Tumor Paru

Terbagi atas :
Tumor Jinak
Tumor Ganas : Kanker paru
1.Tumor Ganas Paru Bronhogenic CarcinomaLung CarcinomaKanker Paru
Pendahuluan
Kanker paru atau Karsinoma bronkus ,tumor primer paru yang paling sering ,hampir 95 %

Banyak faktor penyebab ,terutama asap rokok

Kanker paru bersifat fatal,

Penyebab kematian utama pada laki –laki

dan
Penyebab kematian nomor tiga pada perempuan

•Diagnosis sering terlambat atau “Inoperable Stage “, maka prognosanya jelek dan survival
rate rendah.

•Keluhan dan gejala hampir sama dengan penyakit paru lain, sehingga sering tidak
terpikirkan.

•Meningkatnya ilmu,ketrampilan dokter,alat diagnostik dan perhatian penderita diagnosis

semakin cepat.

•Penatalaksanaan baik penderitaan berkurang ,kualitas hidup meningkat dan ketahanan

hidup lebih baik.

•Deteksi dini sangat penting dan perlu di usahakan

Kanker
•Nama umum untuk neoplasma ganas
–Carcinoma: Neoplasma ganas sel epithelial
–Sarcoma: Neoplasma ganas dari jaringan atau

mesenkhim
•Etiologi pasti belum diketahui

Multi faktorial : Eksogen (karsinogen) dan

Endogen (genetik)
Perubahan ditingkat DNA akibat paparan
karsinogen bertahap dan waktu yang
lama neoplasma

KankerParu
Definisi:
Semua keganasan mengenai paru, baik berasal
dari paru sendiri maupun dari tempat lain yang
ber metastasis ke paru
–Asal terutama dari epitel bronkus ( 90 –95 % )

–Karsinoma bronkus

Macamnya Kanker Paru

•Primer : Berasal dari organ paru sendiri
•Metastase : Berasal dari organ di luar paru
seperti :
-Mamma
-Ginjal
-Ovarium
-Testis
-Usus dll

Epidemiologi
•Dikenal sudah lama, sejak abad ke 15

•Meningkat sejak hampir satu abad yang lalu

•Banyak faktor diperkirakan sebagai penyebab

•Bersifat fatal dengan 5` SR kurang dari 15 %

•Kejadian Laki –laki : Perempuan:3 : 1 atau 6: 1

•Umur sering dikenai di atas 40 tahun

Insidens dan Mortalitas

•Kanker paru meningkat di seluruh dunia:

Tiap tahun terdapat lebih 1,3 juta kasus dengan angka kematian 1,1 juta.
•Menurut National Cancer Institute di USA, tahun 2008 terdapat 215.000 kasus dan kematian
161.840.

•Di Indonesia, peringkat ke 4 terbanyak

•Penyebab utama kematian , masalah klinik dan sosial masyarakat di masa datang
I.Merupakanpenyakitdiduniayangbelumbisadisembuhkan(WHO)
II. Penyebab kematian utama, karena kanker
III.Penderitadatang80-90%sudahstadium
lanjut
IV.Angkatahanhidup5thpalingrendah
V. Angka tahan hidup 5 tahun stadium I = 70%5
 Epidemiologi kanker paruDunia VS “Indonesia“
Dunia Indonesia

Mortaliti Ranking I ?!

Prevalensi Me
?!

Perokok aktif 85% 92% *

Genetik OR 2,4 -3,4

OR 2,7Genetik
?
?

Etiologi
Tidak jelas, belum diketahui secara pasti
Faktor : Bahan karsinogen ( Enviromental diseases )
Asap rokok5 –10 kali
3,4 Benzpyrene
Polonium 210
Zat kimia6 –10 kali
AsbesChromium
ArsenBesi
UraniumNikel
Fibrosis paru : 7 % Ca Jaringan parut
23,2 % Jaringan parut TBC

Resiko Kanker Paru Akibat Rokok

Merokok :
1 –10 batang / hari resiko meningkat 15 kali
20 –30 batang / hari resiko meningkat 40 -50 kali
40 –50 batang / hari resiko meningkat 70 -80 kali

Karsinogen Dalam Rokok

•Fase Partikulat :
Netral fraksi : Benzpyrene
Dibenzanthracene
Benzofluoranthenes
Basik fraksi : Nitrosamines
Asidik fraksi : Tumor promoting agent
Residual fraksi : Nikel, cadmium,
Polonium 210
Nitrogen oksida

Karsinogen Dalam Rokok

•Fase uap : : Nikel karbonyl
Hydrazin
Vinyl chlorida
Nitrogen oksida
Nitrosodiethylamine

Patogenesis kanker paru

Kanker adalah penyakit gen

Onkogen Normal Gen tumorsupresor

supresor

k-ras p53
mycP rb

Proliferasi Apoptosis

Siklus sel Cancer

faktor pertumbuhan Siklus selp53 bcl2

Multi-Step Karsinogenesis Kanker Paru

 N M D T K M
O E I I A E
R T S S N T
M A P K A
A P l E S
l l A R T

A S A

S I S

I A I

A S

Diagnosis

Anamnesa :

-Keluhan

-Kebiasaan-

Pekerjaan-

-Riwayat penyakit

Gambaran Klinik
Tidak banyak berbeda dari penyakit paru lain
•Terdiri dari keluhan subyektif dan temuan obyektif
•Dari anamnesa didapatkan :

Keluhan utama sangat beragam

Sering juga yang pertama terlihat adalah gejala akibat metastasis dan keluhan akibat
perjalanan penyakit
Ada pula gelaja yang tidak khas , seperti :
** Berat badan berkurang ** Demam hilang timbul serta
** Nafsu makan menurun ** Gejala paraneoplatik

1.Pengaruh kanker terhadap saluran nafas :

** Berupa iritasi dan gangguan mekanik,
Batuk-batuk kronis , Hemoptysis
** Infeksi paru / pneumonitis berulang
** Obstruksi saluran nafas Sesak nafas
Atelektasis

2. Penekanan sekitar / infiltrasi :

Vena cava superior sindroma
Dispagia ( gangguan menelan )
Kelumpuhan diaphragma
pita suara
N. brachialis
Deviasi Trachea

3. Metastasis : Gejala sesuai dimana terjadi metastasis

KGB hilus / mediastinum
Tulang
Otak, Dan lain –lain
4. Non metastasis extra pulmonary manifestation of
bronchogenic carcinoma atau sindrom paraneoplastik
Hypertropic osteoathropaty
Neurophati

Pemeriksaan

-Keadaan umum : Bervariasi tergantung

keadaan penyakit
-Gejala atau Gambaran Klinik : Sangat bervariasi
-Radiologi : Rontgen foto toraks PA / Lateral
Computerized Tomography ( CT )-Scan toraks
CT Otak, Bone survey ,Bone Scan ,Ultrasonography dll

Gejala klinik :

Asimetris wajah

•Bengkak atau sembab muka dan leher

•Suara serak

•Sembab lengan dengan rasa nyeri

•Pelebaran vena pada leher / dada

•Kelainan bentuk torak : Hidrotoraks

Atelektasis

Perubahan sendi kecil –kecil

•Pembesaran kelenjar leher, axila,subclavicula, supraclavicula, dll

•Kelainan pemeriksaan fisik paru

•Kelainan alat-alat lain

Pemeriksaan Laboratorium:
Rutin
Histopatologi , Sitologi dari :
Sputum ,
Bilasan bronkus
Sikatan bronkus
Cairan Pleura
Bahan biopsi aspirasi kelenjar dan tumor
Pemeriksaan Penunjang
-Bronkoskopi
-Biopsi aspirasi trantorakal-Punksi dan biopsi pleura-CT scanning-Biopsi kelenjar getah
bening-Mediastinoskopi-Torakotomi explorasi-Tumor marker

Deteksi / Diagnosa Dini

•Deteksi dini sangat di harapkan,terutama pada orang yang patut dipertimbangkan.

•Penatalaksanaan kasus yang masih dini :

** Memberi harapan hidup yang baik

** Mengurangi penderitaan dan
** Meningkatkan kualitas hidup
•Untuk itu perlu : Perhatian para dokter untuk mengusahakan pembuktian sesegera mungkin
ada atau
 Diagnosa Dini
Tujuan :
–Menemukan kanker paru dini atau masih Karsinoma insitu

–Pertumbuhan sel kanker masih terbatas pada epitel dan belum menembus membran basalis.

Merupakan stadium awal dari suatu karsinoma

Golongan Yang di Curigai
Golongan Resiko Tinggi ( GRT ) adalah :
–Laki-laki

–Umur ≥ 40 tahun

–Perokok berat / sedang

–Terpapar zat karsinogen

Golongan Lain yang Perlu di Waspadai

–Perempuan perokok pasif disertai salah satu gejala atau keluhan respiratorik dan berat badan
menurun

–Sesorang dengan gejala klinik respiratorik dan penurunan berat badan tanpa penyakit yang
jelas

–Seseorang yang mempuyai riwayat ,tentang adanya keluarga dekat yang menderita kanker
paru

Diagnosa Dini
Tumor 1 cm ( 10 mm) --25 -30 Doubling time
--7 -590 hari
--60 --70 % umur nya
Ikeda :
Tumor < 20 mm 0,9 % metastase ke KGB
Tumor 20 –30 mm 35 % metastase ke KGB
Tindakan Diagnostik Khusus
•Foto toraks lateral

•Tomografi

•Bronkhoskopi

•Biopsi transbronkial
•Biopsi transtorakal

•Mediastinoskopi

•Bila perlu torakotomi

Pengobatan Kanker Paru

Modaliti Pengobatan Utama Kanker Paru

•Operasi atau Pembedahan

•Radioterapi

•Kemoterapi

Modaliti Lain Pengobatan Kanker Paru

•Imunoterapi , manfaat belum jelas

•Terapi hormon , belum ada hasil penelitian di Indonesia

•Terapi target, belum memuaskan karena :

Masih banyak pertimbangan, respon terbatas

kasus-kasus tertentu, obat masih mahal dan
Respon baik pada perempuan, tidak merokok,
karsinoma jenis adeno dan bangsa Asia

Pedoman pengobatan
Jenis histologis
Derajat atau Stadium klinis penyakit
Tampilan atau “Performace status”
Faktor nonmedis : Fasilitas di rumah sakit,
Kondisi ekonomi penderita
( Indonesia )

Klasifikasi histologis WHO

1.Karsinoma epidermoid atau Karsinoma sel
skuamosa ( Squamous cell ca )
2. Karsinoma sel kecil ( Small cell ca )
3. Adeno karsinoma ( Adeno ca )
4. Karsinoma sel besar ( Large cell ca )
 Pembagian lain
1. Kanker paru jenis karsinoma sel kecil
( K P K S K ) atau Small cell lung cancer
(SCLC)
2. Kanker paru jenis bukan karsinoma sel kecil
(K P B K S K ) atau Non small cell lung cancer ( N S C L C )

Stadium Kanker Paru Jenis Bukan Karsinoma Sel kecil

•Derajat nya berdasarkan : T, N, M.

T : Tumor primer
N : Nodul, telibatnya kelenjar getah
bening regional
M : Metastasis ada atau tidak
Kategori T , N , M Kanker paru
T : Tumor primer
•To : Tidak terbukti adanya tumor primer atau Tumor ( -)

•Tx : Tumor ( -), Sitologi ( + )

•Tis : Karsinoma insitu

•T1 : Tumor < 3 cm, masih dalam bronkus lobus

•T2 : Tumor > 3 cm, mengenai bronkus utama lebih jauh 2 cm dari

karina . Mengenai pleura visceral , atelektasis dan pneumonitis

obstruktif yang meluas hanya ke daerah hilus.
•T3 : Sebarang ukuran , mengenai dinding dada,
diafragma, pleura mediastinum atau tumor
dalam bronkus utama kurang dari 2cm
sebelah distal karina, atelektasis dan
pneumonitis seluruh paru
•T4 : Sebarang ukuran , mengenai mediastinum,

jantung, pembuluh besar, trakea, esofagus, korpus

vertebra, karina, efusi pleura ganas dan tumor
satelit ipsilateral pada lobus yang sama
N : Kelenjar getahbening( KGB ) regional
•Nx : Kelenjar tidak dapat dinilai
•No : Tidak terbukti keterlibatan kelenjar
•N1 : Didapatkan keterlibatan KGB peribronkial

dan / atau hilus ipsilateral

•N2 : Didapatkan keterlibatan KGB mediastinum ipsi

lateral dan / atau KGB subkarina

•N3 : Didapatkan keterlibatan KGB hilus atau

mediastinum kontralateral , skalenus ,

supraklavikula ipsilateral dan kontralateral
M : Metastasis ( Anak sebar ) jauh
•Mx : Tidak dapat dinilai adanya metastasis jauh
•Mo : Tidak ditemukan adanya metastasis jauh
•M1 : Ditemukan adanya metastasis jauh

Metastatic tumor nodule ( s ) ipsilateral di luar

lobus tumor primer.

Staging Kanker ParuJenis Karsinoma Sel Kecil
•Limited / Tingkatan terbatas ;

-Tumor ditemukan dalam satu paru

-Penjalaran ke kelejar getah bening paru
yang sama.
•Extensive / Tingkatan luas ;

-Tumor telah menyebar keluar dari satu

paru atau ke organ lain di luar paru

Pengobatan Kanker Paru

•Pengobatan Standar selama ini adalah :

Pembedahan, Radioterapi, Kemoterapi

•Terapi tersebut biasanya diberikan secara bersama atau Multi-modality

•Pendekatan pengobatan lain yaitu terapi pendukung dikenal dengan BSC atau Best
Supportive Care
Hasil Pengobatan Kanker Paru
•Hasil pengobatan umumnya belum memuaskan

•Perlu suatu strategi baru dan penelitian

•Ilmu telah berkembang dengan pesat

•Survival masih belum banyak berobah

•5 Year survival rate masih rendah, < 15%

Hasil Pengobatan Kanker Paru
•Masa tengah tahan hidup ( MTTH ) atau Median survival :

Kanker paru yang tidak bisa diobati lagi adalah 4 -5 bulan dan
Angka tahan hidup satu tahun nya rata-rata 10%

Hasil Pengobatan Kanker Paru

Kanker paru yang potensial masih dapat dilakukan terapi bedah belum mencapai angka 100
%.
Stadium I A : 67 % ,
I B : 57 % ,
II A : 55 %,
II B : 39 % dan
III A : 23 %

Pengobatan Kanker Paru

•Terutama tergantung :

*** Jenis Histopatologik

*** Stadium ( Stage ) atau derajat
penyakit
•Jenis sel kecil : Kemoterapi

•Jenis bukan sel kecil : Tergantung stadium

PENGOBATAN KANKER PARU JENIS KARSINOMA BUKAN SEL KECIL

** Stadium I dan II : -Pilihan adalah pembedahan
-Jumlah sedikit 5 -10 %
-Angka Tahan Hidup ( ATH ),
5 tahun , terutama stadium I ada
yang sampai 70%

Stadum III A, pilihan adalah terapi :

Neoajuvan, dilanjutkan dengan Operasi ,
kemudian dilanjutkan lagi dengan Ajuvan
•Stadium III B dan IV pilihan adalah terapi :

Kemoterapi di kombinasi dengan Radioterapi

Angka tahan hidup 5 tahun hanya 5 –10 %
Masa tengah tahan hidup , rata-rata 9 bulan

Pembedahan
Cara yang terbaik

Kuratif : Tumor terlokalisir / dini , derajat I dan II

Paliatif : Tumor telah lanjut

Konta indikasi pembedahan :

** Metastasis sudah terjadi

** Faal paru jelek
** Penyakit berat / Jantung
** Jenis Oat cell carsinoma

Prinsip Terapi Pembedahan

Mengangkat tumor secara lengkap
~Lobektomi / pneumonektomi, termasuk
KGB intrapulmoner
~Segmentektomi : bila faal paru tidak memadai
~KGB mediastinum : diseksi sistematik
~Batas sayatan harus bebas tumor
(potong beku)

Radioterapi
–Pilihan ke II sesudah pembedahan

–Efektif pada jenis anaplastik

–Kurang efektif pada jenis epidermoid dan adeno karsinoma

–Tujuan paliatif adalah membantu keadaan seperti :

** Obstruksi vena cava superior

** Metastasis ke tulang / Nyeri
** Massa besar
** Pasca bedah
Kuratif :
Untuk keadaan baik atau favourable group dapat :
~Merupakan bagian kemoterapi neoadjuvan untuk stage IIIA
~Kadang-kadang menjadi alternatif terhadap modaliti lain
Paliatif:
Untuk keadaan kurang baik atau unfavourable group, yaitu
 Tampilan <70 %

 Penurunan BB 2 bulan terakhir > 5%

 Faal paru buruk

Radioterapi~Dosis radiasi :
Umumnya 5000 -6000 cGy
Dengan cara pemberian 200 cGx / kali,
5 hari / minggu
~Syarat standar pemberian radioterapi
adalah :
Hb >10 g%, trombosit >100.000 / mm3
dan leukosit >3000 / dl

Kemoterapi
Bila tumor sudah luas , telah terdapat metastasis atau tumor in operabel
Hasil belum memuaskan
Tujuan :
** Melepaskan penderitaan
** Meningkatkan kualitas hidup

 Dapat diberikan pada semua kasus

 Memberi kemungkinan reduksi tumor
(% response rate) dan perbaikan
prognosis (1 -2 years survival rate,
median survival time, median time to
progression atau waktu rekurensi )
 Kewenangan dokter spesialis paru

Pemilihan Paduan Obat

 Platinum based ( Sisplatin atau Karboplatin )
 Umumnya kombinasi 2 obat anti-kanker
 Respon objektif masing-masing obat >15%
 Efek samping ( Toksisiti ) obat yang minimal
 Stop atau diganti bila progresif setelah 3 siklus
Paduan Obat Untuk KPKBSK
CAP II: Sisplatin, Adriamisin dan Siklofosfamid
PE: Sisplatin atau karboplatin + Etoposid
Tax -PC : Paklitaksel + Karboplatin atau Sisplatin
Gem -P: Gemsitabin + Sisplatin atau Karboplatin
Dose-P : Dosetaksel + sisplatin atau Karboplatin
Terapi target (Gefitinib oral) sebagai ajuvant ,kombinasikan
dengan yang lain
Paduan Obat Lain
•1. Cyclofosfamid , Adriamisin dan
Vinkristin ( CAV ), untuk karsinoma
sel kecil ( KPKSK )
2. 5 Fluorourasil , Adrimisin / Epirubisin
dan Mitomisin C ( FAM ) untuk KPBKSK

Ketentuan Kemoterapi
Konfirmasi diagnosis histologis
Tampilan >70
Hb >10 g%
Trombosit >100.000 / m2
Leukosit (PMN) >1.500
Faal ginjal CCT > 70 mg/menit
Faal hati baik

Dosis obat
Dosis obat dihitungan berdasarkan ketentuan
farmakologik masin-masing :
Dosis biasa dihitung sesuai dengan
~Luas Permukaan Badan LPB ( m2 )
~Rumusan AUC atau Area Under the Curve
Siklus umumnya 6 x, bila respon memadai

Evaluasi Hasil Pengobatan

Sesudah siklus ke -2 dengan foto toraks
Bila mungkin setelah siklus ke-4 dengan CT Scan
Respon subyektif : Menilai perobahan keluhan awal
Repon semisubyektif : Menilai perobahan tampilan dan
berat badan
Respons obyektif : Menilai hasil foto toraks / CT Scan
toraks, ukuran tumor, apakah terjadi
lesi baru ?
Efek samping obat, toksisiti

Respons obyektif
Respon komplit (complete response, CR)
Tumor menghilang 100%, lebih dari 4 minggu
Respon sebagian (partial response, PR)
Pengecilan ukuran tumor terjadi > 50% ,
tetapi < 100%

Respons obyektif
Menetap (stable disease, SD)
Ukuran tumor tidak bertambah atau pengecilan
tumor > 25% tetapi < 50%
Tumor progresif (progressive disease, PD)
Ukuran tumor bertambah > 25% atau muncul
lesi baru di paru / di tempat lain atau terjadi
metastasis

Immuterapi
•Meningkatkan daya tahan
•Meningkatkan hasil terapi lain

( Post operatif )
Obatnya antara lain : Vaksin BCG
Corine bacterium pavum
Levamisol, 3x 50 mg 2 x /
minggu - 3==6 bulan

Pencegahan
Mungkinkah kanker paru dapat dicegah ?
Insidens kanker paru:
Pada perokok : 3 / 1000 perokok / tahun
Pada bukan perokok : 7 / 100.000 penduduk
Dengan tidak merokok maka insidens kanker paru :
Dimungkinkan akan dapat di turunkan

Konsep Pencegahan*** Primer : Menghentikan Merokok dan

Mencegah menjadi perokok
Strategis Stop merokok
Mudah, murah, menguntungkan dan rasional
** Sekunder : Penemuan kasus dini
Hasilnya tidak positif

Langkah -Langkah Strategis

•Pusat data
•Pusat informasi
•Pendidikan masyarakat
•PP & UU pembatasan rokok
•Aktiviti membantu berhenti merokok (klinik berhenti merokok)

Fenomena -Berhenti Merokok

•Tanpa intervensi apapun : 1%

•Sekedar anjuran Dr/ Zr : 5%

•Tenaga kesehatan di tambah dengan metode yang baik : 50 -60%

Tujuan Kampanye Anti Rokok

•Mencegahremaja/anakmenjadiperokok
(MuridSDkelas.V&VI:12%;Pemula:14%)
•Mengubahsikapdanperilakuperokok

•Melestarikan“BudayaTidakMerokok”menjadiNormaSosial
Hasil belum memuaskan, karena :
•Komitmen pemerintah kurang
•Faktor sosial -budaya
•Kepedulian tenaga kesehatan

kurang
•Faktor ekonomi
Pencegahan SekunderSkrining, yaitu pemeriksaan berkala
•Foto Ro toraks x / 4 bulan

•Sitologi sputumx / 6 bulan

Gold standard :
Penurunan mortalitas ,efektivitas dan efisiensi (?)

•Re-definisi golongan risiko tinggi

•Pengembangan teknologi pemeriksaan sputum

•Peningkatan teknik pemeriksaan endobronkial

•Peningkatan teknik pemeriksaan radiologi

•Peningkatan terapi endobronkial :

–Brakiterapi
–Kauterisasi Uni-polar
–Terapi laser
–Krioterapi