UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLÍNICA
TÓRAX Y CARDIOVASCULAR

- CURSO: Cirugía II

- DOCTORES: - Achata Arenas, Jorge.

-Nieto Balarezo, Eduardo.

-Mendoza Guerra, Karen.

- ALUMNA:

- Olivares Córdova, Evelyn Marcia

2019-I
Servicio: Tórax y cardiovascular
11A

HISTORIA CLINICA

ECTOSCOPÍA

Paciente varón de aproximadamente 80 años de edad, en aparente estado de no gravedad sin facie
característica.

ANAMNESIS

Tipo: directa Calidad de información: Buena

1) FILIACION.

 NOMBRE: C.M.M.V
 EDAD: 79 años
 SEXO: Masculino
 RAZA: Mestizo
 LUGAR DE NACIMIENTO: Ayacucho (Huanta)
 PROCEDENCIA Lima
 ESTADO CIVIL: Casado
 OCUPACION
 INSTRUCCIÓN
 RELIGION Católico
 MODO INGRESO: Emergencia
 FECHA DE INGRESO: 13/05/19

2) ENFERMEDAD ACTUAL

SINTOMAS PRINCIPALES : Dolor abdominal.

TIEMPO DE ENFERMEDAD : 1 año
FORMA DE INICIO : Brusco CURSO : Progresivo

RELATO CRONOLOGICO :

Paciente refiere dolor em flanco izquierdo leve de intensidad 4/10 hace 1 año, el dolor era
todos los dias antes de acostarse. Hace una semana el dolor fue intenso en mesogástrio y
flanco izquierdo de intensidad 7/10 y se palpa una masa de aproximadamente 5x4 cm;
motivo por el cual acudió a emergencia del hospital Rebagliati.

FUNCIONES BIOLÓGICAS

 APETITO : Normal
 SED : Normal
 SUEÑO : Disminuido
 ORINA : Normal
 DEPOSICIONES : Normales
 ESTADO BASAL: Paciente orientado en tiempo espacio y persona

3) ANTECEDENTES PERSONALES

3.1. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

 VIVIENDA: Material noble , cuenta con los servicios básicos
 VESTIMENTA: Apropiada para la estación
 HABITOS NOCIVOS :
o ALCOHOL : Bebedor social
o TABACO : fumaba 5 cigarrillos diarios durante 10 años. Hace 20 años que no
fuma.
o DROGAS : Niega
 INMUNIZACIONES No refiere
 ALERGIAS: Sulfas

 TRANSFUSIONES SANGUINEAS No refiere

3.2 ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS

 PRENATALES: Desconoce
 NATALES: Desconoce

3.3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

 ENFERMEDADES PREVIAS:

Hipertensión arterial diagnosticado hace 20 años

Cálculos vesiculares

 CIRUGIAS:

Colelap hace 8 meses

Safenectomia hace 6 años

3.4. ANTECEDENTES FAMILIARES.

Padre fallecido a los 70 años sin antecedente de importancia.

Madre fallecida a los 60 años por infarto agudo del miocardio.
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4) EXAMEN FISICO.

4.1. FUNCIONES VITALES

 Pulso
 Presión arterial
 Temperatura
 Frecuencia respiratoria
 Frecuencia cardiaca
: 55 por minuto
: 120/ 70 mmHg
: 36,5 ºC
: 20 por minuto.
: 70 por minuto.
4.2. EXAMEN GENERAL

o Piel y anexos: sistema piloso: Normal

o Uñas de las manos con acropaquia
o Uñas de los pies: Buen estado
o Sistema linfático: no presenta ninguna adenopatía.
o Aparato locomotor: sin ningún síntoma aparente.
o Ojos: Glaucoma y presbicia
o Oídos: Hipoacusia

4.3 EXAMEN REGIONAL

o Nariz no presenta ningún síntoma aparente.

o Boca no presenta ningún síntoma aparente.
o Faringe no presenta ningún síntoma aparente.
o Laringe no presenta ningún síntoma aparente.
o Cuello no presenta ningún síntoma aparente.
o Aparato respiratorio: sin sintoma aparente.
o Aparato cardiovascular: Dolor precordial infrecuente.
o Aparato gastrointestinal: no presenta ningún síntoma aparente.
o Aparato urinario: no presenta ningún síntoma aparente.
o Neuropsiquiatrico: no presenta ningún síntoma aparente.

4.3 EXAMEN FÌSICO:

Torax y pulmones :

Inspección:

Estática : Adecuado predominio de diámetro transversal, posición normal de las costillas.

Tórax simétrico. No deformaciones ni abovedamientos.

Dinámica: Tipo de respiración abdominotoracico, frecuencia respiratoria de 20

respiraciones por minuto .No aleteo nasal

Palpación , percusión y auscultación

Palpación:
Abdomen doloroso a la palpación en mesogastrio y flanco izquierdo
Vibraciones vocales: Pasa bien en ambos hemitórax.

Percusión:
Sonoridad conservada en ambos hemitórax.

Murmullo vesicular: De regular intensidad en ambos hemitórax.

Tono: Agudo
Timbre: Suave
Ritmo: Normal 2/1
Ruidos agregados: Ausentes.
No soplos.
  PRESUNCIÒN DIAGNOSTICA:

- Aneurisma iliaco primitivo

- Ateromatosis cálcica.

 DIAGNOSTICO:

- Aneurisma aorta abdominal

 PLAN DE TRABAJO

- Tratamiento conservador

COMENTARIO:

paciente varón y es importante precisar que es adulto mayor dato importante para el
tratamiento. Los antecedente de importancia son:

- Fumador durante 10 años 5 cigarrillos diarios.

- Hipertensión arterial diagnosticado hace 20 años

El síntoma principal es el dolor abdominal, esta entidad es la más frecuente en pacientes

mayores de 65 años; las diferentes entidades responsables del abdomen agudo son
atípicas siendo muchas veces el deterioro agudo funcional o cognitivo el primer signo de un
cuadro de este tipo (2).

Dentro de los diagnósticos diferenciales, por los factores de riesgo que presentaba podría
tratarse de una ateromatosis cálcica que es la aparición de placas de colesterol y depósitos
grasos en las paredes arteriales y con frecuencia al nivel del cuadrante abdominal inferior
(2) o también de un aneurisma abdominal; para ello se solicitó un estudio de imagen, TAC
abdominal.

En la TAC abdominal y pelvis sin contraste se evidencio el aneurisma fusiforme de la aorta

abdominal infrarrenal a predominio de la bifurcación de las iliacas.
Se podría solicitar el Angiotec para la mejor caracterización y valoración de la luz arterial

El paciente ingreso por emergencia y lo primero es valorar que no sea una ruptura del
aneurisma que es lo más grave y por lo cual el paciente puede morir, aunque la ruptura no
es sinónimo de muere, es un problema grave.
Y si el dolor abdominal es de inicio súbito e intenso pero sin signos claros de irritación
peritoneal sospechar de un infarto agudo de miocardio o isquemia mesentérica. (3)
Los aneurismas de aorta abdominal son una alteración frecuente en poblaciones con edad
mayor de 65 años. Si se tiene en cuenta que la mayoría de los casos son asintomáticos,
esta condición debería ser tamizada en todo paciente con factores de riesgo.(1)

Su tratamiento se fundamenta en el riesgo de ruptura y la mortalidad asociada. El abordaje

quirúrgico está indicado siempre que el paciente presente síntomas o complicaciones
asociadas (embolia distal, efecto compresivo en estructuras adyacentes) o cuando el
diámetro del aneurisma supere los 5,5 cm. Las opciones de manejo consisten en un
abordaje convencional (vía abierta) o en un abordaje intravascular. La decisión debe
basarse en un proceso individualizado en el que se consideren las enfermedades
concomitantes, las preferencias del paciente y la experiencia del equipo médico.(1)

En este paciente el tratamiento es quirúrgico para ello se tiene que hacer la valoración
geriátrica integral quirúrgica.
La valoración de úlcera por presión (escala de Norton) tuvo un puntaje de 15 a 20, lo cual
indica bajo riesgo.
y la valoración de riesgo de caída según la escala de Dowton, el puntaje fue de 4 lo cual
se considera alto riesgo.

Por lo tanto, el informe de la valoración geriátrica integral el paciente es clasificado como

frágil, esto indicaría que no puede entrar a SOP y el tratamiento tendría que ser
conservador. A pesar de esta valoración también se tiene que tener en cuenta el riesgo vs
beneficio.

El aneurisma de la aorta abdominal de localización infrarrenal, según las recomendaciones

actuales y con base en un riesgo de ruptura anual de 1,5%, no tenía indicación de
reparación quirúrgica.

Teniendo en cuenta sus enfermedades concomitantes y sus antecedentes de tabaquismo,

se consideró tratamiento conservador. Las razones para tomar esta decisión fue que el
paciente clasificó como de alto riesgo quirúrgico.
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA:

1. http://www.scielo.org.co2016

2. https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/abdominal-aortic-
aneurysm/diagnosis-treatment/drc.2017

3. Awad, H., Ramadan, M., El Sayed, H., Tolpin, D., Tili, E. and Collard, C. (2017).
Spinal cord injury after thoracic endovascular aortic aneurysm repair. Canadian
Journal of Anesthesia/Journal canadien d’anesthésie, 64(12), pp.1218-1235.

https://neurocirugiahb.com.ar/enfermedades/aneurismas-cerebrales