Lampiran 2

FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Kalimantan Timur Nama Posyandu : Cempaka

Kabupaten/Kota : Kutai Kartanegara Bulan : Juni
Puskesmas/Kecamatan : Kahala Tahun : 2019
Desa/Kelurahan : Semayang
NIK (Nomor Berat Badan
No Kartu Induk Nama Ibu awal Kepemilikan
No Kehamilan ke Tanggal Lahir Keluarga Kependuduka Hamil hamil/Trimeste Buku KIA
n) rI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 G5P4A0 10/1/1977 Maslimah 62 kg Ya
2 G4P3A0 39 Th Hafsah 53 kg Ya
3 G3P2A0 11/2/1993 Septina Lastria 70 kg Ya
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
-       Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
-       Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
 Tanggal Berat Badan Tinggi Badan
Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW pengukuran (kg) (cm)

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

Mus Mulyadi Semayang 8 24-Jun-19 62 kg 155 cm
Herman Semayang 3 20-Jun-19 53 kg 147 cm
Muntasir Semayang 6 29-Jun-19 70 kg 155 cm
 TTD (Tablet
Lingkar Jika YA, brp Jika YA, brp
Tambah
Lengan Atas darah) butir TTD butir TTD
1=YA,
(LiLA) diterima diminum
2=Tidak
(17) (18) (19) (20)
30 cm 2
30 cm 2
32 cm 2
Lampiran 3
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA

Provinsi : Kalimantan Timur Nama Posyandu : Cempaka

Kabupaten/Kota : Kutai Kartanegara Bulan : Juni
Puskesmas/Kecamatan : Kahala Tahun : 2019
Desa/Kelurahan : Semayang

Kepemilikan
NIK (Nomor Buku IMD 1=YA,
Nama Berat Badan KIA/KMS Nama NIK No Tlp/
No Anak Ke Tanggal Lahir Jenis Kelamin No Kartu Keluarga Induk 2=Tidak
Anak (BB) Lahir Ayah Ayah HP Ayah
Kependudukan) 1=YA,
2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1 3 20-Jun-19 Laki-Laki 640209115100012 6.4020965E+15 Erdogan 3500 gram 1 1 Hairil 6.4E+15 8.13E+10
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
 ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak
Panjang Vitamin A Vitamin A
Cara Ukur
Tgl Badan/ 1=Telentang Februari Agustus
Alamat RT RW Pengukuran BB (kg) Tinggi umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5 1=YA 1=YA
Badan (cm) 2=Berdiri bln bln bln bln bln bln 2=Tidak 2=Tidak

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
Semayang 10 6/20/2019 3500 gr 48 cm 1 2 2 2
 LAPORAN IBU HAMIL KURANG ENERGI KRONIK (KEK)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Puskesmas : Kahala
Desa : Semayang
Bulan : Juni 2019
Umur
Kehamilan LILA (cm) BB (kg)
No. Desa/Kelurahan Nama Ibu Suami Ibu Hamil Kehamilan ke-
(tahun) (minggu)

1 Semayang Sarah Irawan 23 8 1 19 35

2 Semayang Siti Maria Rodini 33 10 5 22 32
ONIK (KEK)

TB (cm) HB (gr) TD Intervensi Alamat

149 110/70 Semayang

144 90/60 Semayang
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF

Puskesmas : Kahala
Desa : Semayang
Tahun : 2019
Jumlah BULAN :
Desa/
Kode Kelurahan sasaran Jumlah bayi umur 6 bulan Jumlah bayi ASI Eksklusif
Bayi (L) (P) (L+P) (L) (P) (L+P)
1 Semayang 98 2 3 5 2 3 5