Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
HISTORIA CLÍNICA
TÓRAX Y CARDIOVASCULAR
- CURSO: Cirugía II
- ALUMNA:
2019-I
Servicio: Tórax y cardiovascular
11A
HISTORIA CLINICA
ECTOSCOPÍA
Paciente varón de aproximadamente 80 años de edad, en aparente estado de no gravedad sin facie
característica.
ANAMNESIS
1) FILIACION.
NOMBRE: C.M.M.V
EDAD: 79 años
SEXO: Masculino
RAZA: Mestizo
LUGAR DE NACIMIENTO: Ayacucho (Huanta)
PROCEDENCIA Lima
ESTADO CIVIL: Casado
OCUPACION
INSTRUCCIÓN
RELIGION Católico
MODO INGRESO: Emergencia
FECHA DE INGRESO: 13/05/19
2) ENFERMEDAD ACTUAL
RELATO CRONOLOGICO :
Paciente refiere dolor em flanco izquierdo leve de intensidad 4/10 hace 1 año, el dolor era
todos los dias antes de acostarse. Hace una semana el dolor fue intenso en mesogástrio y
flanco izquierdo de intensidad 7/10 y se palpa una masa de aproximadamente 5x4 cm;
motivo por el cual acudió a emergencia del hospital Rebagliati.
FUNCIONES BIOLÓGICAS
APETITO : Normal
SED : Normal
SUEÑO : Disminuido
ORINA : Normal
DEPOSICIONES : Normales
ESTADO BASAL: Paciente orientado en tiempo espacio y persona
3) ANTECEDENTES PERSONALES
PRENATALES: Desconoce
NATALES: Desconoce
ENFERMEDADES PREVIAS:
CIRUGIAS:
4) EXAMEN FISICO.
Torax y pulmones :
Inspección:
Palpación:
Abdomen doloroso a la palpación en mesogastrio y flanco izquierdo
Vibraciones vocales: Pasa bien en ambos hemitórax.
Percusión:
Sonoridad conservada en ambos hemitórax.
DIAGNOSTICO:
PLAN DE TRABAJO
- Tratamiento conservador
COMENTARIO:
paciente varón y es importante precisar que es adulto mayor dato importante para el
tratamiento. Los antecedente de importancia son:
Dentro de los diagnósticos diferenciales, por los factores de riesgo que presentaba podría
tratarse de una ateromatosis cálcica que es la aparición de placas de colesterol y depósitos
grasos en las paredes arteriales y con frecuencia al nivel del cuadrante abdominal inferior
(2) o también de un aneurisma abdominal; para ello se solicitó un estudio de imagen, TAC
abdominal.
El paciente ingreso por emergencia y lo primero es valorar que no sea una ruptura del
aneurisma que es lo más grave y por lo cual el paciente puede morir, aunque la ruptura no
es sinónimo de muere, es un problema grave.
Y si el dolor abdominal es de inicio súbito e intenso pero sin signos claros de irritación
peritoneal sospechar de un infarto agudo de miocardio o isquemia mesentérica. (3)
Los aneurismas de aorta abdominal son una alteración frecuente en poblaciones con edad
mayor de 65 años. Si se tiene en cuenta que la mayoría de los casos son asintomáticos,
esta condición debería ser tamizada en todo paciente con factores de riesgo.(1)
En este paciente el tratamiento es quirúrgico para ello se tiene que hacer la valoración
geriátrica integral quirúrgica.
La valoración de úlcera por presión (escala de Norton) tuvo un puntaje de 15 a 20, lo cual
indica bajo riesgo.
y la valoración de riesgo de caída según la escala de Dowton, el puntaje fue de 4 lo cual
se considera alto riesgo.
1. http://www.scielo.org.co2016
2. https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/abdominal-aortic-
aneurysm/diagnosis-treatment/drc.2017
3. Awad, H., Ramadan, M., El Sayed, H., Tolpin, D., Tili, E. and Collard, C. (2017).
Spinal cord injury after thoracic endovascular aortic aneurysm repair. Canadian
Journal of Anesthesia/Journal canadien d’anesthésie, 64(12), pp.1218-1235.
https://neurocirugiahb.com.ar/enfermedades/aneurismas-cerebrales