Вы находитесь на странице: 1из 1

FORMAT F.

1
Fhoto UPT SATUAN PENDIDIKAN SDN 16 TANJUNG RAJA
3x4

No Keterangan Mengenai Calon Sekolah yang dituju


1. Nama Sekolah Asal SDN 16 Tanjung Raja Sekolah Tujuan :
2. Nama Lengkap Calon Reza Irmanda SMPN 1 Tanjung Raja
3. Jenis Kelamin Laki-Laki
4. No. Induk / NISN 1453 / 0073865018
5. Alamat Calon Lk II Rt 04 Kel. Tanjung Raja
6. Tempat Tanggal Lahir Tanjung Raja, 06 Oktober 2007
7. Nama Orang Tua
Ayah Edi Irawan
Ibu Sinaria
8. Alamat orang tua Lk II Rt 04 Kel. Tanjung Raja
Jarak dari rumah ke SMPN 1
9. 0,1 Km ( 90 Meter)
Tanjung Raja

Tanjung Raja, 13 Mei 2019


Orang Tua / Wali Calon Siswa Baru,

EDI IRAWAN REZA IRMANDA