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NOME: _______________________________________________________________________
Sexo: ( ) M ( ) F
IDADE: _______
Escolaridade:
( ) SEM ( ) FUNDAMENTAL ( ) SUPERIOR
ESCOLARIDADE COMPLETO INCOMPLETO
( ) FUNDAMENTAL ( ) MÉDIO ( ) SUPERIOR
INCOMPLETO INCOMPLETO COMPLETO
( ) MÉDIO COMPLETO ( ) NÃO RESPONDEU
PROFISSÃO: _______________