LAMPIRAN

PERATURAN BUPATI BERAU

Nomor : 22 Tahun 2018
Tanggal : 17 April 2018.

SURAT PERMOHONAN IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP. :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk tidak masuk kerja/izin terlambat masuk kerja/izin
pulang mendahului jam kerja yang ditentukan *) pada :

Hari/Tanggal :
Waktu : pukul …………………… s/d pukul ……………………
(…………………… jam …………………… menit)
Alasan :

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk menjadi periksa.

Tanjung Redeb,

Menyetuji/Tidak Menyetujui
Atasan Langsung, Hormat saya,

………………………………… ………………………………..
NIP……………………………. NIP…………………………...

*) Coret yang tidak perlu