ASUHAN KEPERAWATAN BY. Ny.

S DENGAN DIAGNOSA
BBLR (BERAT BADAN LAHIR RENDAH) DI RUANG ANNISA
RSU PKU MUHAMMADIYAH GUBUG

NAMA : SRI INDAH PURWANI BUDIARTI

NIM : G3A017155

PROGRAM STUDI NERS (TAHAP PROFESI)

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

TAHUN AJARAN 2017 – 2018

 ASUHAN KEPERAWATAN BY. Ny. S DENGAN DIAGNOSA
BBLR (BERAT BADAN LAHIR RENDAH) DI RUANG ANNISA
RSU PKU MUHAMMADIYAH GUBUG

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama Anak : By. Ny. S
Tempat Tanggal Lahir : Gubug, 16 Januari 2018
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Orang tua/ Wali : Ny. S
Alamat : Rowosari, Gubug, Grobogan
Suku : Jawa
Agama : Islam
kewarganegaraan : Indonesia
Tanggal Pengkajian : 22 Januari 2018
Pemberi Informasi : Dwi

Genogram keluarga

Keterangan :
Atau : pria, wanita sehat

Atau : pasien

Atau : meninggal
 B. Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan anaknya sesak nafas

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada saat dikaji tanggal 22 Januari 2018 WIB, bayi tampak sesak nafas
dengan respirasi 76x/ menit. Sesak berkurang jika posisi bayi semi
ekstensi dan terpasang O2 sungkup 5 liter/menit di tandai dengan
menurunnya retraksi rongga dada dan sesak tampak bertambah dengan
posisi bayi fleksi ditandai dengan peningkatan PCH.

D. Riwayat Masa Lalu

1. Kehamilan Ibu
a. Gestasi : Aterm
b. Usia ibu saat hamil : 23 tahun
c. Kesehatan ibu saat hamil : Ibu sering sakit dalam masa kehamilan
trimester I
d. Obat – obatan yang digunakan : vitamin ibu hamil.
2. Persalinan
a. Tipe persalinan : Sectio Caesaria
b. Tempat melahirkan : RSU PKU Muhammadiyah Gubug
3. Penyakit atau operasi sebelumnya : belum pernah
4. Penyakit/ operasi sebelumnya : belum pernah
5. Alergi : Tidak ada alergi terhadap obat-obatan atau makanan
6. Imunisasi : belum pernah
E. Pengkajian Fisik
1. Pengukuran Umum
a. BB sekarang : 1300 gram
b. BB sebelum sakit : 1500 gram
c. Panjang badan : 38 cm
d. Lingkar kepala : 26 cm
e. Lingkar dada : 28 cm
f. LILA : 5 cm
2. Tanda Vital
a. Suhu : 36,1 oC
 b. Frekuensi jantung : 138 x/mnt
c. Frekuensi pernafasan : 67 x/mnt
3. Kepala
Bentuk kepala normochepal, rambut tipis lurus dengan warna rambut
hitam, tidak terdapat benjolan, tidak ada lesi, keadaan sutura sagitalis
datar, tidak ada nyeri tekan, terdapat lanugo disekitar wajah.
4. Kebutuhan Oksigenasi
Hidung
Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir,
terpasang 02 30-35% dengan menggunakan head box.
Dada
Bentuk simetris, suara perkusi dinding dada sonor, perkembangan dada
simetris.
Paru – Paru
Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, ada suara whezing dan
ronchi.
5. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
Mulut
Tidak sianosis, membran mukosa kering, tidak ada pembesaran tonsil,
tidak ada caries gigi, lidah tampak kotor dan pucat.
Abdomen
Bentuk silindris, lien tidak teraba, perut tidak buncit.
Umbilical : tali pusat agak layu, tidak ada tanda-tanda infeksi pada tali
pusat
Bising usus hiperaktif, tidak ada pembesaran hepar, perkusi dinding perut
timpani
Pola Nutrisi dan Cairan
Minum ASI tiap 2 jam + 5 cc
6. Kebutuhan Eliminasi
BAK 6-7x/hari, BAB1-2x/hari warna masih meconium.
 7. Kebutuhan Aktifitas dan Istirahat
Aktifitas klien aktif tangan dan kaki gerak aktif, menangis keras
Tidur pasien + 20 jam /24 jam.
8. Kebutuhan Interaksi Sosial
Belum bisa dinilai
9. Kebutuhan Higiene Personal
Mandi 2x/hari dengan dibersihkan dan dipijat menggunakan baby oil
oleh perawat.
Genetalia bersih
10. Organ Sensori
a. Mata
Penempatan dan kesejajaran simetris, warna sklera jernih,
konjungtiva merah muda, ukuran pupil simerris, reflek pupil +.
b. Telinga
Penempatan dan kesejajaran pinna : sejajar, higiene Telinga kanan
kiri bersih.
c. Kulit
warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstremitas berwarna biru,
terdapat lanugo dan verniks.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal
Hb 14,9 Gr/dl
Eritrosit 3.970.000 /mm3 4.600.000
Lekosit 13.800 4500-11.000
Segmen 49,3 % 36-66
Linfosit 46,0 % 22-40
Monosit 4,7 % 4-8
Trombosit 240.000 /mm3 150.000-440.000
Hematokrit 47,7 % 40-45
GDS 78 Mg/dl
 G. TERAPY
Infus RL 8tts/menit mikro
Injeksi amoxillin 3x 75 mg
02 30-35% dengan menggunakan head box

H. DIIT
ASI 5cc/ 2jam

II. ANALISA DATA

Data Subyektif (S)&Obyektif (O) Masalah (P) Etiologi (E)
DS :- Pola nafas yang Imaturitas pusat
DO : klien terlihat sesak nafas tidak efektif pernafasan
- RR : 67x/menit
- Ada lendir, terdapat suara
weezing
- Terpasang 02 30-35%
dengan menggunakan
head box
DS : - Nutrisi kurang Penurunan
DO : BB lahir : 1500 dari kebutuhan simpanan nutrisi
BB sekarang : 1300 Imaturitas
produksi enzim
DS :- Resiko infeksi Pertahanan
DO : lekosit : 13.800 immunologis
Suhu : 36,10C yang tidak
warna kulit tubuh merah, efektif
sedangkan ekstremitas
berwarna biru, terdapat lanugo
dan verniks.
III. PATHWAYS KEPERAWATAN BERDASARKAN MASALAH
KEPERAWATAN YANG MUNCUL PADA PASIEN

Faktor gangguan:

Pertukaran zat antara ibu dan janin

Retardasi pertumbuhan intra

uterin

BB < 2500 gram

prematuritas

Paru-paru Fungsi organ2 belum Usus

baik

Penurunan daya tahan Reflek menelan

-pertumbuhan
belum sempurna
dinding dada belum
sempurna
Resiko infeksi
- vaskuler paru imatur Diskontinuitas
pemberian ASI

Insufisiensi
pernafasan
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
Penyakit membran kebutuhan tubuh
hialin

Ketidak efektifan pola nafas

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas yang tidak efektif yang berhubungan dengan Imaturitas pusat
pernafasan, keterbatasan perkembangan otot penurunan otot atau
kelemahan, dan ketidakseimbangan metabolik.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan
penurunan simpanan nutrisi, Imaturitas produksi enzim, otot abdominal
lemah dan refleks lemah.
3. Resiko infeksi yang berhubungan dengan pertahanan imunologis yang
tidak efektif.

V. PERENCANAAN
no Waktu Tujuan & kriteria Rencana Intervensi Tanda
(tgl/jam) hasil (NOC) (NIC) tangan
1 Senin 22 Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi dan Sri
Januari tindakan pola pernafasan, Indah
2018 keperawatan 1x24 perhatikan adanya PB
Jam 08.00 jam pola nafas apneu dan perubahan
kembali efektif. frekuensi jantung
Jam 09.00 Kriteria Hasil : 2. Isap jalan nafas
- Klien akan sesuai kebutuhan
Jam 09.30 mempertahankan 3. Posisikan bayi pada
pola pernafasan abdomen / posisi
periodik telentang dengan
- Membran gulungan popok
mukosa merah dibawah baku untuk
muda menghasilkan
- RR normal hiperekstensi
Jam 09.45 4. Tinjau ulang riwayat
ibu terhadap obat-
obatan yang akan
memperberat depresi
 pernafasan pada bayi
Kolaborasi :
Jam 10.20 5. Pantau pemeriksaan
laboratorium sesuai
indikasi
Jam 11.00 6. Berikan oksigen
sesuai program
Jam 11.30 7. Berikan obat-obatan
sesuai indikasi
2 Senin 22 Nutrisi terpenuhi 1. Kaji maturitas reflek Sri
Januari sesuai kebutuhan. berkenaan dengan Indah
2018 Kriteria hasil : pemberian makanan PB
Jam 08.30 - Bayi (isal: mengisap,
mendapatkan menelan, dan batuk)
Jam 08.45 kalori dan 2. Auskultasi adanya
nutrient asensial bising usus, kaji
yang adekuat status fisik dan
- Mempertahankan status pernafasan
Jam 09.00 pertumbuhan dan 3. Kaji berat badan
peningkatan berat dengan menimbang
badan dalam berat badan setiap
kurva normal hari, kemudian
dengan dokumentasikan
penambahan pada grafik
berat badan tetap, pertumbuhan bayi
Jam 09.15 sedikitnya 20-30 4. Pantau masukan dan
gram/hari pengeluaran, hitung
konsumsi kalori dan
elektrolit setiap hari
Jam 11.00 5. Kaji tingkat hidrasi,
perhatikan fontanel,
 turgor kulit, berat
jenis urin, kondisi
membrane mukosa,
fruktuasi BB.
3 Senin 22 Klien tidak 1. Kaji adanya tanda- Sri
Januari memperlihatkan tanda infeksi Indah
2018 adanya tanda infeksi 2. Lakukan isolasi bayi PB
Jam 09.15 Kriteria hasil : lain yang menderita
Jam 10.00 - Suhu tubuh infeksi sesuai
dalam batas kebijakan institusi
normal 3. Sebelum dan
- Tidak ada tanda- sesudah menangani
tanda infeksi bayi, lakukan cuci
- Leukosit ; 5000- tangan
Jam 11.20 10.000. 4. Yakinkan semua
peralatan yang
kontak dengan bayi
bersih dan steril
Jam 12.00 5. Cegah personal
yang mengalami
infeksi menular
untuk tidak kontak
langsung dengan
bayi.
VI. CATATAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)
No Waktu Tindakan keperawatan Tanda
dx (tgl/jam) tangan
1 Senin , 22 1. Mengkaji frekuensi dan pola Sri indah
Januari pernafasan, memperhatikan adanya PB
2018 jam apneu dan perubahan frekuensi
08.00 jantung
Jam 09.00 2. Mengisap jalan nafas sesuai
kebutuhan
Jam 09.30 3. Memposisikan bayi pada abdomen
atau posisi telentang dengan gulungan
popok dibawah baku untuk
menghasilkan hiperekstensi
Jam 9.45 4. Meninjau ulang riwayat ibu terhadap
obat-obatan yang akan memperberat
depresi pernafasan pada bayi
Jam 10.20 Kolaborasi
5. Memantau pemeriksaan laboratorium
sesuai indikasi
Jam 11.00 6. Memantau oksigen sesuai program
30-35% dengan menggunakan head
box
Jam 11.30 7. Memberikan obat-obatan sesuai
indikasi
Injeksi amoxillin 75mg IV
2 22 januari 1. Mengkaji maturitas refleks berkenaan Sri Indah
2018-01-28 dengan pemberian makan (misal: PB
jam 08.30 mengisap, menelan dan batuk)
Jam 08.45 2. Mengauskultasi adanya bising usus,
mengkaji status fisik dan status
 pernafasan
Jam 09.00 3. Mengkaji berat badan dengan
menimbang berat badan setiap hari,
kemudian mendokumentasikan pada
grafik pertumbuhan bayi
Jam 09.15 4. Memantau masukan dan pengeluaran,
menghitung konsumsi kalori dan
elektrolit setiap hari
Jam 11.00 5. Mengkaji tingkat hidrasi,
memperhatikan fontanel, turgor kulit,
berat jenis urin, kondisi membrane
mukosa, fruktuasi BB
3 22 Januari 1. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi Sri Indah
2018 PB
Jam 09.15
Jam 10.00 2. Melakukan isolasi bayi lain yang
menderita infeksi sesuai kebijakan
institusi
3. Sebelum dan sesudah menangani
bayi, melakukan cuci tangan
Jam 11.20 4. Meyakinkan semua peralatan yang
kontak dengan bayi bersih dan steril
Jam 12.00 5. Mencegah personal yang mengalami
infeksi menular untuk tidak kontak
langsung dengan bayi.
VII. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)
No Waktu Respon Perkembangan (SOAP) Tanda
dx (tgl/jam) tangan
1 Senin, 22 S; - Sri Indah
januari O : -pola pernafasan membaik PB
2018 - Membran mukosa merah muda
Jam 16.30 - RR normal 40x/ menit
- 02 sudah di lepas
A : masalah teratasi
P : pertahankan pernafasan pasien tetap
periodik
2 Senin, 22 S : - Sri Indah
Januari O : - Nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan PB
2018 - Minum ASI tiap 2 jam 5 cc
Jam 16.45 - BB 1450 mg
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi pemberian ASI
secara teratur dan adekuat
3 Senin, 22 S : - Sri Indah
Januari O : - tidak terlihat adanya tanda-tanda PB
2018 infeksi
Jam 17.00 - Suhu tubuh : 36,80C
- Membran mukosa merah muda
- Infus sudah di lepas
- Bayi sudah di perbolehkan
pulang
A : masalah teratasi
P : penyuluhan tentang cara perawatan
BBLR di rumah