INVESTIGASI BALITA KURANG GIZI

SEKSI GIZI DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO

Tgl : ...............................

A. IDENTITAS KASUS :
- Nama Anak : ……………………………
- Jenis kelamin :
- Anak ke : ….. dari :……… bersaudara.
- Lahir / Umur :………………..
- BB Lahir : ……………….
- Saat ditemukan : BB : …… kg , TB : …… cm, tgl ……………
- Status Gizi saat ditemukan : …………………….
- Saat ini BB : …… kg , TB : …… cm, tgl …………...
- Status Gizi saat ini : ……………………

B. IDENTITAS KELUARGA :
1. - Nama Ayah / Umur : ………………..
- Nama Ibu / Umur :………………..
- Pekerjaan Ayah / Ibu :………………..
- Pendidikan Ayah/ ibu : .........................
- Alamat : ……………….
- Gakin : ya/tidak
- Punya asuransi kesehatan : ya/ tidak
2. - Nama orang yang mengasuh (bila bukan ortu) :
- Ikut sejak :
- Alasan diasuh :

C. RIWAYAT KEHAMILAN dan KELAHIRAN

Keadaan ibu saat hamil kasus :
Keluhan saat hamil :
Lahir secara normal atau operasi :
Keadaan anak saat dilahirkan :
Lokasi melahirkan dan ditolong siapa :

D. RIWAYAT KASUS DI POSYANDU dan MENGAKSES PERAWATAN SAAT

Apakah rajin dibawa ke posyandu : ………………
Bila tidak pernah ke posyandu alasannya apa : ..............................
Bila sakit dibawa kemana dan apa alasannya : ..............................
 Apakah pernah rawat inap di puskemas atau RS (MRS) : ya / tidak
-bila ya : kapan :................dan berapa kali dirawat : ..........................
Berapa kali dirawat : .................................
Sekali dirawat berapa hari lamanya : ...........................
-keluhan apa saja bila masuk rawat inap :..............................

E. RIWAYAT PENYAKIT
Kondisi saat lahir : ..........
Penyakit apa saja yang pernah diderita dan sering diderita : .......................
Apa yang dilakukan orangtua saat anaknya menderita penyakit : .................

F. TINDAKAN/ INTERVENSI YANG DIBERIKAN DI PUSKESMAS :

Tindakan yang dilakukan puskesmas dalam upaya pemberian intervensi
gizi atau pelayanan gizi lainnya sebutkan : ...............................

G. PERKEMBANGAN B B, PENYAKIT DAN STATUS GIZI :

H. KENDALA YANG DIHADAPI

I. SARAN YANG DIBERIKAN

Pelaksana,

………………………