El nivel de materia particulada (PM2.

5) en varios lugares públicos interiores

La contaminación del aire interior en los países en desarrollo es un problema de salud pública que merece atención
urgente. El objetivo de este estudio fue evaluar la exposición al humo de segunda mano (SHS) en interiores a
través de mediciones de nivel de PM2.5 (partículas finas con diámetro ≤ 2,5 μm) en varios lugares públicos de
Kuwait. La media de PM2.5, la mediana y los valores del rango intercuartil (IQR) para las áreas de no fumadores
fueron; respectivamente, 28, 24, 32 μg / m3 mientras que los valores correspondientes para las áreas de fumadores
fueron 274, 222, 288 μg / m3 en ausencia de uso de tuberías de agua y 1434, 1001, 964 μg / m3 en presencia de
tuberías de agua, respectivamente. Las diferencias entre los tres lugares evaluados (no fumar, fumar con y sin
tuberías de agua) fueron estadísticamente significativas (F = 330.7, P <0.001). Los resultados del índice de calidad
del aire (AQI) mostraron que las áreas de no fumadores se clasificaron principalmente como "Buena" o
"Moderada", mientras que la clasificación en las áreas de fumadores varió entre "Moderada" a "Peligrosa". Los
resultados de salud adversos de la exposición a PM2.5 fueron tambien evaluado. Los riesgos estimados de por
vida del cáncer de pulmón y de la enfermedad en el área no fumadora fueron 4 × 10−3 y 3 × 10−3,
respectivamente. En las zonas donde se fuma, los riesgos fueron más de seis veces y 30 veces más de cáncer y
cardiopulmonar en comparación con las áreas de no fumar sin y con tuberías de agua, respectivamente. En los
lugares donde se fuma, los valores de relación relativa fueron 1.26 y 1.16 sin pipa de agua y 1.86 y 1.51 cuando
se observó el uso de pipas de agua, para el cáncer de pulmón y la mortalidad cardiopulmonar, respectivamente.
Estos valores revelan que las personas, especialmente los jóvenes y los ancianos, que ocupan o visitan estos
lugares son susceptibles al cáncer de pulmón y la mortalidad cardiopulmonar. © 2018 Instituto Americano de
Ingenieros Químicos Environ Prog, 2018

INTRODUCCIÓN
La contaminación del aire interior es una importante amenaza para la salud pública mundial que afecta a la
mayoría de la población de la Tierra. Las estadísticas muestran que la contaminación del aire interior causa 3,1
millones de muertes prematuras y el 3,2% de la carga mundial de la enfermedad cada año [1]. Las fuentes de
contaminación del aire en interiores incluyen la combustión de combustible, los procesos de cocción y los
suministros de limpieza [2]. El principal contribuyente de la contaminación del aire interior es el humo de segunda
mano (SHS). El SHS contiene más de 4000 productos químicos en forma de partículas y gases [3], de los cuales
69 son carcinógenos, y se sabe que otros son irritantes, tóxicos y mutágenos [4]. La toxicidad de las partículas
que se originan de SHS se asocia con su tamaño [5]. La materia particulada (PM) de menos de o igual a 2.5 μm
en el diámetro aerodinámico (PM2.5) es de particular preocupación. Esto se debe principalmente a su capacidad
para penetrar profundamente en los alvéolos de los pulmones [6].

Varios estudios han investigado el nivel de PM2.5 en lugares cerrados libres de humo en comparación con lugares
donde se fuma. Neas et al. [7] investigaron el PM2.5 en 1273 hogares de EE. UU. E informaron una concentración
media de PM2.5 de 48 μg / m3 en hogares de fumadores en comparación con 17.3 μg / m3 en hogares de no
fumadores. Phillips et al. [8] informaron concentraciones de PM10 de 60 y 31 μg / m3 para hogares de fumadores
y no fumadores en Suiza, respectivamente. En Portugal, los niveles de PM10 para hogares de fumadores y no
fumadores eran de 40 y 38 μg / m3, respectivamente [9]. Chao y Wong [10] examinaron las concentraciones
interiores de PM2.5 en 10 hogares en Hong Kong. La concentración media para PM2.5 en interiores fue de 42.7
μg / m3 para hogares de no fumadores y de 50.6 μg / m3 para hogares de fumadores. Wallace et al. [11] cuantificó
el nivel de PM2.5 en 294 hogares en siete ciudades de EE. UU. La contribución de fumar a la concentración de
PM2.5 en interiores fue significativa. La concentración media medida de PM2.5 en 101 hogares de fumadores
fue de 46.5 μg / m3 en comparación con 17.8 μg / m3 en los 193 hogares de no fumadores. La diferencia en
PM2.5 entre las casas que fuman y las que no fuman es de 28.7 μg / m3, lo cual es consistente con la diferencia
de aproximadamente 30 μg / m3 reportada por Spengler et al. [12]. Otro grupo de estudios encontró que la
concentración de PM2.5 fue mayor en los hogares de fumadores en comparación con los hogares de no fumadores
[10,13,14], lo que demuestra que fumar es una fuente sustancial de partículas finas en interiores. Un estudio
exhaustivo [15] investigó el nivel de PM2.5 en interiores en 584 lugares para no fumadores y 1238 lugares para
fumar en 32 países. Los resultados mostraron que el nivel de PM2.5 en los lugares para fumar era 8.9 veces mayor
que los niveles en los lugares donde no se fumaba. Como fumar cigarrillos, una pipa de agua (también conocida
como narguile, shisha o narguile) contiene variedades de los mismos tóxicos que el humo del cigarrillo, incluidos
los hidrocarburos aromáticos policíclicos carcinógenos (HAP), el monóxido de carbono (CO), la nicotina y las
partículas [16– 18]. Saade et al. [19] midió las concentraciones de PM2.5 en 28 lugares públicos ubicados en seis
de las principales ciudades libanesas donde se observaron cigarrillos y fumar pipas de agua. La PM2.5 varió de
28 a 1324 μg / m3, con un valor medio de 342 μg / m3 en comparación con una concentración de 6 μg / m3
observada en lugares donde no se fumaba. En un estudio realizado en Siria, el nivel promedio de PM2.5 fue de
464 μg / m3 en 40 restaurantes y cafés donde predominaban las tuberías de agua [20]. Daher et al. [21] descubrió
que fumar una pipa de agua durante 1 h puede producir SHS con cuatro veces la cantidad de aldehídos volátiles
y HAP carcinogénicos y 30 veces el CO producido por un solo cigarrillo. Estos estudios demuestran la
contribución trascendental de SHS al nivel de PM2.5.
En las últimas dos décadas, varios estudios epidemiológicos han señalado una asociación estrecha entre la
exposición a partículas y los resultados adversos para la salud [22-24], incluidos el cáncer, las enfermedades
cardiovasculares, el funcionamiento esquelético, la dependencia de la nicotina y la disminución de la eficacia
pulmonar [25,26]. Pope et al. [27] informaron que cada aumento de 10 μg / m3 en PM2.5 se asocia con un aumento
del 4%, 6% y 8% de riesgo de muerte por todas las causas, cardiopulmonar y cáncer de pulmón, respectivamente.
El riesgo relativo, también llamado relación relativa, (RR), y el exceso de riesgo de cáncer de pulmón durante la
vida son términos que se usan comúnmente y expresan los resultados de salud adversos de las partículas. El
estudio Harvard Six Cities ha confirmado la asociación entre PM2.5 y mortalidad [28]. El RR estimado osciló
entre 1.008 (Topeka) y 1.022 (Boston) por cada aumento de 10 μg / m3 en PM2.5. Brunett et al. [29] estudiaron
la asociación entre los niveles de PM2.5 y PM10 y la mortalidad diaria en ocho grandes ciudades canadienses.
Los resultados revelaron un aumento del 0.7% en la mortalidad diaria para un aumento de 10 μg / m3 en las
partículas. Dominici et al. [30] encontraron un 0.27% en la mortalidad diaria por 10 μg / m3 de aumento en PM10.
Varios estudios informaron resultados similares [31,32].
En un intento por proteger la salud pública, varias agencias ambientales y la Organización Mundial de la Salud
(OMS) han establecido umbrales anuales y de 24 horas para PM2.5. El estándar de la Agencia de Protección
Ambiental de los Estados Unidos (USEPA) para una concentración promedio de PM2.5 de 24 horas es de 35 μg
/ m3, y los estándares revisados son de 15 a 12 μg / m3 [33]. Aparentemente, la única guía por hora disponible
para PM2.5 es el estándar Alberta 1-h de 80 μg / m3 [34]. En vista de la creciente preocupación por la exposición
a PM2.5 en interiores originada por el SHS, el objetivo de este estudio fue cuantificar sistemáticamente el nivel
de PM2.5 en varios lugares donde no se fuma y se fuma con y sin tuberías de agua en el Estado de Kuwait. Se
aplicaron las herramientas de evaluación de riesgos para la salud que incluyen RR y el riesgo de por vida en
exceso centrado en la mortalidad por cáncer de pulmón y cardiopulmonar.

MATERIALES Y MÉTODOS
Área de estudio
Este estudio investigó las concentraciones de PM2.5 en tres ambientes interiores en Kuwait: áreas para no
fumadores, áreas para fumadores sin tuberías de agua y áreas para fumadores con tuberías de agua. Los lugares
evaluados incluyen 56 no fumadores, 47 fumadores sin pipa de agua y 38 fumadores con tuberías de agua. La
Figura 1 muestra la distribución de frecuencia según la categoría del lugar. Las 56 instalaciones para no fumadores
incluyen 19 hospitales, 17 salas de estudio y lectura, y otras 20 áreas para no fumadores seleccionadas al azar
(por ejemplo, tiendas, oficinas, lugares de culto, mercados de alimentos, áreas de transporte, etc.), que se
clasificaron como otras áreas para no fumadores. Los 47 lugares donde se puede fumar sin tuberías de agua
incluyen 14 cafés, 10 restaurantes, 18 diwaniyas (un lugar para la reunión de hombres, como parte de la cultura
kuwaití) y otros cinco lugares para fumadores (por ejemplo, centros comerciales, donde se puede fumar). Los
lugares para fumar con pipas de agua incluyen 36 cafés y dos restaurantes.
Recopilación de datos
Este estudio utilizó un Monitor de Aerosol Personal TSI SidePak AM510 (TSI, Inc., St. Paul, Minnesota) para
medir y registrar la concentración de partículas suspendidas respirables en el aire, con un diámetro aerodinámico
menor o igual a 2.5 μm (PM2.5). Un fotómetro láser ligero, compacto y silencioso, montado en el cinturón, que
minimiza la incomodidad del trabajador: este equipo se usa ampliamente en los estudios más recientes para medir
PM2.5. La bomba de muestreo incorporada en SidePak extrae aire a través del dispositivo, y las partículas
suspendidas respirables en el aire dispersan la luz de un láser para evaluar la concentración en tiempo real de
partículas más pequeñas o iguales a 2.5 μg. La concentración de PM2.5 se muestra en el Monitor SidePak en
microgramos por metro cúbico (μg / m3). El equipo muestra estadísticas: lecturas máximas, mínima y promedio
durante el período de prueba. Antes de cada medición, el impactador adjunto de 2,5 mm requiere limpieza y
engrase. Además, SidePak se calibró a cero mediante la colocación de un filtro HEPA de acuerdo con las
especificaciones del fabricante. El SidePak se configuró en un intervalo de registro de 1 minuto durante los
períodos de prueba. Los datos almacenados se transfirieron a una computadora a través del software TrakPro para
su posterior análisis.

Evaluación de riesgos para la salud

La mayoría de las políticas de contaminación del aire se basan en dos enfoques: evaluaciones de riesgo o análisis
de costo-beneficio, con mayor énfasis en los resultados totales de salud [35,36]. Para estimar el riesgo
toxicológico de PM2.5 en poblaciones en ambientes interiores, se calcularon el riesgo de exceso de vida (RI)
individual y el RR, también llamado relación relativa. En general, la evaluación del riesgo es una probabilidad de
que una persona desarrolle una enfermedad o que cause la muerte a lo largo de la vida (período de 70 años) como
resultado de la exposición a un contaminante químico en particular. De varios resultados de salud, este estudio se
centró en el cáncer de pulmón y cardiopulmonar. La vía de exposición en este estudio es por inhalación.

El riesgo de exceso de vida individual (Ri *) se calculó mediante la siguiente ecuación, sugerida por USEPA [37]:
Dónde.
C = concentración de PM2.5 (μg / m3), UR = riesgo
unitario (μg / m3) −1, ED = duración de la exposición
(días), ET = tiempo de exposición (hr (s) / 24-h), y. AT
= Tiempo de vida promedio durante el cual se
promedia la exposición (días)

La concentración (C) en la ecuación. 1 es la concentración de PM2.5 medida (μg / m3) en cada microambiente
interior. El riesgo unitario (UR) se define como el riesgo de desarrollar una enfermedad médica por cada unidad
de concentración agregada [38]. Las RU para las exposiciones a PM2.5 utilizadas en este estudio fueron del 6%
para un mayor riesgo de muerte por enfermedad cardiopulmonar, y un aumento del 8% en el riesgo de muerte por
cáncer de pulmón por cada aumento de 10 μg / m3 en las concentraciones promedio de PM2.5 [27, 39]. La
duración de la exposición (ED) se consideró la cantidad de tiempo en lugares cerrados: cafés, restaurantes, centros
comerciales, salas de lectura y estudio, etc. Se supuso que la DE en este estudio era igual a 48 días / año durante
un período de 70 años, lo que equivale a 3360 días para una exposición de por vida a PM2.5. En promedio, las
personas en Kuwait pasan entre 1 y 3 h / día en estos microambientes; por lo tanto, el tiempo de exposición (ET)
fue de 2 h / día. Se usó una vida útil promedio de 70 años y se convirtió en días (25,550 días). Es importante tener
en cuenta que los riesgos individuales varían según las etapas particulares de la vida; por lo tanto, los factores de
ajuste envejecidos (ADAF) deben calcularse para cada etapa [40]. El ADAF para cada etapa se enumera a
continuación:

• Antes de los 2 años de edad (que abarca un intervalo de 2 años desde el nacimiento hasta el segundo cumpleaños
de un niño), hay un ADAF de 10 veces para la exposición:
Entre los 2 y <16 años de edad (que abarca un período de 14 años
desde el segundo año de vida de un niño hasta los 16 años), hay
un ADAF triple para la exposición:
Figura 1. Distribuciones de varios lugares
públicos interiores probados para
concentraciones de PM2.5. [La figura de color
se puede ver en wileyonlinelibrary.com]

• A los 16 años de edad, no se necesitan ajustes

para la exposición:

Dónde.
Rb, Rc y Ra representan el riesgo individual
para el bebé, el niño y el adulto,
respectivamente. Por lo tanto, el riesgo real de
por vida para un período de 70 años es la suma
de estos valores de riesgo en la etapa de vida:

RR es una proporción de la probabilidad de

desarrollar una enfermedad en un grupo
expuesto frente a un grupo no expuesto. En
otro sentido, es una proporción de la
concentración medida de PM2.5 en relación con el nivel de umbral o la concentración ambiente objetivo [41].
Este estudio comparó la concentración de PM2.5 de 1 h en varios microambientes interiores con el estándar de
Alberta de un límite de 1 h de 80 μg / m3. El RR para el cáncer de pulmón y la mortalidad cardiopulmonar se
calculó utilizando la siguiente ecuación [41]:
 Donde X representa la concentración media de PM2.5 medida
por hora (μg / m3) y X0 es el estándar de Alberta de un límite
de 1 h de 80 μg / m3.
La relación entre la concentración medida y el valor de umbral se eleva a la potencia de ß (el efecto estimado del
contaminante en el resultado de salud). Los coeficientes β para la mortalidad cardiopulmonar y la mortalidad
relacionada con el cáncer de pulmón equivalen a 0.15515 [41] y 0.23218 [27], respectivamente, como se indica
en la Tabla 1. El RR proporciona una comparación normalizada y sin unidades centrada en el número alrededor
del número uno. El RR de 1.0 significa que no hay diferencias en el riesgo entre la concentración medida y el
valor de umbral. Un RR de <1 significa que la enfermedad es menos probable que ocurra, mientras que un RR
de> 1 significa que la enfermedad es más probable que ocurra.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis de datos explicativos para evaluar las diferencias en los niveles de concentración promedio
de PM2.5 en tres tipos de lugares, a saber; no fumar, fumar sin pipas de agua, y fumar con pipas de agua. Las
medidas de tendencia central, las medidas de variación y algunas representaciones gráficas de los datos se
obtuvieron utilizando los paquetes estadísticos SPSS y Statistica. Comparar entre las medias de PM2.5.
Tabla 1. Modelos recomendados para estimar el riesgo
relativo asociado con la exposición a PM2.5.
concentraciones en los tres tipos de lugares, se realizó el
ANOVA de una vía seguido de un análisis post hoc. El
análisis se realizó en las concentraciones de PM2.5
transformadas logarítmicamente para superar la asimetría y
la heterogeneidad en los datos. El estadístico de prueba no
paramétrico de Mann-Whitney (U) también se usó para
cuantificar las diferencias en la magnitud de PM2.5 entre las áreas de no fumar y de fumar.

El tipo de lugar (no fumar, fumar sin tuberías de agua y fumar con tuberías de agua) se tabuló en forma cruzada
según el índice de calidad del aire (AQI) para concentraciones de PM2.5 basadas en promedios de concentración
de 1 hora desarrollados por el Departamento de Calidad Ambiental del Estado de Idaho de los Estados Unidos y
luego se estimó la proporción de categorías celulares.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Niveles de concentración de PM2.5 en interiores en ambientes de fumar y no fumadores Las concentraciones de
PM2.5 en áreas de no fumar, áreas de fumar en presencia y ausencia de tuberías de agua se midieron utilizando
el Monitor de Aerosol Personal SidePak AM510. La Tabla 2 proporciona la mediana, la media, la desviación
estándar (sd), el error estándar de la media (se), el mínimo, el máximo, el rango intercuartil (IQR) y la media
geométrica (gmean). Los datos están sesgados hacia la derecha con algunos valores extremos y, por lo tanto, la
mediana y los IQR son más apropiados para informar que la media y la desviación estándar. La mediana y los
valores de IQR para las áreas de no fumadores fueron 24 y 32 μg / m3; respectivamente, mientras que para el área
de fumar fueron 222 y 288 μg / m3 en ausencia de tuberías de agua y 1001 y 1203 μg / m3, en presencia de
tuberías de agua. La Figura 2a muestra el diagrama de caja de los niveles de PM2.5 para los tres lugares
investigados para describir la distribución de datos. Las parcelas no se superponen, lo que indica diferencias
significativas en la concentración media de PM2.5 entre las tres áreas (no fumar, fumar sin tuberías de agua y
fumar con tuberías de agua) como se confirmó con el ANOVA Ftest (Tabla 3). Para superar la asimetría en los
datos debido a valores atípicos, se usó la transformación logarítmica natural antes de la prueba F de ANOVA. La
media (SD) de las concentraciones logarítmicas de PM2.5 para los tres tipos de lugares (no fumar, fumar sin pipa
de agua y fumar con pipa de agua) es 3.08 (0.74), 5.32 (0.79) y 7.02 (0.68), respectivamente,

La Figura 2b – d muestra el diagrama de caja detallado para cada lugar en las tres áreas evaluadas. En cuanto al
área para no fumadores (Figura 2b), la concentración más alta de PM2.5 se encontró en la categoría etiquetada
como otras áreas para no fumadores (por ejemplo, tiendas, oficinas, lugares de culto, etc.), con un valor promedio
de 29 μg / m3 y un promedio de 35 μg / m3 seguido por hospitales (mediana = 20 μg / m3 y media = 25 μg / m3
) y salas de estudio y lectura (mediana = 12 μg / m3 y media = 22 μg / m3). Todos los lugares donde no se fuman
mostraron valores por debajo del estándar de Alberta de un límite de 1 hora de 80 μg / m3. En este estudio, las
mediciones de PM2.5 en interiores en áreas de no fumadores fueron consistentes con los valores informados por
Levy et al. [42] en Boston (Massachusetts); 7, 36, 25 y 19 μg / m3 en hospitales, centros comerciales, cafeterías
y bibliotecas, respectivamente. Medidas similares de PM2.5 también se informaron en Corea [43].
La Figura 2c muestra el diagrama de caja de los niveles de PM2.5 en varias áreas para fumar sin tuberías de agua.
Las concentraciones más altas (mediana = 427 μg / m3 y media = 453 μg / m3) estaban en diwaniyas (lugares de
reunión para los hombres generalmente vinculados a hogares) mientras que las concentraciones más bajas
(mediana = 94 μg / m3 y media = 101 μg / m3) se midieron en la categoría etiquetada como otras áreas para
fumadores (por ejemplo, centros comerciales).

Para reconocer el impacto de las tuberías de agua al nivel de PM2.5, también se realizaron otras mediciones
(Figura 2d) en 36 cafés y dos restaurantes con tuberías de agua. Los resultados mostraron claras diferencias en
las concentraciones de PM2.5 entre restaurantes y cafés con y sin tuberías de agua. La concentración de PM2.5
en restaurantes con tuberías de agua tiene un valor medio de 602 μg / m3 en comparación con 193 μg / m3 en
ausencia de tuberías de agua. En cuanto a los cafés, las diferencias en las concentraciones de PM2.5 con las
tuberías de agua fueron incluso mayores que las observadas en los restaurantes. La concentración media de PM2.5
medida en cafés con tuberías de agua fue de 1480 μg / m3 en comparación con 156 μg / m3 sin tubería de agua.
El análisis de varianza (ANOVA) en la Tabla 3, realizado con la transformación logarítmica de la concentración
de PM2.5, mostró que las diferencias en los valores medios entre las áreas de no fumar y de fumar con y sin pipas
de agua son mayores de lo que se esperaría por casualidad; hay diferencias estadísticamente significativas (F =
330.7, P <0.001). La prueba post hoc de Tukey-b como se ilustra en la Tabla 3 indica que cada media es
significativamente diferente de las otras dos medias (P <0.05 para todas las comparaciones por pares).
Kim et al. [43] midió los niveles de PM2.5 de los cibercafés (salas de ordenadores) en Corea. La concentración
promedio de PM2.5 fue de 110.0 μg / m3 (rango: 83.5–138.5 μg / m3). Hyland et al. [15] realizando un estudio
exhaustivo de SHS en lugares cubiertos encuestados PM2.5 en 584 lugares para no fumadores y 1238 lugares
para fumar en 32 países geográficamente dispersos entre 2003 y 2007. Entre los países investigados, la media
geométrica más alta (GM) de PM2.5 niveles se encontraron en Siria (372 μg / m3), Rumania (366 μg / m3) y
Líbano (346 μg / m3). Los niveles más bajos de GM PM2.5 se observaron en Irlanda (22 μg / m3), Uruguay (18
μg / m3) y Nueva Zelanda (8 μg / m3), debido a las políticas generalizadas de aire interior limpio a nivel nacional.
 Figura 2. (a) Diagrama de caja del nivel de PM2.5 en los tres
ambientes interiores. (b) Diagrama de caja del nivel de PM2.5 en
varias categorías interiores para no fumadores. (c) Diagrama de caja
del nivel de PM2.5 en varias categorías de fumar en interiores sin
tuberías de agua (WP). (d) Gráfico de caja del nivel de PM2.5 en
varias categorías de fumar en interiores sin tuberías de agua (WP). [La
figura de color se puede ver en wileyonlinelibrary.com
En general, el nivel de GM PM2.5 en 584 lugares donde no se fumaba
fue de 22 μg / m3, lo que es consistente con nuestro hallazgo de 24 μg
/ m3 en este estudio
En lugares donde se fuma, el GM fue de 188 μg / m3 en comparación
con 437 μg / m3 en este estudio; Colectivamente, con y sin tuberías
de agua. En el mismo estudio [15] y en todos los países, el nivel de
PM2.5 en los lugares donde se fuma es 8.9 veces mayor que el de los lugares en los que no se fuma. En nuestro
estudio, se utilizó el estadístico no paramétrico de prueba de Mann-Whitney (U) para cuantificar la magnitud del
aumento en PM2.5 entre las áreas de no fumar y de fumar sin tubería de agua. La hipótesis fue H0: Med (fumar)
= Med (no fumar) versus H1: Med (fumar sin pipa de agua)> 6 * Med (no fumar). El valor de U obtenido fue de
930, con un valor de P de 0.005. Esto apoya la afirmación de que los lugares para fumar (sin pipa de agua) son
más de seis veces los valores de PM2.5 en los lugares donde no se fuma. También se aplicaron pruebas similares
para no fumar en comparación con fumar en lugares con tuberías de agua, con la hipótesis H0: Med (fumar con
pipa de agua) = Med (no fumar) versus H1: Med (fumar)> 30 * Med (no fumar). La estadística de prueba calculada
de Mann-Whitney (U) fue de 683, y se encontró significativa (valor de p <0,001). Esto se apoya nuevamente en
la última hipótesis reivindicada.
La Figura 3a – c muestra la distribución de frecuencia y las distribuciones de frecuencia acumulativa de PM2.5
en áreas para no fumadores, áreas para fumadores en presencia y ausencia de tuberías de agua. Todas las
concentraciones de PM2.5 en áreas para no fumadores (Figura 3a) se encuentran por debajo del estándar de
Alberta de un límite de 1 hora de 80 μg / m3, y aproximadamente el 71% de las mediciones fueron incluso
inferiores al 50% (40 μg / m3 ) de los estándares por hora de Alberta (80 μg / m3) de PM2.5 interior. Con respecto
a las concentraciones de PM2.5 en las áreas de fumadores sin tuberías de agua (Figura 3b), solo el 15% de las
concentraciones de PM2.5 cumplen con los estándares por hora de Alberta (80 μg / m3) y el 85% de todas las
mediciones exceden los estándares por hora de Alberta. En las zonas de fumadores con tuberías de agua (Figura
3c), todas las mediciones de PM2.5 (100%) superan los estándares por hora de Alberta (80 μg / m3) de PM2.5 en
interiores. Además, el 34% de las mediciones de PM2.5 (Figura 3c) estuvieron entre 501 y 920 μg / m3. Las altas
concentraciones de PM2.5 en lugares para fumar en interiores demuestran el tamaño de los posibles impactos
perjudiciales para la salud que puede causar PM2.5.
El índice de calidad del aire de las concentraciones de PM2.5 en el interior Las estimaciones del AQI para las
concentraciones de PM2.5 se basaron en los promedios de concentración de 1 hora desarrollados por el
Departamento de Calidad Ambiental del Estado de Idaho de los Estados Unidos (Figura 4). La Figura 5a – c
muestra el porcentaje de AQI para las concentraciones de PM2.5 en áreas de no fumar, áreas de fumadores sin
tuberías de agua y áreas de fumadores con tuberías de agua. En las áreas de no fumadores (Figura 5a), el 78.9%
de los hospitales, el 76.5% de las salas de estudio y lectura y el 55% de otras áreas de no fumadores mostraron
un valor de AQI menor o igual a 50 (40 μg / m3), que se clasifican como "Bueno . ”
Figura 2. (Continúa) [La figura de color se puede ver en
wileyonlinelibrary.com].
En general, el 69.6% de todas las áreas que no fuman tienen un valor
de PM2.5 menor o igual a 40 μg / m3 (Figura 3a), que se clasifican
como "Bueno", mientras que el resto de las áreas que no fuman se
clasifican como "Moderadas" (28.6%) y “Unhealthy for Sensitive
Group” (1.8%), aunque no todos estos valores plantean problemas de
salud. La Figura 5b muestra el porcentaje de AQI para áreas de
fumadores sin tuberías de agua. Es obvio que la calidad del aire
"Buena" (AQI ≤ 50) está ausente en todos los lugares y el AQI se
distribuye entre "Moderado" y "Peligroso". Otros lugares donde se
fuma tienen los valores más bajos de AQI, el 50% de los cuales se
clasificaron como "Moderado" mientras que el 50% se clasificó como
"No saludable para grupos sensibles" (AQI = 101-150). Los valores
más altos de AQI (> 150) se encontraban en Diwaniya, un lugar donde los hombres se reúnen por la noche, donde
las frecuencias de AQI se distribuyeron de la siguiente manera: 16.7% como "No saludable para grupos sensibles",
16.7% como "No saludable", 27.8% como "Muy No saludable ", y el 38.9% como" Peligroso ". La Figura 5c
compara el porcentaje de AQI en restaurantes y cafés con y sin tuberías de agua. Los impactos perjudiciales de
las tuberías de agua en la calidad del aire son evidentes. Los restaurantes sin tuberías de agua tienen un porcentaje
de AQI de la siguiente manera: 18.2% como "Moderado", 36.4% como "No saludable para grupos sensibles",
27.3% como "No saludable" y 18.2% como "Muy poco saludable". En restaurantes que tienen tuberías de agua,
los valores de AQI estaban entre 301 y 500, que se clasifican como "Peligrosos". Del mismo modo, el AQI en
cafés sin tuberías de agua variaba
 Figura 3. (a) Porcentaje (izquierda) y porcentaje
acumulativo (derecha) de las distribuciones de
PM2.5 en áreas de no fumar. (b) Distribución
porcentual (izquierda) y porcentaje acumulativo
(derecha) de PM2.5 en áreas para fumadores en
ausencia de tuberías de agua (WP). (c) Distribución
porcentual (izquierda) y porcentaje acumulativo
(derecha) de PM2.5 en áreas de fumadores en
presencia de tuberías de agua (WP). [La figura de
color se puede ver en wileyonlinelibrary.com]

de la siguiente manera: 21.4% como "Moderado",

35.7% como "No saludable para grupos sensibles",
5.7% como "No saludable" y 7.1% como "Muy poco saludable". Mientras que en presencia de tuberías de agua,
AQI> 200, 11.1% clasificado como "Muy poco saludable" y 88.9% como "Peligroso". Estos valores de hecho
implican que el aire no es saludable y puede agravar las enfermedades cardiovasculares y respiratorias, aumentar
los ingresos hospitalarios por enfermedades respiratorias en la amplia población y aumentar la mortalidad
prematura en personas sensibles grupos [44].

Efectos sobre la salud de PM2.5 interior

Las asociaciones positivas entre las exposiciones a la materia particulada que generalmente se encuentran en áreas
de interior y los efectos adversos para la salud se han demostrado ahora a través de una serie de estudios realizados
en todo el mundo. La amplia gama de consecuencias para la salud incluye enfermedades respiratorias crónicas,
cáncer de pulmón, enfermedades cardíacas y trastornos del desarrollo, así como daños al cerebro, sistema
nervioso, hígado o riñones, y problemas cardiopulmonares [45,46]. El consenso es que los más susceptibles a los
impactos adversos para la salud de las partículas son los niños, los ancianos y las personas con enfermedades
cardíacas o respiratorias. Este estudio estimó el cáncer de pulmón y los riesgos cardiopulmonares de por vida
mediante el uso de ecuaciones. 1–5 derivado de la exposición a PM2.5 interior medido. Los promedios de
concentración de 1 hora (μg / m3) en áreas de fumadores y no fumadores proporcionan información para una
evaluación del impacto en la salud. Como se dijo anteriormente

Figura 3. (Continúa) [La figura de color se puede ver

en wileyonlinelibrary.com]
(sección de evaluación de riesgos para la salud), los riesgos individuales varían según las etapas particulares de
la vida; por lo tanto, el riesgo individual de por vida (por un período de 70 años) fue una suma del riesgo individual
en cada lapso de vida (de 0 a 2 años antes, de 2 a 15 años, y de 16 a 70 años). La Figura 6 ilustra el exceso
individual calculado de cáncer de pulmón y los riesgos cardiopulmonares. El promedio estimado del cáncer de
pulmón y los riesgos cardiopulmonares en las áreas de no fumar fue de 4 × 10−3 (4 muertes por 1000) y 3 × 10−3
(3 muertes por 1000), respectivamente. En las zonas de fumadores sin tuberías de agua, hubo más de seis veces
más cáncer y riesgo cardiopulmonar. Se observó un aumento de más de 30 veces el riesgo de cáncer y
cardiopulmonar cuando se observó el uso de tuberías de agua en relación con el área de no fumadores (Figura 6).
En un estudio reciente [47], el riesgo en exceso de por vida de muerte por cáncer de pulmón fue de 18 × 10−6
para los clientes que visitan solo las secciones designadas para no fumadores y de 8 × 10−5 para los clientes que
visitan solo lugares / secciones para fumadores durante 1.4 h por semana (en 70 años) en restaurantes y bares.
Este estudio encontró que los valores de riesgo de exceso de vida de cáncer de pulmón son más altos que los
reportados por Liu et al. [47]. Esto se debió posiblemente a la mayor concentración media de PM2.5 medida en
este estudio: 274 μg / m3 (áreas para fumar sin pipas de agua) y 1434 μg / m3 (áreas para fumar presentes en las
tuberías de agua) en comparación con 134 μg / m3 encontrados En las zonas de fumadores reportadas por Liu et
al. [47]. Además, los factores de ajuste dependientes de la edad (ADAF) en este estudio incluyeron el cálculo del
riesgo para tener en cuenta todas las etapas de la vida (infante, niño y adulto) según lo recomendado por la EPA
de los EE. UU. (USEPA [[40]]). Greene y Morris [[38]] realizaron cálculos similares a los utilizados en este
estudio y encontraron que el exceso de riesgo de cáncer de pulmón durante la vida excedió el valor de umbral (1
× 10−6) para los niveles medidos de partículas y metales pesados (cromo y arsénico) en Washington DC Siegel
y Skeer [48] informaron sobre el exceso de riesgo de mortalidad por cáncer de pulmón en toda la vida entre 1 ×
10−3 y 4.1 × 10−3 en varios lugares de trabajo (bares, boleras, salas de billar, establecimientos de apuestas, salas
de bingo, etc.) para trabajadores Que trabajen desde hace 40 años.
 Figura 5. (a) Clasificación (%) de AQI para las áreas
de no fumadores según la concentración de PM2.5.
(b) Clasificación (%) de AQI para el área de
fumadores sin tubería de agua (WP basado en PM2.5
concentración. (c) Clasificación (%) de AQI para
el área de fumadores con tubería de agua (WP
basado en una concentración de PM2.5. [La figura
de color se puede ver en wileyonlinelibrary.com]
Los resultados (Figura 6) muestran que el riesgo de
cáncer tanto en las áreas donde no se fuma como en las que fuman tiene valores que exceden el nivel de riesgo
objetivo de 1 × 10−6 a 1 × 10−4 [49–51], lo que indica que el cáncer de pulmón y los riesgos cardiopulmonares
son inevitable. Sin embargo, los datos demostraron una clara distinción entre lugares para no fumadores y lugares
para fumadores con y sin pipas de agua. Estos valores altos de Ri indican un impacto agudo en la salud de las
personas que realizan paradas frecuentes en estos sitios. Pope et al. [27] reveló que un ligero aumento en el nivel
de partículas finas resultó en un aumento correlativo tanto para el cáncer de pulmón como para los riesgos para
la salud de la mortalidad cardiopulmonar.
 Figura 6. El exceso de vida individual para el cáncer
de pulmón y los riesgos cardiopulmonares (DPC)
según la PM2.5 medida en áreas de fumadores y no
fumadores. [La figura de color se puede ver en
wileyonlinelibrary.com]
Como un intento adicional para cuantificar el efecto
de PM2.5, el RR para el cáncer de pulmón y la
mortalidad cardiopulmonar se estima utilizando la
ecuación. 6 [41]. La Figura 7 representa
gráficamente el nivel de PM2.5 de los riesgos relativos para áreas de no fumadores, áreas de fumadores en
presencia y ausencia de tuberías de agua. Los valores de RR para el cáncer de pulmón y la mortalidad
cardiopulmonar en áreas de no fumadores fueron de 0.76 y 0.83, respectivamente. Los valores de RR en áreas de
no fumar estaban por debajo de la unidad, lo que indica que no existe un posible peligro resultante de cáncer de
pulmón ni de mortalidad cardiopulmonar. En los lugares donde se fuma y sin pipas de agua, los valores de RR
fueron de 1.26 y 1.16 en comparación con 1.86 y 1.51 en los lugares donde se fuma con pipas de agua para el
cáncer de pulmón y la mortalidad por enfermedad de la enfermedad, respectivamente. Los lugares donde se fuma
con y sin tuberías de agua exhibieron valores de RR mayores a la unidad, lo que señala que las personas que
ocupan o visitan estos lugares son susceptibles al cáncer de pulmón y la mortalidad cardiopulmonar,
especialmente a las personas jóvenes y mayores. El humo de segunda mano (SHS) es una causa bien reconocida
tanto de cáncer de pulmón como de cardiopulmonar [44]. Este estudio observó que los resultados RR de SHS
para cardiopulmonares (Figura 7) fueron 1.16 y 1.51 en ausencia y presencia de tuberías de agua, respectivamente.
Sin tuberías de agua, los hallazgos (RR = 1.16) de este estudio fueron similares a los reportados por Jerrett et al.
[52] (RR = 1.15), y más bajos que los valores (RR = 1.28) reportados por Laden et al. [53] y RR = 1.26 encontrados
por Lepeule et al. [54] para CPD. En las zonas de fumadores donde se observaron tuberías de agua, el valor de
RR (1.51) fue más alto que los reportados anteriormente para CPD. Numerosos metaanálisis previos investigaron
la asociación entre SHS y el cáncer de pulmón. Un metaanálisis de 25 estudios de exposición a SHS en el lugar
de trabajo estimó un riesgo relativo combinado de 1.22 para el cáncer de pulmón [44]. En otro, un metaanálisis
de 22 estudios, el RR agrupado fue de 1.24 asociado con la exposición al SHS en el lugar de trabajo [55]. Un
metaanálisis más (un total de 55 estudios) calculó una estimación combinada del RR del cáncer de pulmón para
las mujeres "más fumadas" expuestas a los cónyuges fumadores [56]. Los resultados mostraron un RR agrupado
de 1,27 para el cáncer de pulmón asociado con SHS de los cónyuges. En cuanto a los continentes, el RR fue de
1.15 para América del Norte, 1.31 para Asia y Europa. El RR encontrado en este estudio (Figura 7) para el cáncer
de pulmón asociado con la exposición a SHS (RR = 1.26) en ausencia de tuberías de agua es consistente con
estudios anteriores informados anteriormente, pero en presencia de agua.

Figura 7. RR para el cáncer de pulmón y los riesgos

cardiopulmonares (DPC) según el estándar de
Alberta 1-h de 80 μg / m3. [La figura de color se
puede ver en wileyonlinelibrary.com]
tuberías, el RR calculado (1.86) fue más alto que los
reportados anteriormente. El alto RR encontrado
cuando se observaron las tuberías de agua se
esperaba, como se informó anteriormente, fumar
una tubería de agua durante una hora puede
producir SHS con cuatro veces la cantidad de aldehídos volátiles y HAP carcinogénicos y 30 veces el CO que el
producido por un solo cigarrillo [ 21]. Esta observación fue compatible con los hallazgos en este estudio.
Un supuesto crucial al aplicar la evaluación de riesgo para la salud es la asociación directa y cercana entre SHS y
el cáncer de pulmón y la mortalidad cardiopulmonar. La relación cercana ha sido repetidamente reportada por
numerosos informes autorizados [44]. Otro aspecto importante relacionado con la evaluación de riesgos para la
salud y digno de destacar es la exclusión de otros carcinógenos como SHS-VOCs y PAH en esta evaluación.
Estos carcinógenos, si se estiman colectivamente además de las partículas, tendrían efectos más severos para la
salud.
Los hallazgos de este estudio demuestran que el SHS en áreas de fumadores donde se observan pipas de agua
tiene efectos más graves tanto de cáncer de pulmón como de mortalidad cardiopulmonar. La alta concentración
de SHS cuantificada en lugares para fumar con y sin pipas de agua en este estudio refuerza la urgente necesidad
de promulgar una legislación integral contra el humo en Kuwait. Aunque algunas leyes de prevención del
consumo de tabaco (Ley No. 15, 1995 y resolución ministerial No. 223, 1995) tienen como objetivo erradicar el
humo del tabaco en todos los lugares públicos en Kuwait, la implementación y el cumplimiento son incompletos.
La industria tabacalera ha afirmado que la designación de secciones para no fumadores en lugares públicos
protege a los no fumadores de los efectos adversos del SHS. De hecho, este enfoque proporciona solo una
protección limitada para los no fumadores; la difusión del SHS a la zona de no fumadores es inevitable. El enfoque
más efectivo y plausible es la inclusión de legislaciones y políticas libres de humo en los lugares de trabajo y
lugares públicos, especialmente en entornos cerrados. Esto, a su vez, provocaría la finalización del hábito de
fumar al reducir el consumo y alentar una norma social de no fumar [57,58], así como a reducir los ingresos
hospitalarios y mejorar la salud respiratoria [59]. La facilidad de implementación y aplicación de la legislación
libre de humo se ha observado en varios países: en varios estados de los EE. UU. [44], Irlanda [60], Noruega [61]
y Uruguay [62].
Los resultados de este estudio deberían ser beneficiosos para los programas de control del tabaco en Kuwait,
donde la protección contra la exposición al SHS sigue siendo inadecuada. Fumar pipas de agua es un viejo hábito
en el mundo árabe, y parece ser cada vez más frecuente en otros países como EE. UU., Canadá y algunos países
asiáticos y europeos, especialmente entre estudiantes de secundaria y universitarios. En consecuencia, la
vigilancia continua y los esfuerzos específicos de prevención de tuberías de agua son obligatorios. Además de las
legislaciones y políticas libres de humo, se deben considerar otras medidas de control de la salud pública en
lugares donde se practica fumar con frecuencia. Estas incluyen campañas educativas en lugares de trabajo,
escuelas y universidades que explican los elementos cancerígenos y los efectos agudos del consumo de cigarrillos
y pipas de agua. Además, el empaque del contenido de la tubería de agua debe tener advertencias sanitarias graves
etiquetadas como las de los cigarrillos. Aumentar el costo de los cigarrillos y las pipas de agua combinados con
prohibir la venta a menores reduciría sustancialmente el número de fumadores. La utilización de todas, o la
mayoría, de las medidas sugeridas anteriormente probablemente daría lugar a programas efectivos de control del
tabaco en la mayoría de los países, especialmente en Kuwait, donde las políticas y la legislación deben ser
promulgadas con urgencia debido a las altas mediciones de SHS en lugares públicos.
CONCLUSIONES
El presente estudio evalúa la exposición a interiores de SHS a través de mediciones de nivel de PM2.5 en varios
lugares públicos seleccionados en Kuwait. Las mediciones se realizaron tanto en lugares para fumadores como
para no fumadores utilizando un Monitor de Aerosol Personal TSI SidePak AM510. El nivel de PM2.5 en los
lugares donde no se fumaba estaba por debajo de la guía de Alberta de 1 h de 80 μg / m3, con una media, mediana
e IQR de 28, 24 y 32 μg / m3, respectivamente. Las diferencias en las magnitudes de PM2.5 entre los tres lugares
evaluados se investigaron utilizando el estadístico de prueba de Mann-Whitney (U). Los resultados mostraron
que los niveles de PM2.5 en las áreas de fumadores con y sin pipas de agua eran más de 6 y 30 veces mayores
que los niveles en los lugares donde no se fumaba, respectivamente. En las zonas de fumadores sin uso de tuberías
de agua, solo el 15% de las concentraciones de PM2.5 cumplen con los estándares de Alberta por hora y cuando
se observó el uso de tuberías de agua, todas las mediciones de PM2.5 (100%) superan los estándares de Alberta
por hora de PM2.5 interiores. Los resultados calculados de AQI indicaron que las áreas de no fumadores se
clasificaron en su mayoría como "buenas" y "moderadas", mientras que la clasificación en áreas de fumadores en
ausencia de pipas de agua varió entre "moderada" a "peligrosa" y "muy poco saludable" y "peligrosa” Cuando se
observó el uso de tuberías de agua. Los riesgos excesivos de por vida y el RR para el cáncer de pulmón y la
mortalidad cardiopulmonar se evaluaron como asociados con impactos adversos para la salud con la exposición
a PM2.5. El exceso de cáncer de pulmón de por vida y los riesgos cardiopulmonares en áreas de no fumar fueron
4 × 10−3 (cuatro muertes por 1000) y 3 × 10−3 (3 muertes por 1000), respectivamente. Los valores de RR en
áreas de no fumar estaban por debajo de la unidad, lo que indica que no hay peligro posible de cáncer de pulmón
ni de mortalidad cardiopulmonar. En los lugares donde se fuma, los valores de RR fueron 1.26 y 1.16 sin tubos
de agua y 1.86 y 1.51 cuando se observó el uso de tubos de agua para el cáncer de pulmón y la mortalidad
cardiopulmonar, respectivamente. Estos valores revelan que las personas que ocupan o visitan estos lugares son
susceptibles al cáncer de pulmón y la mortalidad cardiopulmonar, especialmente a las personas jóvenes y de edad
avanzada. La cuantificación de SHS ofrecería la evidencia necesaria para desarrollar una legislación de control
del tabaco. Se deben implementar varias medidas de política para aliviar los posibles resultados adversos para la
salud en lugares públicos. Estas incluyen campañas educativas (explican los efectos perjudiciales de SHS), la
vigilancia continua de SHS en lugares públicos, el aumento de los costos de los cigarrillos y las pipas de agua y
la prohibición de vender productos de tabaco a menores. Estas acciones presumiblemente resultarían en un
programa efectivo de control del tabaco.