UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

-MEDICINA 1-

“HISTORIA CLÍNICA”

ALUMNA :
 HUACAC RODAS INGRITH

DOCENTE:
 DR. MIÑANO GARCÍA CÉSAR

TURNO:
 LUNES A SÁBADO, 8:00AM – 11:30AM

FECHA:
 17 /06/2019

TRUJILLO – PERÚ
 HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS
Fecha y Hora: Anamnesis

1.1 FILIACIÓN:
 Nombres y Apellidos NN
 Edad: 37 años
 Género: femenino
1.2. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:
-No refiere

1.3 MOLESTIA PRINCIPAL:

- fiebre
- dolor abdominal

1.4 ENFERMEDAD ACTUAL:

T. E: 5 días Forma de Comienzo: Insidioso Curso: Progresivo

5 días antes del ingreso, el paciente presento dolor abdominal

localizado en el cuadrante superior derecho tipo cólico, de densidad
5/10 , con irradiación al dorso luego de haber ingerido alimento graso,
paciente refiere que se administra antiespasmódicos remitiendo
parcialmente el dolor.
2 días antes de la consulta el dolor se exacerba de iguales
características, acompañado de sensación febril (38 grados) lo cual lo
lleva a emergencia del hospital belén de Trujillo.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
- Apetito: disminuido en las utlimas 48h
- Deposiciones: 1 ves cada 4 días con esfuerzo defecatorio, sensación de
evacuación incompleta.
- Diuresis: 5 veces al día, 200ml por ves.
- Peso: conservado
- Sueño: conservado

II. EXAMEN FÍSICO

 2.1 EXAMEN GENERAL

SIGNOS VITALES:
 Presión Arterial: 100/70 mmHg
 Frecuencia Respiratoria: 18 respiraciones/minuto
 Frecuencia Cardiaca: 90 latidos/minuto
 Temperatura: 38ºC

III. EXAMEN REGIONAL:

 Abdomen:

o Inspección:
 ligeramente distendido.
o Auscultación:
 Ruidos intestinales presentes
o Palpación:
 Signo de Murphy positivo

IV. EXAMEN DE LABORATORIO:

 Hemograma:
o Leucocitos: 12000
o Abastonado :4%
o Basófilos: 0%
o Eosinofilos : 0%
o Linfocitos : 23%
o Creatinina : 1.0 mg/dL
o Hemoglobina: 14 g/dL
o Glucosa: 95 mg/dl
o Sodio : 145 mEq/L
o Potasio : 4 mEq/L

DATOS BASICOS:
1. Mujer
2. 37 años
3. Dolor abdominal CSD
4. Colico biliar
5. Signo de Murphy positivo
6. Fiebre 38º
7. Leucocitosis
8. Ruidos hidro aereos
9. Distención abdominal
 10. Disminución de apetito

PROBLEMAS DE SALUD:
A. Dolor abdominal CSD (3;4;5;8;9;10)
B. Fiebre (6;7)
C. Distención abdominal(3;8;9)

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS:
H1: colecistitis litiásica (1;2;3;4;5;6;7)
H2: Coledocolitiasis (3;5;6;7)

PLAN DIAGNÓSTICO:
H1: COLECISTITIS LITIÁSICA.

Inflamación de la pared vesicular ocasionada por la obstrucción del cuello de la

vesícula biliar o del conducto cístico debido a la presencia de cálculos.

Cuadro clínico: fiebre 38 °C, dolor en CSD, hombro derecho, espalda.

Los calculos biliares suelen producir sintomas si originan inflamacion u

obstruccion despues de emigrar hasta el conducto cistico o alcanzar el conducto
coledoco.
El signo mas especifico de la litiasis vesicular es el colico biliar, que a menudo
es un dolor constante y prolongado
La obstruccion del conducto cistico o coledoco por un calculo produce un
aumento de la presion intraluminal y distension de la viscera, que no puede
aliviarse por contracciones biliares reiteradas.
El dolor visceral resultante suele ser intenso y sostenido o se manifiesta como
una sensacion de presion en el epigastrio o en el cuadrante superior derecho,
que con frecuencia se irradia hacia la region interescapular, la escapula derecha
o el hombro.
El episodio de dolor vesicular que persiste mas de 5 h debe despertar la
sospecha de colecistitis
La fiebre con dolor vesicular suelen señalar una complicacion
como colecistitis, pancreatitis o colangitis.
Estos sintomas pueden ser referidos por personas con colelitiasis o sin ella,
pero no son especificos de los calculos biliares
Pruebas diagnósticas:

 Ecografía abdominal
 Gamagrafia con HIDA
 Perfil hepático
 Perfil lipídico
 Hemograma completo
 Glucosa
 Urea, creatinina sérica
 Examen de orina completa

Tratamiento:

 Acido ursodesoxicolico
 Antibioticoterapia
 AINES
 Colecistectomia laparoscopica
 Colegammagrafia

En los casos leves puede utilizarse sólo un antibiótico como cefoxitina, pero en
los pacientes más graves deben utilizarse antibióticos de amplio espectro, como
ampicilina y un aminoglucósido o una cefalosporina de tercera generación y
metronidazol.
o Cefalosporina de 2 + quinolona o metronidazol
o Cefalosporina de 3

COMPLICACIONES:

Incluyen empiema de la vesícula, colecistitis enfisematosa, perforación y

la fistula enterovesicular.

H2: COLEDOCOLITIASIS

El paso de cálculos biliares a la vía biliar ocurre en casi 10 a 15% de los pacientes
con colelitiasis

La abrumadora mayor parte de cálculos en la vía biliar son cálculos de colesterol

formados en la vesícula biliar, los cuales pasan hacia la vía biliar extrahepática
a través del conducto cístico.

Los cálculos en la vía biliar común pueden cursar asintomáticos por anos,
pueden ser evacuados de manera espontánea hacia el duodeno o (más a
menudo) pueden presentarse con cólico biliar o sus complicaciones
 Cuadro clínico:

Pruebasdiagnósticas:

 CPRE
 Ecografía endoscópica
 Perfil hepático
 Perfil lipídico
 Hemograma completo
 Glucosa
 Urea, creatinina sérica
 Examen de orina completa

Tratamiento:

 CPRE (Colangiopancreatografía retrograda endoscópica

 Colecistectomía laparoscópica
 colangiografia intraoperatoria

COMPLICACIONES:

1. COLANGITIS
Infeccion de las vías biliares generalmente por obstrucción por
coledocolitiasis o por neoplasias periampulares como la de la cabeza del
páncreas
Via mas frecuente de entrada de la infección es la portal o por via
ascendente del duodeno
E. Coli
CLINICA

 triada de charcot: fiebre , dolor abdominal en csd, ictericia

 pentada de reynolds: triada de charcot+ shock+ transtornos del
sensorio.
Esta pentada generalmente es mal pronostico generalmente de colangitis
supurativa aguda o colangitis toxica aguda

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

 AB de amplio espectro : ceftriaxona, ampi-sulvactan, amoxicilina-

ac.clavulanico, carbapenemicos.
 CPRE con extracción de calculo
 Colecistectomia laparoscópica(En caso exista colelitiasis)

2. PANCREATITIS AGUDA
Los signos bioquímicos de inflamación pancreática complican 15% de
los casos de colecistitis aguda y >30% de los de coledocolitiasis; el
factor común en ambos casos parece ser el paso de cálculos a través
del conducto biliopancreatico.

Se debe sospechar pancreatitis concomitante en los pacientes con

síntomas de colecistitis en los que existe:

 dolor de espalda o a la izquierda de la línea abdominal media

 vomito prolongado con íleo paralitico
 derrame pleural, en especial si es izquierdo