“AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCUION E IMPUNIDAD”

DECLARACION JURADA DE INGRESOS

Conste por la presente de yo,…………………………………… , identificado con

D.N.I.N.° ……………………………….. , con domicilio en
…………………………………………., Distrito de Yautan y Provincia de Casma,
Departamento de Ancash, en mi condición de Madre del estudiante
RONALDO DAVID NIVIN HUERTA de 19 años de edad, de la carrera
profesional INGENIERIA EN ENERGIA.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que mis ingresos familiares mensuales son de s/ 600.00 (seiscientos

00/100soles) aproximadamente, producto de mis actividades como
trabajador independiente (VENTA DE FRUTAS).
La presente declaración se efectúa para ser presentada ante las autoridades
correspondientes en el trámite de solicitud de asignación de Escala de la
universidad Nacional Del Santa
Me afirmo y ratifico en lo expresado, que esta declaración Jurada deje de
constancia de mi situación económica actual.
En señal de conformidad firmo la presente declaración jurada en la ciudad
de Casma a los…….. dias del mes de abril del año en curso.

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ALEJANDRINA HUERTA CARRASCO
D.N.I.N° …………………….