DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR

UPT PUSKESMAS KENARILANG

Jln. Slamet Riyadi No.08 Kec.Teluk Mutiara – 85814

Format Kunjungan Rumah Tuberculosis Paru

I. Identitas pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
TTV : 1. TD :
2. BB :
3. RR :
4. NADI :
5. Keadaan Umum Pasien
II. Biodata Keluarga
Nama KK :
Umur :
Pekerjaan :
Anggota Keluarga

Status Imunisasi
Nama Anggota
No Umur Pendidikan Pekerjaan DPT POLIO
Keluarga HB BCG CAM
123 123

III. Pengkajian
1. Kondisi Rumah
- Apa jenis rumah ?
- Berapa jumlah kamar ?
- Apakah setiap kamar memiliki jendela dan ventilasi ?
- Berapa jumlah tempat tidur ?
- Apakah tiap anggota keluarga memeilki tempat tidurnya masing-masing ?
2. Lingkungan
- Apakah memiliki tempat pembuangan sampah ?
- Apakah memiliki jamban ?
- Apakah memiliki tempat pembungan limbah ?
- Apa sumber air minum ?
3. Kebiasaan hidup sehari-hari
- Apakah Pasien Rutin Minum Obat ?
- Apakah Pasien masih melakukan pekerjaan yang melelahkan?
- Apakah pasien memiliki kebiasaan merokok ?
 - Apakah pasien kebiasaan meminum minuman beralkohol ?
4. Pengetahuan anggota keluarga
- Apa itu TBC?
- Apakah TBC itu menular ? sebutkan tanda dan gejala TBC ?
- Apakah keluarga mengetahui cara mengobatinya ?
- Berapa lama pasien harus minum obat jika benar menderita penyekit TBC ?
5. Riwat penyakit
- Apakah ada anggota keluarga selain pasien yang pernah mengalami penyakit
yang sama ?
- Apakah anggota keluarga tersebut sudah mendapat pengobatan ?
- Apakah pengobatan sampai tuntas ?
- Bagimana kondisi pasien saat di kunjungi ?
- Apakah pasien dan keluarga bersedia diambil dahak untuk pemeriksaan
dahak ?
6. Permasalahan
- ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.......................................................................................................................
7. Solusi/ Implementasi
- ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.............................................................................

Mengetahui kalabahi, .............................

Kepala Keluarga Petugas

1.....................................
...................................... 2......................................