DOKUMEN PORTOFOLIO

SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN

Disusun Oleh :

ISKANDAR HASIBUAN, S.Pd

NIP : 19680725 199601 1 002
NUPTK : 4057746648200013
NO. PESERTA : 08071010710254
BIDANG STUDI
YANG DISERTIFIKASI : PENDIDIKAN JASMANI
DAN KESEHATAN

Pasfhoto
warna
3 x 4 cm

SMP NEGERI 4 BARUMUN TENGAH

KECAMATAN BARUMUN TENGAH
KABUPATEN PADANG LAWAS
SUMATERA UTARA
TAHUN 2010
 DOKUMEN PORTOFOLIO
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN

Disusun Oleh :

ISKANDAR HASIBUAN, S.Pd

NIP : 19680725 199601 1 002
NUPTK : 4057746648200013
NO. PESERTA : 08071010710254
BIDANG STUDI
YANG DISERTIFIKASI : PENDIDIKAN JASMANI
DAN KESEHATAN

SMP NEGERI 4 BARUMUN TENGAH

KECAMATAN BARUMUN TENGAH
KABUPATEN PADANG LAWAS
SUMATERA UTARA
TAHUN 2010
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberi kekuatan

dan kesempatan kepada saya untuk menyelesaikan penyusunan Portofolio ini. Portofolio ini disusun

guna memenuhi persyaratan menjadi guru profesional.

Dalam penyusunan Portofolio ini, saya menyadari masih ada kelemahan ataupun kekurangan, maka

dengan itu penyusun terbuka untuk kritik dan saran dari pihak lain yang sifatnya membangun.

Gading Sihapas, 15 Maret 2010

Penyusun,

ISKANDAR HASIBUAN, S.Pd

NIP. 19680725 199601 1 002

i
 DAFTAR ISI

Halaman
KATA PENGANTAR................................................................................................................... i
DAFTAR ISI ................................................................................................................................ ii
INSTRUMEN PORTOFOLIO YANG TELAH DIISI.................................................................
1. Halaman Identitas dan Pengesahan......................................................................................... iii
2. Komponen Portofolio.............................................................................................................. iiii

BUKTI FISIK ( DOKUMEN PORTOFOLIO )

1. Kualifikasi Akademik............................................................................................................. 10
2. Pendidikan dan Pelatihan........................................................................................................ 14
3. Pengalaman Mengajar ............................................................................................................ 21
4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran ......................................................................... 28
a. Perencanaan Pembelajaran................................................................................................. 29
b. Pelaksanaan Pembelajaran................................................................................................. 45
5. Penilaian dari Atasan dan Pengawas ...................................................................................... 55
6. Prestasi Akademik .................................................................................................................. 57
a. Lomba Karya Akademik................................................................................................... 58
b. Karya Monumental............................................................................................................ 59
c. Sertifikat Keahlian / Keterampilan dan / Atau Pencapaian Skor TOEFL......................... 60
d. Pembimbingan Teman Sejawat......................................................................................... 61
e. Pembimbingan Siswa........................................................................................................
1. Mendapatkan Kejuaraan / Penghargaan...................................................................... 63
2. Tidak Mendapatkan Kejuaraan / Penghargaan........................................................... 64
7. Karya Pengembangan Profesi ................................................................................................ 66
a. Karya Tulis........................................................................................................................ 67
b. Penelitian........................................................................................................................... 68
c. Reviwer Buku, Penyunting Buku, Penyunting Jurnal, dan / atau Penulis Soal
EBTANAS / UN / UASDA............................................................................................... 69
d. Media / Alat Penbelajaran................................................................................................. 70
e. Karya Teknologi (Teknologi Tepat Guna) dan Karya Seni (Patung, Kriya Lukis,
Sastra, Musik, Suara, Tari dan Karya Seni Lainnya)........................................................ 71
8. Keikutsertaan dalam Forum Ilmiah ....................................................................................... 72
9. Pengalaman Menjadi Pengurus Organisasi di Bidang Kependidikan dan Sosial .................. 80
a. Pengalaman Organisasi..................................................................................................... 81
b. Pengalaman Mendapat Tugas Tambahan.......................................................................... 83
10. Penghargaan yang Relevan dengan Bidang Pendidikan ........................................................ 88
a. Penghargaan...................................................................................................................... 89
b. Penugasan di Daerah Khusus............................................................................................ 90

ii

IDENTITAS PESERTA

1. Nomor Peserta : 0 8 0 7 1 0 1 0 7 1 0 2 5 4
2. NUPTK :
3. Nama ( lengkap dengan gelar akademik ) : 4 ISKANDAR
0 5 7 7 HASIBUAN,
4 6 6 4 S.Pd 8 2 0 0 0 1 3
4. Pola Sertifikasi Guru*) : Penilaian Portofolio / Pemberian Sertifikat Langsung
5. Bidang Studi yang Disertifikasi : Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
6. NIP / NIK :
7. Pangkat / Golongan (Khusus PNS) : Pembina / IV a 2 2 0
8. Masa Kerja Sebagai Guru : 1 149Tahun
6 8 030 Bulan
7 2 (sesuai
5 1 dengan
9 9 6dokumen
0 1 portofolio)
1 0 0 2
9. Jenis Kelamin *) : L/P
10. Tempat , Tanggal Lahir : Medean
11. Pendidikan Terakhir / Program Studi : S1 / A IV / Pendidikan Kesehatan & Rekreasi
2 5 / 0 7 / 1 9 6 8
12. Jenis / Jenjang Pend. Tempat Tugas *)
13. Mata Pelajaran / Guru Kelas**)
14. Beban Kerja per Minggu
15. Tugas Tambahan***)
16. Sekolah Tempat Tugas****)
a. Nama Sekolah
b. Alamat Sekolah
c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e. Provinsi
f. Nomor Telepon Sekolah
g. Nomor Statistik Sekolah
: TK / SD / SMP / SMA / SMK / SLB
: Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
: 6 Jam Tatap Muka / 53 Siswa ( Guru BK )
:
: 1SMP NEGERI 4 BARUMUN TENGAH
: Desa Gading Sihapas
: Barumun Tengah
: Padang Lawas
: Sumatera Utara
: -
: 201072302004
Gading Sihapas, 15 Maret 2010

Mengetahui :

Kepala Dinas Pendidikan Daerah, Kepala Sekolah, Peserta,

Kabupaten Padang Lawas SMP Negeri 4 Barumun Tengah

ALI IRFAN HASIBUAN, S.Pd ISKANDAR HASIBUAN, S.Pd ISKANDAR HASIBUAN, S.Pd
PEMBINA PEMBINA NIP. 19680725 199601 1 002
NIP. 19611113 198303 1 004 NIP. 19680725 199601 1 002
iii

KOMPONEN PORTOFOLIO

1. Kualifikasi Akademik

2. Pendidikan dan pelatihan

3. Pengalaman Mengajar

4. Perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran

5. Penilaian dari atasan dan pengawas

6. Prestasi Akademik

7. Karya pengembangan profesi

8. Keikutsertaan dalam forum ilmiah

9. Pengalaman organisasi di bidang kependidikan dan sosial

10. Penghargaan yang relevan dengan bidang pendidikan

 iiii

KOMPONEN PORTOFOLIO

1. Kualifikasi Akademik

N NAMA SEKOLAH / JURUSAN / TAHUN SKOR

JENJANG FAKULTAS
O PERG. TINGGI PRODI LULUS (diisi penilai)
a SLTA
b D–I
c D – II
d D – III
e D – IV

Institut Keguruan Dan Pendidikan

Pendidikan Olahraga
f S–1 Ilmu Pendidikan Kesehatan dan 1995
dan Kesehatan
Medan Rekreasi

g S–2
h S–3

2. Pendidikan dan Pelatihan

 WAKTU
N PENYELENG- SKOR
NAMA / JENIS DIKLAT TEMPAT PELAKSANAAN
O GARA (diisi penilai)
(…….. jam )

26 Pebruari s/d Kandep Dikbud

Kab. Tapanuli
a Pelatihan Gerakan SKJ ‘96 28 Pebruari 1998 Kab. Tapanuli
Selatan
( 35 Jam ) Selatan

Dinas Pendidikan,
28 Juli s/d
Pelatihan Kepala Sekolah Pemuda dan
b Padangsidimpuan 3 Agustus 2006
dan Calon Kepala Sekolah Olahraga Kabupaten
( 80 Jam )
Tapanuli Selatan

Workshop Penyusunan Dinas Pendidikan,

30 Agustus s/d
RKA-SKPD Bidang Tor Sibohi Nauli Pemuda dan
c 02 September 2007
Pendidikan SMP Negeri 4 Hotel Sipirok Olahraga Kabupaten
( 32 Jam )
Barumun Tengah Tapanuli Selatan
Workshop Penyusunan Tor Sibohi Nauli 30 Agustus s/d Dinas Pendidikan,
RKA-SKPD Bidang Hotel Sipirok 02 September 2007 Pemuda dan
d Pendidikan SMP Negeri 2 ( 32 Jam ) Olahraga Kabupaten
Barumun Tengah Tapanuli Selatan

Workshop Manajemen Asrama Haji 13 April s/d Dinas Pendidikan

Berbasis
Kumulatif
Sekolah lama
( MBSmengajar
) Pangkalan
: ………………………
15 April 2009
tahun ; SkorProvinsi
:…………………….
Sumatera
e
( diisi penilai ) Masyhur Medan ( 30 Jam ) Utara

3. Pengalaman Mengajar

LAMA MENGAJAR
NO NAMA SEKOLAH BIDANG STUDI / GURU KELAS ( mulai tahun
……..s/d tahun …….)

a SMP Negeri 11 Padang Bolak Pendidikan Jasmani 1996 s/d 1997

b SLTP Negeri 11 Padang Bolak Pendidikan Jasmani 1997 s/d 2003

c SMP Negeri 2 Portibi Pendidikan Jasmani 2004 s/d 2006

d SMP Negeri 4 Barumun Tengah Pendidikan Jasmani / Kepala Sekolah 2006 s/d 2009

e SMP Negeri 2 Barumun Tengah Pendidikan Jasmani / Plt. Kepala Sekolah 2006 s/d 2009
 4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran

a. Perencanaan Pembelajaran

SKOR
NO MATA PELAJARAN MATERI / KOMPETENSI SEMESTER TAHUN
(diisi penilai)

Pendidikan Jasmani dan

1) Permainan Sepak Bola VIII / I 2007
Kesehatan

Pendidikan Jasmani dan

2) Permainan Bola Basket VIII / I 2007
Kesehatan

Pendidikan Jasmani dan

3) Tennis Meja VIII / I 2007
Kesehatan

Pendidikan Jasmani dan

4) Bulu Tangkis VIII / I 2007
Kesehatan

Pendidikan Jasmani dan

5) Penjelajahan VIII / II 2008
Kesehatan

Rata – rata skor

b. Rencana Pelaksanaan Pembelajaran

SKOR
NO MATA PELAJARAN MATERI / KOMPETENSI SEMESTER TAHUN
(diisi penilai)

Pendidikan Jasmani dan

1) Permainan Sepak Bola VIII / I 2007
Kesehatan

Pendidikan Jasmani dan

2) Tennis Meja VIII / I 2007
Kesehatan

Pendidikan Jasmani dan

3) Bulu Tangkis VIII / I 2007
Kesehatan

Rata – rata skor

b. Pelaksanaan Pembelajaran

Skor Pelaksanaan Pembelajaran (diambil dari amplop tertutup) :………………….( diisi penilai )
5. Penilaian dari Atasan dan Pengawas

Skor Penilaian atasan dan pengawas ( diambil dari amplop tertutup ) :………………………………
( diisi penilai )

6. Prestasi akademik

a. Lomba karya akademik

NAMA LOMBA / WAKTU PENYE- SKOR

NO TINGKAT
KEJUARAAN PELAKSANAAN LENGAGRA ( diisi penilai )

1)

2)

3)

4)

5) Dst.

b. Karya Monumental

WILAYAH
BULAN / TAHUN PENGGUNA / SKOR
NO NAMA / JENIS KARYA
DIHASILKAN KEBERMANFAATAN ( diisi penilai )
/ SOSIALISASI

1)
2)

3)

4)

5) Dst.

c. Sertifikat Keahlian / Keterampilan dan / atau capaian skor TOEFL

NAMA SERTIFIKAT WAKTU LEMBAGA YG SKOR

NO TINGKAT
KEAHLIAN PEROLEHAN MENGELUARKAN ( diisi penilai )

1)

2)

3)

4) Dst.
4
 d. Pembimbingan Teman Sejawat

INSTRUKTUR / GURU INTI /

MATA PELAJARAN / TUTOR / PEMANDU / SKOR
NO TEMPAT
BIDANG STUDI PEMBIMBING GURU YUNIOR / ( diisi penilai )
PAMONG PPL

Pendidikan Jasmani dan Tutor Program S1 PGSD Pokjar

1)
Olahraga ( PDGK 4208 ) Universitas Terbuka UPBJJ Medan Mandailing Natal

2)

3)

4) Dst

e. Pembimbingan Siswa

1) Pembimbing siswa sampai mencapai juara

Lama ( Waktu SKOR

NO NAMA KEGIATAN TEMPAT
Pembimbingan ) ( diisi penilai )

a)

b)

c)

d) Dst

2) Pembimbing siswa walaupun tidak mencapai juara

Lama ( Waktu SKOR

NO NAMA KEGIATAN TEMPAT
Pembimbingan ) ( diisi penilai )

24 Pebruari s/d
a) Perkemahan Sabtu Minggu Aek Haruaya Kec. Barumun Tengah
25 Pebruari 2007

b)

c)

d) Dst
5
 7. Karya Pengembangan Profesi

a. Karya Tulis

TAHUN SKOR
NO JUDUL JENIS PENERBIT
TERBIT ( diisi penilai )

1)

2)

3)

4)

5) Dst.

b. Penelitian

SUMBER STATUS SKOR

NO JUDUL TAHUN
DANA (KETUA/ANGGOTA) ( diisi penilai )

1)

2)

3)

4) Dst.

c. Reviewer buku, penyunting buku, penyunting jurnal, dan / atau penulis soal EBTANAS / UN /
UASDA

SKOR
NO NAMA KEGIATAN TAHUN
( diisi penilai )

Penyusunan Naskah Soal Ujian Semester Genap Tahun Pelajaran

1) 2009
2008/2009

2)

3)

4) Dst.
6
 d. Media dan Alat Pembelajaran

SUMBER STATUS SKOR

NO JENIS MEDIA / ALAT TAHUN
DANA (KETUA/ANGGOTA) ( diisi penilai )

1)
2)
3)

e. Karya teknologi ( teknologi tepat guna ) dan karya seni ( patung, kriya, lukis, sastra, musik, suara, tari,
dan karya seni lainnya )

DESKRIPSI SINGKAT TENTANG SKOR

NO NAMA KARYA TAHUN
KARYA YANG DIHASILKAN ( diisi penilai )

1)
2)
3)
4)
5) Dst.

8. Keikutsertaan dalam forum ilmiah

TINGKAT
SKOR
( Inter /
NO JENIS KEGIATAN TAHUN PERAN ( diisi
Nas /
penilai )
Lokal )
14 April s/d 15
1) Seminar Nasional Olahraga Peserta Nasional
April 1997
Seminar Nasional Sport
2) 26 Juni 2007 Peserta Nasional
Medicine

Seminar Nasional Model-

3) model Pembelajaran dan 12 April 2008 Peserta Nasional
Penelitian Tindakan Kelas

Seminar Internasional
Pemakalah Proses
4) Pembelajaran Aneka Sumber 21 Februari 2009 Internasional
Pendidikan Sebagai Sistem
(Resources-Based Intruction)

Seminar Nasional Kimia Peserta Makalah “

2009 “Peranan Kimia Dalam Pengaruh Doping Dan
5) 21 Maret 2009 Nasional
Mewujudkan Masyarakat Obat-obat Terlarang
Yang Sehat” terhadap Kesehatan Atlet

Peserta Makalah “ Strategi

Pembelajaran Guru
Seminar Nasional
6) 27 Maret 2009 Pendidikan Jasmani sebagai Nasional
Manajemen Mutu Pendidikan
sumber Peningkatan
Aktivitas Belajar Penjas”
7
 9. Pengalaman menjadi pengurus organisasi di bidang kependidikan dan sosial

a. Pengalaman Organisasi

SKOR
NO NAMA ORGANISISI TAHUN JABATAN TINGKAT
( diisi penilai )

1) PGRI ( Persatuan Guru Republik Indonesia ) 1997 Anggota Kabupaten

2)

3)

4)

5) Dst

b. Pengalaman Mendapat Tugas Tambahan

THN …S/D SKOR

NO JABATAN NAMA SEKOLAH
THN… ( diisi penilai )

Pemegang Kas Bidang

1) Penyiapan SPP Gaji / Rutin 2006 SMP Negeri 2 Portibi
Sekolah

2) Wakil Kepala Sekolah 2005 s/d 2006 SMP Negeri 2 Portibi

3) Kepala Sekolah 2006 s/d 2009 SMP Negeri 4 Barumun Tengah

4) Plt. Kepala Sekolah 2006 s/d 2009 SMP Negeri 2 Barumun Tengah

5)

10. Pengahargaan yang relevan dengan bidang Pendidikan

a. Penghargaan

PEMBERI SKOR
NO JENIS PENGHARGAAN TINGKAT TAHUN
PENGHARGAAN ( diisi penilai )

1)

2)

3)

4) Dst.
8
b. Penugasan di daerah Khusus
 LAMA BETUGAS
JENIS DAERAH SKOR
NO LOKASI MULAI THN……..S/D
KHUSUS ( diisi penilai )
THN ………

1)

2)

3)

4)

5) Dst.

Dengan ini saya menyatakan bahwa Pernyataan dan dokumen didalam Portofolio ini benar-benar
hasil karya saya sendiri, dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan dan dokumen saya tidak benar, saya
bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Gading Sihapas, 15 Maret 2010

Peserta Sertifikasi,

MATERAI
Rp. 6.000,-

ISKANDAR HASIBUAN, S.Pd

NIP. 19680725 199601 1 002

9
 BUKTI FISIK

DOKUMEN PORTOFOLIO

Disusun

Oleh :

NAMA : ISKANDAR HASIBUAN, S.Pd

NIP : 19680725 199601 1 002
NUPTK : 4057746648200013
NO. PESERTA : 08071010710254
NAMA SEKOLAH : SMP NEGERI 4 BARUMUN TENGAH
KECAMATAN : BARUMUN TENGAH
KABUPATEN : PADANG LAWAS
PROVINSI : SUMATERA UTARA

2010
 KOMPONEN PORTOFOLIO

1. Kualifikasi Akademik

N NAMA SEKOLAH / JURUSAN / TAHUN SKOR

JENJANG FAKULTAS
O PERG. TINGGI PRODI LULUS (diisi penilai)

a SLTA

b D–I

c D – II

d D – III

e D – IV

Pendidikan
Institut Keguruan Dan Pendidikan Olahraga
f S–1 Kesehatan dan 1995
Ilmu Pendidikan Medan dan Kesehatan
Rekreasi

g S–2

h S–3

11
 2. Pendidikan dan Pelatihan

WAKTU
N PENYELENG- SKOR
NAMA / JENIS DIKLAT TEMPAT PELAKSANAAN
O GARA (diisi penilai)
(…….. jam )

26 Pebruari s/d Kandep Dikbud

Kab. Tapanuli
a Pelatihan Gerakan SKJ ‘96 28 Pebruari 1998 Kab. Tapanuli
Selatan
( 35 Jam ) Selatan

Dinas Pendidikan,
28 Juli s/d
Pelatihan Kepala Sekolah Pemuda dan
b Padangsidimpuan 3 Agustus 2006
dan Calon Kepala Sekolah Olahraga Kabupaten
( 80 Jam )
Tapanuli Selatan

Workshop Penyusunan Dinas Pendidikan,

30 Agustus s/d
RKA-SKPD Bidang Tor Sibohi Nauli Pemuda dan
c 02 September 2007
Pendidikan SMP Negeri 4 Hotel Sipirok Olahraga Kabupaten
( 32 Jam )
Barumun Tengah Tapanuli Selatan

Workshop Penyusunan Dinas Pendidikan,

30 Agustus s/d
RKA-SKPD Bidang Tor Sibohi Nauli Pemuda dan
d 02 September 2007
Pendidikan SMP Negeri 2 Hotel Sipirok Olahraga Kabupaten
( 32 Jam )
Barumun Tengah Tapanuli Selatan

Asrama Haji 13 April s/d Dinas Pendidikan

Workshop Manajemen
e Pangkalan 15 April 2009 Provinsi Sumatera
Berbasis Sekolah ( MBS )
Masyhur Medan ( 30 Jam ) Utara

15
 3. Pengalaman Mengajar

LAMA MENGAJAR
NO NAMA SEKOLAH BIDANG STUDI / GURU KELAS ( mulai tahun
……..s/d tahun …….)

a SMP Negeri 11 Padang Bolak Pendidikan Jasmani 1996 s/d 1997

b SLTP Negeri 11 Padang Bolak Pendidikan Jasmani 1997 s/d 2003

c SMP Negeri 2 Portibi Pendidikan Jasmani 2004 s/d 2006

d SMP Negeri 4 Barumun Tengah Pendidikan Jasmani / Kepala Sekolah 2006 s/d 2009

Pendidikan Jasmani / Plt. Kepala

e SMP Negeri 2 Barumun Tengah 2006 s/d 2009
Sekolah

Kumulatif lama mengajar : ……………………… tahun ; Skor :…………………….

( diisi penilai )

22
 4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran

a. Perencanaan Pembelajaran

SKOR
NO MATA PELAJARAN MATERI / KOMPETENSI SEMESTER TAHUN
(diisi penilai)

Pendidikan Jasmani dan

1) Permainan Sepak Bola VIII / I 2007
Kesehatan

Pendidikan Jasmani dan

2) Permainan Bola Basket VIII / I 2007
Kesehatan

Pendidikan Jasmani dan

3) Tennis Meja VIII / I 2007
Kesehatan

Pendidikan Jasmani dan

4) Bulu Tangkis VIII / I 2007
Kesehatan

Pendidikan Jasmani dan

5) Penjelajahan VIII / II 2008
Kesehatan

Rata – rata skor

29
 b. Rencana Pelaksanaan Pembelajaran

SKOR
NO MATA PELAJARAN MATERI / KOMPETENSI SEMESTER TAHUN
(diisi penilai)

Pendidikan Jasmani dan

1) Permainan Sepak Bola VIII / I 2007
Kesehatan

Pendidikan Jasmani dan

2) Tennis Meja VIII / I 2007
Kesehatan

Pendidikan Jasmani dan

3) Bulu Tangkis VIII / I 2007
Kesehatan

Rata – rata skor

b. Pelaksanaan Pembelajaran

Skor Pelaksanaan Pembelajaran (diambil dari amplop tertutup) :………………….( diisi penilai )

45
 5. Penilaian dari Atasan dan Pengawas

Skor Penilaian atasan dan pengawas ( diambil dari amplop tertutup ) :………………………………
( diisi penilai )

56
 6. Prestasi akademik

a. Lomba karya akademik

NAMA LOMBA / WAKTU PENYE- SKOR

NO TINGKAT
KEJUARAAN PELAKSANAAN LENGAGRA ( diisi penilai )

1)

2)

3)

4)

5) Dst.

58

b. Karya Monumental
 WILAYAH
BULAN / TAHUN PENGGUNA / SKOR
NO NAMA / JENIS KARYA
DIHASILKAN KEBERMANFAATAN ( diisi penilai )
/ SOSIALISASI

1)

2)

3)

4)

5) Dst.

59
 c. Sertifikat Keahlian / Keterampilan dan / atau capaian skor TOEFL

NAMA SERTIFIKAT WAKTU LEMBAGA YG SKOR

NO TINGKAT
KEAHLIAN PEROLEHAN MENGELUARKAN ( diisi penilai )

1)

2)

3)

4)

5) Dst.

60
 d. Pembimbingan Teman Sejawat

INSTRUKTUR / GURU INTI /

MATA PELAJARAN / TUTOR / PEMANDU / SKOR
NO TEMPAT
BIDANG STUDI PEMBIMBING GURU YUNIOR / ( diisi penilai )
PAMONG PPL

Pendidikan Jasmani dan Tutor Program S1 PGSD Pokjar

1)
Olahraga ( PDGK 4208 ) Universitas Terbuka UPBJJ Medan Mandailing Natal

2)

3)

4)

5) Dst

61
 e. Pembimbingan Siswa

1. Pembimbing siswa sampai mencapai juara

Lama ( Waktu SKOR

NO NAMA KEGIATAN TEMPAT
Pembimbingan ) ( diisi penilai )

a)

b)

c)

d)

e) Dst

63
 2. Pembimbing siswa walaupun tidak mencapai juara

Lama ( Waktu SKOR

NO NAMA KEGIATAN TEMPAT
Pembimbingan ) ( diisi penilai )

24 Pebruari s/d
a) Perkemahan Sabtu Minggu Aek Haruaya Kec. Barumun Tengah
25 Pebruari 2007

b)

c)

d)

e) Dst

64
 7. Karya Pengembangan Profesi

a. Karya Tulis

TAHUN SKOR
NO JUDUL JENIS PENERBIT
TERBIT ( diisi penilai )

1)

2)

3)

4)

5) Dst.

67

b. Penelitian
 SUMBER STATUS SKOR
NO JUDUL TAHUN
DANA (KETUA/ANGGOTA) ( diisi penilai )

1)

2)

3)

4)

5) Dst.

68
c. Reviewer buku, penyunting buku, penyunting jurnal, dan / atau penulis soal EBTANAS / UN /
UASDA
 SKOR
NO NAMA KEGIATAN TAHUN
( diisi penilai )

1)

2)

3)

4)

5) Dst.

69

d. Media dan Alat Pembelajaran

 SUMBER STATUS SKOR
NO JENIS MEDIA / ALAT TAHUN
DANA (KETUA/ANGGOTA) ( diisi penilai )

1)

2)

3)

4)

5) Dst.

70
 e. Karya teknologi ( teknologi tepat guna ) dan karya seni ( patung, kriya, lukis, sastra, musik, suara,
tari, dan karya seni lainnya )

DESKRIPSI SINGKAT TENTANG SKOR

NO NAMA KARYA TAHUN
KARYA YANG DIHASILKAN ( diisi penilai )

1)

2)

3)

4)

5) Dst.

71
 8. Keikutsertaan dalam forum ilmiah

TINGKAT
SKOR
( Inter /
NO JENIS KEGIATAN TAHUN PERAN ( diisi
Nas /
penilai )
Lokal )

14 April s/d 15
1) Seminar Nasional Olahraga Peserta Nasional
April 1997

Seminar Nasional Sport

2) 26 Juni 2007 Peserta Nasional
Medicine

Seminar Nasional Model-

3) model Pembelajaran dan 12 April 2008 Peserta Nasional
Penelitian Tindakan Kelas

Seminar Internasional
4) Pembelajaran Aneka Sumber
(Resources-Based Intruction)
Pemakalah Proses
21 Februari 2009 Internasional
Pendidikan Sebagai Sistem

Seminar Nasional Kimia 2009 Peserta Makalah “

“Peranan Kimia Dalam Pengaruh Doping Dan
5) 21 Maret 2009 Nasional
Mewujudkan Masyarakat Obat-obat Terlarang
Yang Sehat” terhadap Kesehatan Atlet

Peserta Makalah “ Strategi

Pembelajaran Guru
Seminar Nasional Manajemen
6) 27 Maret 2009 Pendidikan Jasmani sebagai Nasional
Mutu Pendidikan
sumber Peningkatan
Aktivitas Belajar Penjas”

73
 9. Pengalaman menjadi pengurus organisasi di bidang kependidikan dan sosial

a. Pengalaman Organisasi

SKOR
NO NAMA ORGANISISI TAHUN JABATAN TINGKAT
( diisi penilai )

1) PGRI ( Persatuan Guru Republik Indonesia ) 1997 Anggota Kabupaten

2)

3)

4)

5) Dst

81
 b. Pengalaman Mendapat Tugas Tambahan

THN …S/D SKOR

NO JABATAN NAMA SEKOLAH
THN… ( diisi penilai )

Pemegang Kas Bidang

1) Penyiapan SPP Gaji / Rutin 2006 SMP Negeri 2 Portibi
Sekolah

2) Wakil Kepala Sekolah 2005 s/d 2006 SMP Negeri 2 Portibi

3) Kepala Sekolah 2006 s/d 2009 SMP Negeri 4 Barumun Tengah

4) Plt. Kepala Sekolah 2006 s/d 2009 SMP Negeri 2 Barumun Tengah

5)

83

10. Pengahargaan yang relevan dengan bidang Pendidikan

 a. Penghargaan

PEMBERI SKOR
NO JENIS PENGHARGAAN TINGKAT TAHUN
PENGHARGAAN ( diisi penilai )

1)

2)

3)

4)

5) Dst.

89

b. Penugasan di daerah Khusus

 LAMA BETUGAS
JENIS DAERAH SKOR
NO LOKASI MULAI THN……..S/D
KHUSUS ( diisi penilai )
THN ………

1)

2)

3)

4)

5) Dst.

Dengan ini saya menyatakan bahwa Pernyataan dan dokumen didalam Portofolio ini benar-benar
hasil karya saya sendiri, dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan dan dokumen saya tidak benar, saya
bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Gading Sihapas, 15 Maret 2010

Peserta Sertifikasi,

MATERAI
Rp. 6.000,-

ISKANDAR HASIBUAN, S.Pd

NIP. 19680725 199601 1 002

90
 INSTRUMEN
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN

Penilaian Rencana Pelaksanaan Pembelajaran ( RPP )

Oleh Penilai ( Asesor )

IDENTITAS PESERTA

1. Nomor Peserta : 0 8 0 7 1 0 1 0 7 1 0 2 5 4
2. NUPTK :
3. Nama ( lengkap dengan gelar akademik ) : 4 ISKANDAR
0 5 7 7 HASIBUAN,
4 6 6 4 S.Pd 8 2 0 0 0 1 3
4. Pola Sertifikasi Guru*) : Penilaian Portofolio / Pemberian Sertifikat Langsung
5. Bidang Studi yang Disertifikasi : Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
6. NIP / NIK :
7. Pangkat / Golongan (Khusus PNS) : Pembina / IV a 2 2 0
8. Masa Kerja Sebagai Guru 1 9 6 8 0 7 2 5 1 9 9 6 0 1 1 0 0 2
: 14 Tahun 03 Bulan (sesuai dengan dokumen portofolio)
9. Jenis Kelamin *) : L/P
10. Tempat , Tanggal Lahir : Medean
11. Pendidikan Terakhir / Program Studi : S1 / A IV / Pendidikan Kesehatan & Rekreasi
12. Jenis / Jenjang Pend. Tempat Tugas *) : TK / SD /2SMP 5 / /SMA
0 /7SMK
/ 1/ SLB
9 6 8
13. Mata Pelajaran / Guru Kelas**) : Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
14. Beban Kerja per Minggu : 6 Jam Tatap Muka / 53 Siswa ( Guru BK )
15. Tugas Tambahan***)
16. Sekolah Tempat Tugas****) :
a. Nama Sekolah : 1SMP NEGERI 4 BARUMUN TENGAH
b. Alamat Sekolah : Desa Gading Sihapas
c. Kecamatan : Barumun Tengah
d. Kabupaten / Kota : Padang Lawas
e. Provinsi : Sumatera Utara
f. Nomor Telepon Sekolah : -
g. Nomor Statistik Sekolah : 201072302004
Gading Sihapas, 15 Maret 2010
Mengetahui :

Kepala Dinas Pendidikan Daerah, Kepala Sekolah, Peserta,

Kabupaten Padang Lawas SMP Negeri 4 Barumun Tengah

ALI IRFAN HASIBUAN, S.Pd ISKANDAR HASIBUAN, S.Pd ISKANDAR HASIBUAN, S.Pd
PEMBINA PEMBINA NIP. 19680725 199601 1 002
NIP. 19611113 198303 1 004 NIP. 19680725 199601 1 002
 LEMBAR PENILAIAN
Petunjuk

Berilah skor pada butir – butir Perencanaan pembelajaran dengan cara melingkari angka pada kolom skor
( 1, 2, 3 , 4, 5 ) sesuai dengan kriteria sebagai berikut :
1 = sangat tidak baik
2 = tidak baik
3 = kurang baik
4 = baik
5 = sangat baik

No Aspek yang dinilai Skor

Kejelasan prumusan tujuan pembelajaran ( tidak menimbulkan penafsiran ganda dan

1. 12345
mengandung perilaku hasil belajar )

2. Pemilihan materi ajar (sesuai dengan tujuan dan karakteristik peserta didik ) 12345

Pengorganisasian materi ajar ( keruntutan, sistematika materi dan kesesuaian dengan

3. 12345
alokasi waktu )

Pemilihan Sumber / media pembelajaran ( sesuai dengan tujuan , materi dan karakteristik
4. 12345
peserta didik )

Kejelasan skenario pembelajaran ( langkah – langkah kegiatan pembelajaran : awal, inti,

5. 12345
dan penutup )

Kerincian skenario pembelajaran ( setiap langkah tercermin strategi / metode dan alokasi
6. 12345
waktu pada setiap tahap )

7. Kesesuaian teknik dengan tujuan pembelajaran 12345

8. Kelengkapan instrument ( soal, kunci, pedoman penskoran ) 12345

Skor Total ……………

…………………..,………………….
Penilai

……………………………………
NIP / NIK.
 INSTRUMEN
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN

Penilaian Pelaksanaan Pembelajaran

Oleh
Kepala Sekolah dan Pengawas

IDENTITAS PESERTA

1. Nomor Peserta : 0 8 0 7 1 0 1 0 7 1 0 2 5 4
2. NUPTK :
3. Nama ( lengkap dengan gelar akademik ) : 4 ISKANDAR
0 5 7 7 HASIBUAN,
4 6 6 4 S.Pd 8 2 0 0 0 1 3
4. Pola Sertifikasi Guru*) : Penilaian Portofolio / Pemberian Sertifikat Langsung
5. Bidang Studi yang Disertifikasi : Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
6. NIP / NIK :
7. Pangkat / Golongan (Khusus PNS) : Pembina / IV a 2 2 0
8. Masa Kerja Sebagai Guru : 1 149Tahun
6 8 030 Bulan
7 2 (sesuai
5 1 dengan
9 9 6dokumen
0 1 portofolio)
1 0 0 2
9. Jenis Kelamin *) : L/P
10. Tempat , Tanggal Lahir : Medean
11. Pendidikan Terakhir / Program Studi : S1 / A IV / Pendidikan Kesehatan & Rekreasi
12. Jenis / Jenjang Pend. Tempat Tugas *) : TK / SD /2SMP 5 / /SMA
0 /7SMK
/ 1/ SLB
9 6 8
13. Mata Pelajaran / Guru Kelas**) : Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
14. Beban Kerja per Minggu : 6 Jam Tatap Muka / 53 Siswa ( Guru BK )
15. Tugas Tambahan***)
16. Sekolah Tempat Tugas****) :
a. Nama Sekolah : 1SMP NEGERI 4 BARUMUN TENGAH
b. Alamat Sekolah : Desa Gading Sihapas
c. Kecamatan : Barumun Tengah
d. Kabupaten / Kota : Padang Lawas
e. Provinsi : Sumatera Utara
f. Nomor Telepon Sekolah : -
g. Nomor Statistik Sekolah : 201072302004
Gading Sihapas, 15 Maret 2010
Mengetahui :
Kepala Dinas Pendidikan Daerah, Kepala Sekolah, Peserta,
Kabupaten Padang Lawas SMP Negeri 4 Barumun Tengah

ALI IRFAN HASIBUAN, S.Pd ISKANDAR HASIBUAN, S.Pd ISKANDAR HASIBUAN, S.Pd
PEMBINA PEMBINA NIP. 19680725 199601 1 002
NIP. 19611113 198303 1 004 NIP. 19680725 199601 1 002
 LEMBAR PENILAIAN
Petunjuk
Berilah skor pada butir – butir pelaksanaan pembelajaran dengan cara melingkari angka pada kolom skor
( 1, 2, 3 , 4, 5 ) sesuai dengan kriteria sebagai berikut :
1 = sangat tidak baik
2 = tidak baik
3 = kurang baik
4 = baik
5 = sangat baik

No INDIKATOR / ASPEK YANG DIAMATI SKOR

I PRAPEMBELAJARAN

1 Mempersiapkan siswa untuk belajar 12345

2 Melakukan kegiatan apersepsi 12345

II KEGIATAN INTI PEMBELAJARAN

A Penguasaan materi pelajaran

3 Menunjukkan penguasaan materi pembelajaran 12345

4 Mengaitkan materi dengan pengetahuan lain yang relevan 12345

5 Menyampaikan meteri dengan jelas dan sesuai dengan hierarki belajar dan karakteristik siswa 12345

6 Mengaitkan materi dengan realitas kehidupan 12345

B Pendekatan / Strategi Pembelajaran

Melaksanakan Pembelajaran sesuai dengan kompetensi ( tujuan ) yang akan dicapai dan
7 12345
karakteristik siswa
8 Melaksanakan pembelajaran secara runtut 12345

9 Menguasai kelas 12345

10 Melaksanakan pembelajaran yang bersifat kontekstual 12345

11 Melaksanakan pembelajaran yang memungkinkan tumbuhnya kebiasaan positif 12345

12 Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan alokasi waktu yang direncanakan 12345

C Pemanfaatan Sumber belajar / media pembelajaran

13 Menggunakan media secara efektip dan efesien 12345

14 Menghasilkan pesan yang menarik 12345

15 Melibatkan siswa dalam pemanfaatan media 12345

No INDIKATOR / ASPEK YANG DIAMATI SKOR

D Pembelajaran yang memicu dan memelihara keterlibatan siswa

16 Menumbuhkan partisipasi aktif siswa dalam pembelajaran 12345

17 Menunjukkan sikap terbuka terhadap respons siswa 12345

18 Menumbuhkan keceriaan dan antusisme siswa dalam belajar 12345

E Penilaian proses dan hasil belajar

19 Memamtau kemajuan belajar selama proses 12345

20 Melakukan penilaian akhir sesuai dengan kompetensi ( tujuan) 12345

F Penggunaan Bahasa

21 Menggunakan bahasa lisan dan tulis secara jelas, baik dan benar 12345

22 Menyampaikan pesan dengan gaya yang sesuai 12345

III PENUTUP

23 Melakukan refleksi atau membuat rangkuman dengan melibatkan siswa 12345

Melaksanakan tindak lajut dengan memberikan arahan, atau kegiatan, atau tugs sebagai
24 12345
bagian remidi/pengayaan
Total Skor

Dengan ini saya menyatakan bahwa Penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang
sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, saya bersedia
mempertanggungjawabkannya.

Gading Sihapas, 15 Maret 2010

Pengawas Kepala SMP Negeri 4 Barumun Tengah

Drs. ROKHIMAN ISKANDAR HASIBUAN, S.Pd

NIP. 131 432 746 PEMBINA
NIP. 19680725 199601 1 002
 INSTRUMEN
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN

Penilaian dari Atasan dan Pengawas

IDENTITAS PESERTA

1. Nomor Peserta : 0 8 0 7 1 0 1 0 7 1 0 2 5 4
2. NUPTK :
3. Nama ( lengkap dengan gelar akademik ) : 4 ISKANDAR
0 5 7 7 HASIBUAN,
4 6 6 4 S.Pd 8 2 0 0 0 1 3
4. Pola Sertifikasi Guru*) : Penilaian Portofolio / Pemberian Sertifikat Langsung
5. Bidang Studi yang Disertifikasi : Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
6. NIP / NIK :
7. Pangkat / Golongan (Khusus PNS) : Pembina / IV a 2 2 0
8. Masa Kerja Sebagai Guru : 1 149Tahun
6 8 030 Bulan
7 2 (sesuai
5 1 dengan
9 9 6dokumen
0 1 portofolio)
1 0 0 2
9. Jenis Kelamin *) : L/P
10. Tempat , Tanggal Lahir : Medean
11. Pendidikan Terakhir / Program Studi : S1 / A IV / Pendidikan Kesehatan & Rekreasi
12. Jenis / Jenjang Pend. Tempat Tugas *) : TK / SD /2SMP 5 / /SMA
0 /7SMK
/ 1/ SLB
9 6 8
13. Mata Pelajaran / Guru Kelas**) : Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
14. Beban Kerja per Minggu : 6 Jam Tatap Muka / 53 Siswa ( Guru BK )
15. Tugas Tambahan***)
16. Sekolah Tempat Tugas****) :
a. Nama Sekolah : 1SMP NEGERI 4 BARUMUN TENGAH
b. Alamat Sekolah : Desa Gading Sihapas
c. Kecamatan : Barumun Tengah
d. Kabupaten / Kota : Padang Lawas
e. Provinsi : Sumatera Utara
f. Nomor Telepon Sekolah : -
g. Nomor Statistik Sekolah : 201072302004
Gading Sihapas, 15 Maret 2010

Mengetahui :

Kepala Dinas Pendidikan Daerah, Kepala Sekolah, Peserta,

Kabupaten Padang Lawas SMP Negeri 4 Barumun Tengah

ALI IRFAN HASIBUAN, S.Pd ISKANDAR HASIBUAN, S.Pd ISKANDAR HASIBUAN, S.Pd
PEMBINA PEMBINA NIP. 19680725 199601 1 002
NIP. 19611113 198303 1 004 NIP. 19680725 199601 1 002
LEMBAR PENILAIAN

Petunjuk

Berilah penilaian kompetensi kepribadian dan sosial guru, dengan cara melingkari angka pada kolom skor
( 1, 2, 3 , 4, 5 ) sesuai dengan kriteria sebagai berikut :
1 = sangat tidak baik / sangat rendah
2 = tidak baik / rendah
3 = kurang baik / kurang tinggi
4 = baik / tinggi
5 = sangat baik / sangat tinggi

No Aspek yang dinilai Skor

Kataatan dalam menjalankan ajaran agama ( rajin menjalankan ajaran agama yang dianut,
1. 12345
misal : orang muslim rajin menjalankan sholat, orang kristiani rajin kegereja, dll )
 Tanggung Jawab ( sanggup menyelesaikan tugas sesuai dengan ketentuan, misal :
2. 12345
melaksanakan pembelajaran dengan baik dan sesuai jadwal ).
Kejujuran ( menyampaikan sesuatu apa adanya, misal : ijin tidak masuk atau tidak mengajar
3. 12345
dengan alasan yang sebenarnya )
Kedisiplinan ( kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku, misal : mulai dan mengakhiri
4. 12345
kegiatan pembelajaran sesuai dengan jadwal )
Keteladanan ( menjadi contoh atau rujukan dalam sikap dan perilaku bagi orang lain, misal :
5. 12345
menjadi teladan bagi sejawat dan peserta didik dalam tutur kata, berpakaian, dll )
Etos Kerja ( komitmen dan semangat dalam melaksanakan tugas, misal : yang memiliki etos
6. 12345
kerja tinggi, bersemangat melaksanakan dan mentaati kaidah-kaidah dalam tugas )
Inovasi dan Kreativitas ( kemampuan dan kemauan untuk mengadakan pembaharuan melalui
7. olah pikirnya, misal : selalu berusaha menggunakan alam sekitar dan bahan- bahan yang ada 12345
disekitarnya dalam proses pembelajaran di kelas )
Kemampuan menerima kritik dan saran ( perilaku dan merespon kritik dan saran dari orang
8. 12345
lain, misal mendapat kritik tidak marah dan akomadatif terhadap saran orang lain )
Kemampuan berkomunikasi ( dapat menyampaikan ide-idenya dengan bahasa yang baik dan
9. dapat dipahami oleh sasaran, misal : dalam keseharian dapat berkomunikasi secara baik 12345
dengan sejawat )

10. Kemampuan bekerjasama 12345

Skor Total ………….

Dengan ini saya menyatakan bahwa Penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang
sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, saya bersedia
mempertanggungjawabkannya.

Gading Sihapas, 15 Maret 2010

Pengawas Kepala SMP Negeri 4 Barumun Tengah

Drs. ROKHIMAN ISKANDAR HASIBUAN, S.Pd

NIP. 131 432 746 PEMBINA
NIP. 19680725 199601 1 002