Sin anomalías

Percusión: Normal

Auscultación: Normal

El paciente tiene una conducta positiva y consiente. Además en el aspecto del

paciente se observa decaimiento.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Nombre: Jonathan Larrea Paralelo: KMT3041-10

Ninguno, solo se ha acordado en socializar su caso con el médico residente de
turno para poder brindarle un mejor tratamiento.

PLAN TERAPEUTICO

Ninguno

Nombre: Jonathan Larrea Paralelo: KMT3041-10