PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

KECAMATAN RANTAU PANJANG

DESA JAGARAJA
Alamat : Jl.Raya Desa Jagaraja Kec.Rantau Panjang Kab.Ogan Ilir Kode Pos 30661

SURAT KETERANGAN PINDAH JIWA

Nomor : / KD-JGR/ / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Jagaraja Kec.Rantau Panjang Kabupaten
Ogan Ilir, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ...........................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ...........................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................
Penddikan Terakhir : ...........................................................................
Agama : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
Alamat Pindah : ...........................................................................
Turut Pindah : ...........................................................................

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA

No Nama dan NIK Jenis Kelamin Tanggal Lahir Ket

Jagaraja, ....................................2019

Kepala Desa jagaraja

NASIANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
KECAMATAN RANTAU PANJANG
DESA KETAPANG I
Alamat : Dusun I Desa Ketapang I Kecamatan Rantau Panjang Kab.Ogan Ilir Kode Pos 30661

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ketapang I Kecamatan Rantau
Panjang Kabupaten Ogan Ilir menerangkan :

Nama : PARUK JANIDI

Tempat / Tgl. Lahir : Palembang, 20 Agustus 1962
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Dusun I Desa Ketapang I

Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga penduduk Desa Ketapang I yang
selama ini berstatus Duda Cerai dan sampai dengan saat ini belum pernah kawin lagi.

Demikian Surat Keterangan Duda ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.

Ketapang I, 14 Mei 2017

Yang bersangkutan Kepala Desa Ketapang I

PARUK JANIDI YULIADI

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
KECAMATAN RANTAU PANJANG
DESA KETAPANG I
Alamat : Dusun I Desa Ketapang I Kecamatan Rantau Panjang Kab.Ogan Ilir Kode Pos 30661

SURAT TUGAS
Nomor: ……………………………….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Ketapang I Kecamatan Rantau
Panjang Kabupaten Ogan Ilir.

Nama : YULIADI
Jabatan : Kepala Desa Ketapang I
Alamat : Dusun I Desa Ketapang I Kecamatan Rantau Panjang
Kabupaten Ogan Ilir SUMSEL

MEMBERIKAN TUGAS

Kepada : Nama : EDY IRAWAN

Jabatan : Kepala Dusun I Desa Ketapang I
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Dusun I Desa Ketapang I Kecamatan Rantau Panjang
Kabupaten Ogan Ilir SUMSEL

Untuk : Mengurus Kartu Keluarga,Surat Pindah dan KTP Masyarakat Desa Ketapang I
Tempat : Dinas Pencatatan Sipil ( CAPIL )

Demikian Surat Tugas ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya atas
Perhatian dan partisipasinya kami ucapkan terima kasih.

Ketapang I, 14 Mei 2017

Kepala Desa Ketapang I

YULIADI