FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. IDENTITAS
A. Identitas Klien
1. Nama : An. A
2. Usia : 18 bulan
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Mijen
5. Tgl Pengkajian : 13 Oktober 2003
6. Dx Medik : Down Syndrom
7. Rencana terapi :

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. Nama : Tn. A
b. Usia : 40th
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/penghasilan : Wiraswata
e. Agama : Islam
f. Alamat : Mijen
2. Ibu
a. Nama : Ny. B
b. Usia : 35th
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/Sumber : Ibu rumah tangga
e. Agama : Islam
f. Alamat : Mijen
 C. Identitas Saudara Kandung
NO NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
1 An. C 8 th Kakak sehat

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

Keluarga mengatakan anak tidak dapat bicara

III. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Keluarga klien mengatan bahwa anak mengalamai down syndrome, sekarang anak tidak
dapat berbicara, banyak diam dan tidak aktif. An. A tidak suka makan sayur, makan hanya
dengan lauk. Dari pemeriksaan DDST didapatkan, dari sektor personal sosial anak
mempunyai kemampuan yang abnormal, dan hanya mampu sesuai anak umur 6 bulan yaitu:
mampu main bola dengan pemeriksa, tidak mampu menggunakan sendok dan garpu, tidak
mampu menirukan kegiatan, tidak mampu melakukan daag-daag dengan tangan.
Dari adaptasi motorik halus kesan yang didapatkan adalah kemampuan adaptasi sosial
abnormal, kemampuan sesuai anak usia 6 bulan. Dari adaptasi kemampuan berbahasa
didapatkan kesan abnormal sesuai anak usia 3 bulan, dan hasil diskusi dengan keluarga tidak
ada gangguan pendengaran. Dalam adaptasi motorik kasar didapatkan kesan kemampuan
motorik kasar abnormal sesuai usia 6 bulan.

IV. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan :4 kali
b. Keluhan selama hamil : muntah-muntah, demam
c. Riwayat :
d. Kenaikan BB selama hamil Kg
e. Imunisasi TT kali
f. Golongan darah ibu Golongan darah ayah
2. Natal care
a. Tempat melahirkan : Klinik
b. Lama dan jenis persalinan : spontan
 c. Penolong persalinan : bidan
d. Cara untuk memudahkan persalinan :
e. Komplikasi waktu lahir :
3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahir 2500gr
b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning , kebiruan ,
kemerahan ,problem menyusui , BB tidak stabil
(Untuk semua Usia)
a) Penyakit yang pernah dialami : Batuk, demam, diare, kejang
b) Kecelakaan yang dialami
c) Pernah : makanan, obat–obatan, zat/subtansi kimia textile
d) Komsumsi obat-obatan bebas
e) Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : lambat

V. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu An. A mengatakan memilki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu.

Genogram
 VI. Riwayat Immunisasi

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian

1. BCG

2. DPT (I,II,III)

3. Polio (I,II,III,IV)

4. Campak

5. Hepatitis

VII. Riwayat Sosial

1. Anak diasuh oleh ibu kandungnya.
2. Keluarga klien mengatakan bahwa anak tidak mau berbicara, anak tidak aktif. Anak
mau bermain mobil-mobilan dengan temannya tapi masih kesulitan berkomunikasi.
3. Lingkungan rumah

VIII. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : BB: -3,8 menurut umur (sangat rendah)
2. Tinggi badan : -4,8 menurut umur (sangat pedek)
3. Waktu tumbuh gigi bulan, Tanggal gigi tahun
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat

1. Berguling :
2. Duduk :
3. Merangkap :
4. Berdiri :
5. berjalan :/
 6. Senyum kepada orang lain pertama kali :
7. bicara pertama kali :
8. Berpakaian tanpa bantuan:

IX. Pengkajian Pola Fungsional Menurut Gordon

a. Persepsi kesehatan dan pola managemen kesehatan
DS: Keluarga klien mengatakan anak mengalami down syndrome sejak lahir. An. A
tidak mau bicara dan tidak aktif selain itu An. A juga susah makan hanya makan
lauk saja. Karena kesulitan dalam mengajari bicara akhirnya dibawa ke poli
tumbang.
b. Nutrisi pola metabolik
DS: Keluarga mengatakan tidak suka makan sayur, makan hanya dengan lauk tidak mau
ngemil walaupun sudah dipaksa keluarga.
DO: Antropometri : BB: -3,8 menurut umur (sangat rendah) TB: -4,8 menurut umur
(sangat pedek)
Biochemical :
Klinis :
Diet :
Energy :
c. Pola eliminasi
DS: keluarga klien mengatakan
d. Aktivitas- pola latihan
DS: keluarga klien mengatakan
DO: Dari pemeriksaan DDST didapatkan, dari sektor personal sosial anak mempunyai
kemampuan yang abnormal, dan hanya mampu sesuai anak umur 6 bulan yaitu:
mampu main bola dengan pemeriksa, tidak mampu menggunakan sendok dan
garpu, tidak mampu menirukan kegiatan, tidak mampu melakukan daag-daag
dengan tangan.
Dalam adaptasi motorik halus anak belum dapat membuat menara dari 4 kubus,
menara dari 2 kubus, mengambil manik-manik dan ditunjukkan, anak belum dapat
mencoret-coret dan menaruh kubus di cangkir, anak tidak dapat membenturkan 2
 kubus, anak sudah dapat menggaruk-garuk manik, kesan yang didapatkan adalah
kemampuan adaptasi sosial abnormal, kemampuan sesuai anak usia 6 bulan.
Dalam kemampuan berbahasa didapatkan kesan abnormal sesuai anak usia 3 bulan,
dimana anak belum mampu menunjukkan gambar, menyebutkan 6 kata atau 3 kata,
tidak mampu menyebutkan mama/papa, tidak dapat menirukan bunyi/ kata-kata,
tidak mampu menoleh ke suara/ bunyi icik-icik.
Dalam adaptasi motorik kasar didapatkan kesan kemampuan motorik kasar
abnormal sesuai usia 6 bulan, dimana anak dapat bangkit untuk berdiri, anak tidak
dapat berjalan mundur, anak belum dapat lari.
e. Pola istirahat tidur
DS: keluarga klien mengatakan
f. Pola kognitif- persepsi
DS:
Do
g. Koping-pola toleransi
DS:
DO:
h. Pola konsep diri
DS:
DO:
i. Pola peran diri
DS:
DO
j. Pola peran
DS
DO
k. Pola seksual
DS
DO
l. Nilai pola keyakinan
DS
X. Pemeriksaan Fisik
A. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas: 10 cm
2. Tinggi Badan: -4,8 dari (66,2cm) BB: -3,8 menurut umur (6,2 Kg)
3. IMT (Indeks Massa Tubuh): 14,1 kg/m2
Kesimpulan: Gizi kurang

B. PEMERIKSAAN FISIK (Head to Toe)

1. Kepala
Bentuk : Kepala kecil (microchephaly), kepala datar (anteroposterior)
Kulit kepala : Bersih
Rambut : Rambut hitam
2. Mata
Bentuk mata : Jarak mata jauh
Konjungtiva : Anemis
Sklera : Anikterik
Kornea : Pupil isokor, reflek cahaya (+)
3. Hidung
Kebersihan : Tidak ada lesi
Cuping hidung : Pangkal hidung pendek
4. Telinga : Rendah
5. Mulut
Ukuran mulut : Kecil
Rongga mulut : Palatum melengkung
Gigi : Tidak terdapat stomatitis, tidak ada pembengkangan
Mukosa bibir : Kering
Lidah : Besar dan sering menjulur (macroglossia)
6. Leher : Pendek dengan kulit berlebihan pada tengkuk
7. Thorax (paru-paru)
Inspeksi : Bentuk dada simetris. RR 22/mnt
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
 Perkusi : Pekak
Auskultasi : Ronchi (-)
8. Jantung
Inspeksi : Tidak nampak ictus cordis
Palpasi : Teraba ictus cordis di ICS midclavikula sinistra 5
Perkusi : Pekak
Aus : Lub Dub
9. Abdomen
Inspeksi : Buncit
Auskultasi : Bising usus (+) 22x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Hipertimpani
10. Ekstremitas
Edema : Tidak terdapat edema
Capilary refill : Kembali pada > 23detik
Turgor kulit : Elastis
Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555
Terpasang infus pada tangan kangan

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

A. 0 – 6 Tahun
Dengan menggunakan DDST

1. Motorik kasar
a. Dimana anak A dapat bangkit untuk berdiri
b. Anak A tidak dapat berjalan mundur
c. Anak A belum dapat lari.
Dalam adaptasi motorik kasar didapatkan kesan kemampuan motorik kasar abnormal
sesuai usia 6 bulan
2. Motorik halus
 a. Dalam adaptasi motorik halus An. A belum dapat membuat menara dari 4 kubus,
menara dari 2 kubus,
b. An. A mampu mengambil manik-manik dan ditunjukkan
c. An. A belum dapat mencoret-coret dan menaruh kubus di cangkir,
d. An. A tidak dapat membenturkan 2 kubus
e. An. A sudah dapat menggaruk-garuk manik,
Kesan yang didapatkan adalah kemampuan adaptasi sosial abnormal, kemampuan
sesuai anak usia 6 bulan.
3. Bahasa
a. Dimana anak belum mampu menunjukkan gambar
b. An. A mampu menyebutkan 6 kata atau 3 kata
c. An. A tidak mampu menyebutkan mama/papa
d. An. A tidak dapat menirukan bunyi/ kata-kata
e. A. A tidak mampu menoleh ke suara/ bunyi icik-icik
Dalam kemampuan berbahasa didapatkan kesan abnormal sesuai anak usia 3 bulan
4. Personal sosial
a. An. A mampu main bola dengan pemeriksa
b. An. A tidak mampu menggunakan sendok dan garpu
c. An. A tidak mampu menirukan kegiatan
d. An. A tidak mampu melakukan daag-daag dengan tangan.

XII. Test Diagnostik

1. Laboratorium
a. Pemeriksaan Kromosom ( kariotip manusia biasa hadir sebagai 46 autososm + XX /
46 autosom + XY, menunjukkan 46 kromosom dengan aturan XX bagi betina dan 46
kromosom dengan aturan XY bagi jantan, tapi pada syndrome down terjadi kelainan
pada kromosom ke 21 dengan bentuk trisomy atau translokasi kromoson 14 dan 22 ).
Kemungkinan terulang pada kasus ( trisomi adalah sekitar 1%, sedangkan translokasi
kromosom 5-15% ).

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

 a. Fisioterapi
Untuk membantu memperkuat otot, mengajarkan cara bergerak dengan benar, dan
menjaga postur tubuh yang baik.
b. Terapi Bicara
Untuk membantu penderita untuk menggunakan bahasa dan berkomunikasi lebih
baik
c. Terapi okupasi
Untuk mengajarkan penderita cara menjalani aktivitas sehari-hari, seperti makan,
mengangkat atau meletakkan benda atau berpakaian
d. Terapi Perilaku
Untuk mengajari penderita cara merespon sesuatu dengan positif, terutama pada
penderita down syndrome yang mengalami frustasi, gangguan obsessive compulsive
atau ADHD

XIV. ANALISA DATA

No Data Klien Problem Etiologi
1 DS: Keseimbanganan Asupan
- An. A tidak suka makan sayur, makan nutrisi: kurang diet
hanya dengan lauk dari kebutuhan kurang
- Status nutrisi saat ini: berat badan menurut tubuh
umur -3,8 (berat badan sangat rendah),
tinggi badan menurut umur -4,8 (sangat
pendek), dan tinggi badan menurut berat
badan -1,38 (normal).
2 DS: Resiko
- An. A sulit untuk bicara, tidak ada keterlambatan
gangguan pendengaran (kadang kalau perkembangan
dipanggil dia mau menoleh), An. A juga
mau bermain mobil-mobilan dengan
teman-teman nya, hanya saja masih
kesulitan untuk berkomunikasi/berbicara,
dan cenderung diam
- Dari pemeriksaan DDST didapatkan, dari
 sektor personal sosial anak mempunyai
kemampuan yang abnormal, dan hanya
mampu sesuai anak umur 6 bulan yaitu:
mampu main bola dengan pemeriksa, tidak
mampu menggunakan sendok dan garpu,
tidak mampu menirukan kegiatan, tidak
mampu melakukan daag-daag dengan
tangan.
- Dari adaptasi motorik halus kesan yang
didapatkan adalah kemampuan adaptasi
sosial abnormal, kemampuan sesuai anak
usia 6 bulan.
- Dari adaptasi kemampuan berbahasa
didapatkan kesan abnormal sesuai anak
usia 3 bulan, dan hasil diskusi dengan
keluarga tidak ada gangguan pendengaran.
- Dalam adaptasi motorik kasar didapatkan
kesan kemampuan motorik kasar abnormal
sesuai usia 6 bulan

XV. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Keseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan diet
kurang
2. Resiko keterlambatan perkembangan

XVI. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl/jam No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Paraf
(NOC)
1  Nutritional status: a. Kaji adanya alergi
food and fluid makanan
intake b. Kolaborasi dengan ahli
 Weight control gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan
Kriteria Hasil: nutrisi yang dibutuhkan
 Adanya pasien
peningkatan berat c. Anjurkan pasien untuk
badan sesuai meningkatkan protein
dengan tujuan dan vitamin C
 Mampu d. Monitor jumlah nutrisi
mengidentifikasi dari kandungan kalori
kebutuhan nutrisi e. Berikan informasi
 Tidak ada tanda- tentang kebutuhan
tanda malnutrisi nutrisi
 Menunjukkan f. Monitor berat badan
peningkatan fungsi g. monitor turgo kulit dan
 pengecapan dari perubahan pigmentasi
makanan h. monitor pertumbuhan
 Tidak terjadi dan perkembangan
penurunan berat i. Lakukan skrining untuk
badan yang berarti kemampuan
perkembangan untuk
menentukan tingkat
fungsi anak saat ini
j. Lakukan latihan atau
intervensi yang
deprogram oleh dokter
atau okupas untuk
meningkatkan fungsi
dan keterampilan
perkembangan
2  Growth and a. Kaji fsktor penyebab
development, gangguan
delayed perkembangan anak
 Nutrition imbalance b. Identifikasi dan
less than body gunakan sumber
pendidikan untuk
Kriteria Hasil: memfasilitasi
 Anak berfungsi perkembangan anak
optimal sesuai yang optimal
tingkatanya c. Berikan perawatan
 Keluarga dan anak yang konsisten
mampu d. Tingkatkan komunikasi
menggunakan verbal
koping terhadap e. Berikan instruksi
tantangan karena berulang dan sederhana
adanya f. Berikan reinforcement
ketidakmampuan yang positif
 Keluarga mampu g. Ciptakan lingkungan
mendapatkan sarana yang aman
komunitas h. Beri dukungan kepada
keluarga: karena
imobilitas dan defisit
ekstremitas, kemajuan
anak kearah penanda
perkembangan dapat
terlambat
i. Gunakan bemain
teraupetik dan mainan
adaptif untuk
memfasilitasi fungsi
perkembangan
j. Beri stimulasi
lingkungan ketika
memungkinkan untuk
memaksimalkan
kemungkinan
pertumbuhan dan
perkembangan.
k. Puji pencapaian dan
kuatkan kemampuan
anak untuk
meningkatkan harga
diri dan kompeten
l. Pantau tinggi dan berat
badan dan buat pada
grafik pertumbuhan
untuk mengidentifikasi
pola pertumbuhan dan
defiasi pada pola ini.