KOP SURAT PEMOHON

………………………, …………………….. 2018

Nomor :
Lamp :
Hal : Permohonan Kemitraan Kehutanan KPH ……… dengan Masyarakat Setempat…………

Kepada Yth.
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Cq. Direktur Jenderal Perhutanan Sosial dan Kemitraan Lingkungan
di-
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………….
No. KTP : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
No. Tlp/ email : ………………………………………………………………………….
Jabatan : Kepala/ ketua/ pimpinan KPH/ Dinas/ KTH/ Gapoktan/ Koperasi/ Pemegang
IUPHHK-HTI/HPH/RE……….……………

Mengajukan permohonan Skema Kemitraan Kehutanan antara …………………… dengan………… di

areal seluas ……………… untuk ……………KK (Kepala Keluarga) yang berlokasi di :
Desa : ……………………………
Kecamatan : ……………………………
Kabupaten : ……………………………
Provinsi : ……………………………
Fungsi Kawasan Hutan : …………………………….
Kelompok Kawasan Hutan : …………………………….
DAS : …………………………….

Untuk kegiatan-kegiatan :
1. …………………………….
2. …………………………….
3. Dst.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :

1. Daftar nama anggota kelompok (KTP, KK dan Alamat)
2. Latar Belakang serta Kondisi biofisik sosial
3. Peta usulan lokasi (cetak dan shape file)

Demikian kami sampaikan atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kepala/ ketua/ pimpinan KPH/ Dinas/

KTH/ Gapoktan/ Koperasi/ Pemegang
IUPHHK-HTI/HPH/RE…

…………………………

Tembusan :
1………………………………..
2………………………………..
3 dst