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UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ

FACULTAD DE CIENCIAS HUMANÍSTICAS Y SOCIALES

TEMA

Entrevista Clínica Personal

NOMBRE

Lady De La Cruz Casa

ASIGNATURA

Semiología II

PARALELO

“A”

DOCENTE

Pisc. Clin. Betty Alarcón

FECHA DE ENTREGA

Lunes 17 de Junio del 2019

PORTOVIEJO-ECUADOR
ENTREVISTA CLÍNICA

1.-Datos de identificación:
Nombres y apellidos: Lady De La Cruz Casa
Fecha de nacimiento: 05 de Febrero de 1999
Edad: 20 años Sexo: Femenino
Instrucción: Cursando 6to semestre Profesión: Ninguna
Estado civil: Soltera
Religión: Católica
Nombres de los padres: Hugo Marcelo y Gloria Janeth
Lugar que ocupa entre hermanos: Es la primera hija
Sexo: Femenino Genero: Heterosexual
2.- Motivo de consulta (Estado actual):

La paciente acude a consulta para saber cuál es el motivo de su miedo de salir a la calle,
en donde refiere “cuando salgo a la calle sola me siento ansiosa, me sudan las manos, siento
que me falta el aire y sobre todo cuando veo mucha gente a mi alrededor, en espacial a
hombres que no conozco, por lo cual tengo que tener algo en la mano (un marcado o un
lápiz) para no salir corriendo”.

3.-Historia de la enfermedad:

Su miedo por salir sola a la calle inicio hace 2 años, cuando tenía 18 años de edad, y
con el paso del tiempo este miedo se ha presentado con mayor frecuencia hace 5 meses por
lo que no deseaba salir de su casa a excepción de salir solo a la universidad por sus
estudios. Además el miedo por los hombres desconocidos que se encuentran a su alrededor,
se presentó 3 meses después de haber cumplido 18 años sintiendo, situación el cual desde
entonces ha sentido la necesidad de salir corriendo.

4.-Historia personal (anamnesis)

Etapa prenatal:
N° de gestación: 8 meses
Planeados: Si
Antecedentes de abortos: Ninguno
Enfermedades en el embarazo:
Durante el embarazo la madre presento un urete demás en el riñón y además un tumor
pequeño en el útero.
Accidente durante el embarazo:
La madre en el 6to mes de gestación tuvo un accidente al caerse de la bicicleta
Etapa perinatal:
Enfermedades (a término- prematuro- post-maduro): Ninguna
Parto: Normal pero Programado, debido que la madre no presentaba ningún dolor de parto
Atención (hospital público, privado, hogar u otros): Seguro Social
Meses de Gestación: 8 meses
Peso: 2.900 gramos
Talla: 49,3 cm
Lactancia: 1año
Destete: 1 año y medio
Biberón: No
Llanto fácil: Sin llanto fácil al momento de nacer, debido a que el parto se estaba pasando
del tiempo adecuado, por lo que se estaba produciendo un ahogamiento dentro del útero.

1er. Infancia (0-6)


Desarrollo psicomotores:
Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año: Ninguno
Dificultades para dormir: Ninguno
Reacciones del niño: tranquila
Edad de gateo: a los 6 meses
Control de cabeza: al año
Sedentación: a los 4 meses
Pedestación: a los 7 meses
Marcha: al año
Control de esfínteres:
Edad de inicio: al año y medio
Trastorno de eliminación (enuresis- encopresis): al año 7 meses
Desarrollo del lenguaje:
Juego bocal (balbuceo): a los 2 meses
Primeras palabras: a los 4 meses (papá)
Inicio de conversación: al año y medio

2da. Infancia (6-12)


Edad de inicio, aprovechamiento escolar:
Edad de inicio a los 5 años, con un aprovechamiento escolar excelente
Desenvolvimiento social:
Se desenvolvía en su entorno de manera fácil y sabia mantener relaciones interpersonales
de manera estable con los niños de su edad.
Antecedentes de reprobación: Ninguno
Preescolar: Ninguno
Primaria: Ninguno
3ra. Infancia: (12-18)
Entorno social:
La paciente mantuvo una relación estable solo con aquellas personas que conocía varios
años. Aunque supo desenvolverse de manera adecuada tanto con su familia y en el ámbito
educativo.
Entorno Familiar:
El entorno familia de la paciente ha sido funcional, donde todos se respetan mutuamente, al
igual que la opiniones que cada uno emitía, y sobre todo ha sido un entorno comunicativo
acerca de cualquier tema.
Entorno Educativa:
En el bachillerato, su entorno educativo fue normal, no tuvo ninguna complicación con sus
estudios, además se llevaba muy bien con sus compañeros/as y a la vez con sus maestras.
Entorno Laboral:
No trabajaba
Enfermedad:
Ninguna
5.-Historia familiar (genograma)

EDAD SEXO OCUPACION INSTRUCCION ESTADO AMBIENTE


CIVIL FAMILIAR
Chofer
PADRE 50 Masculino Profesional Primaria Casado Clima Familiar
(taxista) Positivo
Mecánica en Clima Familiar
MADRE 40 Femenino general Secundaria Casada Positivo
Cursando el
HERMANOS 10 Masculino Estudiante último año de Soltero Clima Familiar
primaria Positivo
OTROS no no no no no no

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6.-Anamnesis Patológicas
Enfermedades psiquiátrica, medicas, toxicas (familiares, maternas, paterna):
Su madre de 40 años fue operada hace 3 meses de endometriosis uterina. Por otra parte Su
hermano de 10 años fue operado de adenoides congénitas a los 3 años y medio de edad.
Además su prima de 15 años fue operada a los 6 años de adenoidea congénitas. Por otro
lado su abuela de 66 años de edad fue diagnosticada como hipocondriaca. Y por último su
primo de 26 años fue diagnosticado con un retraso mental leve.

7.-Examen de funciones psíquicas


Conciencia: aprehensión, fijación, conservación, evocación y reconocimiento sin alteración
alguna
Lenguaje: Fluido, por lo que no presenta alteración alguna
Orientación: Se orienta en tiempo, espacio y persona, por lo que no presenta alteración
alguna
Pensamiento: Ideas fóbicas
Atención: Activa y Pasiva sin alteración alguna
Instinto……………………………………………
Memoria: A corto y largo plazo, sin alteración alguna
Hábitos: Dibujar los fines de semana
Afectividad: Ansiedad e irritabilidad
Sueño: Insomnio Hora de sueño: 5-6 horas
Duerme solo u acompañado: Sola
Sueños y fantasías más frecuentes (agradables y desagradables): Ninguno
Satisfacción con la imagen (aspecto corporal):
No tiene un buen autoconcepto de sí misma, por lo que no está conforme con su imagen
corporal.
Apariencia general: La paciente aparenta tener la misma edad cronológica actual.
Comportamiento: Ansiosa e intranquila
Actitud: ………………………………………………………………………………
Expresión facial:
Ante temas de su niñez la paciente tiene una sonrisa en su rostro, pero al manifestar su vida
durante la adolescencia presenta total seriedad, acompañada de un cierto grado de tristeza.
Características físicas, de vestimenta, arreglo personal, higiene y estado de nutrición:
La paciente presenta una vestimenta acorde a su edad, con una higiene personal adecuada y
su peso es menor al de su edad.

Área afectiva:
Estado de ánimo o actual más frecuente:
La paciente se siente ansiosa la mayor parte del tiempo.
Principales temores actuales:
La paciente tiene temor de perder a sus padres y a su hermano ya que ellos viven en otra
provincia, y además porque viajan constantemente a otros lugares por motivos de trabajo.
Situaciones, actividades y personas con las que se siente más tranquila y más alterado:
La paciente se siente más tranquila cuando esta con su familia y con sus amigos/as más
allegadas, pero se siente incómoda cuando sale a la calle y cuando está rodeada de mucha
gente en especial de hombres desconocidos.
Como suele expresar sus emociones más intensas (amor, ira, y a quien):
La paciente suele expresar sus emociones de amor, afecto y respeto hacia su familia
mediante su comportamiento, pero por otro lado su ira la reprime para después enfocarla en
la pintura.

8.-Exámenes complementarios:
Preocupaciones con respecto al funcionamiento físico:
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Medicamentos consumidos durante los últimos seis meses:
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9.- Test y Resultado de pruebas psicológicas aplicadas:


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10.- Diagnostico presuntivo psicológico:


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