Format COVER

RANCANGAN AKTUALISASI (arial14) di Bold

RANCANGAN AKTUALISASI NILAI-NILAI DASAR PROFESI ASN

DI …………………………………………………………(Locus)
PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
(arial black 16)

Disusun Oleh :

Nama : ……………………….

NIP : ……………………….
(arial 14) di Bold

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA(arial 16)

PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN …. (arial 14)

TAHUN 20…. (arial 14)

1|Page
 RENCANA AKTUALISASI

Nama peserta diklat : ……………………………………………………………….

Latsar Golongan : III / Angkatan...
Tugas/Jabatan : ……………………………………………………………….

1. Profil Lembaga

A Nama SKPD/UKPD

B Visi dan Misi

C Nilai-nilai Organisasi

D Tugas Organisasi

E Uraian/Rincian Tugas
Pegawai, dan atau
tugas tambahan dan
atau keg inisiatif dgn
persetujuan atasan.
1)

2)

3) dst

2. Identifikasi Isu

NO URAIAN TUGAS ISU

1
2

dst

2|Page
 3. Prioritas Isu (Isu yang diangkat)
Dengan menggunakan Pisau Analisis dipilih Isu yang sesuai dengan criteria APKL

No isu KRITERIA
A P K L

Keterangan:
A: Aktual
P : Problematik
K : Kekhalayakan
L : Layak

Kemudian untuk pemilihan alternative Isu yang akan diusulkan sesuai Fokus dan
lokus dapat menggunakan analisis USG .

No Isu KRITERIA Total Peringkat

U S G

Keterangan:
U : Urgency
S : Seriousness
G : Growth

Skala Likert 1-5

Skor 5-1= Sangat Tinggi- rendah

Dari analisa diatas maka Rumusan Isu yang diangkat adalah :

“....................................................................................
.......................................................................................................................”

4. Pemecahan Isu

a. Alternatif Gagasan

Setelah menentukan prioritas isu yang akan dipecahkan, selanjutnya adalah

menganalisis gagasan pemecahan isu dengan sebelumnya melihat faktor penyebab
terjadinya isu.

3|Page
 Contoh “Kurang optimalnya Pengelolalaan Perpustakaan di Sekolah SMK 007” dapat
disebabkan oleh beberapa faktor berikut:
1) Belum adanya Pustakawan yang khusus mengelola Perpustakaan di Sekolah
2) Kurangnya komitmen Guru dalam mengelola Perpustakaan, sehingga terkesan
“berantakan”.
3) dst
4) dst
Setelah melihat faktor-faktor penyebab tersebut diatas maka saya memberikan gagasan
penyelesaian isu sebagai berikut:
1. Membuat.........................
2. dst..............
3. dst
4. dst.........

Tabel Gagasan Pemecahan Isu Tapisan Mc. Namara

Kriteria
Alternatif Total Priorita
No. Alternatif Gagasan Gagasan Skor s
K B L
1. Membuat. 5 3 5 12 1
2. ..................... 3 3 2 8 2
3 dst
Keterangan :

b. Prioritas Pemecahan Isu

Berdasarkan gagasan pemecahan isu di atas, diperoleh beberapa kegiatan
untuk menyelesaikan isu tersebut. Kegiatan yang dilakukan antara lain:
contoh
1. Interview Pengelola (Pihak terkait) Perpustakaan di Sekolah
2. Observasi kondisi buku buku perpustakaan saat ini.
3. Identifikasi Permasalahan yang ada saat ini mengenai Perpustakaan
4. Melakukan pembenahan atas permasalahan yang ditemukan pada kegiatan nomor 3.
5. Membuat dokumentasi keadaan Perpustakaan saat ini.
6. Membuat SOP pengelolaan Perpustakaan saat ini.

4|Page
 5.Rencana Kegiatan aktualisasi :

Rencana Aktualisasi Nilai-Nilai Dasar dan Peran Kedudukan PNS dalam NKRI

Nilai-Nilai
No. Kegiatan/Tahapan Dasar dan Peran Teknik Aktualisasi
Kegiatan Kedudukan PNS dlm NKRI
1 2 3 4

1. Tuliskan kegiatan Tuliskan nilai, peran dan Tuliskan poin pokok teknik/stategi
inovatif yang akan kedudukan PNS dlm yang dilakukan, untuk mengaktualisasi
dilaksanakan. NKRI yg diaktualisasikan nilai, peran dan kedudukan PNS dlm
NKRI.
(sebagai solusi
thd masalah yg
dihadapi)

2.

. Dst

Jakarta,........................2019

Menyetujui
ATASAN LANGSUNG PESERTA DIKLAT
tanda tangan tanda tangan
(..........................) (……….............)
Mengetahui
Coach
tanda tangan
(....................................................)

*** Form ini dilampirkan dalam seminar rancangan disertai uraian/rincian tugas dan atau tugas tambahan dari pimpinan
dan atau SKP dan atau kegiatan inisiatif sendiri yang di setujui pimpinan.

5|Page
 Formulir 1:
Rancangan Aktualisasi Nilai-nilai Dasar, Peran dan Kedudukan PNS
Dalam NKRI

Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan

(Nilai-Nilai)
(Akuntabilitas, Nasionalisme,Etika Konstribusi
Output/Hasil Penguatan
Tahapan thd Visi
No. Kegiatan Kegiatan Publik, Komitmen Mutu, Anti Nilai-nilai
Kegiatan Misi
Korupsi, WOG, Manajemen ASN, Organisasi
Organisasi
Pelayanan Publik)

1 2 3 4 5 6 7
1. 1)…..

1)......

2)......

3).dst

2. 2).....

1)....

2).....

3)....

3. 3).....

1)..

2)...

3) dst

Ket; cara pengisian Point 6 : Contoh:

Kegiatan ini mendukung visi “Auditor Internal Pemerintah RI Berkelas Dunia untuk Meningkatkan Akuntabilitas
Pengelolaan Keuangan dan Pembangunan Nasional” dan misi..........

Point 7 : Pada tahapan ini memberikan penguatan kepada nilai BPKP yaitu Profesional dan Orientasi Pengguna.
Karena dengan membuat surat izin terlebih dahulu sebelum melakukan kegiatan adalah salah satu ciri seorang
profesional. Dan kegiatan ini harus dilakukan semata-mata berorientasi pengguna untuk tercapainya kepuasan
pengguna.

6|Page
 6. Penjadwalan Kegiatan

Pelaksanaan kegiatan aktualisasi dan habituasi dilakukan sesuai jadwal kegiatan pada
tabel berikut ini:

Tabel Jadwal pelaksanaan aktualisasi dan habituasi

Bulan...
No Kegiatan
1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9

...............................201...
Menyetujui
ATASAN LANGSUNG PESERTA DIKLAT
tanda tangan tanda tangan

(...............................) (……….............)
Mengetahui
Coach
tanda tangan

(................................................)

*** Content dari form ini yang dipaparkan dalam seminar rancangan aktualisasi.

7|Page
Formulir 2

Rincian Pelaksanaan Bimbingan Oleh Mentor

Pada Tahap Merancang Kegiatan Aktualisasi

:
Nama Peserta
:
Instansi
: (Tempat Tugas/ Tempat Magang)
Tempat Aktualisasi
No Tanggal/ Catatan Bimbingan Tinduk Lanjut Paraf
Waktu Mentor/Coach

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Dst

Jakarta, .............20...
Mentor,

(……….............)

*** Form ini dilampirkan dalam seminar rancangan kegiatan aktualisasi

8|Page
Formulir 3.

Rincian Pelaksanaan Bimbingan Oleh Coach

Pada Tahap Merancang Kegiatan Aktualisasi

:
Nama Peserta
:
Instansi
: (Tempat Tugas/ Tempat Magang)
Tempat Aktualisasi
No Tanggal/ Catatan Bimbingan Tinduk Lanjut Paraf
Waktu Mentor/Coach

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Dst

Jakarta, .............20...
Mentor,

(……….............)
*** Form ini dilampirkan dalam seminar rancangan kegiatan aktualisasi

9|Page
Formulir 4.

LAPORAN KEGIATAN AKTUALISASI

Kegiatan :

Tempat Aktualisasi : Tempat Tugas/Tempat Magang

Daftar Lampiran : (diisi ada berapa lampiran)

Paraf
Output/Capaian dan
No Tanggal Tahapan Kegiatan Mentor/
atau Dokumen Bukti
Coach
1

Dst

Jakarta, …………………

Peserta

tanda tangan

(......................................)

Catatan:
 Setiap lembar untuk 1 kegiatan dan disertai bukti fisik keg/evidence, dan dilaporkan
kepada Mentor dan atau Coach secara periodik.
 Laporan ini dilampirkan dalam laporan akhir kegiatan aktualisasi yang akan
dipresentasikan dalam seminar hasil aktualisasi.

10 | P a g e
Formulir 5.

Rincian Pelaksanaan Bimbingan Oleh Mentor

Pada Tahap Kegiatan Aktualisasi

:
Nama Peserta
:
Instansi
: (Tempat Tugas/ Tempat Magang)
Tempat Aktualisasi
No Tanggal/ Catatan Bimbingan Tinduk Lanjut Paraf
Waktu Mentor/Coach

1.

2.

3.

4.

5.

Dst

Jakarta, .............20...
Mentor,

(……….............)

*** Form ini dilampirkan dalam laporan hasil aktualisasi

11 | P a g e
Formulir 6.

Rincian Pelaksanaan Bimbingan Oleh Coach

Pada Tahap Kegiatan Aktualisasi

:
Nama Peserta
:
Instansi
: (Tempat Tugas/ Tempat Magang)
Tempat Aktualisasi
No Tanggal/ Catatan Bimbingan Tinduk Lanjut Paraf
Waktu Mentor/Coach

1.

2.

3.

4.

5.

Jakarta, .............20...
Coach,

(……….............)

*** Form ini dilampirkan dalam laporan hasil aktualisasi

12 | P a g e
Formulir 7.
Rencana Aksi Aktualisasi
Nilai-nilai Dasar, Peran dan Kedudukan PNS dalam NKRI

No. Kegiatan/Tahapan
Kegiatan
1 2
Contoh:
1. Meningkatkan
pelayanan intranatal
dengan pemberian
foto pertama dan
data kelahiran bayi
Nilai-Nilai
Dasar dan Teknik Aktualisasi
Peran
Kedudukan
PNS dalm NKRI
3 4
Peran kedudukan Pelayanan dilakukan sesuai antrian, agar tidak
ASN mempererat menimbulkan perselisihan diantara pasien, dan
persatuan dan memenuhi rasa keadilan.
kesatuan bangsa
Akuntabilitas,
Dilakukan dengan mencatat hasil hasil pemeriksaan
kedalam status pasien.
Etika Publik, &
Nasionalisme Dilakukan dengan memimpin persalinan dengan
komunikasi yang baik, sehingga pasien kooperatif dan
mengikuti bimbingan/anjuran yang diberikan.
komitmen mutu
& Anti korupsi Dilakukan dengan memberikan foto pertama dan data
kelahiran bayi tanpa memungut biaya, kepada semua ibu
yang melahirkan bayi.

2.

3.

Jakarta,........................2019

Menyetujui
ATASAN LANGSUNG PESERTA DIKLAT

tanda tangan tanda tangan

(..........................) (……….............)
Mengetahui
Coach

tanda tangan

(....................................................)

*** Form ini dilampirkan dalam seminar Laporan Aktualisasi (sbg TL dari kegiatan Aktualisasi)

13 | P a g e
Formulir 8.
Sistimatika Laporan Aktualisasi

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan.
C. Manfaat
D. Ruang Lingkup.
BAB II PELAKSANAAN AKTUALISASI NILAI-NILAI DASAR, PERAN DAN KEDUDUKAN PNS DALAM
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA (NKRI).
A. Profil Lembaga
B. Capaian Aktualisasi nilai-nilai dasar profesi PNS
C. Masalah dan cara mengatasi selama aktualisasi
D. Analisis dampak bila tidak diaktualisasikan (khusus gol III)
BAB III RENCANA AKSI AKTUALISASI NILAI-NILAI DASAR, PERAN DAN KEDUDUKAN PNS DALAM
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA (NKRI).
Merupakan janji dan komitmen peserta untuk mengaktualisasikan nilai-nilai dasar PNS
di tempat tugas secara berkelanjutan. (Gunakan table Renc. Aksi)
BAB IV PENUTUP
A. Simpulan
B. Saran

Daftar Pustaka

***Catatan : (smua format yg telah diisi dan bukti-bukti kegiatan aktualisasi yang ada termasuk
foto dan atau vedio dilampirkan)

14 | P a g e
 B. Capaian Aktualiusasi

Dapat dibuat dalam format sbb :

Dokumen Bukti
No Kegiatan Capaian/Output Ketrangan
(Evidence)

C. Masalah dan cara mengatasi

Dapat dibuat dalam format sbb :

No Kegiatan Masalah/Kendala Solusi

15 | P a g e
Format COVER

LAPORAN AKTUALISASI

NILAI-NILAI DASAR PROFESI ASN DI........

…………………………………………………………(Locus)
PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
(arial black 16)

Disusun Oleh :

Nama : ……………………….

NIP : ……………………….
(arial black 14)

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA(arial black 16)

PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN …. (arial black 14)

TAHUN 20…. (arial black 14)

16 | P a g e
 LEMBAR PERSETUJUAN (arial 14)

LAPORAN AKTUALISASI NILAI-NILAI DASAR PROFESI PNS

Di .........................................................................................................
………………………………………………(arial 16)
Oleh:

Nama : ………………………………...

NIP/NRK : …………………………………

(arial 12)

Disetujui (arial 14)

Oleh :

COACH MENTOR

(…………..….............)
(...............................) NIP ……………………..
NIP .......................... Tanggal, ………………
Tanggal, …………….
Mengetahui
KEPALA BIDANG .....
PROVINSI DKI JAKARTA

tanda tangan

(............................................................)
NIP ....................................
Tanggal, …………………..

17 | P a g e
 SURAT PERNYATAAN

(bahwa laporan ini betul-betul obyektif dan disusun berdasarkan kegiatan

aktualisasi yang telah dilaksanakan dari tgl …. s.d …. bertempat di ….)

(kreatifitas peserta dan ditandatangani diatas meterai)

18 | P a g e
 Teknik Penulisan

Laporan ditulis :

a. Kertas HVS A4/80 gram

b. Huruf Arial 12
c. Spasi 1,5
d. Margin: Kiri :3 Kanan : 2,5
Bawah : 2,5 Atas : 3
e. No hal dibawah tengah
f. Tidak menggunakan footnote tetapi back note.

19 | P a g e
 *RAMBU-RAMBU*
Beberapa Hal yang Perlu diperhatikan Peserta, Couch, Mentor dan Penguji

A. Presentasi Rancangan aktualisasi

Komponen utama yang harus dipresentasikan adalah:

a) Kegiatan dan tahapan kegiatan yang akan dilaksanakan,

b) Latar belakang permasalahan perlunya kegiatan tersebut dilaksanakan

c) Nilai-nilai dasar, peran dn kedudukan PNS dalam NKRI yang diaktualisasikan dalam kegiatan-
kegiatan tersebut

d) Kontribusi hasil kegiatan terhadap visi dan misi organisasi, dan

e) Kontribusi hasil kegiatan terhadap penguatan nilai-nilai organisasi.

B. Penilaian Presentasi Rancangan Aktualisasi :

1. Penguji: memberi masukan juga bertugas memberi penilaian yang bersifat kuantitatif (sesuai
Bab II ~ Panduan Aktualisasi )
2. Mentor dan coach bertugas memberi penilaian bersifat deskriptif. (sesuai Bab II ~ Panduan
Aktualisasi )

C. Laporan Aktualisasi
Sekurang-kurangnya memuat :
I. Pendahuluan,
II. Capaian aktualisasi disertai bukti/eviden (khusus gol III ditambah analisis dampak apabila
kelima nilai dasar, peran dan kedudukan PNS dalam NKRI tidak diaplikasikan), dan
III. Penutup, yakni memuat simpulan dan saran atau rekomendasi.

Catatan : laporan aktualisasi disertai lampiran bukti-bukti aktualisasi dan dokumen kegiatan aktualisasi
lainnya yang terkait.

D. Dokumentasi Kegiatan Aktualisasi (untuk lamp Form 2), dalam bentuk :

1. Output atau capaian kegiatan, disertai bukti/eviden
2. Foto/video sewaktu melaksanakan kegiatan,
3. video testimony dan atau
4. dokumen lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan.

Catatan :

*** Khusus bagi peserta Diklat Prajabatan CPNS Golongan III, pada saat membuat laporan
pelaksanaan aktualisasi pada bagian laporan capaian aktualisasi, disamping
mendeskripsikan makna dibalik penerapan nilai-nilai dasar, peserta juga harus mampu
mendeskripsikan “analisis dampak” apabila kelima nilai dasar, peran dan kedudukan
PNS dalam NKRI tidak diaktualisasikan.
20 | P a g e
 *** Deskripsi analisis dampak adalah suatu uraian yang komprehensif, logis, dan dapat
dipertanggungjawabkan sebagai hasil berpikir dan/atau perenungan peserta dihadapkan
pada satu permasalahan, apabila kelima nilai dasar peran dan kedudukan PNS dalam
NKRI tidak diaktualisasikan dalam setiap kegiatan yang telah dilaksanakan oleh peserta
selama kegiatan Habituasi/aktualisasi di tempat tugas/tempat magang.

E. Presentasi Laporan Aktualisasi

Komponen utama yang harus dipresentasikan adalah:

a) Kegiatan dan tahapan kegiatan yang dilaksanakan,

b) Hasil kegiatan (out put/capaian) disertai bukti/eviden

c) Nilai-nilai dasar, peran dan kedudukan PNS dalam NKRI yang telah diaktualisasikan disetiap
kegiatan/tahapan kegiatan.
d) Kontribusi hasil kegiatan terhadap pencapain visi dan misi organisasi, disertai
bukti/penjelasan.

e) kontribusi hasil kegiatan terhadap penguatan nilai-nilai organisasi disertai bukti/penjelasan.

F. Proses Bimbingan Oleh Coach dan Mentor

- mulai dari merancang aktuliasi nilai-nilai dasar,
- mempresentasikannya dalam suatu seminar,
- mengaktualisasikan di tempat kerja/tempat magang,
- menyusun laporan aktualisasi dan menyampaikan hasilnya dalam suatu seminar,
- sampai pada menyusun rencana aksi untuk penyempurnaan aktualisasi di masa
mendatang.

G. Contoh Tugas yang berkaitan dengan analisis dampak jika nilai-nilai profesi PNS tidak di
aktualisasikan.

Tugas untuk peserta :

- Lihat dan amatilah berbagai praktek dan hasil-hasil penyelenggaraan kegiatan-kegiatan
pembangunan di sekeliling Anda. Adakah itu didasari oleh nilai-nilai dasar profesi PNS?
- Misalnya;
JIka Anda melihat jalan yang berlubang karena proses pengerjaannya yang tidak
berkualitas, nilai dasar apa yang hilang dari kegiatan pembangunan jalan tersebut?
Pikirkan dampaknya terhadap keselamatan pengguna jalan, terhadap kelancaran lalu
lintas, terhadap kelancaran roda perekonomian, terhadap peningkatan kesejahteraan.
Anda bisa renungkan betapa satu kegiatan pembuatan jalan saja yang tidak dilandasi
oleh nilai dasar, tetapi dampaknya bisa kemana-mana.

21 | P a g e