KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

1. Asesmen pasien meliputi asesmen awal, asesmen lanjut, asesmen khusus dan asesmen
ulang.

ASESMEN AWAL
2. Asesmen awal adalah asesmen yang dilakukan saat pasien pertama kali datang
berobat ke Instalasi Gawat Darurat maupun saat pertama kali menjadi pasien rawat
inap. Di Instalasi Rawat Jalan, asesmen awal dilakukan setiap kali pasien menjadi
pasien baru di poliklinik tertentu.
3. Asesmen awal terdiri dari asesmen medis dan asesmen keperawatan. Asesmen medis
dilakukan oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP), sedangkan asesmen
keperawatan dilakukan oleh perawat atau bidan.
4. Asesmen medis ditulis di formulir khusus berisi informasi mengenai identitas,
riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, masalah, rencana diagnosis, rencana terapi,
edukasi.
5. Dalam hal DPJP tidak berada di tempat, asesmen dapat dilakukan oleh case manager
atau dokter jaga dan ditulis di lembaran Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(CPPT). Asesmen tersebut dikomunikasikan dengan DPJP serta diverifikasi oleh
DPJP dalam waktu 1x24 jam.
6. Asesmen keperawatan di rawat inap berisi informasi mengenai identitas, riwayat
kesehatan (termasuk adanya alergi, riwayat kehamilan dan persalinan, riwayat
sebelum partus, riwayat tumbuh kembang, riwayat imunisasi, riwayat psikososial),
pemeriksaan fisik (termasuk keadaan umum, pemeriksaan keadaan organ), skrining
gizi, status fungsional, risiko jatuh, skrining nyeri, perencanaan pulang dan daftar
masalah keperawatan.
7. Asesmen keperawatan di rawat jalan berisi informasi yang sama dengan rawat inap
namun dibuat lebih ringkas. Yang tidak dilakukan di rawat jalan adalah pemeriksaan
keadaan organ.
8. Asesmen triase di gawat darurat dilakukan terintegrasi antara dokter dan perawat
yang berisi informasi mengenai identitas, cara datang, asal rujukan, pengantar pasien
waktu datang dan registrasi, anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit), jenis
keluhan (trauma/nontrauma/obstetrik), triase primer, triase sekunder (sekaligus
pengelompokan urgent/non-urgent/false emergency), lokasi luka/perdarahan, skrining
nyeri, status psikologi, risiko jatuh, laboratorium, radiologi, EKG, dan serah terima
antara dokter dan perawat triase dengan dokter dan perawat jaga.

1
9. Asesmen keperawatan di gawat darurat berisi informasi mengenai identitas,
anamnesis singkat (keluhan utama, riwayat penyakit, riwayat alergi), pemeriksaan
fisik (airway, breathing, circulation, disability, survei sekunder), skrining risiko jatuh,
dan masalah keperawatan.
10. Skrining gizi dilakukan oleh perawat di Instalasi Gawat Darurat dan Instalasi Rawat
Jalan, dan oleh dietisien di Instalasi Rawat Inap. Bila terdeteksi risiko gangguan gizi,
dietisien memberi rekomendasi kepada DPJP agar melakukan konsultasi dengan
dokter spesialis gizi klinik yang akan melakukan asesmen lanjut dan perawatan
bersama.
11. Skrining risiko jatuh dilakukan oleh perawat. Bila terdeteksi risiko jatuh, perawat
melakukan prosedur pencegahan pasien jatuh yaitu pemberian gelang risiko jatuh,
pemasangan restraint, dan edukasi kepada keluarga pasien.
12. Skrining fungsional dilakukan oleh perawat. Bila terdeteksi risiko gangguan
fungsional, perawat melakukan prosedur sesuai gangguan yang dialami pasien atau
memberi rekomendasi kepada DPJP agar melakukan konsultasi dengan dokter
spesialis rehabilitasi medik yang akan melakukan asesmen lanjut dan perawatan
bersama.
13. Skrining nyeri dilakukan oleh perawat. Bila terdeteksi nyeri yang melebihi skala VAS
6, perawat melakukan prosedur sesuai gangguan yang dialami pasien dan melaporkan
kepada DPJP.
14. Seluruh asesmen awal harus selesai dalam waktu 1x24 jam. Di akhir asesmen awal
medis ditandatangani oleh dokter yang melakukan asesmen dan DPJP. Di akhir
asesmen awal keperawatan ditandatangani oleh perawat yang melakukan pengkajian
dan yang melengkapi pengkajian.

ASESMEN LANJUT
15. Asesmen lanjut adalah asesmen yang dilakukan setelah terdeteksi masalah pada
asesmen awal, terdiri dari gizi, fungsional, risiko luka dekubitus, kekerasan dalam
rumah tangga, kekerasan seksual, lansia, anak terlantar, gangguan jiwa,
napza/alkoholisme/gangguan perilaku, dan cacat (fisik, neurologis, mental, bisu, tuli,
buta).
16. Asesmen lanjut termasuk asesmen bayi baru lahir yang berisi identitas ibu, laporan
partus (termasuk waktu lahir, penolong persalinan, komplikasi), pemeriksaan fisik
bayi (termasuk skor APGAR, cap kaki bayi, kematangan neuromuskular, formulir
grafik usia gestasi).

2
ASESMEN KHUSUS
17. Asesmen khusus merupakan bagian dari asesmen lanjut, yaitu hasil konsultasi DPJP
kepada dokter dari keahlian lain, berdasarkan masalah yang ditemukan pada asesmen
awal. Asesmen khusus dituliskan pada formulir konsultasi dan dijawab di lembaran
tersebut juga. Hasil asesmen khusus dapat berupa hasil konsultasi atau keputusan
rawat bersama. Yang merupakan hasil konsultasi hanyalah asesmen tambahan
mengenai tindakan maupun anestesi.
18. Asesmen khusus harus dijawab dalam waktu 1x24 jam.

ASESMEN ULANG
19. Asesmen ulang merupakan asesmen yang diulang oleh DPJP atau perawat.
20. Di Instalasi Rawat Inap asesmen ulang dilakukan setiap hari pada pasien dengan
penyakit akut (<7 hari) atau pasien dengan kegawatan atau masalah yang belum
tertangani dan mengganggu keadaan fungsional pasien.
21. Hasil asesmen ulang oleh DPJP ditulis di formulir CPPT sesuai dengan Petunjuk
Teknis Penulisan CPPT.
22. Dalam hal kegawatan atau penanganan pasien dan DPJP tidak berada di rumah sakit,
case manager atau dokter jaga melakukan asesmen ulang, melaporkan kepada DPJP
dan menuliskan hasil konsultasi tersebut di lembaran CPPT yang harus diverifikasi
DPJP dalam waktu 1x24 jam. Bila DPJP tidak dapat dihubungi (dalam waktu 3x5
menit saat terjadi kegawatan atau 3x15 menit untuk penanganan bukan kegawatan
atau yang bersifat administrasi), case manager atau dokter jaga dapat melakukan
tindakan sesuai dengan keilmuannya. Segala keputusan dan tindakan case manager
atau dokter jaga tersebut dilindungi oleh Komite Etik dan Hukum.
23. Hasil asesmen ulang oleh perawat ditulis di formulir CPPT sesuai dengan Petunjuk
Teknis Penulisan CPPT.